廈門市中醫(yī)院質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案

1、2013 年廈門市中醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進 工作計劃及措施 按照 2013 年國家中醫(yī)藥管理局下發(fā) “以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效 ”為主題的持 續(xù)改進活動方案實施細則的要求，及對照我院三甲評審中提出的醫(yī)療 質(zhì)量、病歷書寫、輸血管理及醫(yī)療技術(shù)等反饋問題，制定 2013 年我院 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作計劃及措施，請各科按照要求及科室實際，認真 執(zhí)行。 一、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進整改計劃 （一）實行全面質(zhì)量管理和全程 質(zhì)量控制。建立患者門診醫(yī)療和病房醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全 程質(zhì)量管理體系，將全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進工作納入醫(yī)院質(zhì)量管理的 日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)量管理的落實

2、。 （二）嚴(yán)格按醫(yī)院診 療操作常規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行。 （三）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，各 科室認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：首診負責(zé)制度、三級查 房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級 管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制 度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、臨床用血審核制度等，醫(yī)務(wù)人員個人 醫(yī)療行為必須符合醫(yī)療核心制度。 （四）醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦等職能部門要 加強有針對性地對診療活動的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，加強監(jiān)管。 （五）加強院級醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控 1、每月監(jiān)控：每月一次，由醫(yī)務(wù)科、質(zhì) 控辦、感染管理科、輸血科等科室進行監(jiān)控，監(jiān)控目標(biāo)主要為病案質(zhì)量

3、、 各種統(tǒng)計指標(biāo)、醫(yī)院感染、傳染病報告等；對科級監(jiān)控情況進行匯總、 評價；同時對住院病歷進行抽查；對單病種質(zhì)量及醫(yī)療缺陷進行監(jiān)控；或分管院長對全院醫(yī)療質(zhì)量進行考核與綜合評價，提出處理意見；并對 科級監(jiān)控情況進行評價；同時由院病案質(zhì)量管理委員會成員對已出院的 病案進行檢查評級。 3、環(huán)節(jié)監(jiān)控：各項醫(yī)療活動中的醫(yī)療質(zhì)量進行動 態(tài)監(jiān)控。 4、終末監(jiān)控：每個病人診療活動完畢的醫(yī)療質(zhì)量總評監(jiān)控。 （六）科級醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控：定點監(jiān)控，由各科室自我進行檢查監(jiān)控，發(fā) 現(xiàn)問題及時改進。 （七）、加強輸血管理整改，輸血科按照規(guī)定要求，加 強對全院輸血工作的管理。 （八）、加強病歷書寫規(guī)范管理，質(zhì)控科及病 案科加強對

4、全院病歷書寫整改監(jiān)管。 1（九） 做好醫(yī)療技術(shù)管理。認真執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)臨 床應(yīng)用管理辦法 、廈門市中手術(shù)分級準(zhǔn)入管理制 度，資格許可授權(quán)制度 ，對醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入及資格 分級許可授權(quán)進行院科兩級管理。 二、明確醫(yī)療質(zhì) 量管理持續(xù)改進各級人員工作職責(zé) （一）醫(yī)院醫(yī)療 質(zhì)量管理委員會，由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室及臨床、 醫(yī)技科室負責(zé)人組成，其職責(zé)為： 1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下， 對全院醫(yī)療質(zhì)量管理進行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。2、委員會依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際， 修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并對全院醫(yī)療質(zhì)量進行 全面監(jiān)督、檢查、評價，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高。3、檢查和指導(dǎo)各科醫(yī)療質(zhì)量管理小組制定切實可行的 質(zhì)量管理

5、方案，落實醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計劃、效 果評價及獎懲措施。 4、開展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識教育， 對新職工和進修、實習(xí)人員進行崗前培訓(xùn)，進行質(zhì) 量管理教育。 5、定期對醫(yī)療質(zhì)量問題進行分析研討， 及時向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門反饋，提出提高醫(yī)療質(zhì)量 的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意 見。 6、委員會全體會議，每季度召開一次，遇有特 殊殊情況隨時召開，研究問題，總結(jié)工作。 7、委員 會辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負責(zé)執(zhí)行委員會議定事項， 承辦委員會日常事務(wù)工作。 （二）科室質(zhì)量管理小 組，由科主任、副主任、護士長及高職稱醫(yī)師、護 師組成，其職責(zé)為： 1、在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會指導(dǎo) 下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行經(jīng)常性

6、檢查。 2、檢查本 科室質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療常規(guī)、 操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級各類人員崗位職責(zé) 的落實情況。 3、依據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目 標(biāo)管理考評持鉤。 4、定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會報 告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對加強醫(yī)療質(zhì) 量管理控制工作的意見和建議。 5、每月至少召開一 次科室質(zhì)控小組會議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、 存在問題以及改進措施，做好會議記錄。 （三 ）明確各 級醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理工作職責(zé) 1、門診醫(yī)師 2 （ 1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制。 （2）詢問病史詳 細、查體認真，要有初步診斷。 （ 3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。 （4）合理檢查，申請

7、單書寫規(guī) 范。 （5）具體用藥在病歷中記載。 （ 6）藥物用法、 用量、療程和配伍合理。 （7）處方書寫合格。 （8） 第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a. 建議專 科就診；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。（9）第三 次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a. 收住院； b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（ 10）按?？剖罩尾∪恕＃?11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。 2、病房住院醫(yī)師（1）病人入院 30 分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理，同時要有初步診斷。（ 2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。 （ 3 ）按規(guī)定時間完成病例書寫包括紙質(zhì)打?。ㄆ胀?病人 24 小時、危

8、重病人 6 小時內(nèi)完成；首次病程記 錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成） 。（ 4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。 （ 5） 24 小時內(nèi)完 成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功 能、血電介解質(zhì)、胸片和其它所需的?？茩z查。（ 6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（ 7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（ 8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、 術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話 和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā) 生。

9、若有醫(yī)院感染病例，按規(guī)定時限及時填表報告。 （11）病人出院包括自動出院需經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)及 患者或其家屬簽字，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事 項。 3、病房主治醫(yī)師 3 （1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級 醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。 （2）新入院的普通病 人要在 48 小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的 補充外，查房內(nèi)容要求有： 診斷及診斷依據(jù)； 必要的鑒別診斷； 治療原則； 診治中的注意事 項。 （3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理， 并向上級醫(yī)師匯報病情。 （4）及時檢查、修改下級 醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷 首頁簽名。 （5）入院 3 天未能確診或有跨專

10、業(yè)病種 的病例時應(yīng)及時進行科內(nèi)或科間會診。 （6）病人在 入院 3 天內(nèi)仍診斷不明病情未能緩解或加劇時，向 主任請示病例討論或院內(nèi)會診。 （ 7）按科室規(guī)定正 確分級使用抗生素和專科用藥。 （ 8）手術(shù)前親自檢 查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識， 按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄， 24 小時內(nèi)完成手術(shù)記錄。 （9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。 （10）負責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī) 師匯報。 4、病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診 療和操作常規(guī)。（ 2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查

11、下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求 72 小時內(nèi)進行首次查房； 危重病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應(yīng)隨時 查房；每周組織全科查房 12 次。 （ 4）查房內(nèi)容 除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有： 診斷 及其診斷依據(jù)； 鑒別診斷； 治療原則； 有關(guān) 方面的新進展。未確診病人應(yīng)有： 鑒別診斷； 明確的診斷思路和方法； 擬定相應(yīng)的治療措施。 危重病人應(yīng)有： 當(dāng)前的主要問題； 解決主要問 題的方法。 （5）疑難病例及入院 3 天未確診病例， 組織科內(nèi)討論，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診并登 記。 （6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生 素和?？朴盟?。（ 7）組織術(shù)前

12、和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重 大手術(shù)和重要治療要親自參加。（ 8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。 （ 9）審簽 主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。 三、醫(yī)療質(zhì)量持 續(xù)改進整改措施 （一）針對醫(yī)院制定的各項制度進 行醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量管理的科級監(jiān)控及院級監(jiān)控，持 4 續(xù)落實、檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督、改進。 1、落實和檢查首診負責(zé)制 、三級醫(yī)師查房制度 、 病歷討論制度 、會診制度 、危重病人搶救制 度、交接班制度、病人入、出院制度 、病人轉(zhuǎn) 科、轉(zhuǎn)院制度、臨床用血制度等。 2、對病歷進 行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實和檢查有關(guān)病案各項制 度，如病歷書寫基本

13、規(guī)范 、住院出院病歷質(zhì)量評 定標(biāo)準(zhǔn)、病歷管理規(guī)定等。 3、合理用藥情況： 抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 、抗菌藥物的分級使用 制度及有關(guān)抗菌藥物臨術(shù)應(yīng)用整治的各項相關(guān)指標(biāo) 的落實情況等。 4、落實和檢查單病種質(zhì)量控制方 案與考核制度 。 5、落實和檢查醫(yī)患溝通制度 和病情告知制度的執(zhí)行情況。 6、有效防范、控 制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，落實 醫(yī)療糾紛處理程序和醫(yī)療糾紛防范處置預(yù)案 等。 7、加強院感指標(biāo)的達標(biāo)，落實和檢查突發(fā)醫(yī) 院感染事件應(yīng)急預(yù)案 、醫(yī)院感染監(jiān)測制度 、醫(yī)院 感染報告制度等。 8、加強傳染病的及時報告，落 實和檢查傳染病疫情報告制度 。 （二）抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理 1、

14、自覺履行崗位職責(zé)。全院各級人員 必須嚴(yán)格自覺履行好本崗位職責(zé)，自覺接受院、科兩 級檢查，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的關(guān)鍵 環(huán)節(jié)，科主任、護士長是科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人， 要狠抓落實，及時發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。 3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。（ 1）抓好行政業(yè)務(wù)查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn) 院、分科收治等制度的貫徹落實。 （2）抓好查對工 作。 （3）做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人 的管理。 （4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。 （5）抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、 設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。

15、 （6）抓好值班制 度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告 書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在 崗情況。 （7）做好病歷書寫和管理，及時客觀準(zhǔn)確 書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存， 歸檔病歷不得修改、返回，原則上不借閱。 5 （8）做好溝通工作，一方面做好醫(yī)患溝通工作并做 好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同 事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行， 工作上應(yīng)互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。 （9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。 （ 10）持證上崗， 嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。 （ 11）抓好特色科室、重點科室質(zhì) 量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。 （ 12）在

16、醫(yī)療進程 中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如 發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員核對 后及時糾正，嚴(yán)禁讓病人自行解決。 （ 13）病人出 院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與 核對工作，保證患者辦理手續(xù)順暢，杜絕病人來回跑 路。 （14）做好告知義務(wù)，各科醫(yī)護人員必須按照 法律法規(guī)的要求保障患者的知情權(quán)、選擇權(quán)及同意權(quán)， 認真履行法定的告知義務(wù)，要充分尊重患者的知情權(quán)、 選擇權(quán)及同意權(quán)，要求醫(yī)護人員在為患者診療過程中 實行全面履行告知義務(wù)，做好醫(yī)患溝通。（ 15）在臨床診療過程中，凡涉及到下列環(huán)節(jié)：診療措施可能 對患者造成創(chuàng)傷、引起并發(fā)癥或后遺癥、切除患者的 任何

17、器官和組織、單項檢查或治療（藥物、手術(shù)等） 費用過于昂貴以及帶有實驗性質(zhì)的檢查或治療等情況 時，都必須事先向患者或患者的授權(quán)委托人明確告知， 征得其理解并簽字同意后方可實施。若患者提出一些 不符合臨床診療規(guī)范的要求，如拒絕住院、檢查、輸 血、手術(shù)以及要求提前出院、改變治療方案等，亦必 須明確告知其可能帶來的不良后果。 （ 16）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部、國家 中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原 則，做到抗菌藥物分級使用，認真落實醫(yī)院抗菌藥 物管理責(zé)任制；嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法 ，實行按 藥品通用名處方。 （17）嚴(yán)格執(zhí)行首診負責(zé)制，首 診醫(yī)師必須詳細檢查并書寫病歷

18、，要有時間記錄，做 好登記。門、急診一線醫(yī)師無權(quán)將患者轉(zhuǎn)院，由于我 院不具備相關(guān)技術(shù)力量或相關(guān)檢查設(shè)備，患者病情確 需轉(zhuǎn)本市其它醫(yī)院治療，必須經(jīng)上級醫(yī)師診查患者， 并報科室主任批準(zhǔn)，并報醫(yī)務(wù)科備案，同意后方可轉(zhuǎn) 院，其余病人須經(jīng)報告醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院，危重 病例可電話報 告醫(yī)務(wù)科，轉(zhuǎn)院前必須與接診醫(yī)院取 得聯(lián)系和同意，正常工作時間通過醫(yī)務(wù)科聯(lián)系 ,節(jié)假 日、夜間通過行政總值班聯(lián)系?；颊呱w征不平穩(wěn)、 或在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)生命危險時，不得轉(zhuǎn)院。危重 病人轉(zhuǎn)院時由首診科室派醫(yī)務(wù)人員護送。（ 18）嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，下級醫(yī)師要服從上級醫(yī)師 的指導(dǎo)，并對上級醫(yī)師負責(zé)；上級醫(yī)師應(yīng)對下級醫(yī)師

19、進行必要的檢查和指導(dǎo)。住院醫(yī)師要隨時巡視病房， 觀察病人 6 并及時處理；主治醫(yī)師每日查房一次，并對所管病 人做出指導(dǎo)性處理意見；主任或副主任醫(yī)師每周查房不得少于一次，主要解決疑難病人及新入院病人的診 斷和治療原則。（20）嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師手術(shù)制度， 明確各級醫(yī)師手術(shù)范圍，各級醫(yī)師不得越級手術(shù)。對 于新開展的手術(shù)和難度較大的手術(shù)必須由科主任組織 全科的病例討論，進一步明確手術(shù)方案，并逐級上報， 得到醫(yī)務(wù)科及分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進行手術(shù)。所有手 術(shù)病人手術(shù)的前一天必須有病程記錄。（ 19）嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)會診和交接班工作制度，病人急會診必須在 10 分鐘內(nèi)到達；普通會診在 24 小時內(nèi)完成；不論科 內(nèi)

20、、科際間或院外會診，均需在門診或住院病歷中詳 細記錄會診意見。值班醫(yī)師需提前 15 分鐘到崗，認 真聽取醫(yī)師交班，并有書面交班記錄；接班醫(yī)師未到， 值班醫(yī)師不得擅離崗位；備班醫(yī)師保持通訊通暢，隨 叫隨到。 （ 20）嚴(yán)格執(zhí)行危重病人搶救制度，對危 重病人的搶救，應(yīng)做到急救工作快捷、暢通、準(zhǔn)確、 有效。病人對醫(yī)院搶救工作的要求越來越高，各科要 加強醫(yī)務(wù)人員基本功的訓(xùn)練，熟練掌握操作程序及搶 救設(shè)備。平時工作中隨時對搶救藥品及器材進行檢查， 保證搶救物品完好。急診病人來院要及時接診，搶救 時各科要積極配合搶救，齊心協(xié)力，確保搶救成功。 對病區(qū)的危重病人要及時上報，醫(yī)務(wù)科要現(xiàn)場解決、 協(xié)調(diào)工作中出現(xiàn)

21、的問題。 （21）手術(shù)病人術(shù)前應(yīng)由麻醉師認真檢查病人，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒?，術(shù)后麻 醉師應(yīng)護送病人到病房并觀察病人至生命體征平穩(wěn)后 向主管醫(yī)師和護士交待病情后方能離開。（ 22）嚴(yán)格報告制度，及時化解矛盾，各科室發(fā)生的不良醫(yī)療 事件及重大醫(yī)療事故必須及時報告，不得掩蓋事實真 相，確保醫(yī)院能及時全面了解各科室的醫(yī)療安全狀況。 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中發(fā)生醫(yī)療不良事件或發(fā)現(xiàn)可能 引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為時，應(yīng)當(dāng)立即向科主管 報告，科室負責(zé)人在接到報告后，立即進行調(diào)查、核 實、及時化解矛盾，將有關(guān)情況如實向醫(yī)務(wù)科及院領(lǐng) 導(dǎo)報告。發(fā)生糾紛的當(dāng)事科室應(yīng)于事發(fā)后 6 小時內(nèi)將 事情經(jīng)過及對問題的認識如實寫出書

22、面材料交到醫(yī)務(wù) 科。發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件，科室應(yīng)當(dāng)自事件發(fā) 現(xiàn)之時起半小時內(nèi)向醫(yī)務(wù)科報告有關(guān)信息。各級醫(yī)務(wù) 人員嚴(yán)格按照上述要求在規(guī)定的時間內(nèi)向醫(yī)務(wù)科報告， 不得隱瞞、漏報、謊報，緩報等，違反者逐級追究責(zé) 任并給予處罰。 （ 23）各科室必須按醫(yī)療事故處 理條例的要求制定切實可行且能涵蓋診療各環(huán)節(jié)的 醫(yī)療安全糾紛（事故）防范措施和處理預(yù)案，措施和 預(yù)案要包括相關(guān)的組織機構(gòu)、人員配置、法律法規(guī)和 技術(shù)培訓(xùn)、針對不同?？埔蟮姆婪都殑t、獎懲辦法、 事件發(fā)生后的應(yīng)急處理機制、平時演習(xí)等，發(fā)給全科醫(yī)護人員并報醫(yī)務(wù)科備案，將防范措施的落實情況作 為各科室醫(yī)護質(zhì)量控制的重要內(nèi)容之一進行定期檢查， 充分

23、做到防患于未然。 （三）輸血質(zhì)量持續(xù)改進整 改措施： 1 、 落實獻血法和臨床用血管理辦 法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院 7 嚴(yán)禁非法擅自采血。2、具備為臨床提供2 4小時 供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。 3、 嚴(yán)格執(zhí)行臨床 輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會議和科學(xué)合理輸 血知識培訓(xùn)。提高成份輸血使用率。 4、 加強質(zhì)量監(jiān) 測、考核和信息反饋制度。 5、 實施控制輸血感染的 方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。 6、 落實臨床用 血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前 安全檢驗和核對制度。 7、 指導(dǎo)臨床嚴(yán)格輸血適應(yīng)癥， 科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登 記、報告和調(diào)查

24、處理制度。 8、定期檢查血液檢測試 劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養(yǎng)。 9、 定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢 查雙簽名是否符合要求。 10、 嚴(yán)格執(zhí)行輸血會診制 度（一次用血、備血 2000 毫升以上需按規(guī)定會診） 及輸血前告知制度。 11、 根據(jù)臨床用血量，上報臨 床用血計劃，并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。保證 最佳庫存量，積極開展術(shù)中自血回輸術(shù)。12、 輸血 用器材必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi) 生許可證、醫(yī)療器械注冊證） 。 13、 努力提高患者與 醫(yī)師、護理人員對輸血部門服務(wù)滿意度。 （四）病 歷書寫持續(xù)改進整改措施 1、強化證據(jù)意識，做好病 歷書寫，

25、質(zhì)控科及病案科要加強對全院病歷的監(jiān)管。 2、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定和 病歷書寫規(guī)范 （最新版）的要求執(zhí)行；病歷要及 時完成，病情敘述應(yīng)詳細、準(zhǔn)確、真實，不能憑經(jīng)驗 和印象虛擬病史；特殊情況必須及時記錄，病重及病 危病人的病程記錄要隨時記錄，每日不能少于兩次； 上級醫(yī)師對病歷應(yīng)及時檢查和修改、簽名；不準(zhǔn)代簽 名；各種檢查要及時完成，急診檢查要及時發(fā)出并落 實到人。所有病程記錄均需當(dāng)日當(dāng)班完成，尤其要強 調(diào)的是術(shù)后手術(shù)記錄要及時完成，堅決杜絕飯后再書 寫手術(shù)記錄的陋習(xí)。要求各科室消滅丙級病歷，甲級 病歷達到 95%以上。 3、加強重點病歷的檢查管理 （ 1）、死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死

26、亡后 24 小時內(nèi) 完成，死亡患者病歷必須有病情惡化的時間、原因、 所采取的治療、搶救措施，上級醫(yī)生的意見，患者臨 終前在場的醫(yī)生姓名，各級醫(yī)生的職稱；如果是夜間 猝死還需有參加搶救護士的姓名，死亡診斷必須是主 治醫(yī)師簽 8字；死亡記錄由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師雙簽字；死亡 討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡一周內(nèi)由科主任或具有副主 任醫(yī)師以上職稱人員主持分析、討論，由主持人或經(jīng) 管醫(yī)生書寫，記錄人、主持人雙簽字。 （2）做好危 重患者搶救記錄，對搶救過程中的時間、用藥、生命 體征要認真記錄，搶救未能及時書寫病歷的，一定要 在搶救結(jié)束 2 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 （3） 告知形式一律為書面告知，告知內(nèi)容必須科學(xué)、嚴(yán)密， 既不能故意夸大后果，造成患者恐懼，亦不應(yīng)輕描淡 寫，使患者產(chǎn)生過高的期望值。書面告知內(nèi)容在患者 或其授權(quán)委托人充分知曉理解后，均必須由患者或其 授權(quán)委托人簽字，只有內(nèi)容完整且有患者或其授權(quán)委 托人簽字的書面告知書方具有法律效力