新生兒機(jī)械通氣和臨床應(yīng)用

1、新生兒機(jī)械通氣及臨床應(yīng)用醫(yī)大一院新生兒科 吳紅敏v新生兒機(jī)械通氣是治療呼衰重要手段新生兒機(jī)械通氣是治療呼衰重要手段v新生兒代償能力低，患呼吸疾病時(shí)易呼衰新生兒代償能力低，患呼吸疾病時(shí)易呼衰, , NICUNICU中使用機(jī)械通氣的頻率較高中使用機(jī)械通氣的頻率較高v呼吸機(jī)使用不當(dāng)出現(xiàn)的各種并發(fā)癥增多呼吸機(jī)使用不當(dāng)出現(xiàn)的各種并發(fā)癥增多 新生兒急救醫(yī)生應(yīng)熟練準(zhǔn)確地掌握: :呼吸機(jī)常見類型及基本性能通氣模式參數(shù)對氣體交換的影響參數(shù)的肺功能監(jiān)測 參數(shù)調(diào)節(jié)臨床應(yīng)用常規(guī)持續(xù)氣流、壓力限定-時(shí)間轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī) 持續(xù)氣流持續(xù)氣流: : 指呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均持續(xù)向其管道內(nèi)送指呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均持續(xù)向其管道

2、內(nèi)送氣。在吸氣相，呼氣閥關(guān)閉氣體送入肺內(nèi)，過多氣體通過泄氣。在吸氣相，呼氣閥關(guān)閉氣體送入肺內(nèi)，過多氣體通過泄壓閥排入大氣，在呼氣相，呼氣閥開放，氣體排入大氣壓閥排入大氣，在呼氣相，呼氣閥開放，氣體排入大氣 壓力限定壓力限定: : 預(yù)先調(diào)定預(yù)先調(diào)定呼吸機(jī)管道和氣道內(nèi)在吸氣相時(shí)的最高呼吸機(jī)管道和氣道內(nèi)在吸氣相時(shí)的最高壓力壓力（即PIP），當(dāng)壓力超過所調(diào)定的壓力時(shí)，氣體即通過，當(dāng)壓力超過所調(diào)定的壓力時(shí)，氣體即通過泄壓閥排出，使呼吸機(jī)管道和氣道內(nèi)高壓力等于調(diào)定壓力泄壓閥排出，使呼吸機(jī)管道和氣道內(nèi)高壓力等于調(diào)定壓力 時(shí)間轉(zhuǎn)換時(shí)間轉(zhuǎn)換: : 根據(jù)需要直接調(diào)定吸氣時(shí)間和頻率，呼氣時(shí)間和根據(jù)需要直接調(diào)定吸氣時(shí)

3、間和頻率，呼氣時(shí)間和吸、呼比呼吸機(jī)自動(dòng)計(jì)算并直接顯示吸、呼比呼吸機(jī)自動(dòng)計(jì)算并直接顯示新生兒兒基本而常用呼吸機(jī)類類型：新生兒基本通氣模式l 持續(xù)氣道正壓呼吸 ( CPAP )l 常頻機(jī)械通氣l間歇指令通氣間歇指令通氣 ( IMV )l同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣 ( SIMV )l輔助輔助-控制通氣控制通氣 ( A/C )l 高頻通氣（HFV）持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）定義：也稱自主呼吸（sponteneous breathing, Spont.） 是使有自主呼吸的嬰兒在整個(gè)呼吸周期中（吸氣 和呼氣）接受呼吸機(jī)或其它氣源供給的高于大 氣壓的氣體壓力。 CPAP僅提供一定恒定的壓力支持，不提

4、供輔助通氣功能，患者的呼吸形態(tài)包括呼吸頻率、呼吸幅度和潮氣量完全由患者自行控制。因此，凡應(yīng)用CPAP者，其呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)必須正常，具有較強(qiáng)的自主呼吸能力。適應(yīng)癥： 輕型的RDS 頻發(fā)呼吸暫停 上機(jī)或撤機(jī)前的一種過渡通氣方式方 法：鼻塞CPAP-常用，易致腹脹，應(yīng)放置胃管 氣管插管CPAP-可增加氣道阻力和呼吸功壓 力： 一般為46cmH2O 8cmH2O：降低靜脈回流及心輸出量 減低潮氣量和升高PCO2。 注 意：CPAP不宜使用純氧作氣源。作用：吸氣時(shí)-抵抗氣道塌陷，保持氣道通暢，改善肺順應(yīng)性，氣 體易于進(jìn)入肺內(nèi)，降低氣道阻力，減少呼吸功呼氣時(shí)-可防止病變肺泡萎陷，增加功能殘氣量， 改善肺泡

5、通氣/血流，從而升高PaO2CPAP可使肺泡內(nèi)壓增加，可使血管外肺水從肺泡重新分布到順應(yīng)性更好的間質(zhì)區(qū)帶，同時(shí)減輕肺泡毛細(xì)血管淤血和滲出，減輕肺水腫吸氣時(shí)降低做功，呼氣時(shí)避免氣道塌陷 ；無創(chuàng)使用，避免氣管插管，減少損傷和感染；氧濃度大范圍可調(diào)。CPAPCPAP的應(yīng)用指征（1）呼吸窘迫，在頭罩吸氧時(shí)需氧濃度30%。（2）頭罩吸氧時(shí)需氧濃度40%。（3）在近期拔出氣管插管者，出現(xiàn)明顯三凹征或（和）呼吸窘迫（4）早產(chǎn)兒呼吸暫停。RDS患兒：一般當(dāng)FiO2超過0.4-0.7而不能維持PaO2大于50-60mmHg常是CPAP的使用指征在使用CPAP時(shí)，F(xiàn)iO235%-40%都應(yīng)氣管插管、PS應(yīng)用和機(jī)械

6、通氣。CPAPCPAP的禁忌癥（1）進(jìn)行性呼吸衰竭不能維持氧和，PCO260mmHg，pH 40%或臨床不穩(wěn)定是很難成功撤離CPAPl 逐漸降低CPAP壓力是應(yīng)觀察患兒的SO2狀態(tài)、呼吸暫停和心動(dòng)過緩發(fā)生頻率以及呼吸做功情況，當(dāng)CPAP壓力30cmHPIP30cmH2 2O O 增加肺氣傷危險(xiǎn)性 呼氣末正壓呼氣末正壓（Positive end-expiratory pressure, Positive end-expiratory pressure, PEEPPEEP）PEEP即呼氣末壓力：防止肺泡萎陷，保持FRC，改善肺順應(yīng)性提高PEEP：減少潮氣量，PaCO2增加 增大MAP值，PaO2升

7、高PEEP10cmH2O 降低肺順應(yīng)性和影響循環(huán) 吸、呼比吸、呼比（Inspiration time/expiration time, I/EInspiration time/expiration time, I/E）I/E變化影響MAP，影響PaO2其作用小于PIP或PEEP變化Ti和Te足夠，I/E變化不改變潮氣量不影響PaCO2吸入氣氧分?jǐn)?shù)吸入氣氧分?jǐn)?shù)（Fraction of inspired oxygen,Fraction of inspired oxygen, FiO FiO2 2）提高Fi O2可使肺泡PO2增加，提高PaO2先增加Fi O2，當(dāng)Fi O2為0.7時(shí)再增加MAP撤機(jī)

8、時(shí)同樣先降低Fi O2，然后降低MAP 新生兒基本通氣模式l 持續(xù)氣道正壓呼吸 ( CPAP )l 常頻機(jī)械通氣l間歇指令通氣間歇指令通氣 ( IMV )l同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣 ( SIMV )l輔助輔助-控制通氣控制通氣 ( A/C )l 高頻通氣（HFV）常頻和高頻機(jī)械通氣前需行氣管插管器械應(yīng)保持清潔，防止污染器械應(yīng)保持清潔，防止污染！選擇適當(dāng)?shù)臍夤軐?dǎo)管選擇適當(dāng)?shù)臍夤軐?dǎo)管氣管導(dǎo)管的大小依新生兒體重和胎齡而定導(dǎo)管剪短至13 15 cm間歇指令通氣間歇指令通氣 IMV IMVn 也稱間歇正壓通氣 intermittent positive pressure ventilation,

9、 IPPVn 呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率、壓力、流速和吸、呼氣時(shí)間施以正壓通氣n 無自主呼吸，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)參數(shù)正壓通氣 n 有自主呼吸，在正壓通氣間歇按自主呼吸頻率和形式進(jìn)行呼吸n 總通氣量自主呼吸通氣量 + 呼吸機(jī)正壓通氣量n 正壓通氣頻率呼吸機(jī)預(yù)設(shè)頻率 n 應(yīng)用較高頻率IMV時(shí)，呼吸機(jī)可提供完全的通氣支持，當(dāng)患兒無自主呼吸時(shí)，可應(yīng)用較高頻率IMVn 隨著自主呼吸的出現(xiàn)和增強(qiáng)，應(yīng)相應(yīng)減低IMV的頻率，撤機(jī)前則可使IMV的頻率降到5-10次/分，減少呼吸機(jī)的正壓通氣，以增強(qiáng)患兒自主呼吸的能力，達(dá)到依靠自主呼吸能保證氣體交換的目的 n 此方式由于機(jī)器送氣經(jīng)常與患兒的呼氣相沖突即人機(jī)不同步，故可導(dǎo)致小氣道損

10、傷、慢性肺疾病、腦室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化等的發(fā)生 同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣 SIMV SIMVn 是指呼吸機(jī)通過識(shí)別患兒吸氣初期氣道壓力或氣體流速或腹部阻抗的變化，觸發(fā)呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行機(jī)械通氣，即與患兒吸氣同步n 當(dāng)患兒呼吸暫?；驘o自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)則以設(shè)定的頻率控制通氣n 患兒的吸氣只有在呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)頻率送氣后的較短時(shí)間內(nèi)（時(shí)間窗）才能觸發(fā)呼吸機(jī)的機(jī)械通氣n 患兒接受正壓通氣的頻率呼吸機(jī)的預(yù)設(shè)頻率SIMVSIMV的優(yōu)點(diǎn) 降低平均氣道壓 呼吸肌的連續(xù)應(yīng)用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時(shí)脫機(jī) 改善V/Q比例 應(yīng)用SIMV，SIMV解決了人機(jī)不同步現(xiàn)象，避

11、免IMV的副作用減少對鎮(zhèn)靜劑的需要 增加患者的舒適感； 能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發(fā)生； 可根據(jù)患者需要，提供不同的通氣輔助功，并具有預(yù)設(shè)指令通氣水平的安全性?；純鹤灾骱粑純鹤灾骱粑颊哒T發(fā)機(jī)械通氣患者誘發(fā)機(jī)械通氣時(shí)間觸發(fā)機(jī)械通氣時(shí)間觸發(fā)機(jī)械通氣機(jī)械通氣間隔機(jī)械通氣間隔機(jī)械通氣機(jī)械通氣間斷間隔間斷間隔輔助輔助- -控制通氣控制通氣 A / CA / Cn 輔助通氣：自主吸氣可觸發(fā)機(jī)械通氣，機(jī)械通氣頻率 是由自主呼吸頻率所決定n 控制通氣：指呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行機(jī)械通氣n A / C：是將輔助通氣與控制通氣相結(jié)合的通氣模式 自主呼吸強(qiáng)時(shí)：自主吸氣觸發(fā)與自主呼吸頻率 相同并且同步的

12、機(jī)械通氣 無自主呼吸時(shí)：呼吸機(jī)則按預(yù)設(shè)頻率進(jìn)行機(jī)械通氣n 患兒接受機(jī)械通氣的頻率預(yù)設(shè)的頻率n 當(dāng)患兒自主呼吸較強(qiáng)和較快時(shí)，由于患兒接受機(jī)械通氣的頻率大于預(yù)設(shè)頻率，可產(chǎn)生過度通氣，故應(yīng)及時(shí)調(diào)低壓力或降低觸發(fā)敏感度（增大其負(fù)值）n 一般觸發(fā)敏感度設(shè)置既要避免過度敏感，導(dǎo)致過多觸發(fā)，也要避免觸發(fā)敏感度過低，造成費(fèi)力觸發(fā)。呼吸間隔時(shí)間呼吸間隔時(shí)間呼吸間隔復(fù)位呼吸間隔復(fù)位時(shí)間觸發(fā)機(jī)械通氣時(shí)間觸發(fā)機(jī)械通氣患者觸發(fā)機(jī)械通氣患者觸發(fā)機(jī)械通氣機(jī)械通氣指征機(jī)械通氣指征1、相對指征（1）頻繁、間歇性的呼吸暫停，對藥物干預(yù)無效（2）血?dú)夥治黾眲夯?、機(jī)械通氣估計(jì)難于避免時(shí)，可考慮早期應(yīng)用（3）患兒呼吸非常困難，為了減

13、輕患兒的呼吸做功負(fù)擔(dān)。（4）RDS需要用肺表面活性物質(zhì)時(shí)。2、絕對指征（1）長時(shí)間呼吸暫停。（2）FiO2 已大于0.6-0.7，PaO250-60mmHg或TcSO260mmHg，伴持續(xù)酸中毒（pH值90%90%動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果是判斷參數(shù)調(diào)定的金標(biāo)準(zhǔn)新生兒常見疾病初調(diào)參數(shù)新生兒常見疾病初調(diào)參數(shù)呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)測呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)測 n 初調(diào)或參數(shù)變化后1530分鐘檢測動(dòng)脈血?dú)鈔 血?dú)饨Y(jié)果偏于下表范圍，應(yīng)立即調(diào)整參數(shù)n 如在下表范圍內(nèi)，可每46小時(shí)監(jiān)測血?dú)鈔 臨床：動(dòng)脈化足跟血PCO2代表PaCO2 經(jīng)皮血氧飽和度代表SaO2 末梢循環(huán)不良者應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)鈾z測新生兒適宜動(dòng)脈血?dú)庵敌律鷥哼m宜動(dòng)脈血?dú)庵岛粑鼨C(jī)參數(shù)

14、調(diào)節(jié)幅度值呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)幅度值撤離呼吸機(jī)指征撤離呼吸機(jī)指征 血?dú)庹? PIP18cmH2O; FiO20.4 PEEP=2cmH2O; RR10bpm 轉(zhuǎn)為CPAP: 壓力=PEEP值，增加FiO20.05-0.1 1-4小時(shí)后血?dú)庹＃沙窓C(jī) 直接撤機(jī): 低體重兒或上機(jī)時(shí)間較長者新生兒呼吸窘迫綜合征（新生兒呼吸窘迫綜合征（RDSRDS）病因與病理生理改變病因與病理生理改變：因PS缺乏，引起肺泡廣泛萎陷、肺不張，發(fā)生酸中毒、低氧血癥和高碳酸血癥肺順應(yīng)性（C）降低，氣道阻力（R）不增加或略降低，時(shí)間常數(shù)（Tc）縮短早期低氧血癥原因除換氣不足外，與肺動(dòng)脈高壓有一定關(guān)系極期出現(xiàn)肺部羅音和PaCO2

15、增高，與廣泛肺泡塌陷、肺透明膜形成、肺水腫形成有關(guān)機(jī)械通氣策略機(jī)械通氣策略輕癥患兒，胸片呈、級(jí)RDS征象，可及早用鼻塞CPAP治療CPAP治療無效（FiO20.60.8，PaO250mmHg， PaCO260mmHg），需氣管插管行機(jī)械通氣治療重癥患兒，胸片呈、級(jí)RDS征象，應(yīng)氣管插管行機(jī)械通氣治療BW1500g RDS患兒需氣管插管行機(jī)械通氣,最好在上呼吸機(jī)前給于PS替代治療胎齡32W，BW1250g RDS患兒在上呼吸機(jī)前應(yīng)給予PS替代治療FiO20.6，PIP25cmH2O，MAP15cmH2O，達(dá)4h以上，PaO2仍50mmHg，可改用高頻通氣合并PPHN，應(yīng)及早用NO吸入治療，或酚妥

16、拉明、妥拉蘇林等治療，以降低肺動(dòng)脈壓力機(jī)械通氣72h后，如有肺部感染征象，氣道分泌物增多，PaCO2增高，應(yīng)按肺炎機(jī)械通氣策略處理機(jī)械通氣治療原則是盡可能用較低的PIP（或VT）和FiO2 ,維持PaO250mmHg，PaCO260mmHg，以免引起肺損傷胎糞吸入綜合征（胎糞吸入綜合征（MASMAS） 病因與病理生理改變病因與病理生理改變：胎糞顆粒堵塞氣道，肺內(nèi)氣體分布不均，形成肺不張、肺氣腫，Tc延長氣道阻力增加，常產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP肺不張與肺氣腫并存，肺順應(yīng)性降低胎糞引起肺部化學(xué)性炎癥，并繼發(fā)感染性炎癥宮內(nèi)缺氧和酸中毒，使肺動(dòng)脈壁平滑肌收縮，生后形成PPHN 機(jī)械通氣策略：機(jī)械通氣策略：

17、根據(jù)肺部X線表現(xiàn)特點(diǎn)采取不同的機(jī)械通氣策略以肺不張、肺實(shí)變?yōu)橹?，流量可稍高?9L/min），PIP可略高，PEEP 23cmH2O，Ti可略長，I：E = 1：1.01.5以肺氣腫為主，流量可稍低（68L/min）PEEP 0cmH2O，PIP不宜太高，TE適當(dāng)延長，I：E = 1：1.52.0，根據(jù)PaCO2設(shè)定RR 為避免形成PPHN，生后1h內(nèi)應(yīng)使PaO2和PaCO2保持正常，并糾正代酸，使pH達(dá)7.35以上 若發(fā)生進(jìn)行性加重的低氧血癥，考慮合并PPHN，應(yīng)給予相應(yīng)的治療 MAS患兒自主呼吸很強(qiáng)，易發(fā)生人機(jī)對抗，可用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，盡快使人機(jī)合拍。新生兒肺出血 病理生理改變：病理生理改

18、變：肺出血的本質(zhì)是急性肺損傷所致出血性肺水腫，既可以是滲出性肺水腫，也可以是靜水壓力性肺水腫，或二者并存常同時(shí)合并型肺泡細(xì)胞損傷所致肺泡萎陷病變分布不均勻，同一部位肺水腫、萎陷和正常肺泡常同時(shí)存在，對正壓通氣表現(xiàn)不同反應(yīng)機(jī)械通氣的作用： 改善通氣和換氣功能，促進(jìn)氧合；1.“壓迫性止血”作用。 機(jī)械通氣策略機(jī)械通氣策略：一旦診斷肺出血盡早給予正壓通氣滲出性肺水腫（出血）系由ALI引起，PIP可較高，2530cmH2O，PEEP 46cmH2O靜水壓力性肺水腫（出血）與左心功能不全有關(guān)，治療應(yīng)以強(qiáng)心為主，參數(shù)值應(yīng)稍低，PIP 2225cmH2O，PEEP 23cmH2O根據(jù)血?dú)庠O(shè)置RR、TI和Fi

19、O2 上呼吸機(jī)初期，不宜頻繁氣管內(nèi)吸痰，24h后出現(xiàn)暗紅色分泌物可多次吸痰，防止血痂堵管可同時(shí)用PS、地高辛、多巴胺、速尿等可氣管內(nèi)滴入1：10000腎上腺素溶液早產(chǎn)兒呼吸暫停早產(chǎn)兒呼吸暫停 病因與病理生理改變病因與病理生理改變：p主要由于呼吸中樞發(fā)育不成熟q肺功能正常q如需機(jī)械通氣，須防止發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷或肺部感染機(jī)械通氣策略：機(jī)械通氣策略：用觸覺刺激或藥物能控制的早產(chǎn)兒呼吸暫停，盡量不用機(jī)械通氣治療反復(fù)呼吸暫停一般先用CPAP如用呼吸機(jī)，盡量用較低參數(shù)，PIP 1215 cmH2O，PEEP 23cmH2O，RR 30bpm，F(xiàn)iO2 0.250.30密切監(jiān)測，防止發(fā)生呼吸性堿中毒或

20、高氧血癥一旦好轉(zhuǎn)，改用CPAP或停機(jī)機(jī)械通氣機(jī)械通氣常見常見并發(fā)癥并發(fā)癥 ：氣漏氣漏機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥并發(fā)癥原因防治肺不張兩肺通氣不均肺部炎癥加重加強(qiáng)排痰，調(diào)整插管位置控制炎癥，改變體位低血壓MAP 太高,血容量不足缺氧，通氣不足降低 PIP、PEEP; 補(bǔ)液改善通氣， 提高 PaO2氧中毒長時(shí)間高濃度給氧呼吸機(jī)依賴降低給氧濃度和時(shí)間治療 BPD，控制感染呼吸功能鍛煉V A P院內(nèi)交叉感染體內(nèi)菌繼發(fā)感染注意環(huán)境和操作無菌有效抗生素, 支持療法顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血ICH (PVH/IVH)腦白質(zhì)軟化腦白質(zhì)軟化/損傷損傷 WMD/腦癱腦癱 CP聽神經(jīng)損害聽神經(jīng)損害 HL支氣管肺發(fā)育不良支氣管

21、肺發(fā)育不良BPD肺病肺病 CLD機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥高頻通氣 (high frequency ventilation，HFV)定義：呼吸頻率呼吸頻率150150次次/ /分的通氣方式分的通氣方式，其基本方法就是其基本方法就是采用高于正常的通氣頻率和低于正常下限的潮氣量。采用高于正常的通氣頻率和低于正常下限的潮氣量。HFV的共同特點(diǎn)：小于或等于解剖死腔的潮氣量 高的通氣頻率（頻率150次/min或2.5Hz） 較低的氣道壓力；高頻通氣分類高頻通氣分類高頻正壓通氣高頻正壓通氣：用常規(guī)呼吸機(jī)將通氣頻率提高到60次min-120次/min，在本質(zhì)上與機(jī)械正壓通氣無差別 高頻噴射通氣高頻噴射通氣

22、：通過高頻電磁閥、氣流控制閥、壓力調(diào)節(jié)閥和噴嘴，噴射出高頻率、低潮氣量的快速氣流進(jìn)入病人氣道和肺內(nèi) ，100一400次min 高頻振蕩通氣高頻振蕩通氣 ：以300一3000次min的高頻活塞泵運(yùn)動(dòng)，將少量氣體(20-80解剖死腔量)送入和抽出氣道 高頻振蕩通氣高頻振蕩通氣 原理：呼吸機(jī)的呼吸回路中連接有一個(gè)可往復(fù)運(yùn)動(dòng)的活塞，活塞的進(jìn)出氣口與患者的呼吸管路直接相通，活塞的往復(fù)運(yùn)動(dòng)將患者呼吸管路中的氣體吸入活塞內(nèi)，然后又壓入患者管路，這種運(yùn)動(dòng)可以在呼吸回路內(nèi)造成一定幅度和頻率的振動(dòng)壓力(P)，然后將這個(gè)幅度可調(diào)的振動(dòng)壓疊加在一個(gè)可調(diào)的平均(持續(xù))氣道壓（Paw ）上 。振幅振幅平均壓平均壓高頻振蕩

23、通氣與常規(guī)通氣之間的差異高頻振蕩通氣與常規(guī)通氣之間的差異常規(guī)通氣v分鐘通氣量VTf，VA(VTVD)f 若VT小于死腔，則肺泡通氣量為0v氧合由Fi02和MAP決定。 MAP受PIP、PEEP、FR、I/E影響 MAP的改變影響 Pa02和PaC02HFOVv每分鐘通氣量Vt2fv氧合：由FiO2和平均氣道壓(Paw)決定，Paw可獨(dú)立調(diào)節(jié)，Paw決定肺容積和Pa02vPa02的調(diào)節(jié)與PaC02的調(diào)節(jié)分離v影響HFOV潮氣量的因素包括振幅(P)、頻率、氣管套管(ETT)內(nèi)徑的大小和病人呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性vP又受ETT內(nèi)徑大小和頻率影響，ETT管徑越大，P衰減越少；頻率越小，P衰減越少適應(yīng)癥：各種類

24、型的新生兒呼吸衰竭適應(yīng)癥：各種類型的新生兒呼吸衰竭呼吸窘迫綜合征(RDS)(RDS)新生兒胎糞吸入綜合征各種肺發(fā)育不全新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓(PPHN)(PPHN)氣胸、間質(zhì)性肺氣腫氣管食管瘺及開胸手術(shù)等先天性膈疝肺炎、敗血癥、ARDSARDS及其他肺順應(yīng)性低下疾患 氣胸、間質(zhì)性肺氣腫及先天性膈疝疾患時(shí)，常直接使用HFOVHFOV人工呼吸機(jī)，而其他疾患可以先用常頻呼吸機(jī)(CMV)(CMV)，當(dāng)其無效時(shí)可改用HFOVHFOV人工呼吸機(jī)。相對禁忌癥（1）氣道阻力大。（2）顱內(nèi)壓（ICP）升高。（3）難以糾正的低血壓（使用血管活性藥物的情況下）。（4）肺血流被動(dòng)依賴（如單心室）。HFOVHFOV的副

25、作用如肺泡過度膨脹、氣漏和低血壓等的發(fā)生率與常頻通氣無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。初始參數(shù)調(diào)節(jié)初始參數(shù)調(diào)節(jié)v 高容量策略：適用于雙肺均質(zhì)性病變的病人，如RDSv 低容量策略：適用于有或無肺部疾患，氣漏病人，如：氣胸、間質(zhì)氣腫、氣腹、先天性膈疝等高容量策略高容量策略 初始參數(shù)設(shè)置：vHFO平均壓 = 常頻通氣平均壓 + 2-3 cmH2O， 如在氣管插管后立即應(yīng)用HFO Paw一般設(shè)定10-12cmH2Ov振幅（P）以能觸及良好的的胸壁振動(dòng)為準(zhǔn)，一般初期設(shè)定值 為3-5ml/kg潮氣量。vFiO2 ：1.00v頻率： 體重 1.0kg：10Hz v吸氣時(shí)間：33%-50%（即：I:E = 1:21:1）高容量策

26、略高容量策略的的監(jiān)測指標(biāo)：v 氧合指標(biāo)：每次調(diào)節(jié)Mean Paw 1-2 cmH2O，逐漸增加使SaO2維持在88-92%。通常在參數(shù)改變后5-10分鐘觀察SaO2v SaO2穩(wěn)定后，作血?dú)夥治龊蛿z胸片， 胸片見：右肺下界第8-9后肋間v 通氣指標(biāo)：根據(jù)血?dú)庹{(diào)節(jié)P ，以1-2 cmH2O逐漸增加使PCO2維持在35-45mmHgv 胸片：頭24小時(shí)應(yīng)每4-6小時(shí)動(dòng)態(tài)攝胸片觀察，以免肺過度擴(kuò)張低容量策略低容量策略 初始參數(shù)設(shè)置：vHFO Mean Paw = CMV MAP ， 或如在氣管插管后立即應(yīng)用HFO，Paw一般設(shè)定值10-12 cmH2Ov振幅根據(jù)適宜的胸壁振動(dòng)vFiO2 ：1.00v

27、頻率：體重 1.0kg：10Hz v吸氣時(shí)間：33%-50%（即：I:E=1:21:1）低容量策略低容量策略的的監(jiān)測指標(biāo)：v 氧合指標(biāo)：調(diào)節(jié)Mean Paw 1 cmH2O，逐漸增加使SaO2 87%，通常在參數(shù)改變后5-10分鐘觀察SaO2。v SaO2穩(wěn)定后，作血?dú)夥治龊蛿z胸片，胸片見：右肺下界第8后肋。v 通氣指標(biāo)：根據(jù)血?dú)庹{(diào)節(jié)P ，以1-2 cmH2O逐漸增加，維持 PCO2 87%。v 胸片：在48小時(shí)內(nèi)通常需加攝胸片，以觀察肺間質(zhì)氣腫吸收情況。氧合指標(biāo) v通過胸片、血氧飽和度和血壓評估是否存在肺膨脹不全或過度膨脹v最佳的Paw可以保證最適合的肺膨脹（一般高于CMV MAP 10%-

28、30%）v為提高PO2，必要的話可以增加Paw1-2 cmH2Ov當(dāng)氧合改善并穩(wěn)定時(shí)，首先調(diào)低Fi02，等下降到06后再開始下降Pawv降低Mean Paw 1-2 cmH2O，并觀察肺泡萎陷征象；若氧合指標(biāo)惡化和需氧增加提示肺泡萎陷可能，需要重新恢復(fù)到原來的Mean Paw設(shè)置。治療中的調(diào)節(jié)治療中的調(diào)節(jié) 通氣指標(biāo)：v首先通過調(diào)節(jié)P，改善通氣，以達(dá)到良好的胸壁震動(dòng)v如果最大P仍不能改善通氣，降低頻率，可以延長吸氣時(shí)間，改善氣管導(dǎo)管兩端的氣體交換v 如果PaC02仍高，可將吸氣時(shí)間從33提高50，高頻潮氣量可增加10v目標(biāo)PCO2:50-60mmHg，允許高碳酸血癥，但保證PH7.25撤機(jī)原則撤

29、機(jī)原則 當(dāng)氣胸和(或)肺間質(zhì)氣腫痊愈，F(xiàn)i0203，Paw 6-9cmH2O，P20cmH2O時(shí)，可改為常規(guī)呼吸機(jī)(CMV)或改NCPAP，然后撤機(jī) 在撤機(jī)過程中，應(yīng)當(dāng)避免急速降低Paw，因其可導(dǎo)致肺泡虛脫。一旦當(dāng) 動(dòng)脈血?dú)獍l(fā)生急劇惡化時(shí)，首先應(yīng)考慮到有發(fā)生這種情況的可能。機(jī)械通氣的選擇：機(jī)械通氣的選擇：保護(hù)性通氣策略保護(hù)性通氣策略盡可能采用自主或部分輔助通氣模式低容量通氣低壓力通氣允許性低氧血癥允許性高碳酸血癥盡可能采用自主或部分輔助通氣模式 自主通氣模式（Auto,Spont):CPAP，適用于肺泡萎陷性疾病、I 型呼衰、輕度II 型呼衰、早產(chǎn)兒呼吸暫停等 部分輔助通氣模式：SIMV、PSV、VSV、PAV等，適用于大部分呼衰