醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表

1、受理編號(hào)：醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表醫(yī) 師 姓名：醫(yī)師資格證書編碼： 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:河南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)河南省中醫(yī)管理局填表說(shuō)明1. 本表供取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書后申請(qǐng)醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)事項(xiàng)時(shí)使用。2. 一律用藍(lán)色或黑色水筆填寫，內(nèi)容完整、真實(shí)，字跡清楚。3. 表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4. “申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別”請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5. “申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別”請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)（包括中醫(yī)、民族醫(yī)、中 西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公共衛(wèi)生。6. “學(xué)歷”應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7. “相片” 一律用近期小二寸免冠正面彩色半身照。1 IISffll,ll, 1llSil 姓名性另U民

2、族出生日期年月日專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)所學(xué)系、專業(yè)學(xué)歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī) 構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時(shí)間及 結(jié)果何時(shí)何地因何種 原因受過(guò)何種處 罰或處分其他要說(shuō)明的問(wèn)題個(gè)人工時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人作經(jīng)歷注：個(gè)人工作經(jīng)歷欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。原執(zhí)業(yè)內(nèi)容變更后執(zhí)業(yè)內(nèi)容機(jī)構(gòu)名稱執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍其他變更理由承諾：本人沒有醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法第六條所列不予注冊(cè)的情形,以上提交材料真實(shí)合法有效，并對(duì)申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有虛假,申請(qǐng)人承諾愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。申請(qǐng)人簽字:意見:擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見負(fù)責(zé)人:印章執(zhí)業(yè)級(jí)別:意見:執(zhí)業(yè)類別:執(zhí)業(yè)范圍:負(fù)責(zé)人:擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)所在衛(wèi)生計(jì)生行政

3、部門意見執(zhí)業(yè)地點(diǎn):印章醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)須提交的材料清單、變更“執(zhí)業(yè)地點(diǎn)”、變更“主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)”一）醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表一式 2 份；二）擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本復(fù)印件；三）申請(qǐng)人身份證原件和復(fù)印件；四）醫(yī)師資格證書原件和復(fù)印件；五）醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件和復(fù)印件；六）具有體檢資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的 6 個(gè)月內(nèi)健康體檢表；七）近期小 2 寸免冠正面彩色照片 3 張；八）擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)聘用證明（或勞動(dòng)合同）原件及復(fù)印件；九）集中變更時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需出具申請(qǐng)注冊(cè)人員情況匯總表； 十）因醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法第六條規(guī)定不予注冊(cè)的情形消失的申請(qǐng)者， 還需提供相關(guān)證明材料。、變更“執(zhí)業(yè)類別”一）醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)

4、注冊(cè)申請(qǐng)審核表一式 2 份；二）擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本復(fù)印件；三）申請(qǐng)人身份證原件和復(fù)印件；四）新取得的醫(yī)師資格證書原件和復(fù)印件；五）原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件和復(fù)印件（收回）；六）具有體檢資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的 6 個(gè)月內(nèi)健康體檢表；七）近期小 2 寸免冠正面彩色照片 3 張。三、變更“執(zhí)業(yè)范圍”（一）醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表一式 2 份；（二）擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本復(fù)印件；（三）申請(qǐng)人身份證原件和復(fù)印件；（四）醫(yī)師資格證書原件和復(fù)印件；（五）醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件和復(fù)印件；（六）具有體檢資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的 6 個(gè)月內(nèi)健康體檢表；（七）近期小 2 寸免冠正面彩色照片 2 張；（八）以下材料中的任何一種：1. 同一類別其他專業(yè)