急腹癥 ppt課件

1、急腹癥里面的膽囊炎 什么是膽囊炎？ 膽囊炎是細菌性感染或化學(xué)性刺激(膽汁成分改動)引起的膽囊炎性病變，為膽囊的常見病。在腹部外科中其發(fā)病率僅次于闌尾炎，本病多見于3555歲的中年人，女性發(fā)病較男性為多，尤多見于肥胖且多次妊娠的婦女。膽囊炎的分類 膽囊炎分急性和慢性兩種。 1、 急性膽囊炎的病癥，主要有右上腹疼、惡心、嘔吐和發(fā)熱等。急性膽囊炎會引起右上腹疼痛，一開場疼痛與膽絞痛非常類似，但急性膽囊炎引起的腹痛其繼續(xù)的時間往往較長，作呼吸和改動體位經(jīng)常能使疼痛加重，因此病人多喜歡向右側(cè)靜臥，以減輕腹疼。 2、慢性膽囊炎是最常見的一種膽囊疾病，病人普通同時有膽結(jié)石，但無結(jié)石的慢性膽囊炎病人在中國也不

2、少見。慢性膽囊炎有時可為急性膽囊炎的后遺癥，但大多數(shù)病人過去并沒有患過急性膽囊炎，由于膽囊長期發(fā)炎，膽囊壁會發(fā)生纖維增厚，疤痕收縮，呵斥膽囊萎縮，囊腔可完全閉合，導(dǎo)致膽囊功能減退，甚至完全喪失功能。臨床表現(xiàn) 1.急性膽囊炎 不少患者在進油膩晚餐后半夜發(fā)病，因高脂飲食能使膽囊加強收縮，而平臥又易于小膽石滑入并嵌頓膽囊管。主要表現(xiàn)為右上腹繼續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇，可向右肩背放射;常伴發(fā)熱、惡心嘔吐，但寒戰(zhàn)少見，黃疸輕。腹部檢查發(fā)現(xiàn)右上腹豐滿，膽囊區(qū)腹肌緊張、明顯壓痛、反跳痛。 2.慢性膽囊炎 病癥、體征不典型。多數(shù)表現(xiàn)為膽源性消化不良，厭油膩食物、上腹部悶脹、噯氣、胃部灼熱等，與潰瘍病或慢性闌尾炎近

3、似;有時因結(jié)石梗阻膽囊管，可呈急性發(fā)作，但當結(jié)石挪動、梗阻解除，即迅速好轉(zhuǎn)。體查，膽囊區(qū)可有輕度壓痛或叩擊痛;假設(shè)膽囊積水，常能捫及圓形、光滑的囊性腫塊。用藥治療 臨床治療 1. 普通治療 臥床休憩，給易消化的流質(zhì)飲食，忌油膩食物，嚴重者禁食、胃腸減壓，靜脈補充營養(yǎng)、水及電解質(zhì)。 2. 解痙、鎮(zhèn)痛藥物治療 阿托品0.5mg或654-2 5mg肌注;硝酸甘油0.3-0.6mg，舌下含化;維生素K38-16mg，肌注;度冷丁或等美散痛等鎮(zhèn)痛，不宜用嗎啡。 3. 抗菌治療 氨芐青霉素、環(huán)丙沙星、甲硝唑;還可選用氨基糖甙類或頭孢菌素類抗生素，最好根據(jù)細菌培育及藥敏實驗結(jié)果選擇抗生素。 4. 利膽 舒膽

4、通、消炎利膽片或清肝利膽口服液口服，發(fā)作緩解后方可運用。 5. 外科治療 發(fā)生壞死、化膿、穿孔、嵌頓結(jié)石者，應(yīng)及時外科手術(shù)治療，行膽囊切除或膽囊造瘺。中藥治療 6. 中醫(yī)藥治療 (1)柴胡以其專人肝膽兩經(jīng)、味辛勞、性微寒，對于肝氣郁滯之胸脅苦滿以及氣血久郁之證最為適宜。腑氣以通為順，通那么不痛; (2)臨證患者大便秘結(jié)，首選大黃，以攻積導(dǎo)滯，如能暢瀉，那么疼痛大減，大黃因味苦性寒，又能瀉火涼血，活血祛瘀，利膽退黃，實乃治療膽囊炎之要藥; (3)龍膽草、敗醬草、白花蛇舌草，其功能疏肝利膽，清熱敗毒，瀉熱通便飲食保健 膽囊炎飲食保健 (一)急性期 急性發(fā)作期應(yīng)禁食，使膽囊得到充分休憩，以緩解疼痛。

5、由靜脈補充營養(yǎng)。但可多飲水，在飲料中留意補充鈉和鉀鹽，有利于治療疾病。疼痛緩解后，根據(jù)病情循序漸進地調(diào)配飲食，可給予清淡流質(zhì)飲食或低脂肪低膽固醇高碳水化物流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉、豆?jié){等食物。病情好轉(zhuǎn)后可給予低脂半流質(zhì)飲食或低脂少渣軟食。 (二)慢性期 1.熱能：供應(yīng)正?；蛏缘陀谡Ａ繜崮?，約8.37MJ(2000kcal)/d，肥胖者宜限制熱能。 2.低脂肪：含脂肪多的食物可促進縮膽囊素的分泌，使膽囊收縮。膽囊炎時膽汁分泌妨礙，脂肪消化吸收也遭到影響，脂肪多能夠誘發(fā)膽囊疼痛。故需嚴厲限制脂肪攝入量，每天20g，后可逐漸添加到40g以內(nèi)。主要應(yīng)嚴厲限制動物性脂肪，而植物油脂有助于膽汁排泄，可以適

6、量選用，但應(yīng)均勻分布于3餐飲食中，防止在1餐中食用過多的脂肪。 3.低膽固醇：過多膽固醇大部分重新分泌于膽汁中，膽汁膽固醇濃度增高，每天攝入量以300mg為宜，重度高膽固醇血癥應(yīng)控制在200mg以內(nèi)。制止食用含膽固醇高的食物，如肥肉、動物肝、腎、腦等內(nèi)臟，魚子、蟹黃、蛋黃等食物。 4.適量蛋白質(zhì)：每天供應(yīng)5070g，過多的蛋白質(zhì)攝入會添加膽汁分泌，影響病變組織的恢復(fù);攝入過少同樣不利于受損膽道組織的修復(fù)。應(yīng)適量給予高生物價蛋白質(zhì)，如豆制品、魚蝦類、瘦肉、蛋清等食物。 5.碳水化合物：每天300350g，以到達補充熱能、添加肝糖原、維護肝細胞的目的。應(yīng)供應(yīng)復(fù)合碳水化物為主的食物，適當限制單糖，如

7、砂糖、葡萄糖的攝入;對合并高脂血癥、冠心病、肥胖者更應(yīng)限制。 6.供應(yīng)豐富維生素：維生素A有防止膽結(jié)石作用，有助于膽管上皮生長和堅持完好性，協(xié)助病變的膽道修復(fù)，大量補充對膽道疾患恢復(fù)有利。其他維生素，如維生素C、維生素E、B族維生素也應(yīng)充分供應(yīng)。 7.食物纖維：植物纖維能添加膽鹽排泄，抑制膽固醇吸收，降低血脂，可使膽固醇代謝正常，減少構(gòu)成膽石的時機。食物纖維不但有利膽作用，且能刺激腸蠕動，有利通便，促使腸內(nèi)產(chǎn)生的吲哚、糞臭素等有害物質(zhì)盡快排出，防止膽囊炎發(fā)作。可選含食物纖維高的食物，如綠葉蔬菜、蘿卜、豆類、水果、粗糧;及香菇、木耳等有降低膽固醇作用的食物。 8.大量飲水：多喝水和飲料，可以稀釋

8、膽汁，促使膽汁排出，預(yù)防膽汁淤滯，有利于膽道疾病的恢復(fù)，每天以10001500ml為宜。 9.少量多餐：少量進食可減少消化系統(tǒng)負擔，多餐能刺激膽道分泌膽汁，堅持膽道暢通，有利于膽道內(nèi)炎性物質(zhì)引流，促使疾病減緩和好轉(zhuǎn)。 10.飲食忌諱：刺激性食物和劇烈調(diào)味品，如辣椒、咖喱、芥末、酒、咖啡等;油煎油炸及產(chǎn)氣食物，如牛奶、洋蔥、蒜苗、蘿I、黃豆等。留意衛(wèi)生，防止腸道寄生蟲和細菌感染。預(yù)防護理 防治膽囊炎的方法 1、要經(jīng)常做一些膂力活動，使全身代謝活潑起來，特別是腦力勞動和上班老是坐著不動的中年人，更要有認識地多做膂力勞動，防止過度的肥胖，由于肥胖是膽囊炎或膽結(jié)石的重要誘因。 2、要講究飲食衛(wèi)生，切忌

9、暴飲暴食，適當節(jié)制脂肪食物。由于吃帶脂肪的食物以后，會反射性地使膽囊收縮，一旦收縮過于劇烈便導(dǎo)致膽絞痛的急性發(fā)作。 3、秋涼以后要留意保暖，尤其是睡覺時要蓋好被，防止腹部受涼，由于肚子受涼以后會刺激迷走神經(jīng)，使膽囊劇烈收縮。 4、曾經(jīng)證明有膽結(jié)石的人，要及時治療，防止引起膽囊發(fā)炎。 5、當有腸蟲(主要為蛔蟲)時，及時運用驅(qū)蟲藥物，用量要足，以防用藥缺乏，蛔蟲活潑易鉆入膽道，呵斥阻塞，引起膽囊炎。 6、當炎癥出現(xiàn)時，及時運用有效的抗菌素。 7、可以喝一些中藥，效果也是不錯的。病因病理 病因病機 1.急性膽囊炎 發(fā)病與膽汁瘀滯和細菌感染親密相關(guān)。主要致病菌為大腸桿菌(占60%70%)、克雷伯菌、厭

10、氧桿菌等革蘭陰性菌，多由腸道經(jīng)膽總管逆行進入膽囊，少數(shù)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)至肝、再隨膽汁流入膽囊。 2.慢性膽囊炎 一部分為急性膽囊炎遷延而成，但多數(shù)既往并無急性發(fā)作史。約70%的病人伴有結(jié)石。診斷診斷要點1.發(fā)病急驟，右上腹疼痛，惡心，嘔吐，可有高熱或寒戰(zhàn)。2.急性病容，可見黃疸，右上腹明顯壓痛，腹肌緊張，Murphy 征陽性，或可觸及腫大的膽囊。 3.血白細胞數(shù)和中性粒細胞比例增高，核左移或見中毒顆粒。4.B 超是診斷的主要根據(jù)，可顯示膽囊腫大程度、積液、積膿、膽囊周圍滲出性改動。CT CT檢查診斷主要根據(jù) 膽囊擴展； 膽囊壁普遍性增厚，且加強掃描時可見膽囊明顯強化。這兩種景象對確立診斷缺一不可。

11、因膽囊擴展也可見于膽道梗阻，或正常膽囊炎因增厚的膽囊壁而呈結(jié)節(jié)狀，可給人以膽囊癌的景象。故其鑒別診斷需結(jié)合臨床病癥。 化膿性膽囊炎膽汁CT值可大于20HU。 膽囊周圍炎，膽囊壁與肝本質(zhì)界面不清或于膽囊周圍顯示為低密度環(huán)，系由肝組織繼發(fā)性水腫所致。 假設(shè)系膽囊穿孔，膽囊窩部可出現(xiàn)有液平的膿腫。 氣腫性膽囊炎那么于膽囊內(nèi)或壁內(nèi)出現(xiàn)氣影。 慢性膽囊炎常與膽石并存。CT除膽囊壁普遍增厚和加強掃描顯示為壁強化外，膽囊大多擴張不良或減少。假設(shè)周圍粘連，那么可見膽囊皺褶變形。應(yīng)該指出的是，如無膽石存在，CT難以一定膽囊減少是生理性抑或病理性收縮。如膽汁鈣化或膽囊壁鈣化而構(gòu)成所謂“瓷器膽囊，那么CT易于診斷。

12、假設(shè)造影顯示壁厚且擴張不良的膽囊不顯影，而膽管卻良好顯影，可一定為慢性膽囊炎。CT在膽道造影不常用。 當臨床表現(xiàn)不典型時，急性膽囊炎的診斷比較困難，必需與膽管炎，胰腺炎，闌尾炎，消化性潰瘍和胸膜炎等鑒別。這些疾病都有各自的臨床特點，而且肝膽掃描和超聲波檢查可為急性膽囊炎的診斷提供可靠的證據(jù)。鑒別診斷 1.胃炎 各種慢性胃炎的病癥與慢性膽囊炎有類似之處，纖維胃鏡檢查是診斷慢性胃炎的重要方法，診斷明確后行藥物治療，如病癥好轉(zhuǎn)，那么可與慢性膽囊炎相鑒別。 2.食管裂孔疝 本病常見的病癥是上腹或兩季肋部不適，典型者表現(xiàn)為胸骨后疼痛，多在飽餐后0.51h發(fā)生，飯后平臥加重，站立或半臥位時減輕，可有噯氣反

13、胃;而慢性膽囊炎腹痛多在右肋部，飯后加重而與體位無關(guān)。因食管裂孔疝約20%的病人合并慢性膽囊炎，故二者臨床病癥常同時并存。鋇餐檢查可以鑒別。 3.原發(fā)性肝癌 在無B超的時代，臨床上有些原發(fā)性肝癌被診為慢性膽囊炎。由于原發(fā)性肝癌早期，即小肝癌及亞臨床肝癌多無自覺病癥，一旦出現(xiàn)右上腹不適或隱痛，多已是晚期，B超及CT檢查可以鑒別。 4.膽囊癌 本病早期病癥頗似慢性膽囊炎，如此時行B超檢查可與慢性膽囊炎鑒別，并可有較好的治療效果。如病情開展，出現(xiàn)黃疸及右上腹腫塊，多為晚期。 5.腎結(jié)石 發(fā)熱少見，患者多伴有腰背痛，放射至?xí)幉浚I區(qū)有叩擊痛，有肉眼血尿或顯微鏡下血尿。X線腹部平片可顯示陽性結(jié)石。B超

14、可見腎結(jié)石或伴腎盂擴張。 6.腸梗阻 腸梗阻的絞痛多位于下腹部，常伴有腸鳴音亢進、“金屬音或氣過水聲，腹痛無放射性，腹肌亦不緊張。X線檢查可見腹部有液平面。 7.消化性潰瘍及穿孔 多數(shù)病人有潰瘍病史。其腹痛程度較猛烈，呈延續(xù)的刀割樣痛，有時可致患者于休克形狀。腹壁強直顯著，常呈“板樣、壓痛、反跳痛明顯;腸鳴音消逝;腹部X線檢查可發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體。惟少數(shù)病例無典型潰瘍病史，穿孔較小或慢性穿孔者病狀不典型，可呵斥診斷上的困難。檢查方法 臨床檢查 一.實驗室檢查 1. 白細胞總數(shù)及中性粒細胞 約80%患者白細胞計數(shù)增高，平均在(1015)109/L。其升高的程度和病變嚴重程度及有無并發(fā)癥有關(guān)。假設(shè)白細胞總數(shù)在20109/L以上時，應(yīng)思索有膽囊壞死或穿孔存在。 2. 血清總膽紅素 臨床上約10%病人有黃疸，但血清總膽紅素增高者約25%。當合并有急性胰腺炎時，血、尿淀粉酶含量亦增高。 3. 血清轉(zhuǎn)氨酶 二.影像學(xué)檢查 1. B型超聲 最有診斷價值，可顯示膽囊大小、囊壁厚度、囊內(nèi)結(jié)石和膽囊收縮情況。 2. X線檢查( 如今普通不做這個檢查) 近20%的急性膽囊結(jié)石可以在X線平片中顯影，化膿性膽囊炎或膽囊積液，也可顯示出腫大的膽囊或炎性組織包塊陰影。 3. CT和MRI檢查 ：對急性結(jié)石性膽囊炎診斷和鑒別有很