衛(wèi)生許可證申請書填寫模板之歐陽法創(chuàng)編

1、中華人民共和國衛(wèi)生監(jiān)督文書時間：2021.03.09創(chuàng)作：歐陽法衛(wèi)生許可證申請書申請單位X X股份有限公司X X購物中心申請日期9月24日中華人民共和國衛(wèi)生部制申請單位XX股份有限公司XX購 物中心經(jīng)濟性質(zhì)有限公司分 公司單位負責(zé)人XXX法人及法人代 表XXX單位地址寶雞市經(jīng)二路134號電話0917334職工人數(shù)57應(yīng)體檢人數(shù)53固定資產(chǎn) (萬元)780使用而積(M2)50竣工驗收 認(rèn)可書號無原衛(wèi)生許可證 號寶市()衛(wèi) 監(jiān)準(zhǔn)字第11 號申請許可項 定型包裝食目：品、灑、飲料銷售。2021.03.09申報材料及保密要求:編號材料名稱頁數(shù)1、衛(wèi)生許可證申請書12、企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件13、法人代表身

2、份證復(fù)印件14、經(jīng)營場所平而圖15、衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備淸單16、衛(wèi)生管理制度37、房屋租賃協(xié)議18、法人委托書19從業(yè)人員健康體檢和衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格證明10、董事會決議I衛(wèi)生設(shè)施：主管部門意見場所公用垃圾桶34個：水龍頭（公章）12個；洗手池24個；拖把池20；年 月曰蹲便器10個：小便池2個（7樓男廁使用）：便池21個（17樓女廁使用）：榨水車一臺：中央空調(diào)等。（以上由申請單位填寫）2021.03.09收到申請書日期 衛(wèi)生監(jiān)督人員年月日經(jīng)辦監(jiān)督員意見 衛(wèi)生監(jiān)督人員年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)審批許可項目發(fā)證日期及編號 年 月曰核發(fā)人員編號年 月 日 衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)（公章）有效期限：年 月 日至年 月 日備注：填寫說明1. 本書由申請者填寫后交指定衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)。2. 填寫時要用毛筆或鋼筆，文字要求簡練，清楚，不 得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。3. “申請許可項目”填寫申請生產(chǎn)經(jīng)營范圍和種類。4. 呈報申請書時，必須提交下列材料：2021.03.09(1 )建設(shè)項目設(shè)計衛(wèi)生審查認(rèn)可書，竣工衛(wèi)生驗 收認(rèn)可書。(2 )設(shè)備布局及工藝流程圖，原料配方，使用標(biāo) 準(zhǔn)，特殊規(guī)定品種批準(zhǔn)證明，從業(yè)人員健康 檢查及衛(wèi)生培訓(xùn)合格證明。(3 )基本衛(wèi)生設(shè)施情況，安全性證明材料，檢驗 設(shè)備及人員情況。(4)衛(wèi)生監(jiān)