冠心病的藥物治療

1、 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概 述 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。褐腹跔顒?dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronary heart disease，CHD），簡(jiǎn)稱冠心病 發(fā)病情況：本病在歐美國(guó)家占心血管疾病死亡率的首位，多發(fā)生于40歲以后，男多于女，腦力勞動(dòng)者多見(jiàn) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣） 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病 冠狀動(dòng)脈性心臟病 (coronary heart disease)+三、分型 癥狀 心電圖 病理學(xué)1、無(wú)癥狀型 ST-T改

2、變 心肌無(wú)明顯組織改變2、心絞痛型 發(fā)作性胸 ST-T改變 無(wú)或有纖維化改變 骨后疼痛 3、心肌梗死型 + + +4、缺血性心臟病型 心臟擴(kuò)大 + + 心力衰竭 心律失常5、猝死型 心臟驟停 + 急性冠脈綜合征(ACS): 不穩(wěn)定型心絞痛(UAP) 急性心肌梗死(AMI) 心源性猝死(CSD)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病因主要危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素冠心病患者：冠心病患者：60-70%有高血壓病史有高血壓病史 (3-4倍倍)吸煙男性吸煙者冠心病發(fā)病率、病死率2-6倍不吸煙者年齡性別男:女 =2:1血脂異?！叭咭坏汀?2倍)次要危險(xiǎn)因素父母均患冠心病者子女的患病率是雙親正常者的5倍飲食肥胖職業(yè)和性格新近研究

3、的危險(xiǎn)因素纖維蛋白原高同型半胱氨酸抗氧化因子減少胰島素抵抗動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis)動(dòng)脈硬化：非炎癥性、退行性、增生性病變使管壁增厚變硬，彈性減退，管腔縮小動(dòng)脈粥樣硬化：上述最常見(jiàn)最重要的一種。局部合并存在脂質(zhì)和復(fù)合糖類(lèi)積聚，出血和血栓形成，纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著兩者不是同一概念正常動(dòng)脈穩(wěn)定斑塊易損局部血栓閉合血栓ACS等事件 斑塊動(dòng)脈粥樣硬化（AS)外膜lipid core脂核不穩(wěn)定性冠心病血小板聚積在破裂/浸潤(rùn)的部位外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性冠心病血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔及斑塊 不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成

4、進(jìn)展性系統(tǒng)性疾病 內(nèi)膜增厚動(dòng)脈粥樣化形成正常動(dòng)脈內(nèi)皮功能不全動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成（AT）是致命性疾病不穩(wěn)定心絞痛 心肌梗死缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作嚴(yán)重下肢缺血間歇性跛行ACS危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成MI = Myocardial infarctionACS = Acute coronary syndromes CV = CardiovascularAdapted from Libby P. Circulation 2001; 104: 365372動(dòng)脈粥樣硬化穩(wěn)定心絞痛/間歇性跛行微栓塞導(dǎo)致微梗死（NSTEMI）Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Cir

5、culation 2000; 101: 57080, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 65771.斑塊破裂血管栓塞栓子形成發(fā)生第一次動(dòng)脈粥樣血栓形成事件后預(yù)期壽命縮短8-12年健康者有心血管疾病史有急性心梗史有中風(fēng)史1.Peeters et al. Eur Heart J 2002; 23: 458466 Analysis of data from the Framingham Heart Study60歲以上男性平均預(yù)期壽命02468101214161820-9.2 年-7.4 年-12年年數(shù)第二次動(dòng)脈粥樣血栓形成事件發(fā)生后進(jìn)一步縮短預(yù)期壽命-

6、6.5 years02468101214首發(fā)心梗外周動(dòng)脈疾病-5.5 years-8.9 years-9.2 years+ 再發(fā)心梗 +繼發(fā)腦卒中+繼腦發(fā)卒中+再發(fā)心梗 平均壽命（年數(shù)）年數(shù)*Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (CHD); Includes only fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MI 1. Kannel WB. J Cardiovasc

7、Risk 1994; 1: 333339. 2. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857863. 3. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:13331363. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381386. 與普通人群相比風(fēng)險(xiǎn)增高心肌梗死卒中57倍33 4 倍123 倍9倍24倍（僅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）423倍2缺血性卒中心肌梗死外周動(dòng)脈疾病即使從第一次事件中幸存下來(lái)患者仍處于再發(fā)事件的高風(fēng)險(xiǎn)中心絞痛(An

8、gina Pectoris)心絞痛由于冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧，臨床上以發(fā)作性胸痛或胸部不適。冠脈與心臟供血室內(nèi)壓室內(nèi)容積心肌供氧與需氧的關(guān)系冠脈血流 心肌收縮力 心 率 心室壁張力 心律失常心肌缺血胸 痛 動(dòng)靜脈功能失常O2 demandO2 supply灌注壓血流量側(cè)支循環(huán)心肌的氧耗：由心肌張力、心肌收縮力和心率決定 心臟負(fù)荷突然心肌收縮力心率供氧：冠脈痙攣；循環(huán)血量突然 ;嚴(yán)重貧血等 代謝產(chǎn)物或類(lèi)似激肽的多肽類(lèi)物質(zhì)堆積 心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入纖維末梢 15胸交感N節(jié)和相應(yīng)的脊髓段 大腦缺血缺氧疼痛發(fā)病機(jī)制臨床分型臨床分型 穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛： 目前將勞力性

9、心絞痛以外的缺血性 胸痛統(tǒng)稱之為不穩(wěn)定型心絞痛 具有以下特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)（一）癥狀：發(fā)作性胸痛1、部位：胸骨體上或中段可波及心前區(qū)；手掌范圍大小， 可放射。2、性質(zhì)：壓迫、發(fā)悶或緊縮性；亦可燒灼感。3、誘因：勞累、情緒激動(dòng)；飽食，寒冷，吸煙；心動(dòng)過(guò)速，休克等。4、持續(xù)時(shí)間：多35分鐘5、緩解：休息或含服硝酸酯類(lèi)（二）體征：無(wú)或有HR BP ， S3,S4,SM導(dǎo)聯(lián)改變 治療原則 一般治療：緩解期積極減少危險(xiǎn)因素，改善生活習(xí)慣，避免誘因。發(fā)作期立即休息，鎮(zhèn)靜，吸氧，藥物治療，入院治療。 藥物治療：擴(kuò)張冠脈，增加冠脈供血增加心肌供氧；擴(kuò)張全身血管，減輕心臟前后負(fù)荷，減慢心率，減少心肌耗氧；調(diào)整血脂，

10、抗血小板聚集和抗血凝反應(yīng)；穩(wěn)定斑塊，減輕炎癥，防止血栓形成；抗心絞痛藥物種類(lèi)1、 硝酸酯類(lèi)和亞硝酸類(lèi)：硝酸甘油、 硝酸異山梨酯等2、受體阻斷劑 ：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等3、鈣通道阻滯劑：維拉帕米、地爾硫卓、硝苯地平等4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI):5、抗血小板及抗凝劑：阿司匹林等6、他汀類(lèi)1、硝酸酯類(lèi)藥【藥理作用】1、 減少心肌耗氧量擴(kuò)張容量血管（V），減少前負(fù)荷；擴(kuò)張阻力血管（A)，減少后負(fù)荷2、 增加心肌缺血區(qū)血流擴(kuò)張冠脈血管及側(cè)枝血管，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)，使輸送血管的血液經(jīng)側(cè)枝流向缺血區(qū)?；蛲蛔円蛩?中國(guó)漢族人群中含服硝酸甘油無(wú)效的比例高達(dá)25以上 人體內(nèi)的“線粒體乙醛脫氫酶

11、2”是硝酸甘油的有效代謝物一氧化氮形成的關(guān)鍵，但如果病人基因中攜帶有“Lys504”的基因突變，就會(huì)使硝酸甘油在體內(nèi)的生物轉(zhuǎn)化過(guò)程受阻，藥物難以有效發(fā)揮作用。 非缺血區(qū)缺血區(qū)用硝酸酯類(lèi)前硝酸酯類(lèi)的效應(yīng)非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管側(cè)枝循環(huán)側(cè)枝循環(huán)輸送血管硝酸酯類(lèi)增加缺血區(qū)血液供應(yīng)作用示意圖抗心肌缺血效應(yīng)：保護(hù)心肌，減輕缺血損傷，縮小心肌梗死范圍，改善左室重構(gòu)，其它心臟保護(hù)效應(yīng)：缺血心肌的電穩(wěn)定性提高室顫閾，消除折返改善房室傳導(dǎo)硝酸酯類(lèi)藥的心臟保護(hù)作用臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)1、舌下含服迅速緩解各種類(lèi)型心絞痛。2、在預(yù)計(jì)可能發(fā)作前用藥也可預(yù)防發(fā)作。3、對(duì)急性心肌梗死者，以靜脈給藥 .不良反應(yīng)1. 急性不良

12、反應(yīng) 擴(kuò)張血管：可見(jiàn)直立性低血壓、心動(dòng)過(guò)速、頭痛。2. 耐受性血管耐受：血管平滑肌細(xì)胞使硝酸甘油轉(zhuǎn)化為NO發(fā)生障礙，由-SH過(guò)度消耗引起；非血管機(jī)制：也稱“偽耐受”，硝酸酯類(lèi)使血壓下降，使機(jī)體通過(guò)代償，增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，釋放NA，激活RAAS，使鈉、水潴留等。 受體阻斷藥 【藥理作用】1.1. 降低心肌耗氧量： 阻斷心臟1 1-R-R 心率收縮力耗氧 2.2.改善缺血區(qū)血供: : 耗氧缺血區(qū)血管舒張血流流向缺血區(qū) 供血； 心率、舒張期延長(zhǎng)，利于冠脈灌注和血流向內(nèi)膜缺血區(qū)。1. 對(duì)穩(wěn)定性心絞痛，受體阻斷藥可減少心絞痛的發(fā)作頻率，改善心絞痛患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受能力。2. 對(duì)冠狀血管痙攣（變異性心絞痛）

13、，硝酸酯類(lèi)和鈣拮抗藥有效，受體阻斷藥不應(yīng)單獨(dú)應(yīng)用。3. 受體阻斷藥可降低心肌梗死的死亡率。故應(yīng)及早使用，且需繼續(xù)使用2-3年。臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)注意事項(xiàng) 撤藥綜合癥：心絞痛加重 可誘發(fā)或加重哮喘、心衰、冠脈痙攣等 與服用降糖藥的病人合用出現(xiàn)低血糖不易恢復(fù) 長(zhǎng)期使用突然停藥，病情反跳。 通過(guò)阻滯心肌細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流，使心肌收縮力減弱，有利于降低心肌耗氧量。通過(guò)阻滯竇房結(jié)慢反應(yīng)細(xì)胞Ca2+內(nèi)流，減慢心率，使心肌耗氧量降低。通過(guò)阻滯血管平滑肌細(xì)胞Ca2+內(nèi)流，阻力血管擴(kuò)張，心臟后負(fù)荷下降。冠狀動(dòng)脈平滑肌擴(kuò)張有利于冠脈流量供應(yīng)。 藥理作用臨床應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)：有松弛支氣管平滑肌作用，故更適合心肌 缺血伴支氣管哮

14、喘者；有強(qiáng)大的擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用 變異型心絞痛是最佳適應(yīng)證。 對(duì)穩(wěn)定型心絞痛及急性心肌梗死等也有效。抑制心肌作用較弱，因而較少誘發(fā)心衰；適用于心肌缺血伴外周血管痙攣性疾病患者ACEI 類(lèi)藥【藥理作用】1.舒張血管，降低心臟后負(fù)荷及左室舒張末期壓力，使心室容積縮小，室壁張力降低降低心肌耗氧量。2.改善側(cè)枝循環(huán)，增加缺血心肌血流。3.清除氧自由基，防止脂質(zhì)過(guò)氧化4.減輕再灌注損傷，抑制血小板聚集，防止冠脈血栓形成臨床應(yīng)用 用于緩解期，穩(wěn)定期心絞痛二級(jí)預(yù)防 用于心肌缺血的長(zhǎng)期治療 冠心病合并糖尿病，心功能不全 常用藥物：依那普利，雷米普利，吲哚普利抗血小板及抗凝藥 阿司匹林類(lèi)：小劑量，腸溶劑，長(zhǎng)期使用

15、，主要不良反應(yīng)：胃腸道粘膜損害，潰瘍，出血； 二磷酸腺苷（ADP)受體拮抗劑：支架植入用藥，氯吡格雷，噻氯匹定，副反應(yīng)少，價(jià)格高； 血小板糖蛋白b/a受體阻滯劑：支架植入用藥； 抗凝治療：普通肝素有效，可與阿司匹林聯(lián)用，低分子肝素（LMWH）將取代普通肝素。他汀類(lèi) 對(duì)因治療，調(diào)整血脂異常 緩解期和穩(wěn)定期用藥 安全性高，耐受性好 研究證明在二級(jí)預(yù)防中應(yīng)用他汀類(lèi)可以降低冠脈發(fā)病率和死亡率抗心絞痛藥物的合并應(yīng)用1. 硝酸酯類(lèi)和受體阻斷藥 2. 鈣拮抗藥和受體阻斷藥。3. 鈣拮抗藥和硝酸酯類(lèi)。4. 鈣拮抗藥、受體阻斷藥和硝酸酯類(lèi)。 受體阻斷藥與硝酸酯類(lèi)合用優(yōu)點(diǎn)：能減少各自的應(yīng)用劑量能抵消各自所產(chǎn)生的不

16、良反應(yīng)：1. 受體阻斷藥對(duì)抗硝酸酯類(lèi)的反射性心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)；2. 硝酸酯類(lèi)縮小 受體阻斷藥的心室容積增大、射血時(shí)間延長(zhǎng)。 硝酸酯類(lèi)與受體阻斷藥合用治療心絞痛介入及手術(shù)治療 應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)指征及適應(yīng)癥 支架植入后再狹窄是最主要的不良反應(yīng) 術(shù)式多種，支架多種 術(shù)后抗凝，抗增生，抗炎癥用藥 介入技術(shù)及材料學(xué)進(jìn)步促使其迅速發(fā)展二級(jí)預(yù)防心肌梗死Myocardial Infarction定義 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上，冠脈內(nèi)繼發(fā)血栓形成，冠脈完全或幾乎完全閉塞，導(dǎo)致的急性心肌缺血性壞死。為冠心病的最嚴(yán)重類(lèi)型。 好發(fā)部位：左冠狀動(dòng)脈前降支；左冠狀動(dòng)脈回旋支。 分型：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）

17、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）臨床表現(xiàn)治療原則 越早越好：時(shí)間即生命 選擇溶栓或介入治療：條件許可，60-90分鐘內(nèi)能夠開(kāi)始球囊擴(kuò)張，STEMI高危，可疑復(fù)發(fā)，纖溶禁忌者首選介入治療； 藥物治療：止痛（哌替啶，嗎啡），溶栓，抗心肌缺血，抗心律失常，抗心衰，其它藥物 吸氧，心電監(jiān)護(hù)，通便等溶栓治療時(shí)間：早期治療，60-120分鐘以內(nèi)最佳，不超過(guò)12h。適應(yīng)癥：多導(dǎo)聯(lián)ST抬高，左支阻滯，前壁梗死，低血壓，心率快；禁忌癥：出血傾向及疾病，動(dòng)脈夾層，嚴(yán)重高血壓，顱內(nèi)占位；常用藥物：尿激酶（UK）/鏈激酶（SK）/重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）輔以阿司匹林和低分子肝素抗凝治療再通指征：胸

18、痛迅速緩解，2小時(shí)內(nèi)基本消失；ST段迅速下降，；心肌酶學(xué)指標(biāo)下降，峰值前移：如CK-MB峰14h，CK峰16h；抗心律失常 室性心律失常：室撲或室顫采用非同步直流電復(fù)律；頻發(fā)室早，室速可用胺碘酮，利多卡因，無(wú)效采用同步直流電復(fù)律； 室上性心律失常：陣發(fā)室上速：異搏定，美托洛爾等；注意房顫，房撲用洋地黃效果有限； 房室傳導(dǎo)阻滯：阿托品降低迷走神經(jīng)活性，必要時(shí)人工起搏抗休克 有瀕死感的患者，首選嗎啡，鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜 補(bǔ)液：擴(kuò)充血容量 升壓：多巴胺，硝普鈉，保持有效灌注壓； 抗炎：糖皮質(zhì)激素，穩(wěn)定細(xì)胞，改善應(yīng)激 輔助治療，糾正酸中毒 積極為介入創(chuàng)造條件和準(zhǔn)備抗心衰 降壓：利尿，擴(kuò)血管 血管活性藥：多巴胺

19、，硝普鈉 洋地黃效果有限，謹(jǐn)慎使用介入治療 早期（72小時(shí)）冠造檢查后，建議對(duì)高危患者進(jìn)行血運(yùn)重建治療，CABG或PCI。這類(lèi)高?；颊甙ǎ杭♀}蛋白水平升高ST段或T波動(dòng)態(tài)改變（癥狀性或靜息性）糖尿病腎功能異常左心室功能降低（EF35%）梗死后早期發(fā)生心絞痛不建議對(duì)低?；颊叱Ｒ?guī)進(jìn)行介入治療抗血小板治療1 1）阿司匹林：懷疑）阿司匹林：懷疑AMIAMI但沒(méi)有用過(guò)阿司匹林的患者即可嚼服但沒(méi)有用過(guò)阿司匹林的患者即可嚼服300mg300mg，以后每，以后每日日75-325mg75-325mg維持維持, ,一級(jí)和二級(jí)預(yù)防以一級(jí)和二級(jí)預(yù)防以75-150mg/d75-150mg/d長(zhǎng)期應(yīng)用。禁忌癥包括：長(zhǎng)期

20、應(yīng)用。禁忌癥包括：高敏或不能耐受（哮喘），血友病、嚴(yán)重的未控制的高血壓、活動(dòng)性或新高敏或不能耐受（哮喘），血友病、嚴(yán)重的未控制的高血壓、活動(dòng)性或新近發(fā)生的、潛在的可能危及生命的出血（如視網(wǎng)膜、胃腸道和泌尿生殖系近發(fā)生的、潛在的可能危及生命的出血（如視網(wǎng)膜、胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)）統(tǒng)）2 2）ADPADP受體拮抗劑氯吡格雷：患者耐受性好，沒(méi)有阿司匹林的胃腸道副作受體拮抗劑氯吡格雷：患者耐受性好，沒(méi)有阿司匹林的胃腸道副作用?？捎糜诎⑺酒チ纸傻幕虬⑺酒チ帜褪艿奶娲煼ā８呶Ｐ墓；蛐杏?。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的替代療法。高危心?；蛐蠵CIPCI術(shù)以后的患者可與阿司匹林合用首劑術(shù)以后的患者可

21、與阿司匹林合用首劑300mg300mg，然后，然后75mg/d75mg/d，療程，療程9-129-12個(gè)月個(gè)月治療和預(yù)防休克 休克多在AMI后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生 梗死面積廣泛者如廣泛前壁或廣泛前壁加下壁心?？梢园l(fā)生心源性休克，又稱泵衰竭，常伴心衰，死亡率高 治療方法為主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，硝普鈉加多巴胺或去甲腎加多巴胺靜滴等 臨床常見(jiàn)者為低血容量休克，為微循環(huán)障礙所致的有效循環(huán)血量不足，也可以由嘔吐、出汗、發(fā)熱、不適當(dāng)?shù)乩?、擴(kuò)血管藥以及不進(jìn)食等因素誘發(fā) 應(yīng)予低分子右旋糖酐250500ml靜滴，每日一次，監(jiān)測(cè)尿比重、血細(xì)胞比容等。此時(shí)應(yīng)避免用硝酸酯類(lèi)擴(kuò)血管藥物，因這類(lèi)藥物可以誘發(fā)休克 AMI時(shí)，血

22、壓維持在90/60mmHg左右即可，只要尿量不少，無(wú)中樞缺氧表象，不必升壓。血壓偏低有利于減輕心臟后負(fù)荷心衰的預(yù)防和治療 急性心?；颊咭蛐募∈湛s不協(xié)調(diào)，極易發(fā)生左心衰，尤其在用低分子右旋糖酐擴(kuò)容治療后，血壓已經(jīng)穩(wěn)定應(yīng)高度警惕心衰。輸液應(yīng)控制在7001000ml/日，不可過(guò)快過(guò)多 如發(fā)生嚴(yán)重慢性左心衰，常用硝酸甘油或硝普鈉加多巴胺靜滴，連用37天室上性快速心律失常 陣發(fā)房顫或室上陣速可用西地蘭或心律平（心衰時(shí)不宜使用）。胺碘酮可減少心律失常死亡率，但不降低總死亡率 目前并不推薦常規(guī)應(yīng)用ACEI、ARB和他汀的應(yīng)用 目前研究已明確ACEI有助于改善恢復(fù)期心肌的重構(gòu)，減少AMI的病死率和充血性心衰的發(fā)生，除非有禁忌癥，應(yīng)予選用。通常在病情、血壓穩(wěn)定后早期使用，小劑量開(kāi)始，長(zhǎng)期維持，有遠(yuǎn)期療效 他汀類(lèi)藥物能穩(wěn)定斑塊，減輕斑塊炎癥，改善內(nèi)皮功能，減少血小板性血栓沉積，使高凝狀態(tài)正?；?，使纖溶活性正常，降低間質(zhì)中金屬蛋白酶活性，減少斑塊血栓因子產(chǎn)生，防止組織因子釋放。因此建議早期應(yīng)用