地鐵運營事故案例

1、_一、運營事故案例案例一： “ 9.22 ” 西單電梯事故發(fā)生時間： 2011 年9月22 日18 時11分發(fā)生地點：三西單站站臺3 號電梯事故類型：違章違紀事故影響：導(dǎo)致乘客在電梯上頭部擁堵、擠傷事故經(jīng)過2011 年 9 月 22 日 11 時 55 分，西單站帶班值班站長在站臺巡視時發(fā)現(xiàn)西單站站臺3 號電梯故障，有異響，立即停梯，關(guān)閉電梯上下圍欄，并掛故障牌；同時報機電人員維修，寫報修記錄。12時 00分機電第二項目部電梯維修中心主任唐某某、 維修員南某某接到西單站客運人員報修電話，于 12時 20分到達西單站。機電維修人員到達現(xiàn)場后，根據(jù)車站工作人員的描述，對地鐵故障情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)在

2、電梯頭部疏齒板處有3 個小鑼釘，進行了清除處理，開啟扶梯試運轉(zhuǎn)，看到扶梯運轉(zhuǎn)正常，便向車站工作人員報告修復(fù)完成。此時機電工作人員在未打開該電梯上方護欄門的情況下，打開了該電梯下方的護欄門，且該電梯處于運行狀態(tài)。恰好有列車進站，乘客乘坐3# 扶梯，由于該扶梯上頭部護攔門未完全打開，形成擁堵，發(fā)生乘客擠傷。事故原因分析精品資料_經(jīng)過對現(xiàn)場勘查、現(xiàn)場人員問詢，并查看錄像，調(diào)查判斷，得出結(jié)論如下：（一）事故發(fā)生直接原因：電梯上頭部護欄門沒有打開是造成乘客擁堵、擠傷的直接原因。（二）間接原因：機電維修人員對扶梯故障處理后，沒有按照電梯維修規(guī)定進行全面運轉(zhuǎn)檢查，也沒有按照電梯運行規(guī)定與客運人員進行交接；同

3、時也反應(yīng)出機電公司在人員管理、安全教育方面存在缺失以及維修規(guī)章制度執(zhí)行不到位等問題。整改措施1. 進一步加強全體員工教育培訓(xùn)力度，尤其對相關(guān)規(guī)章制度的掌握和執(zhí)行落實。2.加強運營分公司與設(shè)備分公司故障處理應(yīng)急演練，優(yōu)化并做好應(yīng)急處置工作，提高現(xiàn)場應(yīng)急處置水平。3.立即對各線扶梯進出口護攔進行全面檢查，統(tǒng)計匯總單向門位置數(shù)量，制定雙向開啟方案后，全面進行整改。4.將所有運行扶梯護攔門置于開啟狀態(tài)，進行臨時邦固。5.將此次事件制作成案例，對全員進行一次教育，在全公司范圍開展“舉一反三查隱患 ”活動。精品資料_案例二： “ 1.17 ” 5 號線列車救援發(fā)生時間： 2013 年1月17 日7時53分

4、發(fā)生地點：北苑路北站事故類型：列車救援事故定性： B 類一般事故事故影響：造成停運20 列，到晚 5 分以上 34 列，中途清人折返5 列，通過 1 列，加開臨客1 列，調(diào)表43個。事故經(jīng)過2013 年 1 月 17 日， 2033 次 TP401 車擔當運營任務(wù)。列車運行至北苑路北站TMS 顯示時間 7 時 53分，距離停車標約30 厘米時，起緊急制動。司機試驗RM 模式、 EUM 模式推牽引，均顯示EB 緊急制動不緩解。斷開ATP 保險 1、2， ATO 保險 5 秒后閉合。再次試驗RM 模式、 EUM 模式仍顯示 EB 緊急制動不緩解。7 時 54 分，與行調(diào)聯(lián)系說明情況，處理故障，同時

5、打開車門讓乘客乘降。精品資料_7 時 55 分，司機接行調(diào)預(yù)清人命令。接到預(yù)令后司機先查看緊急按鈕、查看風(fēng)壓表均顯示正常。使用ATP 切除仍不緩解，牽引制動控制保險斷開后重新閉合仍不緩解。閉合ESS 閘刀試驗，仍顯示EB 緊急制動不緩解。閉合關(guān)門旁路、常用制動不緩解保險、開門旁路、帶鉛封閘刀破鉛封后試驗故障依然存在。7 時 58 分 TP401 車 2033 次司機接行調(diào)命令TP401 車在北苑路北站清人。 司機向行調(diào)請求救援。清人完畢后司機關(guān)閉車門，8 時將頭尾開關(guān)打到“尾 ”位，跑到尾車將頭尾開關(guān)打到“頭 ”位，進行尾車牽引制動試驗，尾車試驗正常。8 時 11 分， 2034 次司機使用電

6、臺聯(lián)系不到行調(diào)，立即給行調(diào)打電話，接調(diào)度命令在北苑與2033 次連掛， 2034 次北苑清人。北苑路北站至天北回太段，車次為2701 。復(fù)誦調(diào)度命令無誤后2034 次司機向乘客做好相應(yīng)廣播，使用風(fēng)閘，建立RM 模式，以 3km/h 速度進行連掛并進行了試拉。同時，2033 次司機返回頭車，與救援列車司機聯(lián)系，通知改按站間自動閉塞，對標停車后清人。救援車司機聽從被救援車司機指揮按信號、線路情況走車。8 時 20 分，連掛列車憑出站信號機閃動綠色燈光發(fā)車。事故原因分析（一）事故發(fā)生直接原因：司控器警惕按鈕行程開關(guān)接線存在斷點，接線已斷裂。（二）間接原因：一是管理和維修人員對5 號線車輛隱患重視不足

7、，此類故障已經(jīng)發(fā)生多次，未引起相關(guān)人員足夠重視；二是未能完善單司機制實行后車輛故障的應(yīng)急處置措施；三是部分維修人員對提高車輛維檢修質(zhì)量和水平的認識不足，未能避免此類故障再次發(fā)生。事故處理精品資料_事故發(fā)生后，本著 “四不放過 ”的原則，依據(jù)績效管理實施細則的相關(guān)條款對相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位進行考核。5 號線檢修中心共考核40439.89 元，責(zé)任人安某考核14228.29 元，班長菅某某考核2044.28 元。5 號線檢修中心科級扣減月崗位工資的17.12% 。責(zé)任單位員工共擔額按責(zé)任單位月崗位工資總額3.21%扣減。安全質(zhì)量部共考核9788.33 元。其它部室和單位科級共25329.68 元，

8、除 5 號線檢修中心外其他單位員工共擔70169 元，考核共計145726.92元。整改措施1.完善 5 號線車輛維修維護規(guī)程和標準，落實檢修工藝標準，加強日常檢查、測試等工作；2.完善相關(guān)車輛故障應(yīng)急處置辦法；3.結(jié)合 1 月其他事故開展安全大討論。案例三： “ 1.18 ” 1 號線列車救援發(fā)生時間： 2013 年1月18 日10 時50分發(fā)生地點：萬壽路站精品資料_事故類型：列車救援事故定性： B 類一般事故事故影響：造成停運6 列，到晚 5 分以上 4 列，中途清人折返1 列、清人回段1 列，調(diào)表 36 個。事故經(jīng)過10 時 50 分，司機楊某、副司機柳某駕駛G446 車在萬壽路站，進

9、行正常作業(yè)后列車不啟動。司機檢查各開關(guān)位置、保險無異常，短接SK1 閘刀進行牽引試驗無效，到尾車更換操縱臺進行試驗，列車能夠緩解但仍然全列牽引無流。10 時 55 分行車調(diào)度員發(fā)布列車清人救援命令，11 時 02 分救援列車連掛完畢， 11 時 05 分從萬壽路站開出。事故原因分析（一）事故發(fā)生直接原因：一是331d# 號線在布線時因電纜綁扎不到位且預(yù)留電纜線較長，線纜在司機臺內(nèi)處于自由狀態(tài)，列車運行中不斷擺動并與周邊金屬部件接觸，造成線纜絕緣外皮破損，致使導(dǎo)線與金屬部件間拉弧并將線纜燒斷。二是車輛制造過程中，由于廠家接線未按照規(guī)定的工藝標準對線纜進行綁扎，錯誤采用臨時布線的方式連接331d#

10、 號線。（二）間接原因：一是檢修工藝落實不到位。事故的發(fā)生，充分說明古城檢修中心領(lǐng)導(dǎo)班子，在檢修工藝落實管理中存在漏洞， 對職工思想和技術(shù)業(yè)務(wù)教育不足，致使多個修程均未發(fā)現(xiàn)車輛存在的故障隱患，最終導(dǎo)致列車在運營中救援。二是職工責(zé)任心較差，崗位意識淡薄。古城檢修中心在40 萬修、月修、周檢及車輛隱患排查過程中，均未發(fā)現(xiàn)該部位線纜綁扎不到位及預(yù)留線纜過長的問題。充分說明古城檢修中心職工自身崗位責(zé)任意識淡薄，在維修工作中不認真、隱患排查不力，不能主動發(fā)現(xiàn)車輛存在的故精品資料_障隱患。三是加強檢修標準化的落實。此次事故的發(fā)生從一個側(cè)面反映出檢修中心標準化管理工作存在死角，職工在作業(yè)中對車輛接線未能按照

11、規(guī)定工藝要求進行綁扎，中心質(zhì)量檢驗工作也未嚴格按規(guī)定流程檢查，致使車輛帶故障隱患上線運行。事故處理一是 G446 車 331d# 線在運營中折斷，主要原因是古城檢修中心職工閆某某在周檢作業(yè)過程中，未嚴格落實檢修工藝，致使列車帶故障隱患上線運營，最終釀成列車救援的事故。古城檢修中心職工閆某某對此次事故負全部責(zé)任。二是對古城檢修中心按照B 類一般事故進行考核。整改措施1.進一步提高各檢修中心的職工崗位責(zé)任意識。2.要求各檢修中心立即對車輛重點部位進行普查，認真查找可能造成車輛重大故障的隱患，確保車輛質(zhì)量穩(wěn)定。3.各檢修中心、乘務(wù)中心，要認真總結(jié)事故中暴露出的問題，再次梳理工作中存在的漏洞，進一步完

12、善職工作業(yè)流程、工具碼放、行車備品管理等環(huán)節(jié)的標準化規(guī)章。4.各乘務(wù)中心繼續(xù)加強對乘務(wù)員的故障處理培訓(xùn)，提高乘務(wù)員對車輛基本性能的了解，切實提高乘務(wù)員應(yīng)急故障處理的實際操縱能力，減少車輛故障對運營線的影響。5. 針對此次事故對全體職工進行教育，提高安全思想意識，增強各工種作業(yè)中的標準化執(zhí)行水平。各精品資料_單位要組織全體人員再次進行安全隱患排查，確保公司的整體安全運營秩序穩(wěn)定。案例四： “ 2.3 ” 機場線線列車救援發(fā)生時間： 2013 年2月3日20時29分發(fā)生地點：東直門至三元橋區(qū)間事故類型：列車救援事故定性： A 類一般事故事故影響：造成停運7 列，到晚 5 分以上 2 列，調(diào)表 6

13、個。事故經(jīng)過2013 年 2 月 3 日，機場線車務(wù)中心乙3 組司機楊某、鄭某，副司機徐某某擔當107 車 1090 次運營任務(wù)， 20:29 分東直門站發(fā)車，以A1 車為頭，司機發(fā)現(xiàn)該車全列牽引無流，重新建立模式后故障消失。運行至百米標003 處再次出現(xiàn)無牽引無制動現(xiàn)象，使用緊急按鈕停車， 重新建立模式后故障消失。繼續(xù)運行至百米標007 處再次出現(xiàn)無牽引無制動現(xiàn)象，使用緊急按鈕停車，再次重新建立模式后故障消失。繼續(xù)運行至百米標012 處再次出現(xiàn)無牽引無制動現(xiàn)象，20 ：41 分接行調(diào)命令， 107 車原地等待救援不精品資料_許動車， 21:01 救援列車與故障列車連掛完畢，由三元橋下行站線推

14、進至大山子庫線，導(dǎo)致機場線運營一度中斷。事故原因分析（一）事故發(fā)生直接原因：司控編碼器異常，導(dǎo)致列車加、減速指令與牽引、制動PWM 值無輸出，造成列車無牽引無制動。（二）間接原因：一是管理和維修人員對機場線車輛故障的分析排查深度和廣度不夠，導(dǎo)致部分整改工作不徹底。二是對機場線車輛整體狀況和存在的隱性問題掌控不到位。三是部分管理人員對提高車輛穩(wěn)定性、可靠性和維檢修質(zhì)量和水平的緊迫性認識不足，導(dǎo)致主觀能動性發(fā)揮不夠。事故處理（一）機場線車務(wù)中心作為車輛維檢修主體單位，對此次事故的發(fā)生承擔主要管理責(zé)任。按照績效考核辦法的有關(guān)規(guī)定對機場線車務(wù)中心主要領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)主管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)班組負責(zé)人進行考核；（二）安

15、全質(zhì)量管理部作為車輛技術(shù)、質(zhì)量和維檢修管理的主責(zé)部門對此次事故的發(fā)生應(yīng)負同等管理責(zé)任。按照公司績效考核管理辦法有關(guān)規(guī)定對安全質(zhì)量管理部主要領(lǐng)導(dǎo)、主管副部長及相關(guān)管理人員進行考核；（三）生產(chǎn)調(diào)度室作為安全生產(chǎn)主管部門，對此次事故的發(fā)生應(yīng)承擔相應(yīng)管理責(zé)任。按照公司績效考核管理辦法有關(guān)規(guī)定對生產(chǎn)調(diào)度室主要領(lǐng)導(dǎo)、主管副主任進行考核。整改措施精品資料_1.主管領(lǐng)導(dǎo)帶隊，成立技術(shù)攻關(guān)小組，組織人員認真排查隱患，分析查找故障根源，確定整改方案和計劃并監(jiān)督指導(dǎo)落實。2.完善機場線車輛維修維護規(guī)程和標準，落實檢修工藝標準，加強日常檢查、測試等工作。3加快完成直線電機、APU 防雨雪措施的落實工作。4以此次事故為

16、案例開展安全大討論。各級管理人員要查找自身管理不足之處，要深抓思想根源，堅持深入基層、真抓實干，深入開展“向管理者不作為、管理不到位宣戰(zhàn)”、“ 向違章違紀宣戰(zhàn) ” 和“向漏檢漏修和維修不到位宣戰(zhàn)”活動，努力提高員工安全意識、質(zhì)量意識、責(zé)任意識，認真落實各項規(guī)章制度，提高技術(shù)業(yè)務(wù)水平，穩(wěn)定安全運營。案例五： “ 2.17 ” 房山線列車救援發(fā)生時間： 2013 年2月17 日19 時15分發(fā)生地點：良鄉(xiāng)大學(xué)城北站精品資料_事故類型：列車救援事故定性： A 類一般事故事故影響：造成停運7 列，到晚 5 分以上 7 列，通過 1 列，中途清人折返4 列，加開救援2 列，調(diào)表11 個。事故經(jīng)過2013

17、 年 2 月 17 日 19 時 15 分， 2119 次 FS015 車在良鄉(xiāng)大學(xué)城北站發(fā)車時，司機操作1 號車門選向開關(guān)過程中，此開關(guān)旋鈕脫落。當時司機誤認為門選向開關(guān)在“0” 位，多次進行安裝無法恢復(fù)，聯(lián)系行車調(diào)度員，前方車站需更換操縱臺到尾車進行開關(guān)車門作業(yè)。19 時 19 分，列車到達廣陽城站，司機按原計劃到尾車進行開關(guān)門作業(yè)，但由于未考慮到屏蔽門無法聯(lián)動問題，全列屏蔽門未打開。 司機使用 AM 自動駕駛模式維持列車運行，到籬笆房站繼續(xù)到尾車進行開關(guān)門作業(yè)，由站臺人員配合操縱屏蔽門開關(guān)，完成乘客乘降作業(yè)。19 時 28 分， FS015 車晚點 3 分到達長陽站，司機按原故障處理方法

18、進行開關(guān)門作業(yè)。當回到1 號車完成更換操縱臺作業(yè)后，列車客室車門再次打開，司機將激活鑰匙回零客室車門關(guān)閉，再次處于激活狀態(tài)時，列車車門再次打開。司機聯(lián)系行調(diào)分別采用RM 、EUM 駕駛模式，短接門關(guān)好旁路，使用緊急牽引進行試驗，故障無法排除。19 時 32 分，司機依據(jù)行調(diào)命令清人，19 時 36 分清人完畢。 19 時 38分司機向行調(diào)請求救援。19 時 48 分 FS017 車擔當救援任務(wù)與被救援列車連掛完畢，19 時 50 分 2701次救援列車由長陽站發(fā)車。20 時 25 分，經(jīng)稻田庫線折返回閻村車輛段。精品資料_事故原因分析（一）事故發(fā)生直接原因：由于1#司機臺門選向開關(guān)旋鈕脫落，門

19、選向開關(guān)處于“L”位不能搬動，司機未能及時采取正確處理措施，造成列車在運營線救援。（二）間接原因：首先，房山線乘務(wù)中心在乘務(wù)員培訓(xùn)、管理中存在漏洞。一是乘務(wù)員在發(fā)生車輛故障后，未能嚴格按照操規(guī)規(guī)定立即清人掉線，使車輛故障影響擴大，造成列車在運營線救援。二是乘務(wù)員未能嚴格執(zhí)行單司機制的相關(guān)規(guī)定。在發(fā)生不能獨自處理的車輛故障時，未按照單司機制暫行規(guī)定的要求，及時聯(lián)系站臺人員協(xié)助進行處理。并在后續(xù)處理過程中因考慮不全面，未及時發(fā)現(xiàn)屏蔽門不與車門聯(lián)動的問題，擴大了此次事故的影響。三是乘務(wù)中心業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位。乘務(wù)員基礎(chǔ)業(yè)務(wù)知識薄弱，不清楚列車在AM 和 CM 駕駛模式下牽引回路構(gòu)成的條件，以及屏蔽門的聯(lián)

20、動控制原理，造成對故障現(xiàn)象的誤判斷，加大了車輛故障影響，最終釀成列車救援的事故。其次，房山線檢修中心對車輛隱患監(jiān)控不到位。中心領(lǐng)導(dǎo)針對前一時期發(fā)生的門選向開關(guān)旋鈕脫落問題，已經(jīng)聯(lián)系京車裝備進行徹底改造，但對于改造完成前的隱患監(jiān)控工作沒有給予足夠的重視，監(jiān)控措施力度不夠，沒能提高對該部位的檢修及工藝檢驗標準，致使列車在運行中發(fā)生故障。第三， “站車一體化 ” 聯(lián)動工作還需要進一步加強。特別是單司機制條件下，面對一名乘務(wù)員不能處理的故障，站臺人員沒能充分發(fā)揮協(xié)助作用，幫助乘務(wù)員完成故障處理，并對其作業(yè)狀態(tài)進行有效監(jiān)控。對于發(fā)現(xiàn)的危機行車安全問題，沒有采取有效措施提示乘務(wù)員進行處理，成為造成事故影響

21、擴大的另一個側(cè)面因素。第四，故障現(xiàn)象及故障處理信息反饋不及時。檢修中心對于發(fā)現(xiàn)的車輛隱患和制定的應(yīng)急處置預(yù)案，沒有及時通知乘務(wù)中心強化對乘務(wù)員進行教育。發(fā)生車輛故障后乘務(wù)員與站臺人員之間的信息傳遞渠道不暢通，對故障現(xiàn)象、處理方法等方面的信息內(nèi)容傳遞不準確、不及時，致使相關(guān)單位沒能提前做好相應(yīng)的準備工作，導(dǎo)致車輛故障影響的進一步擴大。精品資料_事故處理FS015 車救援事故的主要原因是房山線乘務(wù)中心職工趙某某，在故障處理中未嚴格執(zhí)行北京地鐵房山線電動列車臨時操作規(guī)定第186 條（全列無法正常開關(guān)門，經(jīng)處理無法恢復(fù)時）的規(guī)定，對發(fā)生的車輛故障進行立即清人掉線處理，致使故障影響擴大。房山線乘務(wù)中心職

22、工趙某某擔負此次事故的主要責(zé)任，按A 類一般事故的60% 進行考核。此次事故發(fā)生的次要原因是房山線檢修中心職工王某，對于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的車輛隱患未給予足夠的重視，對隱患部位進行檢查時重點不突出，沒能防止車輛故障隱患對運營線產(chǎn)生影響。房山線檢修中心職工王健擔負此次事故的次要責(zé)任，按A 類一般事故的40% 進行考核。房山線乘務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)班子，按照A 類一般事故的60% 進行考核。房山線檢修中心領(lǐng)導(dǎo)班子，按照A 類一般事故的40% 進行考核。整改措施1房山線乘務(wù)中心要繼續(xù)加強對操規(guī)的培訓(xùn)；針對單司機制條件下，發(fā)生車輛故障后的處理辦法進行演練；強化車輛基本控制原理的講解，提高乘務(wù)員應(yīng)急故障處理實戰(zhàn)能力，防止車

23、輛故障影響擴大。2房山線檢修中心要加強對門選向開關(guān)安裝狀態(tài)的檢查，制定專項防范措施及應(yīng)急處置預(yù)案，在徹底消除故障隱患之前，防止類似問題再次發(fā)生。3運二公司安質(zhì)部對門選向開關(guān)的脫落原因進行深入分析，并聯(lián)系京車裝備有限公司，制定相關(guān)整改措施，徹底解決車輛故障隱患。3各檢修中心對車輛隱患進行全面排查，完善監(jiān)控措施，制定應(yīng)急處置方案，并及時通報乘務(wù)中心。4組織公司所屬各條線路相關(guān)單位，針對不同線路的特點和需求，進行站車聯(lián)動演練， 提高 “站車一體化 ” 工作效果，減少車輛故障對運營線的影響。精品資料_5將此事故制作成案例教育全體職工，深入進行技術(shù)理論知識學(xué)習(xí)、提高應(yīng)急事件處置能力。案例六： “ 3.5

24、 ” 5 號線列車救援發(fā)生時間： 2013 年3月5日5時 38分發(fā)生地點：立水橋南站事故類型：列車救援事故定性： A 類一般事故事故影響：造成停運8 列，到晚 5 分以上 7 列，中途清人折返1 列，調(diào)表 30 個。事故經(jīng)過2013 年 3 月 5 日， D18 組司機李某某擔當1007 次 TP419 運營任務(wù)， 1# 車操縱。 5 時 38 分列車運行至立水橋南站。開關(guān)門作業(yè)完畢準備發(fā)車，列車TMS 顯示全列 BC 壓力、級位 EB 。故障提示制動on ，全列緊急不緩解。司機檢查各儀表顯示并進行故障排查，分別短接ATP 相關(guān)保險、關(guān)門旁路后進行緩解試驗，全列緊急不緩。與行調(diào)聯(lián)系說明情況，

25、得到許可后進行EUM 位試驗，故障仍不消失。司機前往尾車6# 車進行換頭試驗，全列緊急制動經(jīng)試驗仍不緩解，向行調(diào)申請救援。行調(diào)下令1008 次TP444 車擔當救援任務(wù)，立水橋站清人。兩車立水橋南站連掛完畢，TP419 車截斷全部防滑閥塞門后推進回宋家莊停車場。此事造成中斷正常運營25 分鐘。事故原因分析精品資料_（一）事故發(fā)生直接原因：6# 車制動控制單元箱體內(nèi)緊急電磁閥插頭密封圈、287 號接線外皮破損，出現(xiàn)正極接地。（二）間接原因：一是管理規(guī)定不完善、不明確，導(dǎo)致車輛檢修工作缺乏監(jiān)管；二是部分維修人員對維檢修質(zhì)量和檢修工藝落實不到位，未檢出車輛隱患，致使車輛“帶病 ”上線。事故處理5 號

26、線檢修中心承擔全部責(zé)任，對相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位進行考核。整改措施1.要針對此次救援事故，結(jié)合本單位工作實際開展安全大討論，對日常工作中可能存在的安全隱患進行排查并制定出可行措施。2. 各檢修中心要進一步梳理各項作業(yè)標準和工藝流程，要落實各項既有標準和流程，開展全面的車輛普查，重點關(guān)注車輛接線、密封圈等部位。3.各檢修中心要加大檢修力度，及時對車下密封圈破損的部位進行分解、檢查、更換，確保上線列車質(zhì)量。4.各單位要針對此次救援事故繼續(xù)加強對員工的教育，強化責(zé)任意識，認真開展各項演練，做到出現(xiàn)突發(fā)情況，員工能夠從容應(yīng)對，將故障對運營的影響控制在最小限度。精品資料_案例七： “ 3.15 ” 1 號

27、線列車救援發(fā)生時間： 2013 年3月15 日8時00分發(fā)生地點：木樨地站事故類型：列車救援事故定性： B 類一般事故事故影響：造成停運8 列，到晚 5 分以上 7 列，中途清人折返1 列，調(diào)表 30 個。事故經(jīng)過2013 年 3 月 15 日 8 時 00 分， G454 車在木樨地上行站臺發(fā)車時，司機張某將司機控制器手柄拉至牽引位，列車TMS 顯示全部動車VVVF 同時報 FAIL 故障。司機進行處理后故障無法排除。副司機到尾車進行推進試驗，故障仍然存在，列車無法繼續(xù)運營。司機隨即聯(lián)系行車調(diào)度員申請列車救援處理。 8 時 11 分列車連掛完成后，司機操縱列車復(fù)位按鈕后車輛故障消失，繼續(xù)執(zhí)行

28、調(diào)度命令，8 時 46分開行 2701 次運行至四惠車輛段。事故原因分析（一）事故發(fā)生直接原因：列車運行中發(fā)生三個VVVF 故障，在列車發(fā)生故障后，司機、副司機未執(zhí)行公司下發(fā)的關(guān)于SFM04A 型車輛全列VVVF 故障臨時應(yīng)急處理辦法，發(fā)生車輛故障后，未按規(guī)定按壓司機臺上的【復(fù)位】按鈕，致使車輛故障未排除，故障影響擴大，最終造成列車在運營線救援的事故。精品資料_（二）間接原因：一是乘務(wù)中心職工張某、劉某在列車發(fā)生故障進行應(yīng)急處置過程中違反操作要求，不能把正確的處置程序應(yīng)用到實際中，體現(xiàn)出自身崗位技能較差。二是乘務(wù)中心的培訓(xùn)工作存在不足。事故的發(fā)生反映出中心對培訓(xùn)效果的檢驗力度不夠，同時培訓(xùn)過程

29、中缺乏必要的深度，沒能注重提高乘務(wù)員對規(guī)章和應(yīng)急故障處理知識的綜合應(yīng)用能力。三是乘務(wù)中心安全隱患治理方面需進一步提高，對已發(fā)現(xiàn)的車輛隱患未能采取有效措施，反映出在關(guān)鍵安全節(jié)點控制方面欠缺具體、細致、到位的管理。 公司前期已經(jīng)針對相關(guān)車輛故障下發(fā)處理辦法，然而乘務(wù)員在處理過程中未能按照規(guī)定執(zhí)行，體現(xiàn)出乘務(wù)中心在防范措施的落實方面有所不足，相關(guān)措施在執(zhí)行方面還不夠細化，導(dǎo)致員工未能在崗位上正確實施相關(guān)措施，在處理故障時產(chǎn)生偏差。四是檢修中心對車輛整改期間的監(jiān)控措施制定不全。公司要求相關(guān)廠家對SFM04A 型車的浪涌吸收器接線進行普查及整改工作，檢修中心針對未改造的車輛，主動維修工作意識不強，落實監(jiān)

30、管監(jiān)控責(zé)任不到位，對整改工作的細節(jié)及環(huán)節(jié)控制關(guān)注度低、力度不大，導(dǎo)致普查及整改工作未實現(xiàn)預(yù)期效果。五是未能深刻吸取之前救援事故的教訓(xùn)。進入2013 年以來運二分公司已經(jīng)接連發(fā)生兩起救援事故，職能部室也未能結(jié)合事故的發(fā)生，舉一反三，汲取教訓(xùn)，對照隱患管理“三個逐一 ” 的要求，認真分析查找問題，嚴格履行管理工作職能，組織開展針對性的、有效的隱患排查治理工作。事故處理依據(jù)北京市地鐵運營有限公司安全事故處理規(guī)則相關(guān)規(guī)定，此事故定性為B 類一般事故。對相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位進行考核。整改措施1.運二公司安全質(zhì)量管理部要牽頭細化完善隱患整改管理流程，對隱患整改全過程進行監(jiān)管，及時掌握整改信息，制定專項預(yù)案

31、，采取有效措施確保相關(guān)預(yù)案落實到位。2.針對此次事故反映出檢修中心在隱患排查方面認識不足，未將相關(guān)隱患內(nèi)容納入隱患數(shù)據(jù)庫中，檢修中心要再次對運營車輛進行排查，建立車輛隱患數(shù)據(jù)庫，制定隱患整改措施，完善車輛故障跟精品資料_蹤機制，實現(xiàn)對車輛故障及整改進度的實時監(jiān)控。3.針對 SFM04A 型車三個 VVVF 故障的處理辦法，再次對1 號線乘務(wù)員進行培訓(xùn)，確保全員掌握相關(guān)的故障處理方法，同時在所有SFM04A 型車司機室張貼明顯的故障處理提示，提示乘務(wù)員此故障現(xiàn)象及正確的處理方法，防止救援事故再次發(fā)生。4.加大乘務(wù)員培訓(xùn)力度，提高培訓(xùn)效果。主要是更新培訓(xùn)教育方法，擴展培訓(xùn)內(nèi)容，提高培訓(xùn)效果的檢驗力度，依據(jù)培訓(xùn)效果，不斷修正培訓(xùn)工作的思路，注重對基層培訓(xùn)人員的教育，提高培訓(xùn)工作的