疼痛護(hù)理評(píng)估與記錄管理制度

1、有疼痛病人都要進(jìn)行疼痛的部位、性質(zhì)、程度等內(nèi)容評(píng)估，住院病疼痛護(hù)理評(píng)估與記錄管理制度疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的 組織損傷，疼痛是主觀的。鑒于疼痛給病人造成的多方面損傷，國際上將 疼痛列為第五生命體征。根據(jù)衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則關(guān)于疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)、癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）等標(biāo)準(zhǔn) 要求，結(jié)合我院實(shí)際，特制訂疼痛的護(hù)理評(píng)估與記錄規(guī)范。一、疼痛評(píng)估方法1、數(shù)字分級(jí)法（NRS ）:使用疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表對(duì)患者疼痛程度 進(jìn)行評(píng)估。用0-10代表不同程度的疼痛，按照疼痛對(duì)應(yīng)數(shù)字將疼痛程度 分為：無痛（0）、輕度疼痛（1-3 ）、中度疼痛（4-6

2、 ）、重度疼痛（7-10）二、疼痛評(píng)估流程患者疼痛初篩評(píng)估診斷治療、教育再評(píng)估相應(yīng)檢查心理輔導(dǎo)三、疼痛處理與記錄（一）疼痛處理 1、對(duì)于有疼痛的患者，護(hù)士在入院后q 2小時(shí)內(nèi)完成首次評(píng)估。護(hù)理人員對(duì)所1小時(shí)內(nèi)告訴主管或值班醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)情況進(jìn)行相應(yīng)處理。對(duì)于7分以上的疼痛人至疼痛消失或出院為止2、對(duì)于產(chǎn)婦的疼痛由護(hù)士觀察和評(píng)估記錄，分娩時(shí)正常宮縮按照醫(yī)療常規(guī)處理。如果有異常疼痛立即告訴醫(yī)生，由醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估和相應(yīng)的處理3、護(hù)士對(duì)評(píng)估發(fā)現(xiàn) 1-6分（輕度-較重度）的疼痛病人，要在30分鐘內(nèi)進(jìn)（重度以上），護(hù)士立即告訴醫(yī)生，并按“疾病診療常規(guī)”在行處理（二）疼痛記錄 1、無痛（0分）：每天評(píng)1次 2

3、、輕度疼痛（1-3分）：每天評(píng)1次3、中度疼痛（ 4-6 分）：每天評(píng) 2 次，連續(xù) 3 天至 0-3 分改每天 1 次4、重度疼痛（A 7分）：每班評(píng)1次，連續(xù)3天至0-3分改每天1次（三）疼痛書寫要求1 、疼痛評(píng)估后將分?jǐn)?shù)繪制在電子體溫單上疼痛欄內(nèi)。2、 疼痛評(píng)分在 0-6分內(nèi)的不用記錄護(hù)理記錄單，疼痛評(píng)分A7分和 使用麻醉止痛劑的需書寫護(hù)理記錄單。3、護(hù)理記錄要求：每班記錄 1 次，記錄疼痛評(píng)分、部位、時(shí)間、疼痛性質(zhì)、治療和 護(hù)理措施。60 分鐘內(nèi)對(duì)治療和護(hù)理措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià) 使用麻醉止痛劑觀察藥物副反應(yīng)。護(hù)理部 2016年 11 月制訂住院患者生活自理能力評(píng)估管理要求為了提高護(hù)理工作質(zhì)量，使護(hù)理工作更能滿足住院患者的實(shí)際需要。根據(jù) 2014 版分級(jí)護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)管理要求患者病情和生活自理能力來確 定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理，我院設(shè)計(jì)使用了住院患者生活自理能力評(píng)價(jià) 表，在臨床工作中收到了滿意的效果。為進(jìn)一步規(guī)范評(píng)估的準(zhǔn)確性和實(shí)效 性，特制定以下管理要求。1 、護(hù)士在入院后 4 小時(shí)內(nèi)完成首次住院患者生活自理能力評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果告知管床醫(yī)生，按要求標(biāo)記護(hù)理級(jí)別2、患者生活自理能力評(píng)估規(guī)定：程度分值評(píng)分時(shí)間危重患者有醫(yī)囑每天 1 次重度依賴0-40分每 3 天1 次中度依賴