臨床營(yíng)養(yǎng)策略的變遷-陳剛主任課件

1、臨床營(yíng)養(yǎng)策略的變遷-陳剛主任臨床營(yíng)養(yǎng)策略的變遷臨床營(yíng)養(yǎng)策略的變遷廣東省人民醫(yī)院胸外科廣東省人民醫(yī)院胸外科國(guó)家臨床重點(diǎn)?？茋?guó)家臨床重點(diǎn)?？平淌诮淌诓┦可鷮?dǎo)師博士生導(dǎo)師陳剛陳剛2012-06-18臨床營(yíng)養(yǎng)策略的變遷-陳剛主任脾胃為后天之本 黃帝內(nèi)經(jīng)應(yīng)激后腸是一中心器官 GUT: a central organ after stress D.Wilmore 1996 胃腸道是MODS的發(fā)動(dòng)機(jī) GIT : the “motor” of the MODS J. MacFie 2007臨床營(yíng)養(yǎng)策略的變遷-陳剛主任提 綱 從腸外到腸內(nèi) 從營(yíng)養(yǎng)支持到營(yíng)養(yǎng)治療 從高營(yíng)養(yǎng)到允許性低熱卡臨床營(yíng)養(yǎng)策略的變遷-陳剛主任

2、二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就 營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)治療 抗生素抗生素 輸血技術(shù)輸血技術(shù) 重癥醫(yī)學(xué)重癥醫(yī)學(xué) 麻醉醫(yī)學(xué)麻醉醫(yī)學(xué) 免疫調(diào)控免疫調(diào)控 體外循環(huán)體外循環(huán) from Sabiston Textbook of Surgeryfrom Sabiston Textbook of Surgery臨床營(yíng)養(yǎng)策略的變遷-陳剛主任營(yíng)養(yǎng)治療在治療措施中的地位營(yíng)養(yǎng)治療在治療措施中的地位 在需要營(yíng)養(yǎng)治療的病人（危重、創(chuàng)傷、營(yíng)養(yǎng)不在需要營(yíng)養(yǎng)治療的病人（危重、創(chuàng)傷、營(yíng)養(yǎng)不良良），營(yíng)養(yǎng)治療理應(yīng)與其他治療同等重要。），營(yíng)養(yǎng)治療理應(yīng)與其他治療同等重要。可能時(shí)，宜及時(shí)或提前給予可能時(shí)，宜及時(shí)或提前給予 及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)于事后糾正及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)于事

3、后糾正 -黎介壽黎介壽臨床營(yíng)養(yǎng)策略的變遷-陳剛主任從營(yíng)養(yǎng)支持(nutrition support)到營(yíng)養(yǎng)治療(nutrition therapy) 營(yíng)養(yǎng)有免疫調(diào)控、減輕氧化應(yīng)激、維護(hù)胃腸功能與結(jié)構(gòu)、降低炎癥反應(yīng)、改善病人生存率等作用 JAMA Dec 17 2008:2798-2799 From Care To Cure E.S.P.E.N Guideline, 2008 E.S.P.E.N Guideline, 2008 ( (歐洲腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)歐洲腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)) ) Nurition support therapy A.S.P.E.N Guideline, 2009 （美國(guó)腸內(nèi)與

4、腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（美國(guó)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)) )臨床營(yíng)養(yǎng)策略的變遷-陳剛主任臨床營(yíng)養(yǎng)策略的變遷-陳剛主任臨床營(yíng)養(yǎng)策略的變遷-陳剛主任蔣朱明等蔣朱明等. . 中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2008;16(6):435-37,2008;16(6):435-37 臨床營(yíng)養(yǎng)策略的變遷-陳剛主任該調(diào)查提示 目前胸外科病人營(yíng)養(yǎng)狀況不容樂觀目前胸外科病人營(yíng)養(yǎng)狀況不容樂觀!胸外科病人營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率達(dá)胸外科病人營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率達(dá)37.42%營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率小于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率小于3分的達(dá)分的達(dá)64.76%腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持比例為腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持比例為4:1，大部分還是采用腸外營(yíng)養(yǎng)，大部分還是采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持支持胸外科病人

5、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療刻不容緩！胸外科病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療刻不容緩！臨床營(yíng)養(yǎng)策略的變遷-陳剛主任從營(yíng)養(yǎng)支持到營(yíng)養(yǎng)治療19901990前前 19901990后后營(yíng)養(yǎng)支持：維持氮平衡保存瘦肉體營(yíng)養(yǎng)治療：維護(hù)細(xì)胞、組織、器官的功能，促進(jìn)病人的康復(fù)臨床營(yíng)養(yǎng)策略的變遷-陳剛主任營(yíng)養(yǎng)支持“金標(biāo)準(zhǔn)”途徑的改變 20世紀(jì)70年代 “當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí) 首選靜脈營(yíng)養(yǎng)” 20世紀(jì)80年代 “當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí) 首選周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)” 20世紀(jì)90年代 “當(dāng)腸道有功能且能安全使 用，使用它” 當(dāng)前 “全營(yíng)養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)， 腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用”臨床營(yíng)養(yǎng)策略的變遷-陳剛主任腸道功能的重新認(rèn)識(shí) 1980s以前機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道處

6、于“休眠狀態(tài)” 1980s以后機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道是一中心器官腸道是一免疫器官，含有全身60% 的淋巴細(xì)胞臨床營(yíng)養(yǎng)策略的變遷-陳剛主任1970s首次發(fā)現(xiàn)燒傷病人出現(xiàn)腸源性感染腸粘膜具有屏障功能損害細(xì)菌易位Bacterial Translocation臨床營(yíng)養(yǎng)策略的變遷-陳剛主任腸黏膜受損時(shí)出現(xiàn)細(xì)菌易位 1988 MacFie 擇期剖腹手術(shù) 2001 Starzl 腸移植后 2002 Koratzanis 胃腸手術(shù) 2003 Dervanis 重癥急性胰腺炎 2003 Polet 腹腔鏡腹內(nèi)高壓 2005 Wiest 肝硬化 2005 Krack 心衰 2006 Yang 出血性休克 2006 Oz

7、tuna 長(zhǎng)骨骨折 2006 Qiao 嚴(yán)重多處傷 2007 Purdue 嚴(yán)重?zé)齻?2007 Salman 放射性損傷 . .臨床營(yíng)養(yǎng)策略的變遷-陳剛主任 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)細(xì)菌異位的存在細(xì)菌穿過腸粘膜細(xì)胞緊密連接部全身各器官SIRS MODS SEPSIS腸淋巴系統(tǒng)，門靜脈系統(tǒng)臨床營(yíng)養(yǎng)策略的變遷-陳剛主任腸屏障功能損傷的原因和后果重癥患者腸屏障功能損傷細(xì)菌、內(nèi)毒素異位腸源性感染、SIRSMODS大出血、嚴(yán)重應(yīng)激、休克、大量抗生素、大出血、嚴(yán)重應(yīng)激、休克、大量抗生素、大量使用抑酸劑、單純腸外營(yíng)養(yǎng)等大量使用抑酸劑、單純腸外營(yíng)養(yǎng)等1、黎介壽、黎介壽 腸衰竭腸衰竭概念、營(yíng)養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù)概念、營(yíng)養(yǎng)

8、支持與腸粘膜屏障維護(hù) 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 2004 ,11( 2), 65-672、李寧、李寧 腸功能障礙的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)策略腸功能障礙的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)策略 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 2010, 17(4),193-194臨床營(yíng)養(yǎng)策略的變遷-陳剛主任腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)保護(hù)腸屏障的重要措施If the gut function, use it !只要胃腸道有功能，就要使用它！ 只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，才能維持和保護(hù)胃腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整性，尤其是保護(hù)腸道屏障,防止細(xì)菌移位、應(yīng)激性胃腸道損傷。1、黎介壽、黎介壽 腸衰竭腸衰竭概念、營(yíng)養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù)概念、營(yíng)養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù) 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

9、2004 ,11( 2), 65-672、李寧、李寧 腸功能障礙的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)策略腸功能障礙的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)策略 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 2010, 17(4),193-194臨床營(yíng)養(yǎng)策略的變遷-陳剛主任P=0.000130項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析證明：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于顯著低于腸外營(yíng)養(yǎng)Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.臨床營(yíng)養(yǎng)策略的變遷-陳剛主任腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的住院時(shí)間比腸外營(yíng)養(yǎng)顯著減少顯著減少1.2天天P=0.004Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-22

10、0.LOS=Length of hospital Stay 住院時(shí)間住院時(shí)間臨床營(yíng)養(yǎng)策略的變遷-陳剛主任生存率N風(fēng)險(xiǎn)差異 (%)P95% CI異質(zhì)性檢驗(yàn)p所有研究21770.60.4-1.02.20.63藥物組3121.10.7-3.65.80.82手術(shù)組12730.70.5-1.22.60.56創(chuàng)傷組592-1.10.7-6.84.70.15死亡風(fēng)險(xiǎn)差異 RD= -0.6%, p=0.4)Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)VS腸外營(yíng)養(yǎng): 總體生存率相當(dāng)臨床營(yíng)養(yǎng)策略的變遷-陳剛主任Koretz RL et al, A

11、m J Gastroenterol 2007; 102:412-429.死亡腸外營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)基線=1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)降低幅度感染并發(fā)癥高血糖腹瀉N=427(95%CI: -9%+8%)N=374(95%CI: -22%+5%)N=252(95%CI: -26%+18%)一項(xiàng)由3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究組成的薈萃分析證明：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的高血糖發(fā)生率顯著低于顯著低于腸外營(yíng)養(yǎng)N=170(95%CI: -57%-3%)臨床營(yíng)養(yǎng)策略的變遷-陳剛主任早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給多少-允許性低熱卡喂養(yǎng) 應(yīng)激期熱卡供給：20-25千卡/KG/DAY (C級(jí)) 應(yīng)盡可能在住院的第l周內(nèi)提供大于50一60的目標(biāo)熱卡值。(C級(jí)) 如果71

12、0 d后單憑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能完全滿足能量需求(100的目標(biāo)熱卡值)，可考慮補(bǔ)充靜脈營(yíng)養(yǎng)(E級(jí)).成年危重患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與支持治療指南（成年危重患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與支持治療指南（2009）美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制訂美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制訂Crit Care Med 2009； 37（5）：）：17571761臨床營(yíng)養(yǎng)策略的變遷-陳剛主任Singer P, et al. The tight calorie control study (TICACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritio

13、nal support in critically ill patients. Intensive Care Med,2011;37(4):601-9.一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究中，入選130例ICU患者，隨機(jī)分為兩組，一組按每48h直接測(cè)熱法給予熱量和蛋白質(zhì)，另一組按25kcal/kg/d給予熱量和蛋白質(zhì)臨床營(yíng)養(yǎng)策略的變遷-陳剛主任研究組的熱量和蛋白質(zhì)顯著多于對(duì)照組研究組：直接測(cè)熱法 對(duì)照組：低熱卡-25Kcal/Kg臨床營(yíng)養(yǎng)策略的變遷-陳剛主任14天后觀察結(jié)果試驗(yàn)組（n=65） 對(duì)照組（n=65） P值機(jī)械通氣時(shí)間(d)16.114.710.58.30.03ICU住院時(shí)間(d)17.214.

14、611.78.40.04感染發(fā)生例數(shù)37200.05住院期間死亡率(%) 32.247.70.058Singer P, et al. The tight calorie control study (TICACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients. Intensive Care Med,2011;37(4):601-9.結(jié)果：低熱卡組優(yōu)于直接測(cè)熱法組臨床營(yíng)養(yǎng)策略的變遷-陳剛主任急性期應(yīng)給予低氮低熱卡喂養(yǎng)，急性期應(yīng)給予低氮低熱

15、卡喂養(yǎng)，康復(fù)期應(yīng)逐漸增加能量和蛋白的攝入。康復(fù)期應(yīng)逐漸增加能量和蛋白的攝入。Singer P, et al. The tight calorie control study (TICACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients. Intensive Care Med,2011;37(4):601-9.研究結(jié)論臨床營(yíng)養(yǎng)策略的變遷-陳剛主任無需急著達(dá)到目標(biāo)量! 患者在經(jīng)歷創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克等應(yīng)激后，機(jī)體的消化吸收、合成代謝需要一段時(shí)

16、間恢復(fù)，所需時(shí)間與應(yīng)激程度相關(guān)。 過快達(dá)到能量和蛋白的目標(biāo)量，于預(yù)后無益，甚至有害。 當(dāng)應(yīng)激過后，機(jī)體的合成代謝增強(qiáng)，對(duì)能量和蛋白質(zhì)的需求增加時(shí)，應(yīng)及時(shí)增加，以滿足機(jī)體需求。 EN由慢到快，由少到多的輸注方式正好符合人體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求臨床營(yíng)養(yǎng)策略的變遷-陳剛主任什么時(shí)候用PN？對(duì)于那些有營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證，而經(jīng)由腸內(nèi)途徑無法滿足能量對(duì)于那些有營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證，而經(jīng)由腸內(nèi)途徑無法滿足能量需要（需要（60%的能量需要）時(shí)，多數(shù)專家認(rèn)為可以聯(lián)合應(yīng)用腸外的能量需要）時(shí)，多數(shù)專家認(rèn)為可以聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng). CSPEN 2008如果患者入如果患者入ICU前身體健康且沒有營(yíng)養(yǎng)不良，腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)在住前身體健康且

17、沒有營(yíng)養(yǎng)不良，腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)在住院院7d后才開始。后才開始。EN達(dá)到攝入量的達(dá)到攝入量的60%以上，不必聯(lián)用以上，不必聯(lián)用PNASPEN 2009ASPEN 2009臨床營(yíng)養(yǎng)策略的變遷-陳剛主任Casaer MP, et al N Engl J Med,2011;365(6):506-17一項(xiàng)引起極大關(guān)注的臨床研究一項(xiàng)引起極大關(guān)注的臨床研究歐洲指南和美國(guó)歐洲指南和美國(guó)/加拿大指南的驗(yàn)證研究加拿大指南的驗(yàn)證研究臨床營(yíng)養(yǎng)策略的變遷-陳剛主任歐洲指南和美國(guó)指南的驗(yàn)證比較 對(duì)比在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入不足的ICU成人患者中，早期（歐洲指南）和晚期（美國(guó)和加拿大指南）合用腸外營(yíng)養(yǎng)的區(qū)別。 早期組的2312例患者在入住

18、ICU病房后的48h內(nèi)開始腸外營(yíng)養(yǎng)， 晚期組的2328例患者于入住ICU病房8天后開始腸外營(yíng)養(yǎng)。 兩組均按相同方案開展早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，并用胰島素控制血糖。臨床營(yíng)養(yǎng)策略的變遷-陳剛主任晚期PN組患者存活出ICU比例高HR：1.0695%CI：1.001.13P=0.04Casaer MP, et al. Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. N Engl J Med,2011;365(6):506-17.臨床營(yíng)養(yǎng)策略的變遷-陳剛主任晚期PN組患者存活出院比例高HR： 1.0695%CI：1.001.13P=0.04Casaer MP, et al. Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. N Engl J Med,2011;365(6):506-17.臨床營(yíng)養(yǎng)策略的變遷-陳剛主任兩組在兩組在ICUICU、院內(nèi)和、院內(nèi)和90d90d死亡率相近死亡率相近炎癥反應(yīng)：延遲炎癥反應(yīng)：延遲PNPN組組 氣道、肺、傷口感染較少氣道、肺、傷口感染較少 所需機(jī)械通氣和腎臟替代治療時(shí)間短所