多發(fā)性骨髓瘤講課ppt課件

1、ppt課件.1 多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤 （multiple myelomamultiple myeloma，MMMM） ppt課件.2講授目的和要求講授目的和要求了解了解MMMM的定義、病因及發(fā)病機(jī)制的定義、病因及發(fā)病機(jī)制熟悉熟悉MMMM病理生理病理生理掌握掌握MMMM臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查掌握掌握MMMM診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷了解分期及預(yù)后了解分期及預(yù)后掌握掌握MMMM治療方法治療方法ppt課件.3講授主要內(nèi)容講授主要內(nèi)容定義定義病因病因發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷治療治療ppt課件.4 定定 義義多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)

2、性骨髓瘤(multiple myeloma(multiple myeloma MM): MM):是一種以異常是一種以異常漿細(xì)胞在骨髓異常增生漿細(xì)胞在骨髓異常增生, ,引起骨髓造血功能衰引起骨髓造血功能衰竭竭, ,產(chǎn)生異常增多的單克隆免疫球蛋白產(chǎn)生異常增多的單克隆免疫球蛋白, ,并導(dǎo)致并導(dǎo)致多發(fā)性骨骼破壞等一系列病理改變?yōu)樘卣鞯亩喟l(fā)性骨骼破壞等一系列病理改變?yōu)樘卣鞯臐{細(xì)胞疾病漿細(xì)胞疾病. .ppt課件.5 漿細(xì)胞漿細(xì)胞漿細(xì)胞漿細(xì)胞(plasma cell),又稱效應(yīng)又稱效應(yīng)B B細(xì)胞細(xì)胞. .是骨髓中比例較是骨髓中比例較少的白細(xì)胞少的白細(xì)胞, ,漿細(xì)胞在體內(nèi)主要分布在淋巴結(jié)和脾臟漿細(xì)胞在體內(nèi)主要

3、分布在淋巴結(jié)和脾臟. .漿細(xì)胞還可見(jiàn)于消化管和呼吸道固有膜的結(jié)締組織漿細(xì)胞還可見(jiàn)于消化管和呼吸道固有膜的結(jié)締組織內(nèi)內(nèi). .漿細(xì)胞具有合成漿細(xì)胞具有合成, ,貯存抗體即免疫球蛋白貯存抗體即免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig)(immunoglobulin,Ig)的功能的功能, ,參與體液免疫反應(yīng)參與體液免疫反應(yīng). . ppt課件.6 MM蛋白蛋白(Monoclonal Protein)(Monoclonal Protein)即單克隆免疫球蛋白是指理化性質(zhì)十分均一即單克隆免疫球蛋白是指理化性質(zhì)十分均一, ,無(wú)與抗源結(jié)合的免疫活性無(wú)與抗源結(jié)合的免疫活性( (無(wú)完整結(jié)構(gòu)無(wú)完整結(jié)構(gòu), ,無(wú)活

4、性無(wú)活性) )的免疫球蛋白的免疫球蛋白. .ppt課件.7本周氏蛋白本周氏蛋白(Berce(BerceJones)Jones)本斯本斯瓊斯蛋白瓊斯蛋白: : 異常漿細(xì)胞異常漿細(xì)胞 合成的合成的MM蛋白的多肽鏈亞單位蛋白的多肽鏈亞單位( (輕鏈輕鏈), ),因輕鏈為小分子可經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)排除因輕鏈為小分子可經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)排除, ,這種輕鏈在尿中以凝溶蛋白的形式排出體外這種輕鏈在尿中以凝溶蛋白的形式排出體外. .ppt課件.8 流行病學(xué)流行病學(xué)我國(guó)我國(guó)MMMM發(fā)病率約為發(fā)病率約為1/101/10萬(wàn)，低于西方工業(yè)發(fā)萬(wàn)，低于西方工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家（約達(dá)國(guó)家（約4/104/10萬(wàn)）。發(fā)病年齡大多在萬(wàn)）。發(fā)病年齡大

5、多在50605060歲之間，歲之間，4040歲以下者較少見(jiàn)，男女之比為歲以下者較少見(jiàn)，男女之比為3 3：2 2。ppt課件.9【病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制】細(xì)胞因子白介素細(xì)胞因子白介素-6 -6（IL-6IL-6）是促進(jìn)）是促進(jìn)B B細(xì)胞分化細(xì)胞分化成漿細(xì)胞的調(diào)節(jié)因子。進(jìn)展性成漿細(xì)胞的調(diào)節(jié)因子。進(jìn)展性MMMM患者骨髓中患者骨髓中IL-6IL-6異常升高，提示以異常升高，提示以IL-6IL-6為中心的細(xì)胞因子為中心的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失調(diào)導(dǎo)致骨髓瘤細(xì)胞增生。網(wǎng)絡(luò)失調(diào)導(dǎo)致骨髓瘤細(xì)胞增生。ppt課件.10【病理生理和臨床表現(xiàn)病理生理和臨床表現(xiàn)】（一）骨髓瘤細(xì)胞對(duì)骨髓和其他組織器官的（一）骨髓瘤細(xì)胞對(duì)骨髓

6、和其他組織器官的浸潤(rùn)與破壞浸潤(rùn)與破壞（二）骨髓瘤細(xì)胞分泌單株免疫球蛋白（二）骨髓瘤細(xì)胞分泌單株免疫球蛋白（monoclonal immunoglobulin,Mmonoclonal immunoglobulin,M蛋白）引起的全身紊亂蛋白）引起的全身紊亂（三）腎功能損害（三）腎功能損害ppt課件.11 （一）骨髓瘤細(xì)胞對(duì)骨髓和其他（一）骨髓瘤細(xì)胞對(duì)骨髓和其他 組織器官的浸潤(rùn)與破壞組織器官的浸潤(rùn)與破壞1、骨骼破壞骨骼破壞 骨髓瘤細(xì)胞在骨髓中增生，刺激由基質(zhì)細(xì)胞衍骨髓瘤細(xì)胞在骨髓中增生，刺激由基質(zhì)細(xì)胞衍變而來(lái)的成骨細(xì)胞過(guò)度表達(dá)變而來(lái)的成骨細(xì)胞過(guò)度表達(dá)IL-6IL-6，激活破骨細(xì)胞，導(dǎo)致骨質(zhì)，激活破

7、骨細(xì)胞，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松及溶骨性破壞。疏松及溶骨性破壞。骨痛為常見(jiàn)癥狀，隨病情發(fā)展而加重。疼痛部位多在骶部，骨痛為常見(jiàn)癥狀，隨病情發(fā)展而加重。疼痛部位多在骶部，其次為胸廓和肢體。活動(dòng)或扭傷后劇痛者有自發(fā)性骨折的可其次為胸廓和肢體?；顒?dòng)或扭傷后劇痛者有自發(fā)性骨折的可能，多發(fā)生在肋骨、鎖骨、下胸椎和上腰椎。多處肋骨或脊能，多發(fā)生在肋骨、鎖骨、下胸椎和上腰椎。多處肋骨或脊柱骨折可引起胸廓或脊柱畸形。骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)引起胸、肋、柱骨折可引起胸廓或脊柱畸形。骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)引起胸、肋、鎖骨連接處發(fā)生串珠樣結(jié)節(jié)者為本病的特征之一，如浸潤(rùn)骨鎖骨連接處發(fā)生串珠樣結(jié)節(jié)者為本病的特征之一，如浸潤(rùn)骨髓可引起骨髓病性貧血。單

8、個(gè)骨骼損害稱為孤立性骨髓瘤。髓可引起骨髓病性貧血。單個(gè)骨骼損害稱為孤立性骨髓瘤。ppt課件.12 （一）骨髓瘤細(xì)胞對(duì)骨髓和其他（一）骨髓瘤細(xì)胞對(duì)骨髓和其他 組織器官的浸潤(rùn)與破壞組織器官的浸潤(rùn)與破壞 2 2、髓外侵潤(rùn)、髓外侵潤(rùn)器官腫大器官腫大 如淋巴結(jié)、腎和肝脾腫大。如淋巴結(jié)、腎和肝脾腫大。神經(jīng)損害神經(jīng)損害 胸、腰椎破壞壓迫脊髓所致截癱較常見(jiàn)，其次為胸、腰椎破壞壓迫脊髓所致截癱較常見(jiàn)，其次為神經(jīng)根受累。腦神經(jīng)癱瘓較少見(jiàn)。多發(fā)性神經(jīng)病變，呈雙側(cè)神經(jīng)根受累。腦神經(jīng)癱瘓較少見(jiàn)。多發(fā)性神經(jīng)病變，呈雙側(cè)對(duì)稱性遠(yuǎn)端感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙。如同時(shí)有多發(fā)性神經(jīng)病變、器對(duì)稱性遠(yuǎn)端感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙。如同時(shí)有多發(fā)性神經(jīng)病變、器

9、官腫大、內(nèi)分泌病、單株免疫球蛋白血癥和皮膚改變者，稱官腫大、內(nèi)分泌病、單株免疫球蛋白血癥和皮膚改變者，稱為為POEMSPOEMS綜合癥。綜合癥。髓外骨髓瘤髓外骨髓瘤 孤立性病變位于口腔及呼吸道等軟組織中。孤立性病變位于口腔及呼吸道等軟組織中。漿細(xì)胞白血病漿細(xì)胞白血病 系骨髓瘤細(xì)胞侵潤(rùn)外周血所致，漿細(xì)胞超過(guò)系骨髓瘤細(xì)胞侵潤(rùn)外周血所致，漿細(xì)胞超過(guò)2.02.0109/L109/L時(shí)即可診斷，大多屬時(shí)即可診斷，大多屬IgAIgA型，其癥狀和治療同其他型，其癥狀和治療同其他急性白血病。急性白血病。ppt課件.13（二）骨髓瘤細(xì)胞分泌單株免疫球蛋白（二）骨髓瘤細(xì)胞分泌單株免疫球蛋白（monoclonal

10、monoclonal immunoglobulin,Mimmunoglobulin,M蛋白）引起的全身紊亂蛋白）引起的全身紊亂1. 1.感染感染 是導(dǎo)致死亡的第一位原因。因正常多株免疫是導(dǎo)致死亡的第一位原因。因正常多株免疫球蛋白產(chǎn)生受抑及中性粒細(xì)胞減少，免疫力底下，球蛋白產(chǎn)生受抑及中性粒細(xì)胞減少，免疫力底下，容易發(fā)生各種感染，如細(xì)菌性肺炎和尿路感染，甚容易發(fā)生各種感染，如細(xì)菌性肺炎和尿路感染，甚至敗血癥。病毒感染以帶狀皰疹多見(jiàn)。至敗血癥。病毒感染以帶狀皰疹多見(jiàn)。2. 2.高黏滯綜合癥高黏滯綜合癥 血清中血清中MM蛋白增多，尤以蛋白增多，尤以IgAIgA易聚合易聚合成多聚體，可使血液黏滯性過(guò)高，

11、引起血流緩慢、成多聚體，可使血液黏滯性過(guò)高，引起血流緩慢、組織淤血和缺氧。在視網(wǎng)膜、中樞神經(jīng)和心血管系組織淤血和缺氧。在視網(wǎng)膜、中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)尤為顯著。癥狀有頭昏、眩暈、眼花、耳鳴、手統(tǒng)尤為顯著。癥狀有頭昏、眩暈、眼花、耳鳴、手指麻木、冠狀動(dòng)脈供血不足、慢性心力衰竭等患者指麻木、冠狀動(dòng)脈供血不足、慢性心力衰竭等患者可發(fā)生意識(shí)障礙?？砂l(fā)生意識(shí)障礙。ppt課件.14（二）骨髓瘤細(xì)胞分泌單株免疫球蛋白（二）骨髓瘤細(xì)胞分泌單株免疫球蛋白（monoclonal monoclonal immunoglobulin,Mimmunoglobulin,M蛋白）引起的全身紊亂蛋白）引起的全身紊亂3. 3.出

12、血傾向出血傾向 鼻出血、牙齦出血和皮膚紫癜多見(jiàn)。出血的機(jī)制：鼻出血、牙齦出血和皮膚紫癜多見(jiàn)。出血的機(jī)制：血小板減少，且血小板減少，且MM蛋白包在血小板表面，影響血小板的功蛋白包在血小板表面，影響血小板的功能；凝血障礙：能；凝血障礙：MM蛋白與纖維蛋白單體結(jié)合，影響纖維蛋蛋白與纖維蛋白單體結(jié)合，影響纖維蛋白多聚化，白多聚化，MM蛋白尚可直接影響因子蛋白尚可直接影響因子的活性；血管壁因的活性；血管壁因素：高免疫球蛋白血癥和淀粉樣變性損傷血管壁。素：高免疫球蛋白血癥和淀粉樣變性損傷血管壁。4. 4.淀粉樣變性和雷諾現(xiàn)象淀粉樣變性和雷諾現(xiàn)象 少數(shù)患者，尤其是少數(shù)患者，尤其是IgDIgD型，可發(fā)生型，可

13、發(fā)生淀粉樣變性，常見(jiàn)舌肥大、腮腺腫大、心臟擴(kuò)大、腹瀉便秘、淀粉樣變性，常見(jiàn)舌肥大、腮腺腫大、心臟擴(kuò)大、腹瀉便秘、皮膚苔蘚樣變、外周神經(jīng)病變以及肝腎功能損害等。如皮膚苔蘚樣變、外周神經(jīng)病變以及肝腎功能損害等。如MM蛋蛋白為冷球蛋白，則引起雷諾現(xiàn)象。白為冷球蛋白，則引起雷諾現(xiàn)象。ppt課件.15（三）腎功能損害（三）腎功能損害為僅次于感染的致死原因。臨床表現(xiàn)有蛋白尿、管為僅次于感染的致死原因。臨床表現(xiàn)有蛋白尿、管型尿和急、慢性腎衰竭。急性腎衰竭多因脫水、感型尿和急、慢性腎衰竭。急性腎衰竭多因脫水、感染、靜脈腎孟造影等引起。慢性腎衰竭的發(fā)病機(jī)制：染、靜脈腎孟造影等引起。慢性腎衰竭的發(fā)病機(jī)制：游離輕鏈

14、游離輕鏈（本周蛋白）被腎近曲小管吸收后沉積（本周蛋白）被腎近曲小管吸收后沉積在上皮細(xì)胞漿內(nèi)，使腎小管細(xì)胞變性，功能受損。在上皮細(xì)胞漿內(nèi)，使腎小管細(xì)胞變性，功能受損。如蛋白管型阻塞，則導(dǎo)致腎小管擴(kuò)張如蛋白管型阻塞，則導(dǎo)致腎小管擴(kuò)張高血鈣高血鈣引起多尿，以至少尿；尿酸過(guò)多，沉積引起多尿，以至少尿；尿酸過(guò)多，沉積在腎小管。在腎小管。ppt課件.16血血象象骨骨髓髓象象檢驗(yàn)其它其它檢驗(yàn)檢驗(yàn)ppt課件.17【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】（一）血象（一）血象 貧血可為首見(jiàn)征象，多屬正常細(xì)胞性貧血。貧血可為首見(jiàn)征象，多屬正常細(xì)胞性貧血。血片中紅細(xì)胞排列成血片中紅細(xì)胞排列成錢串狀（緡錢狀疊迭），錢串狀（

15、緡錢狀疊迭），可伴有少數(shù)幼粒、幼紅細(xì)胞?？砂橛猩贁?shù)幼粒、幼紅細(xì)胞。血沉顯著增快血沉顯著增快。晚期骨髓瘤細(xì)胞在血中大量出現(xiàn)，形成漿細(xì)晚期骨髓瘤細(xì)胞在血中大量出現(xiàn)，形成漿細(xì)胞白血病。胞白血病。ppt課件.18 血片中的漿細(xì)胞及紅細(xì)胞串錢狀排列血片中的漿細(xì)胞及紅細(xì)胞串錢狀排列ppt課件.19多發(fā)性骨髓瘤血象多發(fā)性骨髓瘤血象ppt課件.20【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】（二）骨髓（二）骨髓 異常漿細(xì)胞大于異常漿細(xì)胞大于10%10%，并伴有質(zhì)的改變。該細(xì)胞大，并伴有質(zhì)的改變。該細(xì)胞大小形態(tài)不一。細(xì)胞漿呈灰藍(lán)色，有時(shí)可見(jiàn)多核（小形態(tài)不一。細(xì)胞漿呈灰藍(lán)色，有時(shí)可見(jiàn)多核（2323個(gè)核），核內(nèi)有核仁個(gè)核）

16、，核內(nèi)有核仁1414個(gè)，個(gè)，核旁淡染區(qū)消失核旁淡染區(qū)消失，胞漿，胞漿內(nèi)可有少數(shù)嗜苯胺藍(lán)顆粒，偶見(jiàn)嗜酸性球狀包涵體內(nèi)可有少數(shù)嗜苯胺藍(lán)顆粒，偶見(jiàn)嗜酸性球狀包涵體（RusselRussel小體）或大小不等的空泡（小體）或大小不等的空泡（mott cellmott cell）。核）。核染色質(zhì)疏松，有時(shí)凝集成大塊，染色質(zhì)疏松，有時(shí)凝集成大塊，但不呈車輪狀排列但不呈車輪狀排列。自自骨壓痛處穿刺骨壓痛處穿刺，可提高陽(yáng)性率。，可提高陽(yáng)性率。骨髓瘤細(xì)胞免疫表型為骨髓瘤細(xì)胞免疫表型為CD38+CD38+、CD56+CD56+， 80% 80%的骨髓瘤患者的骨髓瘤患者IgHIgH基因重排陽(yáng)性。基因重排陽(yáng)性。ppt課

17、件.21 高倍鏡下，骨髓瘤細(xì)胞明顯增生高倍鏡下，骨髓瘤細(xì)胞明顯增生ppt課件.22 以原始骨髓瘤細(xì)胞為主ppt課件.23 幼稚骨髓瘤細(xì)胞增生幼稚骨髓瘤細(xì)胞增生ppt課件.24 以成熟骨髓瘤細(xì)胞為主ppt課件.25多發(fā)性骨髓瘤骨髓象多發(fā)性骨髓瘤骨髓象（漿細(xì)胞樣骨髓瘤細(xì)胞）（漿細(xì)胞樣骨髓瘤細(xì)胞）ppt課件.26多發(fā)性骨髓瘤骨髓象多發(fā)性骨髓瘤骨髓象（網(wǎng)狀細(xì)胞樣骨髓瘤細(xì)胞）（網(wǎng)狀細(xì)胞樣骨髓瘤細(xì)胞）ppt課件.27 桑椹狀骨髓瘤細(xì)胞ppt課件.28 葡萄狀骨髓瘤細(xì)胞ppt課件.29 Russel小體ppt課件.30【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】（三）血液生化檢查（三）血液生化檢查 1. 1.單株免

18、疫球蛋白血證的檢查單株免疫球蛋白血證的檢查（1 1）蛋白電泳：骨髓瘤細(xì)胞克隆產(chǎn)生分子結(jié)構(gòu)相同的單株免疫球蛋白）蛋白電泳：骨髓瘤細(xì)胞克隆產(chǎn)生分子結(jié)構(gòu)相同的單株免疫球蛋白 或輕鏈片段。因此血清或尿液在蛋白電泳時(shí)可見(jiàn)一濃而密集的染或輕鏈片段。因此血清或尿液在蛋白電泳時(shí)可見(jiàn)一濃而密集的染 色帶，掃描呈現(xiàn)基底較窄單峰突起的色帶，掃描呈現(xiàn)基底較窄單峰突起的MM蛋白。蛋白。（2 2）固定免疫電泳：可確定）固定免疫電泳：可確定MM蛋白的種類并對(duì)骨髓瘤進(jìn)行分形：蛋白的種類并對(duì)骨髓瘤進(jìn)行分形： IgGIgG型骨髓瘤約占型骨髓瘤約占52%52%，IgAIgA型占型占21%21%，輕鏈型骨髓瘤約占，輕鏈型骨髓瘤約占

19、15%15%。IgDIgD型少見(jiàn)，型少見(jiàn)，IgEIgE型及型及IgMIgM型極罕見(jiàn)。型極罕見(jiàn)。 伴隨單株免疫球蛋白的輕鏈，不是伴隨單株免疫球蛋白的輕鏈，不是 鏈即為鏈即為 鏈。鏈。 約約1%1%的患者血清或尿中無(wú)的患者血清或尿中無(wú)MM蛋白，稱為蛋白，稱為不分泌型骨髓瘤不分泌型骨髓瘤。少。少 數(shù)患者血中存在冷球蛋白。免疫電泳發(fā)現(xiàn)數(shù)患者血中存在冷球蛋白。免疫電泳發(fā)現(xiàn)重鏈（重鏈（ 、 及及 ） 是診斷重鏈病的重要證據(jù)。是診斷重鏈病的重要證據(jù)。（3 3）血清免疫球蛋白）血清免疫球蛋白定量定量測(cè)定：顯示測(cè)定：顯示MM蛋白增多，正常免疫球蛋白增多，正常免疫球 蛋白減少蛋白減少ppt課件.31蛋白電泳圖蛋白

20、電泳圖 ppt課件.32 【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】 2. 2.血鈣、磷測(cè)定血鈣、磷測(cè)定 因骨質(zhì)破壞，出現(xiàn)因骨質(zhì)破壞，出現(xiàn)高鈣血癥高鈣血癥，血磷正常。本病的，血磷正常。本病的溶骨不伴成骨過(guò)程，通常血清堿性磷酸酶正常。溶骨不伴成骨過(guò)程，通常血清堿性磷酸酶正常。 3. 3.血清血清 2 2 微球蛋白和血清白蛋白微球蛋白和血清白蛋白 2 2 微球蛋白由漿細(xì)胞分泌，與全身骨髓瘤細(xì)胞總微球蛋白由漿細(xì)胞分泌，與全身骨髓瘤細(xì)胞總數(shù)有顯著相關(guān)性。血清白蛋白量與骨髓瘤生長(zhǎng)因子數(shù)有顯著相關(guān)性。血清白蛋白量與骨髓瘤生長(zhǎng)因子IL-6IL-6的活性呈負(fù)相關(guān)，均可用于評(píng)估的活性呈負(fù)相關(guān)，均可用于評(píng)估腫瘤負(fù)荷及預(yù)

21、后腫瘤負(fù)荷及預(yù)后。ppt課件.33【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】 4.C-4.C-反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白（CRPCRP）和血清乳酸脫氫酶和血清乳酸脫氫酶（LDHLDH） LDHLDH與腫瘤細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞活動(dòng)有關(guān)，活動(dòng)有關(guān)，CRPCRP和血清和血清IL-6IL-6呈正相關(guān)，故可反映疾病的呈正相關(guān)，故可反映疾病的嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度。 5. 5.尿和腎功能尿和腎功能 90%90%患者有蛋白尿，血清尿素氮肌酐可增高。約患者有蛋白尿，血清尿素氮肌酐可增高。約半數(shù)患者尿中出現(xiàn)本周蛋白半數(shù)患者尿中出現(xiàn)本周蛋白（Bence Jones proteinBence Jones protein）。）。本周蛋白的特本周

22、蛋白的特點(diǎn)：點(diǎn)：由游離輕鏈由游離輕鏈 或或 構(gòu)成，分子量小，可在尿中大量排出。構(gòu)成，分子量小，可在尿中大量排出。當(dāng)尿液逐漸加溫至當(dāng)尿液逐漸加溫至45604560時(shí)，本周蛋白開(kāi)始凝固，繼續(xù)加時(shí)，本周蛋白開(kāi)始凝固，繼續(xù)加熱至沸點(diǎn)時(shí)重新溶解，再冷至熱至沸點(diǎn)時(shí)重新溶解，再冷至6060以下，又出現(xiàn)沉淀。以下，又出現(xiàn)沉淀。尿蛋白電泳時(shí)出現(xiàn)濃集區(qū)帶。尿蛋白電泳時(shí)出現(xiàn)濃集區(qū)帶。ppt課件.34【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】（四）（四）X X線檢查線檢查 骨病變骨病變X X線表現(xiàn)：典型為圓形、邊緣清楚如鑿孔樣的多線表現(xiàn)：典型為圓形、邊緣清楚如鑿孔樣的多個(gè)大小不等的個(gè)大小不等的溶骨性損害溶骨性損害，常見(jiàn)于顱

23、骨、盆骨、脊柱、股骨、，常見(jiàn)于顱骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等處；病理性骨折；骨質(zhì)疏松，多在脊柱、肋骨和肱骨等處；病理性骨折；骨質(zhì)疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨。盆骨。 為避免急性腎衰竭，應(yīng)禁止對(duì)骨髓瘤患者進(jìn)行為避免急性腎衰竭，應(yīng)禁止對(duì)骨髓瘤患者進(jìn)行X X線靜脈腎線靜脈腎孟造影檢查。孟造影檢查。（五）（五）99m99m 锝锝- -亞甲基二膦酸鹽（亞甲基二膦酸鹽（ 99m99m Tc-MDP Tc-MDP） 骨顯像，可較骨顯像，可較X X線提前線提前3636個(gè)月顯示骨病變。個(gè)月顯示骨病變。ppt課件.35n 其其 他：他：n血沉：明顯增加血沉：明顯增加 n染色體檢查：染色體檢查：1/3患者有異常，以患

24、者有異常，以1、14重排最常見(jiàn)重排最常見(jiàn) n細(xì)胞免疫學(xué)檢查：細(xì)胞免疫學(xué)檢查：CD38、CD56均有高表達(dá)均有高表達(dá) n分子生物學(xué)檢查分子生物學(xué)檢查 ：免疫球蛋白重鏈重排在骨髓中：免疫球蛋白重鏈重排在骨髓中n檢出率為檢出率為80 n2微球蛋白檢查微球蛋白檢查 ：能反應(yīng)腫瘤的負(fù)荷：能反應(yīng)腫瘤的負(fù)荷 ppt課件.36 診斷診斷MM主要指標(biāo)為主要指標(biāo)為： 骨髓中漿細(xì)胞骨髓中漿細(xì)胞30%； 活組織檢查證實(shí)為骨髓瘤；活組織檢查證實(shí)為骨髓瘤； 血清中有血清中有M蛋白：蛋白：IgG35g/L，IgA20g/L或尿中本或尿中本-周蛋白周蛋白1g/24h。 診斷診斷MM次要指標(biāo)為：次要指標(biāo)為： 骨髓中漿細(xì)胞骨髓中

25、漿細(xì)胞10%30%； 血清中有血清中有M蛋白，但未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)；蛋白，但未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)； 出現(xiàn)溶骨性病變；出現(xiàn)溶骨性病變； 其他正常的免疫球蛋白低于正常值的其他正常的免疫球蛋白低于正常值的50%。 診斷診斷MM至少要有一個(gè)主要指標(biāo)和一個(gè)次要指標(biāo)，或者至少要有一個(gè)主要指標(biāo)和一個(gè)次要指標(biāo)，或者至少包括次要指標(biāo)和的三條次要指標(biāo)。明確至少包括次要指標(biāo)和的三條次要指標(biāo)。明確MM診診斷后應(yīng)根據(jù)固定免疫電泳的結(jié)果按斷后應(yīng)根據(jù)固定免疫電泳的結(jié)果按M蛋白的種類行蛋白的種類行MM分型診斷。分型診斷。ppt課件.37【鑒別診斷鑒別診斷】（一）（一）MMMM以外的其他漿細(xì)胞病以外的其他漿細(xì)胞?。╬lasma plasma

26、 cell dyscrasia cell dyscrasia）（二）反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥（二）反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥 （三）引起骨痛和骨質(zhì)破壞的疾病（三）引起骨痛和骨質(zhì)破壞的疾病 ppt課件.38 （一）（一）MM以外的其他漿細(xì)胞病以外的其他漿細(xì)胞?。╬lasma cell dyscrasia） 1.巨球蛋白血癥巨球蛋白血癥 因骨髓中漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞克隆性增生所致，因骨髓中漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞克隆性增生所致，M蛋白為蛋白為IgM，無(wú)骨質(zhì)破壞，與無(wú)骨質(zhì)破壞，與IgM型多發(fā)性骨髓瘤不同。型多發(fā)性骨髓瘤不同。 2.意義未明的單株免疫球蛋白血癥（意義未明的單株免疫球蛋白血癥（MGUS） 單株免疫球蛋白一般少于單

27、株免疫球蛋白一般少于10g/L，且歷經(jīng)數(shù)年而無(wú)變化，且歷經(jīng)數(shù)年而無(wú)變化，既無(wú)骨髓病變，骨髓中漿細(xì)胞不增多。血清既無(wú)骨髓病變，骨髓中漿細(xì)胞不增多。血清2微球蛋白正常。微球蛋白正常。個(gè)別在多年后轉(zhuǎn)化為骨髓瘤或巨球蛋白血癥。個(gè)別在多年后轉(zhuǎn)化為骨髓瘤或巨球蛋白血癥。 3.繼發(fā)性單株免疫球蛋白增多癥繼發(fā)性單株免疫球蛋白增多癥 偶見(jiàn)于慢性肝炎、自身免疫病、偶見(jiàn)于慢性肝炎、自身免疫病、B細(xì)胞淋巴瘤和白血病等；細(xì)胞淋巴瘤和白血病等；這些疾病均無(wú)克隆性骨髓瘤細(xì)胞增生。這些疾病均無(wú)克隆性骨髓瘤細(xì)胞增生。 4.重鏈病重鏈病 免疫電泳發(fā)現(xiàn)免疫電泳發(fā)現(xiàn)、或或重鏈。重鏈。 5.原發(fā)性淀粉樣變性原發(fā)性淀粉樣變性 病理組織學(xué)

28、檢查時(shí)剛果紅染色陽(yáng)性。病理組織學(xué)檢查時(shí)剛果紅染色陽(yáng)性。ppt課件.39（二）反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥（二）反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥可由慢性炎癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝可由慢性炎癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化、轉(zhuǎn)移癌等引起。反應(yīng)性漿細(xì)胞一般不硬化、轉(zhuǎn)移癌等引起。反應(yīng)性漿細(xì)胞一般不超過(guò)超過(guò)15%15%且無(wú)形態(tài)異常，免疫表型為且無(wú)形態(tài)異常，免疫表型為CD38+ CD38+ 、CD56-CD56-且不伴有且不伴有MM蛋白，蛋白，IgHIgH基因重排陰性?；蛑嘏抨幮?。ppt課件.40（三）引起骨痛和骨質(zhì)破壞的疾?。ㄈ┮鸸峭春凸琴|(zhì)破壞的疾病如骨轉(zhuǎn)移癌，老年性骨質(zhì)疏松癥、腎小管性如骨轉(zhuǎn)移癌，老年性骨質(zhì)疏松癥、

29、腎小管性酸中毒及甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等，因成骨過(guò)酸中毒及甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等，因成骨過(guò)程活躍，常伴血清堿性磷酸酶升高。如查到程活躍，常伴血清堿性磷酸酶升高。如查到原發(fā)病變或骨髓徒片找到成堆的癌細(xì)胞將有原發(fā)病變或骨髓徒片找到成堆的癌細(xì)胞將有助于鑒別。助于鑒別。ppt課件.41 確立多發(fā)性骨髓瘤的診斷和免疫球蛋白分型確立多發(fā)性骨髓瘤的診斷和免疫球蛋白分型診斷后，應(yīng)按國(guó)際分期系統(tǒng)（診斷后，應(yīng)按國(guó)際分期系統(tǒng)（ISS）進(jìn)行分期）進(jìn)行分期（表（表6-11-1），為判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療提供依據(jù)。），為判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療提供依據(jù)。有腎功能損害者歸入有腎功能損害者歸入B組，腎功能正常者為組，腎功能正常者為A組。組。

30、表表6-11-1國(guó)際分期系統(tǒng)（國(guó)際分期系統(tǒng)（International staging system,ISS）分期分期 分期的依據(jù)分期的依據(jù)中數(shù)生存時(shí)間中數(shù)生存時(shí)間I期期II期期III期期血清血清2微球蛋白微球蛋白3.5g/dl介于介于I期和期和III期之間期之間血清血清2微球蛋白微球蛋白3.5g/dl62個(gè)月個(gè)月44個(gè)月個(gè)月29個(gè)月個(gè)月ppt課件.42【治療治療】對(duì)于無(wú)癥狀或無(wú)進(jìn)展的骨髓瘤的患者，對(duì)于無(wú)癥狀或無(wú)進(jìn)展的骨髓瘤的患者，1. 1.冒煙性骨髓瘤冒煙性骨髓瘤：即其骨髓中瘤細(xì)胞的數(shù)量和：即其骨髓中瘤細(xì)胞的數(shù)量和MM蛋白蛋白已達(dá)骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，但無(wú)溶骨性損害、貧血、腎已達(dá)骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，但

31、無(wú)溶骨性損害、貧血、腎衰竭和高鈣血癥等臨床表現(xiàn)者，衰竭和高鈣血癥等臨床表現(xiàn)者，2. 2.惰性骨髓瘤：惰性骨髓瘤：雖然有三個(gè)以下的溶骨病變，雖然有三個(gè)以下的溶骨病變，MM蛋白蛋白達(dá)到中等水平（達(dá)到中等水平（IgG70g/LIgG70g/L，IgA50g/LIgA50g/L），但并無(wú)），但并無(wú)臨床癥狀和進(jìn)展者，臨床癥狀和進(jìn)展者， 1 1、2 2均可不治療，但如果疾病進(jìn)展及有病狀的患者，均可不治療，但如果疾病進(jìn)展及有病狀的患者，則需要治療。則需要治療。ppt課件.43（一）化學(xué)治療（一）化學(xué)治療初治病例可選用初治病例可選用MPTMPT方案（表方案（表6-11-26-11-2），其中），其中沙利度胺（反應(yīng)停）有抑制新生血管生長(zhǎng)的作用。沙利度胺（反應(yīng)停）有抑制新生血管生長(zhǎng)的作用。VADVAD方案不含烷化劑，適用于方案不含烷化劑，適用于MPTMPT無(wú)效者。無(wú)效者。難治性病例，可使用難治性病例，可使用DT-PACEDT-PACE方案，也可選用蛋白方案，也可選用蛋白酶體抑制藥酶體抑制藥Bortezomib Bortezomib （VelcadeVelcade，萬(wàn)珂）和三氧化，萬(wàn)珂）和三氧化二砷。二砷。ppt課件.44 表表6-11-2 骨髓瘤常用聯(lián)合治療方案骨髓瘤常用聯(lián)合治療方案 方案方案