個案護(hù)理一例尿毒癥伴有心包積液病人的護(hù)理

1、一例尿毒癥伴有心包積液病人的護(hù)理提綱 病歷匯報 循證護(hù)理 相關(guān)知識病例介紹患者張星蘭，女，46歲，已婚，因“維持性血液透析8年，胸悶不適1月余”入院?；颊哂?0年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，食欲差，消瘦，于外院查血肌酐大于407Umol/L診斷為尿毒癥，藥物維持2年，8年前規(guī)律血液透析5次/2周。6年前在我院行右前臂動靜脈內(nèi)瘺術(shù)，手術(shù)順利。患者出院后規(guī)律于我院透析治療，近1月來，患者出現(xiàn)憋喘，咳嗽，咳白色泡沫痰，近3天癥狀加重，夜間不能平臥，于2015-08-03 12：20門診擬尿毒癥 維持性血液透析收入院。入院時查體：T：36.4，R：24次/分，BP：129/83mmHg，P：85次/分

2、，HR：98次/分，房顫心律，神志清楚，精神差，尿毒癥面容，皮膚干燥伴瘙癢，無尿，憋喘，不能平臥，心功能分級3級，貧血貌,，食欲減退， 消瘦，無水腫。壓瘡評分17分，防墜床評分8分，自理能力評分50分。右前臂動靜脈內(nèi)瘺能觸及震顫。既往史：高血壓病25年，未規(guī)律服藥，血壓控制不佳。 有先天性心臟病病史。入院輔助檢查 08-03心臟彩超示：先天性心臟病 法樂氏三聯(lián)征 三尖瓣中度反流 肺動脈高壓 二尖瓣輕度反流 房顫 心包積液（左室后壁32mm，心尖部7mm，左室側(cè)壁26mm，右室前壁8mm，右室側(cè)壁18mm，右房頂部11mm。） 彩超示：膽囊壁毛躁、脾大，雙腎萎縮 心電圖示：房顫 不完全行右束支傳

3、導(dǎo)阻滯 胸片示：心影增大 呈普大型 08-03患者急查血標(biāo)本示：B型鈉尿肽(BNP)測定 BNP 1143.7 pg/ml 08-04患者查血紅蛋白HGB 112 g/L，紅細(xì)胞 RBC 3.20 1012/L 活化部分凝血活酶時間(APTT) APTT 40.4 凝血酶原時間(PT) PT 13.1 血小板78109/L 肌酐(CREA) CREA 630.8 Umol/L 尿素氮26.62mmol/l病情觀察 入院第二天，患者訴胸部疼痛，疼痛評分2分，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚0.5g口服入，癥狀較前緩解。19：38患者呼吸促訴胸悶，憋喘，不能平臥，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)示：房顫心律，HR：102次/

4、分，P：78次/分，R：30次/分，NBP：156/98mmHg，血氧飽和度100%，予半坐臥位，遵醫(yī)囑予氨茶堿、西地蘭、甲強龍藥物應(yīng)用，20：00訴胸悶、憋喘較前減輕，有咳嗽咳痰為白色泡沫痰。 08-05床邊彩超下行心包穿刺置管術(shù)，置入刻度9.5cm，引出200ml暗紅色液體，為不凝液體。14：00行血液透析治療。 08-06 07：30患者訴胸悶憋喘不適，端坐臥位，匯報醫(yī)生遵醫(yī)囑予心包腔引流出200ml暗紅色液體，患者訴憋喘不適緩解，頻繁咳嗽咳痰為白色泡沫痰，遵醫(yī)囑予氨溴索30mg霧化吸入Bid。病情觀察 08-09 患者心包腔置管處下方出現(xiàn)約10*10平方厘米的淤紫。 08-12 患者心

5、包腔置管處下方淤紫較前擴(kuò)大至30*35平方厘米，中間呈暗紫色，遵醫(yī)囑予尖吻蝮蛇血凝酶1u靜推qd。 08-25 血紅蛋白 HGB 69 g/L，紅細(xì)胞 RBC 2.13 1012/L 遵醫(yī)囑予輸入懸浮紅細(xì)胞400ml 08-26血紅蛋白 HGB 90 g/L ， 紅細(xì)胞 RBC 2.76 1012/L 遵醫(yī)囑予凝血酶原復(fù)合物+地塞米松+生理鹽水經(jīng)心包腔置管注入。 08-27結(jié)核感染T細(xì)胞檢測 陰性 經(jīng)規(guī)律血液透析（無肝素透析，避免出血致心臟壓塞）、心包引流、抗炎、止血、營養(yǎng)心肌、止咳化痰藥物應(yīng)用后，目前患者停心電監(jiān)護(hù)，HR：95次/分，P：80次/分，R：21次/分，NBP：130/90mmH

6、g上下，無咳嗽咳痰現(xiàn)象，一般活動如刷牙、洗臉、如廁無憋喘主訴，夜間能平臥入睡，達(dá)4-5個小時，心功能分級2級，吸氧prn，食欲增加，無惡心、嘔吐，無水腫?，F(xiàn)壓瘡評分20分，防跌倒、墜床評分7分，自理能力評分80分。 患者心包腔引流在位，每天約引出200ml暗紅色液體,患者住院期間無嘔血，無黑便，無牙齦出血現(xiàn)象。護(hù)理評估身心狀況水：脫水或水腫（尿毒癥常見特點）低鈣高磷：為尿毒癥體征性電解質(zhì)紊亂甲狀旁腺激素358.3pg/ml 護(hù)理評估身心狀況心血管系統(tǒng)（腎衰最常見死因）心力衰竭-癥狀（憋喘、不能平臥、呼吸促、疲乏、心排量55%）尿毒癥性心包炎：（提示病情危重） 尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細(xì)

7、菌和病毒感染等因素所致高血壓（最常見的并發(fā)癥）護(hù)理評估身心狀況血液系統(tǒng)：貧血：（尿毒癥病人必有的癥狀）出血傾向：表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血（與血小板破壞增多、出血時間延長等有關(guān)）消化系統(tǒng)：食欲減退，惡心，口中有氨味呼吸系統(tǒng)：呼吸促(與心力衰竭、心包積液有關(guān))最早出現(xiàn)最常見的癥狀最早出現(xiàn)最常見的癥狀護(hù)理評估身心狀況皮膚癥狀皮膚瘙癢：是尿毒癥常見的難治性并發(fā)癥，與尿素霜刺激、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān) 神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)疲乏、失眠、肌無力內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)甲狀旁腺激素358.3pg/ml-繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致促紅細(xì)胞生成素分泌紊亂（貧血）護(hù)理評估心理狀況患者有焦慮-與心包積液、心包腔置管有關(guān)家庭、社會

8、支持經(jīng)濟(jì)上能給予支持、家庭成員24小時看護(hù)，對治療、護(hù)理能積極配合。護(hù)理問題 潛在猝死的危險 生命體征的改變 潛在并發(fā)癥-心包填塞 潛在導(dǎo)管脫落的危險 潛在導(dǎo)管感染的危險 導(dǎo)管效能降低的危險 活動無耐力 憋喘 舒適度改變 出血 自理能力下降 潛在動靜脈內(nèi)瘺閉塞的可能護(hù)理要點（一）病情觀察 1 密切監(jiān)測病人的生命體征，包括神志、意識、血壓、脈搏、呼吸、心率等情況并做好記錄。2 嚴(yán)格準(zhǔn)確記錄出入量。3 重點觀察病人的胸痛及呼吸困難情況，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生并給予處理，做好記錄。如病人胸痛及呼吸困難加重，說明病人的心包積液有所增加，提示病情加重。如果病人出現(xiàn)血壓下降伴大汗、煩躁不安則提示心包壓塞。護(hù)

9、理要點（二）心包腔引流的護(hù)理1 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免氣體進(jìn)入心包腔。保持引流管處的敷料清潔干燥，敷料滲出液較多時，及時通知醫(yī)生更換。更換引流袋時消毒接頭和連接管口處。2 密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，嚴(yán)防心包填塞的發(fā)生。如果引流量較多，且引流管內(nèi)有條索狀血塊擠出，或原先持續(xù)較多的引流突然停止或減少；患者血壓下降，脈壓差縮小，脈搏細(xì)弱、奇脈，心率加快；頸靜脈怒張；患者可突然出現(xiàn)心搏驟停。3 妥善固定引流管，防止滑脫和移位。 護(hù)理要點（二）心包腔引流的護(hù)理4 定時擠壓引流管，保持引流管通暢，防止扭曲、受壓、堵塞。5 監(jiān)測生命體征的變化，特別是體溫，如有發(fā)熱，應(yīng)通知醫(yī)師，必要時遵醫(yī)囑予抗生素，控

10、制感染。6 插管期間多巡視病人，并向病人解釋引流的目的、意義，緩解病人緊張情緒。7 遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。 8 術(shù)后48小時內(nèi)給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，防止各種心律失常的出現(xiàn)。9 術(shù)后病人應(yīng)絕對臥床休息4h，如有呼吸困難要立即給予氧氣吸入，如有胸痛可給予鎮(zhèn)痛劑。護(hù)理要點（三）飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，患者有低蛋白血癥，給予1.0g/(kg.d)的優(yōu)質(zhì)蛋白，如魚肉、牛奶、雞肉、雞蛋白等動物蛋白，避免植物蛋白的攝入，容易加重腎臟的負(fù)擔(dān)。限制磷的攝入，含磷高的食物：乳制品（酸奶、優(yōu)酪乳、發(fā)酵乳）干豆類（紅豆、綠豆、黑豆）全谷類（蓮子、薏仁、全麥制品）內(nèi)臟類（豬肝、豬心、雞胗）堅果類（杏仁果、開

11、心果、花生、瓜子芝麻等）其他（可樂、汽水、可可、蛋黃、肉松等）限制鉀飲食：蔬菜（用開水燙過后撈起，再用油炒或油拌，避免食用菜湯及生菜）水果（避免食用高鉀水果，避免飲用果汁）肉類（勿食用濃縮湯及食用肉汁拌飯）飲料（避免飲用咖啡、茶、運動飲料等）調(diào)味品（勿使用以含鉀鹽代替鈉的鈉鹽、醬油等）其他（堅果類、番茄醬等）指導(dǎo)進(jìn)食含粗纖維的食物，保持大便通暢，避免用力排便。水的攝入，體重的增加以兩次透析期間不超過干體重的4%。護(hù)理要點 （三）飲食指導(dǎo) 改善患者食欲：提供合理膳食的食譜，根據(jù)患者可攝入的蛋白質(zhì)、熱量，根據(jù)患者電解質(zhì)的情況，建立食譜，每天提供不同的食物，并提供舒適、整潔的就餐環(huán)境，少量多餐。如口

12、中有異味，應(yīng)加強口腔護(hù)理。護(hù)理要點（四）活動指導(dǎo)臥床休息，減少活動，穩(wěn)定后，可逐漸增加活動，以不感到勞累為宜。心包積液正常時心包腔有15-30ml淡黃色液體，起潤滑作用。心包積液 定義：心包腔內(nèi)液體量增加，超過50ml,即為心包積液。 病因診斷 心包積液只是一個臨床表現(xiàn)，病因復(fù)雜，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道居前五位的病因如下： 腫瘤性 心力衰竭 結(jié)核性 非特異性 尿毒癥心包積液的治療（一）原發(fā)疾病的治療心包積液的病程和預(yù)后主要取決于原發(fā)病因（二）心包積液的處理心包穿刺術(shù)判定積液性質(zhì)；緩解心包壓塞的癥狀；注入抗菌藥物或化療藥物。心包切開術(shù)大量心包積液，達(dá)到持續(xù)引流的作用。（三）心包積液伴心包壓塞的處理改善血

13、流動力學(xué)擴(kuò)容、增強心肌收縮力，維持血壓。降低心包腔內(nèi)壓力行心包穿刺或心包切開經(jīng)驗總結(jié) 細(xì)致入微的觀察 及時有效的治療與護(hù)理 積極主動的醫(yī)護(hù)之間、護(hù)患之間的溝通與互動 良好的環(huán)境與氛圍討論 時書俠：密切監(jiān)測患者的生命體征，包括神志、意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓等，觀察患者有無頭暈、心悸、乏力等貧血癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報處理。在應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素時要注意血壓的變化，有無頭痛頭暈現(xiàn)象。 王艷芬：輸血嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對制度，護(hù)理文件書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，對患者注意動態(tài)評估，及時評價。 段藝旋：行心包引流時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止空氣進(jìn)入，指導(dǎo)患者以臥床休息為主，病情穩(wěn)定后，可逐漸增加活動，以不感到勞

14、累為宜。 公夢雪：注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生， 密切觀察患者的生命體征，尤其患者有先心、房顫，及時聽取患者主訴。患者是否對心包腔引流管的注意事項的了解。以后我們要持續(xù)關(guān)注。討論護(hù)士長：對于此例病人，我們要嚴(yán)防心包壓塞的發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)以下現(xiàn)象應(yīng)立即采取必要的搶救措施，并同時匯報醫(yī)生，給予及時處理。 如引流量較多，且引流管內(nèi)有條索狀血塊擠出，或原先持續(xù)較多的引流突然停止或減少；患者血壓下降，脈壓差縮小，脈搏細(xì)弱、奇脈，心率加快；頸靜脈怒張；患者可突然出現(xiàn)心搏驟停。對于此例病人，我們科并不常見，我們要多查閱相關(guān)資料，實施循證護(hù)理。通過這次查房，大家也學(xué)習(xí)了很多知識，

15、對尿毒癥我們又有了新的了解，對心包積液的護(hù)理大家要熟練掌握，護(hù)士是否能對患者現(xiàn)存的情況給予患者適宜的護(hù)理措施及健康指導(dǎo)。管道護(hù)理是否落實到位。這是我們在以后護(hù)理這個患者持續(xù)跟蹤關(guān)注問題。入院輔助檢查 08-03心臟彩超示：先天性心臟病 法樂氏三聯(lián)征 三尖瓣中度反流 肺動脈高壓 二尖瓣輕度反流 房顫 心包積液（左室后壁32mm，心尖部7mm，左室側(cè)壁26mm，右室前壁8mm，右室側(cè)壁18mm，右房頂部11mm。） 彩超示：膽囊壁毛躁、脾大，雙腎萎縮 心電圖示：房顫 不完全行右束支傳導(dǎo)阻滯 胸片示：心影增大 呈普大型 08-03患者急查血標(biāo)本示：B型鈉尿肽(BNP)測定 BNP 1143.7 pg

16、/ml 08-04患者查血紅蛋白HGB 112 g/L，紅細(xì)胞 RBC 3.20 1012/L 活化部分凝血活酶時間(APTT) APTT 40.4 凝血酶原時間(PT) PT 13.1 血小板78109/L 肌酐(CREA) CREA 630.8 Umol/L 尿素氮26.62mmol/l病情觀察 08-09 患者心包腔置管處下方出現(xiàn)約10*10平方厘米的淤紫。 08-12 患者心包腔置管處下方淤紫較前擴(kuò)大至30*35平方厘米，中間呈暗紫色，遵醫(yī)囑予尖吻蝮蛇血凝酶1u靜推qd。 08-25 血紅蛋白 HGB 69 g/L，紅細(xì)胞 RBC 2.13 1012/L 遵醫(yī)囑予輸入懸浮紅細(xì)胞400m

17、l 08-26血紅蛋白 HGB 90 g/L ， 紅細(xì)胞 RBC 2.76 1012/L 遵醫(yī)囑予凝血酶原復(fù)合物+地塞米松+生理鹽水經(jīng)心包腔置管注入。 08-27結(jié)核感染T細(xì)胞檢測 陰性 經(jīng)規(guī)律血液透析（無肝素透析，避免出血致心臟壓塞）、心包引流、抗炎、止血、營養(yǎng)心肌、止咳化痰藥物應(yīng)用后，目前患者停心電監(jiān)護(hù)，HR：95次/分，P：80次/分，R：21次/分，NBP：130/90mmHg上下，無咳嗽咳痰現(xiàn)象，一般活動如刷牙、洗臉、如廁無憋喘主訴，夜間能平臥入睡，達(dá)4-5個小時，心功能分級2級，吸氧prn，食欲增加，無惡心、嘔吐，無水腫。現(xiàn)壓瘡評分20分，防跌倒、墜床評分7分，自理能力評分80分。 患者心包腔引流在位，每天約引出200ml暗紅色液體,患者住院期間無嘔血，無黑便，無牙齦出血現(xiàn)象。護(hù)理問題 潛在猝死的危險 生命體征的改變 潛在并發(fā)癥-心包填塞 潛在導(dǎo)管脫落的危險 潛在導(dǎo)管感染的危險 導(dǎo)管效能降低的危險 活動無耐力 憋喘 舒適度改變 出血 自理能力下降 潛在動靜脈內(nèi)瘺閉塞的可能護(hù)理要點（四）活動指導(dǎo)臥床休息，減少活動，穩(wěn)定后，可逐漸增加活動，以不感到勞累為宜。心包積液 定義：心包腔內(nèi)液體量增加，超過50ml,即為心包積液。 病因診斷 心包積液只是一個臨床表現(xiàn)，病因復(fù)雜，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道居前五位的病因如下： 腫瘤性 心力衰竭 結(jié)核性 非特異性 尿毒癥討論護(hù)士長：對于此例病