吞咽障礙案例分析

1、介紹內(nèi)容 患者情況 語言科評(píng)價(jià)結(jié)果 問題點(diǎn) 治療目標(biāo) 治療計(jì)劃 進(jìn)展情況 考察患者基本情況 姓名：施嗲嗲 性別：男 年齡：67 職業(yè)：退休 起病時(shí)間：2011-9-20 入院時(shí)間：2011-10-1臨床情況 診斷：腦梗死 繼發(fā)性癲癇 高血壓病3級(jí) 現(xiàn)病史：患者于2011年9月20日出現(xiàn)頭暈，次日頭暈加重伴吞咽困難、嘔吐、肢體抽搐、神志不清，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭部CT檢查示“左側(cè)小腦、腦干大片低密度影”，診斷為“腦梗死，繼發(fā)性癲癇”。予以脫水降顱壓，抗血小板聚集，改善腦循環(huán)，抗癲癇治療后，患者神志轉(zhuǎn)清，無肢體抽搐。目前患者右側(cè)肢體活動(dòng)不利，吞咽困難，音量低沉，為求繼續(xù)治療及進(jìn)一步康復(fù)，于今轉(zhuǎn)入我院

2、。 既往史：否認(rèn)有“乙肝”，“結(jié)核”及傳染病史。否認(rèn)手術(shù)，外傷，輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人情況 家庭構(gòu)成：父母、妻子、女兒 經(jīng)濟(jì)情況：良好，治療費(fèi)用無壓力 興趣愛好：唱歌 醫(yī)療費(fèi)用支付方式：醫(yī)保+自費(fèi)其他科室相關(guān)情況 醫(yī)生：神清，音量低沉，吞咽困難，飲水嗆咳，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm。直接間接對(duì)光反射遲鈍，雙眼球水平活動(dòng)向左向右均受限，可垂直運(yùn)動(dòng)，右鼻唇溝變淺，伸舌偏右 護(hù)士：起病以來，精神、飲食、睡眠差，大小便失禁，近期體重?zé)o明顯改變。 PT：右側(cè)肢體上肢肌力0級(jí)，右側(cè)下肢肌力2級(jí)，右側(cè)肢體上肢肌張力稍高，右側(cè)肢體下肢肌張力可，左側(cè)肢體肌力肌張力正常，右側(cè)肱二頭肌、肱三

3、頭肌、膝腱反射（+），左側(cè)肱二頭肌，肱三頭肌及膝腱反射（+）。右側(cè)Babinskin征（+）。坐位平衡及站立平衡不能。語言科評(píng)價(jià)結(jié)果 整體印象：患者坐輪椅，家屬推入治療室，頭頸向右偏斜；精神狀況良好，認(rèn)知水平良好。 家屬及患者本人意愿：實(shí)現(xiàn)自主進(jìn)食，改善交流能力 吞咽功能評(píng)估： 反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)：喉上抬不充分，啟動(dòng)慢 飲水試驗(yàn)：2ml有嗆咳語言科評(píng)價(jià)結(jié)果 口顏面功能評(píng)估 咳嗽反射、咽反射未引出，吞咽啟動(dòng)延遲；最長發(fā)音8s，喉上抬不充分，無法屏氣；右側(cè)唇閉合不全、力度減弱，展唇縮唇差，鼓腮差，咬肌力量減弱；伸舌向右偏斜，舌靈活度減弱、活動(dòng)范圍減??；下頜關(guān)節(jié)閉合差，軟腭上抬不充分 攝食-吞咽過程的

4、評(píng)估：坐位90進(jìn)食，食物從右側(cè)灑落，進(jìn)食時(shí)間延長，易疲勞，食欲低下，小口量進(jìn)食流質(zhì)食物，吞咽后?？人?，痰中少量食物殘?jiān)?；進(jìn)食后少量食物殘留，聲音變化，唾液分泌過多。 攝食-吞咽功能等級(jí)評(píng)定 重度吞咽障礙：誤咽嚴(yán)重，吞咽困難或無法進(jìn)行，只適合基礎(chǔ)性吞咽訓(xùn)練語言科評(píng)價(jià)結(jié)果吞咽障礙問題點(diǎn) 吞咽姿勢異常 頭頸控制差 吞咽器官運(yùn)動(dòng)障礙 反射消失 口腔感覺差治療目標(biāo) 遠(yuǎn)期目標(biāo)： 改善吞咽功能，恢復(fù)自主進(jìn)食 近期目標(biāo)： 改善吞咽器官運(yùn)動(dòng)能力 提升反射能力 進(jìn)食少量半流質(zhì)食物治療計(jì)劃1、頭頸牽拉、控制訓(xùn)練2、吞咽器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（口舌牽拉、舌力量訓(xùn)練、唇力度訓(xùn)練，咀嚼訓(xùn)練）3、冰刺激（口腔感覺刺激，咽反射、咳嗽反

5、射誘發(fā)，面頰部刺激）4、呼吸訓(xùn)練訓(xùn)練5、食物的調(diào)整及喂食進(jìn)展情況 整體印象：患者坐輪椅，家屬推入治療室，頭頸向右偏斜；精神狀況良好，認(rèn)知水平良好。 家屬及患者本人意愿：實(shí)現(xiàn)自主進(jìn)食，改善交流能力 吞咽功能評(píng)估： 反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)：喉上抬正常，啟動(dòng)可 飲水試驗(yàn)：30ml無嗆咳進(jìn)展情況 口顏面功能評(píng)估 咳嗽反射、咽反射可，吞咽啟動(dòng)正常；最長發(fā)音21s，喉上抬正常，屏氣可；口面運(yùn)動(dòng)可；伸舌向右偏斜，舌靈活度減弱、活動(dòng)范圍正常；下頜關(guān)節(jié)開閉可，軟腭上抬可 攝食-吞咽過程的評(píng)估：坐位90進(jìn)食，食物從右側(cè)灑落，進(jìn)食時(shí)間延長，易疲勞，食欲低下，小口量進(jìn)食流質(zhì)食物，吞咽后?？人?，痰中少量食物殘?jiān)贿M(jìn)食后少量食物殘留，聲音變化，唾液分泌過多。 攝食-吞咽功能等級(jí)評(píng)定 輕度吞咽障礙：可以吞咽普通食物，但需要臨床觀察和指導(dǎo)目前狀況總結(jié) 進(jìn)展情況整理 吞咽反射引出，吞咽器官運(yùn)動(dòng)能力改善明顯，吞咽姿勢改善明顯，吞咽功能整體得到提高，交流能力明顯提高 口唇感覺稍差，無法大口進(jìn)食，進(jìn)食時(shí)間偏長，發(fā)聲異常仍存在