燒傷休克防治全國專家共識(shí)(2020完整版)

1、燒傷休克防治全國專家共識(shí)（2020完整版）摘要休克是燒傷早期主要并發(fā)癥和死亡原因之一。雖然燒傷休克是一個(gè)老問 題，但其臨床治療常不及時(shí)、不規(guī)范，致使休克期度過不平穩(wěn)甚至休克難 以糾正，導(dǎo)致早期感染和臟器并發(fā)癥。為規(guī)范燒傷休克防治，專家組從主 要病理生理、臨床表現(xiàn)與診斷、防治、監(jiān)測以及有關(guān)注意事項(xiàng)等方面討論 形成了本共識(shí)，作為燒傷休克防治的參考，具體應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情 況而XE。休克是燒傷早期主要并發(fā)癥和死亡原因之一。一般成人燒傷總面積超過 30%TBSA ,小兒燒傷總面積超過10%TBSA ,即可能發(fā)生休克1,2。戰(zhàn)時(shí) 與平時(shí)突發(fā)重大燒傷災(zāi)害事故條件下，燒傷成批發(fā)生，條件簡陋，且多復(fù) 合其

2、他原因創(chuàng)傷，休克的發(fā)生率更高、病情更復(fù)雜、處理更困難。休克處 理的好壞直接影響燒傷的后續(xù)治療和結(jié)局。燒傷休克雖然是一個(gè)老問題，但其臨床治療常不及時(shí)、不規(guī)范，尤其是大 面積嚴(yán)重?zé)齻?，即使早期補(bǔ)液治療，有的休克也難以糾正，致使休克期度 過不平穩(wěn)，導(dǎo)致早期感染和臟器并發(fā)癥，從而增加病死率。因此，規(guī)范燒 傷休克的防治對燒傷的成功救治極為重要。1燒傷休克的主要病理生理 燒傷休克的主要病理生理基礎(chǔ)是滲出引起的體液丟失，以及心功能和血管 舒縮功能異常。大量血漿樣體液從血管內(nèi)滲漏至創(chuàng)面和組織間隙，導(dǎo)致有 效循環(huán)血容量銳減和微循環(huán)障礙，以及重要組織器官功能紊亂和結(jié)構(gòu)損 害。引起燒傷后體液滲出和微循環(huán)障礙的機(jī)制至

3、今仍未完全闡明。除熱力直接 作用外，多種化學(xué)介質(zhì)、細(xì)胞因子、毒性物質(zhì)等參與其中。值得關(guān)注的是, 嚴(yán)重?zé)齻缙谠谝蛎?xì)血管通透性增加導(dǎo)致血容量顯著下降之前，應(yīng)激使 心臟局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)迅速被激活以及內(nèi)皮素釋放等導(dǎo)致心肌微 血管收縮，即可出現(xiàn)心肌缺血缺氧損害和心功能減退。心肌受損將導(dǎo)致有 效循環(huán)血容量進(jìn)一步減少，加重全身組織器官的缺血缺氧損害，成為嚴(yán)重 燒傷早期休克和缺血缺氧的重要始動(dòng)因素之一。隨后，大量體液丟失進(jìn)一 步引起循環(huán)血容量減少，加重心肌缺血，影響心臟功能。休克時(shí)心肌抑制 因子增加，可抑制心肌收縮性，強(qiáng)烈收縮腹腔內(nèi)臟小血管，加劇休克時(shí)心 血管系統(tǒng)功能障礙1,3,456,7,8,9

4、,10。2燒傷休克的臨床表現(xiàn)與診斷燒傷休克主要依據(jù)下列臨床表現(xiàn)及檢查進(jìn)行診斷 134,11,12,13,14,15,16:煩渴，為燒傷休克早期常見臨床表現(xiàn)之一, 一般在體液回吸收階段方可逐漸緩解。（2）意識(shí)改變。患者早期常煩躁不安, 重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)恍惚，甚至呈昏迷狀態(tài)。（3）血壓下降。早期血壓可在 正常范圍或略升高，舒張壓升高，脈壓變??；后期血壓可明顯降低。（4） 心率加快，早于血壓下降，成人常超過120次/min，小兒常超過150次 /min ,可作為診斷燒傷休克的早期指標(biāo)之一。（5）尿量減少,表現(xiàn)為少尿 或無尿。（6）消化道癥狀，常有惡心、嘔吐，嘔吐物多為胃內(nèi)容物，發(fā)生黏 膜糜爛出血時(shí)

5、，嘔吐物可呈咖啡色或血性，解柏油樣或鮮紅色血便。（7） 末梢循環(huán)不良。早期正常皮膚蒼白，皮溫降低，表淺靜脈萎陷。嚴(yán)重時(shí)皮 膚、黏膜發(fā)組或花斑，甲床及皮膚毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長。（8）電解質(zhì)和酸 堿平衡紊亂。早期有等滲性或低滲性脫水、低蛋白血癥、代謝性酸中毒。 合并重度吸入性損傷或肺爆震傷者，可有呼吸性酸堿平衡紊亂和低氧血 癥。（9）血流動(dòng)力學(xué)紊亂，表現(xiàn)為中心靜脈壓、心輸出量、心臟指數(shù)、左心 室做功指數(shù)顯著降低，肺血管阻力和外周血管阻力明顯增高。（10）組織氧 合不良，表現(xiàn)為氧分壓和血氧飽和度下降、代謝性酸中毒、動(dòng)脈血乳酸增 加等。（11）血液流變學(xué)紊亂。早期血液濃縮，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，血紅蛋白 及

6、血細(xì)胞比容增高，紅細(xì)胞及血小板聚集指數(shù)增加，血漿、全血黏度和纖 維蛋白原含量增加。（12）臟器功能損害。心肌、腎臟、腸道、肝臟等損害 指標(biāo)升高。（13）其他化驗(yàn)檢查，可有血糖增高等。3燒傷休克的防治基于燒傷休克的病理生理，燒傷休克的防治應(yīng)包括“容量補(bǔ)充+動(dòng)力扶持” +其他治療幾個(gè)方面。除盡早經(jīng)口服或靜脈途徑進(jìn)行容量補(bǔ)充外，還應(yīng)積 極進(jìn)行動(dòng)力扶持，防治心肌損害和心血管功能異常，并結(jié)合其他措施，防 治一味補(bǔ)液引起的液體超載，以提高休克治療的效果17,18。3.1 容量補(bǔ)充3.1.1 口服途徑成人n度燒傷總面積為15%TBSA以下，小兒n度燒傷總面積為 5%TBSA俳頭面部燒傷）以下，可給予正常飲食

7、和根據(jù)需要飲水。飲食較 差者口服含鹽飲料，如鹽茶、鹽豆?jié){、燒傷飲料等1,3。成批收容或不具備靜脈補(bǔ)液條件時(shí)，成人燒傷總面積40%TBSA以下者， 可采用口服補(bǔ)液或以口服為主并輔以靜脈補(bǔ)液1,3?？诜a(bǔ)液方法簡便、不良反應(yīng)少，但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）應(yīng)服含鹽飲料， 不能僅服白開水或糖水，以防發(fā)生低滲性腦水腫等。（2）應(yīng)少量多次，成人 每次口服不超過200 mL。（3）有胃潴留或嘔吐者，不宜采用口服。（4）須嚴(yán) 密觀察血容量不足的癥狀。（5）口服補(bǔ)液效果不佳，或有不宜采用口服補(bǔ)液 的情況時(shí)，應(yīng)改為靜脈補(bǔ)液。（6）大面積燒傷早期口服適量營養(yǎng)液有利于腸 道復(fù)蘇，可酌情使用。3.1.2 靜脈途徑建立可靠

8、的靜脈通道，周圍靜脈充盈不良穿刺困難時(shí)，應(yīng)行靜脈切開。常 采用公式來指導(dǎo)復(fù)蘇補(bǔ)液治療，但究竟采用哪種公式尚無一致意見19。 常用的補(bǔ)液公式134,11,12,13,14,15,16,20,21見表 1。常用燒傷休克補(bǔ)液公式具體內(nèi)容推薦意見：（1）補(bǔ)液公式只是預(yù)計(jì)量，實(shí)際補(bǔ)液（特別是電解質(zhì)、膠體）都需 要根據(jù)治療反應(yīng)隨時(shí)調(diào)整。原則上，上述公式均可根據(jù)具體情況使用。（2） 一般中等面積和大面積燒傷，可應(yīng)用第三軍醫(yī)大學(xué)公式預(yù)算補(bǔ)液量。（3） 特大面積燒傷可依據(jù)實(shí)際面積，按照Evans公式或Brooke公式預(yù)算補(bǔ)液 量。（4）燒傷延遲復(fù)蘇可按照第三軍醫(yī)大學(xué)延遲復(fù)蘇公式預(yù)算補(bǔ)液量，早期 必須在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下

9、快速補(bǔ)充液體，以盡快恢復(fù)血容量。（5）Parkland公式 補(bǔ)液量大，使用不當(dāng)可能出現(xiàn)液體超載現(xiàn)象，建議盡量不用，或僅在血漿 供應(yīng)困難和成批燒傷早期現(xiàn)場救治時(shí)使用。（6）Monaf。公式（高滲鈉溶液） 補(bǔ)液量少，液體負(fù)荷輕，擴(kuò)容迅速，但不良反應(yīng)也較明顯，目前應(yīng)用較少； 可早期用于膠體來源困難、心肺功能負(fù)擔(dān)較重及高原缺氧環(huán)境下燒傷補(bǔ) 液；應(yīng)用時(shí)必須嚴(yán)密監(jiān)測血鈉、滲透壓，大面積燒傷患者應(yīng)慎用。3.1.3 常用液體13411/2,13,14,15/6,223.1.3.1 膠體液包括全血、血漿、人體白蛋白和血漿代用品。通過補(bǔ)充膠體顆粒以增加血 漿膠體滲透壓，維持有效循環(huán)血容量。（1）全血。在補(bǔ)充一定量

10、的電解質(zhì)溶 液后或遇紅細(xì)胞降低等情況，可適當(dāng)補(bǔ)充全血。（2）血漿，常用新鮮血漿和 凍干血漿。（3）白蛋白，分為人胎盤血白蛋白和人血白蛋白，其擴(kuò)容作用比 血漿好，對提高膠體滲透壓有明顯作用。因其擴(kuò)容作用強(qiáng)而迅速，小兒和 老年患者稀釋后使用較為安全。（4）血漿代用品，包括多糖類及蛋白質(zhì)的水 溶液。常用的有右旋糖肝、羥乙基淀粉和明膠。24 h內(nèi)，血漿代用品用量 一般不宜超過2 000 mLo低分子右旋糖酎可維持膠體滲透壓，兼有降低 血液黏度、改善微循環(huán)的作用。中分子右旋糖酎提高血壓、增加尿量的作 用較血漿迅速，但維持時(shí)間較短，大量使用可影響單核吞噬細(xì)胞的功能， 引起血小板減少，發(fā)生出血傾向，甚至導(dǎo)致

11、腎功能衰竭，并干擾血型鑒定。 40 g/L琥珀酰明膠中電解質(zhì)含量、pH值與人體血漿相近，主要用于擴(kuò)充 血容量。3.1.3.2 電解質(zhì)溶液用以補(bǔ)充細(xì)胞外液，輸入后短時(shí)間內(nèi)有明顯的擴(kuò)充血漿容量的作用。（1） 生理鹽水，為等滲氯化鈉溶液，輸入生理鹽水的同時(shí)應(yīng)按2：1的比例輸 入12.5 g/L的碳酸氫鈉溶液。（2）平衡鹽溶液（乳酸林格液），其電解質(zhì)成分 和晶體滲透壓與血漿近似，大量輸入后不會(huì)引起高氯性酸中毒。（3）碳酸氫 鈉溶液。適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉，以糾正酸中毒。大面積深度燒傷、高壓電燒 傷和較嚴(yán)重的熱壓傷時(shí)，紅細(xì)胞大量破壞以及肌肉組織分解產(chǎn)生的血紅蛋 白和肌紅蛋白易沉積于腎小管內(nèi)，造成腎功能損害，為

12、堿化尿液需要補(bǔ)給 適量的堿性藥物?？蓪?0 g/L碳酸氫鈉125 mL加入375 mL的生理鹽 水（即等滲堿液）中輸入。（4）高氧電解質(zhì)溶液。高氧電解質(zhì)溶液可代替電解 質(zhì)溶液，在擴(kuò)充血容量的同時(shí)，也可溶解氧直接提供給組織細(xì)胞利用，使 組織細(xì)胞由乏氧代謝迅速轉(zhuǎn)為有氧代謝，改善重要臟器缺氧狀態(tài)。3.1.3.3 水分 常用50 g/L或100 g/L的葡萄糖溶液通常成人每天補(bǔ)充量為2 000 mL; 遇有氣管切開、腹瀉等情況時(shí)，應(yīng)適當(dāng)增加；燒傷患者使用懸浮床治療時(shí), 創(chuàng)面水分蒸發(fā)量明顯增多，應(yīng)額外補(bǔ)充水分1 0001 500 mLo每天經(jīng)皮 膚、呼吸道和尿喪失的基礎(chǔ)水分方面，成人為2 0003 00

13、0 mL、兒童為 70100 mL/kg、嬰幼兒為100150 mL/kg ,如存在環(huán)境溫度較高（如 使用熱風(fēng)機(jī)、紅外線燈照射）、體溫較高或氣管切開等情況，水分蒸發(fā)量也 增多，需要增加水分補(bǔ)充。3.1.4 特殊情況下休克的容量補(bǔ)充13153.1.4.1 成批燒傷的容量補(bǔ)充（1）迅速趕至現(xiàn)場，根據(jù)傷情立即靜脈補(bǔ)液或口服補(bǔ)液后，盡快將患者轉(zhuǎn)送 至上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，避免造成休克延遲復(fù)蘇。（2）優(yōu)先處理危重患者。 醫(yī)護(hù)人員趕到現(xiàn)場后應(yīng)迅速進(jìn)行傷情分類，優(yōu)先搶救危重患者，迅速建立 靜脈通道補(bǔ)液，及時(shí)、快速、充分的補(bǔ)液復(fù)蘇是危重?zé)齻颊咂椒€(wěn)度過休 克期的關(guān)鍵。根據(jù)臨床指標(biāo)，掌握補(bǔ)液原則。成批燒傷時(shí)條件受

14、限，難 以開展血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，可主要用尿量、血細(xì)胞比容和堿缺失等臨床指標(biāo) 反映復(fù)蘇效果，調(diào)整復(fù)蘇補(bǔ)液量和速度。3.1.4.2 體表燒傷合并吸入性損傷的容量補(bǔ)充關(guān)鍵是處理好抗休克大量補(bǔ)液與吸入性損傷肺水腫的矛盾。一般體表燒傷 合并吸入性損傷患者的體液喪失量高于同等面積單純燒傷（如單純重度吸 入性損傷有效血容量降低程度約與30%TBSA燒傷情況相當(dāng)）。補(bǔ)液量早期不應(yīng)有意限制，以保證組織良好的血液灌注。建議在第三軍醫(yī) 大學(xué)公式基礎(chǔ)上適度增加，但必須嚴(yán)密監(jiān)測治療反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和 肺水量等，以精確指導(dǎo)補(bǔ)液。切勿盲目輸入過多液體，以加重肺水腫。液 體種類選擇：早期應(yīng)用膠體或電解質(zhì)液均無大的差別，以盡

15、快糾正休克為 宜，但應(yīng)維持血漿白蛋白在30 g/L以上。3.1.4.3 延遲復(fù)蘇的容量補(bǔ)充燒傷休克延遲復(fù)蘇是指燒傷后由于交通不便、醫(yī)療條件和/或醫(yī)療水平所限 等原因，致使傷后未能及時(shí)有效地進(jìn)行補(bǔ)液治療，入院時(shí)已出現(xiàn)嚴(yán)重休克, 是燒傷患者死亡的重要原因。燒傷休克延遲復(fù)蘇應(yīng)快速補(bǔ)液糾正休克，傷后第1個(gè)24 h液體總量常需 增加，可參照以下補(bǔ)液公式和方法23:傷后第1個(gè)24 h預(yù)計(jì)補(bǔ)液量(mL) 二燒傷總面積(TBSA)x體質(zhì)量(kg)x2.6 mL(膠體與電解質(zhì)之比為1 ： 1 , 各為1.3 mL) + 2 000 mL水分。在嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)下 復(fù)蘇的前2 3 h可視情況將第1個(gè)24 h液

16、體總量的1/2快速補(bǔ)入，另1/2于余下時(shí) 間均勻補(bǔ)入。傷后第2個(gè)24 h預(yù)計(jì)補(bǔ)液量(mL)二燒傷總面積(TBSA)x 體質(zhì)量(kg)x1 mL(膠體與電解質(zhì)比為1 ： 1 ,各0.5 mL) + 2 000 mL水分, 于24 h內(nèi)均勻補(bǔ)入。延遲復(fù)蘇快速補(bǔ)液應(yīng)遵循以下原則：(1)迅速恢復(fù)心輸出量。于短時(shí)間內(nèi)快 速輸入較大量的液體。（2）確?；颊咝姆伟踩？焖佥斠罕仨氃趪?yán)密的血流 動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下進(jìn)行。盲目快速補(bǔ)液，可能造成肺水腫和心力衰竭。（3）不能 單純依賴尿量指導(dǎo)補(bǔ)液。應(yīng)以監(jiān)護(hù)心輸出量及肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、中 心靜脈壓等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)為主，輔以血乳酸、堿缺失和尿量監(jiān)測。3.1.4.4 老年和

17、兒童燒傷容量補(bǔ)充老年和兒童燒傷患者均容易發(fā)生休克，容量補(bǔ)充應(yīng)掌握的總原則為控制總 量、控制速度、增加膠體、電解質(zhì)和膠體混輸、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、精細(xì)調(diào)整、避 免波動(dòng)、平穩(wěn)度過。兒童補(bǔ)液量應(yīng)相對較多，一般按1.8 2.0 mL kg-1%TBSA-1計(jì)算傷后第 1個(gè)24 h電解質(zhì)和膠體補(bǔ)液量，基礎(chǔ)水分兒童按70-100 mL/kg ,嬰幼 兒按100150 mL/kg計(jì)算。小兒頭面部燒傷時(shí)補(bǔ)液量根據(jù)情況適當(dāng)增 加。尿量一般維持在 1 mL kg-1-h-1 ,血壓210.6 kPa（80 mmHg , 1 mmHg = 0.133 kPa）,脈壓之2.67 kPa（20 mmHg）。血細(xì)胞比容:03 歲小

18、兒維持在0.330.38,412歲小兒維持在0.390.43。將血漿晶 體滲透壓維持在280310 mOsm/kgH2O z將尿滲透壓與血滲透壓之比 維持在13老年燒傷總面積10%TBSA或HI度燒傷面積5%TBSA均應(yīng)補(bǔ)液。燒傷 總面積不及10%TBSA（DI度不及5%TBSA）,有心、肺、腎功能障礙者仍 應(yīng)補(bǔ)液，但要限量，并需密切觀察患者對輸液的反應(yīng)。根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)指導(dǎo) 補(bǔ)液，補(bǔ)液速度要均勻，忌快速補(bǔ)液和沖擊試驗(yàn)，在能達(dá)到糾正休克的前 提下，盡量控制輸液量，以免發(fā)生急性肺水腫和心力衰竭。每小時(shí)尿量維 持在0.5 mL左右，密切觀察心、肺、腎和其他臟器功能的變化。3.1.4.5 顛簸條件下的休

19、克治療后送途中遇道路崎嶇或海上救援時(shí)海浪造成劇烈顛簸，造成迷走神經(jīng)興 奮，使心率減慢，心室肌和心房肌收縮能力減弱，房室傳導(dǎo)速度減慢，加 之燒傷后機(jī)體處于休克狀態(tài)，使心功能嚴(yán)重下降，導(dǎo)致心血管系統(tǒng)功能紊 亂。顛簸條件下，除按常規(guī)方法治療燒傷休克外，應(yīng)加強(qiáng)心功能扶持，必 要時(shí)應(yīng)用調(diào)整心臟自主神經(jīng)平衡的藥物。有暈動(dòng)癥者，可應(yīng)用抗暈動(dòng)癥的 藥物。3.2 動(dòng)力扶持在休克治療中，除了容量補(bǔ)充外，還應(yīng)及早予以“動(dòng)力扶持"，使心肌及其 他組織細(xì)胞免受缺血缺氧損害，防止盲目過量補(bǔ)液引起容量超載、減輕缺 血缺氧損害、減少臟器并發(fā)癥1315,24,25,26,27,28,29。（1）防治心肌缺 血，扶持心

20、臟動(dòng)力。在充分補(bǔ)充血容量后，應(yīng)用小劑量舒張心肌微血管的 藥物減輕心肌缺血損害。必要時(shí)可用去乙酰毛花甘，增強(qiáng)心肌收縮力，增 加心輸出量。納洛酮也可增加心肌收縮力，改善微血管血流，提升血壓和 擴(kuò)大脈壓。亦可視情況給予多巴酚丁胺。（2）改善心肌能量與代謝。使用極 化液（葡萄糖、胰島素、ATP、氯化鎂混合液）改善細(xì)胞代謝，應(yīng)用左卡尼 汀改善心肌脂肪酸代謝，應(yīng)用果糖二磷酸鈉改善葡萄糖代謝。（3）應(yīng)用血管 活性藥物。在充分補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上，適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物可更好地 改善微循環(huán)。當(dāng)血壓明顯降低，短期內(nèi)又難以擴(kuò)容使血壓恢復(fù)時(shí)，可使用 縮血管藥物；在充分?jǐn)U容后，仍有皮膚蒼白、濕冷、尿少、意識(shí)障礙等” 冷休

21、克”表現(xiàn)時(shí)，可使用血管擴(kuò)張藥物，如多巴胺，該藥可增強(qiáng)心肌收縮力， 具有強(qiáng)心和擴(kuò)張心臟血管的作用。（4）應(yīng)用改善心血管功能的中藥，如復(fù)方 丹參注射液、生脈注射液、黃黃注射液、三七總皂音注射液等，這些中藥 均有改善心肌缺血，減輕心肌缺血損傷的作用；血必凈注射液有助于改善 血液流變學(xué)指標(biāo)的異常；山葭若堿也有改善微循環(huán)作用，但應(yīng)在補(bǔ)充血容 量后用藥，遇有心率加快，應(yīng)減慢靜脈滴注速度并嚴(yán)密觀察。3.3 其他治療燒傷休克除上述“容量補(bǔ)充+動(dòng)力扶持"措施外，還應(yīng)視情況給予下列治療 134,15,30,31,32,33。3.3.1 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、止痛能使患者獲得良好的休息，減少能量消耗。其中

22、冬眠療 法應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）定時(shí)觀察血壓、脈搏、呼吸和尿量變化。（2） 搶救現(xiàn)場或轉(zhuǎn)送途中，不宜使用冬眠藥物。（3）搬動(dòng)或翻身時(shí)，忌抬高頭部。 （4）須先補(bǔ)足血容量再用藥，以防發(fā)生血壓驟降。血壓下降明顯時(shí)，可減慢 藥物輸入速度，同時(shí)加快補(bǔ)液，若難以恢復(fù)，可應(yīng)用升壓藥物。3.3.2 應(yīng)用氧自由基清除劑 燒傷休克期發(fā)生的缺血再灌注損傷"吏體內(nèi)大量氧自由基堆積，造成細(xì)胞 損傷，可應(yīng)用甘露醇、維生素C、維生素E等予以清除。3.3.3 保護(hù)、改善重要臟器功能保護(hù)心臟功能。防止心肌損害，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量（見3.2 動(dòng)力扶持部分）。（2）保護(hù)肺功能。防止過多過快輸液引發(fā)肺水腫

23、。中、重 度吸入性損傷或面頸部明顯腫脹，有呼吸道梗阻可能者，應(yīng)行預(yù)防性氣管 內(nèi)插管或氣管切開，當(dāng)PaO2<8 kPa , PaCO2>6.67 kPa時(shí)，可采用呼吸 機(jī)輔助呼吸。（3）保護(hù)腎功能。尿量少，尿比重高，應(yīng)輸入水分或補(bǔ)充血容 量；尿量少，尿比重低，可給予味塞米，同時(shí)輸入膠體液。急性腎功能衰 竭時(shí)，應(yīng)按急性腎功能衰竭處理。血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿處理原則： 增加補(bǔ)液量，加快補(bǔ)液速度，使尿量維持在70100 mL/h以上。給予 溶質(zhì)性利尿劑，使短期內(nèi)尿量增加，以利于血紅蛋白或肌紅蛋白盡快排出。 給予堿性溶液，使尿液堿化，以防血紅蛋白或肌紅蛋白沉淀堵塞腎小管。 （4）保護(hù)胃腸道功

24、能。應(yīng)用抑酸藥物如奧美拉嚶、蘭索拉理等，降低胃液氫 離子濃度。盡早腸道喂養(yǎng)/營養(yǎng)，改善胃腸道血液灌流，有利于糾正休克； 補(bǔ)充特殊營養(yǎng)素如谷氨酰胺，促進(jìn)損傷黏膜修復(fù)。3.3.4 應(yīng)用抗生素采用有效抗生素防治感染是治療休克的重要措施，糾正休克也是預(yù)防早期 感染的基本要求。3.3.5 使用激素在嚴(yán)重?zé)齻菘藭r(shí)，糖皮質(zhì)激素可提高患者對有害打擊的耐受力，減輕患 者中毒癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)和氧代謝指標(biāo)。一般使用沖擊給藥的方法， 不宜長期用藥。3.3.6 使用抗炎藥物如烏司他丁，該藥具有抑制溶酶體酶釋放，抑制心肌抑制因子產(chǎn)生，清除 氧自由基及抑制炎癥介質(zhì)釋放的作用，可減輕心肌損害。3.3.7 胰島素治療休克

25、期應(yīng)用胰島素可降低大面積燒傷患者復(fù)蘇所需膠體/電解質(zhì)溶液量增 加尿量,同時(shí)還可以起到減輕組織損傷程度和保護(hù)臟器功能的作用。3.3.8 治療性血漿交換對難治性燒傷休克，血漿交換可改善血乳酸、平均動(dòng)脈壓、尿量和病情。4燒傷休克的監(jiān)測抗休克過程中可監(jiān)測以下指標(biāo)13434,35,36,37,38,39,以評(píng)估休克復(fù)蘇 效果，調(diào)整休克治療。4.1 尿量一般維持成人尿量在50-70 mL/h（小兒12 mL kg-1h-1） z老年人、 合并心血管疾患或腦外傷者尿量不超過50 mL/h。磷、苯等化學(xué)燒傷及電 燒傷、擠壓傷等，應(yīng)適當(dāng)增加尿量，以利于排出有毒物質(zhì)。4.2 意識(shí)意識(shí)清楚表示中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌流良好，

26、反之表示腦細(xì)胞缺血缺氧，除血容 量和灌流因素之外，還應(yīng)考慮呼吸道梗阻、吸入性損傷、一氧化碳中毒、 腦水腫、顱腦外傷、堿中毒等。4.3 口渴輕、中度燒傷患者口渴癥狀經(jīng)過口服或靜脈補(bǔ)液后多可在數(shù)小時(shí)后緩解， 而大面積燒傷患者口渴癥狀可延續(xù)至水腫回吸收期，因此不能僅以口渴作 為調(diào)整補(bǔ)液速度的指標(biāo)。4.4 末梢循環(huán)皮膚黏膜色澤轉(zhuǎn)為正常，肢體轉(zhuǎn)暖，靜脈、毛細(xì)血管充盈，動(dòng)脈搏動(dòng)有力, 表明患者對休克治療反應(yīng)良好。4.5 血壓和心率維持收縮壓100 mmHg以上、脈壓20 mmHg、心率100 120次/min。 如果波動(dòng)較大，表示循環(huán)尚未穩(wěn)定。4.6 呼吸 呼吸不平穩(wěn)可影響氣體交換量，導(dǎo)致缺氧或二氧化碳蓄

27、積，加重休克或使 復(fù)蘇困難，應(yīng)力求維持呼吸平穩(wěn)。4.7 血液流變學(xué)與血液濃縮盡可能使血細(xì)胞比容、血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)接近正常。傷后第1個(gè)24 h 血細(xì)胞比容能否降至0.450.50，可作為評(píng)估特重度燒傷休克早期復(fù)蘇補(bǔ) 液是否滿意的參考指標(biāo)。4.8 水、電解質(zhì)和血漿滲透壓監(jiān)測血漿晶體和膠體滲透壓，特別是在輸入高滲鹽溶液時(shí)。血漿晶體滲透 壓應(yīng)該維持在280330 mOsm/kgH2O ,血漿膠體滲透壓應(yīng)該維持在高 于16 mmHg的水平。4.9 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)可采用脈搏輪廓心輸出量(PiCCO)技術(shù)或放置漂浮導(dǎo)管行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān) 測。中心靜脈壓低于正常下限(0.49 kPa)時(shí)，應(yīng)加快補(bǔ)液。若血壓低

28、，而 中心靜脈壓反而升高，應(yīng)減慢輸液速度，防止心力衰竭和肺水腫。監(jiān)測肺 動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、心輸出量、心臟指數(shù)、左心室做功指數(shù)、右心室做 功指數(shù)、周圍血管阻力、肺血管阻力和血管外肺水量，可較精確地指導(dǎo)休 克的治療。采用PiCCO技術(shù)監(jiān)測患者心臟指數(shù)、全心舒張末期容積、胸 腔內(nèi)血容積和每搏變異度有助于指導(dǎo)嚴(yán)重?zé)齻颊叩娜萘抗芾?，避免補(bǔ)液 過少或補(bǔ)液過多；聯(lián)合應(yīng)用肺血管通透性指數(shù)、血管外肺水指數(shù)和胸腔內(nèi) 血容積等參數(shù)，有助于預(yù)測過多補(bǔ)液導(dǎo)致肺水腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。4.10 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治隹膳袛鄼C(jī)體缺氧與二氧化碳潴留情況。維持PaO2在10.64 kPa 以上,PaCO2在3.994.66 kPa，使酸堿基本保持平衡或略偏酸，pH寧 酸勿堿，切忌補(bǔ)堿過量而影響氧的交換。4.11 堿缺失和血乳酸堿缺失能反映容量丟失引起組織缺氧的真實(shí)情況，血乳酸是反映