內(nèi)科護(hù)理病歷

1、內(nèi)科護(hù)理病歷【病人資料】床號(hào)： 30 姓名：楊國華住院號(hào)： 00657721 性別：男年齡： 79 歲民族：漢職業(yè)：無婚姻：已婚家庭住址：浙江省寧波市百丈東路入院時(shí)間：2014-2-06 16 ： 15入院診斷：胸痹 氣陰兩虛，痰瘀互阻 冠心病PCI術(shù)后心功能IV級(jí) 高血壓病限制性心肌病主訴：活動(dòng)后胸悶氣短半年余，加重一月現(xiàn)病史：患者于 2014 年 2 月無明顯誘因下出現(xiàn)兇猛氣喘反復(fù)發(fā)作, 心前區(qū)疼痛不適，活動(dòng)后加重，夜間需高枕臥位才可緩解，伴雙下肢水腫，咳嗽，咯黃粘痰，胃部不適，食欲下降，于軍總就診，胸片提示“肺部感染”，期間合并睪丸炎，予抗感染，抗血小板，調(diào)脂，利尿減負(fù)等對(duì)癥治療，好轉(zhuǎn)后

2、出院。近一年來患者胸悶氣喘加重，心前區(qū)疼痛時(shí)作，食欲下降，于南大醫(yī)院住院治療，具體不詳，仍有胸悶氣喘，今來我院門診求治，后收入我科，入院時(shí)見：神清，精神萎，胸悶氣喘，胸痛時(shí)作，四肢水腫，納食少，偶有咳嗽，咯痰，無汗出，無頭暈頭痛，偶有視物模糊，夜寐安，二便調(diào)。遵醫(yī)囑予抗凝、調(diào)壓、利尿、補(bǔ)鉀等治療。既往史：12 年 1 月行冠脈造影術(shù)，示：左前降支近段鈣化偏心病變，85%狹窄，并置入一枚支架，左回旋支近中段及遠(yuǎn)段50%左右狹窄。同年7 月，在軍總行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)示：左前降支中段80%狹窄并置入支架一枚。既往有高血壓病史9 年，萎縮性胃炎10 余年。個(gè)人史：生于浙江省寧波市，初中文化，否認(rèn)長期外地

3、居住史，否認(rèn)疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)吸毒史，否認(rèn)吸煙、飲酒史，否認(rèn)藥物成癮史，否認(rèn)不潔性生活史?；橛罚阂鸦榧易迨罚焊改溉ナ溃拮舆^世，育2 子均體健，否認(rèn)家族性遺傳傾向疾病、腫瘤、精神病史。身體評(píng)估：發(fā)育正常，表情自然，自主體位，扶入病房，查體合作。頸軟無抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈充盈，甲狀腺觸診未見明顯異常，肝頸靜脈回流征陽性，氣管居中。心尖搏動(dòng)正常，叩診心界向左下擴(kuò)大，聽診心音低, 心率 70 次 /分，心律齊。雙腎區(qū)無叩擊痛，脊柱四肢活動(dòng)正常，四肢水腫，并出現(xiàn)張力性水泡。舌質(zhì)暗紅胖大，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。胸廓正常，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，兩肺呼吸音粗，

4、雙下肺可聞及濕性啰音。全身淺表淋巴結(jié)無腫大、壓痛，眼瞼正常，鞏膜無黃染，眼球活動(dòng)正常，瞳孔對(duì)光反射正常?！咀o(hù)理診斷】1、氣體交換受損與左心衰竭致肺循環(huán)淤血有關(guān)2、體液過多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)3、皮膚完整性受損與長期臥床、水腫嚴(yán)重、營養(yǎng)不良有關(guān)4、活動(dòng)無耐力與心排血量下降有關(guān)5、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與長期食欲下降有關(guān)6、潛在并發(fā)癥 感染、導(dǎo)管滑脫與CVCW關(guān)與病情反復(fù)發(fā)作呈加重趨勢、擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)7、焦慮、憂郁與老伴去世有關(guān)【護(hù)理措施】氣體交換受損：有明顯呼吸困難時(shí)要臥床休息，減輕心臟負(fù)荷；嚴(yán)重呼吸困難時(shí)采取端坐位，減少回心血量；吸氧(24L/min) 。體液過

5、多：體液過多：臥床休息；給予低鹽易消化飲食，少量多餐；視其出量限制入量；遵醫(yī)囑給予利尿劑微量泵，注意觀察尿量及不良反應(yīng)。皮膚完整性受損： 保持床單元的清潔、柔軟、 整潔、 干燥； 給予病人寬松柔軟的衣褲; 協(xié)助、指導(dǎo)病人變換體位，及時(shí)處理紅腫的皮膚，看情況給予減壓貼。營養(yǎng)失調(diào)、焦慮憂郁：給予其富營養(yǎng)易消化的食物；時(shí)刻關(guān)注、關(guān)心病人，安慰鼓勵(lì)他?；顒?dòng)無耐力：在病情穩(wěn)定時(shí)，鼓勵(lì)病人循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量；若活動(dòng)中出現(xiàn)不適，應(yīng)立即停止，如無緩解，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。【 健康教育 】1平時(shí)要多吃水果和蔬菜，選擇低脂或脫脂食品；選擇人造黃油、葵花子、玉米、葡萄籽和橄欖油，減少使用黃油其他動(dòng)物油脂；多吃魚類、豆類、瘦肉。避免進(jìn)食高熱量、低營養(yǎng)的食品，比如軟飲料、甜食、糕點(diǎn)餅干等。2減少鹽的攝入量，尤其對(duì)高血壓患者更為重要；減少酒精攝入量。3告知堅(jiān)持