事故調(diào)查分析技術(shù)

1、l事故調(diào)查分析程序方面的問題l事故調(diào)查分析組織問題l事故類別問題l事故原因分析問題1、事故所謂事故，是指人們在進行有目的的活動過程中，發(fā)生了違背人們意愿的不幸事件。事故的發(fā)生，可能迫使有目的的活動暫時或永久地停下來。事故的后果，可能造成人員的傷害或物質(zhì)的損失，但也并非必然。2、事故模式傷亡事故五因素抽走中間因素后的效應(yīng)軌跡交叉事故模型綜合事故模型1、定義：企業(yè)職工在勞動過程中發(fā)生的人身傷害和急性中毒。2、理解：“勞動過程”有“勞動”、“勞動時間”、“勞動區(qū)域”、“作業(yè)中的危險因素影響”四方面的含意。 （1）勞動：指企業(yè)規(guī)定的所有生產(chǎn)、工作及其所組織的集體活動。包括生產(chǎn)、銷售、后勤服務(wù)、機關(guān)管理

2、、科研設(shè)計、會議、體育比賽、有組織的旅游等 （2）勞動時間 規(guī)定的工作時間； 經(jīng)批準的加班加點時間； 包括作業(yè)的全過程。 （3）勞動區(qū)域 廠區(qū)范圍內(nèi)，包括食堂、幼兒園、休息室、廁所、更衣室、洗浴室、醫(yī)務(wù)室、倉庫等； 廠轄鐵路、道路上； 乘坐本單位接送職工上下班的通勤車行駛途中； 外出執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)交辦的任務(wù)途中。（4）作業(yè)中的危險因素 指企業(yè)的設(shè)備、設(shè)施、工具、附件、物料、環(huán)境、操作、管理（生產(chǎn)工藝管理，設(shè)備、工具及備品、備件、物料的管理，勞動組織管理，安全管理等）方面的危險因素。3、幾點說明經(jīng)有關(guān)部門確認職工因病死在生產(chǎn)、工作崗位，而該疾病又不屬于國家規(guī)定的職業(yè)禁忌范圍的，不算工傷；職工在企業(yè)外執(zhí)

3、行任務(wù)時，擅自干與該任務(wù)無關(guān)的事情，如游泳、狩獵等發(fā)生傷亡，不算工傷；職工參加社會上搶險救災(zāi)過程中發(fā)生的傷亡事故，不算工傷；職工在本企業(yè)發(fā)生的火災(zāi)、爆炸、毒物泄漏等事故時，因參與搶險救災(zāi)被傷害，應(yīng)算工傷；1、按責(zé)任性分類（1）責(zé)任性事故 由于有關(guān)人員過失（設(shè)計、制造成施工、操作、管理等）而引起的事故。（2）非責(zé)任性事故 人類尚未認知的因素引起的事故。 人類當前尚不能抗拒的問題導(dǎo)致的事故。（3）破壞性事故 為達到某一目的而蓄意破壞所引起的事故。2、按事故嚴重級別分類 （1）輕傷事故：輕傷指一般傷害不太嚴重，休工在一個工作日以上。傷害人員中只有輕傷，無重傷和死亡的事故。（2）重傷事故：重傷事故指受

4、傷害人員中有重傷（也可有輕傷）無死亡的事故。而重傷是指下列情形：經(jīng)醫(yī)生診斷為殘廢或可能成為殘廢的；傷勢嚴重，需要進行較大的手術(shù)才能挽救的；人體要害部位嚴重的灼傷、燙傷或非要害部位的灼傷、燙傷占全身面積30以上的；嚴重骨折(胸骨、肋骨、脊椎骨、鎖骨、肩胛骨、腕骨和腳骨等因受傷引起骨折)、嚴重腦震蕩等；眼部受傷較重有失明可能的；手部傷害：大拇指軋斷一節(jié)食指、中指、無名指、小拇指任何一只軋斷兩節(jié)或任何兩指各斷一節(jié)的局部，肌腱受傷引起機能障礙不能自由伸屈的；腳部傷害：腳趾斷二只以上的，局部肌腱受傷引起機能障礙，不能行走自如，可能殘廢的；內(nèi)部傷害：內(nèi)臟損傷，內(nèi)出血或傷及腹膜等；凡不在上述范圍內(nèi)的傷害，經(jīng)

5、醫(yī)生診斷后，認為受傷較重，可根據(jù)實際情況參考上述各點，由企業(yè)行政部門會同工會提出初步意見，報當?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門審查確定。（3）死亡事故：受傷害人員中有死亡且死亡人數(shù)不超過2人的（也可能有重傷、輕傷）的事故。（4）重大死亡事故：受傷害人員中死亡人數(shù)達3人及以上（也可能有重傷、輕傷）的事故。 （5）特大傷亡事故：根據(jù)國務(wù)院75號令企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定，特大傷亡事故指重大死亡事故中，死亡人數(shù)達10人及以上的事故。但國務(wù)院34號令特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定所指的特大事故包括：1)民航客機發(fā)生的機毀人亡事故(死亡40人及其以上)；專機和外國民航客機在中國境內(nèi)發(fā)生的機毀人亡事故； 2)鐵

6、路、水運、礦山、水利、電力事故造成一次死亡50人及其以上，或一次造成直接經(jīng)濟損失1000萬元及其以上的事故； 3)公路和其他發(fā)生一次死亡30人及其以上或直接經(jīng)濟損失在500萬元及其以上的事故； 4)一次造成職工、居民100人及其以上的急性中毒事故； 5）其他性質(zhì)特別嚴重、產(chǎn)生重大影響的事故。 要說明的是計算工傷事故傷亡人數(shù)時，不僅要考慮本單位職工，而且應(yīng)包括受到傷害的所有其他人員。還要說明的是企業(yè)為了滿足微觀控制的要求，事故還包括微傷事故（負傷人員休工不足一個工作日）和險肇事故（險些造成人員傷害的事故）3、按事故經(jīng)濟損失程度分類一般損失事故：一萬元以下較大損失事故：一萬元至十萬元重大損失事故：

7、十萬元至一百萬元特大損失事故：一百萬元以上（1）突出事故發(fā)生時的專業(yè)特征，將屬于相同作業(yè)過程中發(fā)生的事故歸于同一類，如起重傷害，車輛傷害，機械傷害，放炮等；（2）突出矛盾的特殊性，將事故中對人體傷害形式類似，但事故起因或影響范圍有明顯區(qū)別的事故歸入不同的類別，如灼傷與火災(zāi)，淹溺與透水；（3）一次事故中人體如遭受了多次傷害，以第一次傷害作為劃發(fā)事故類別的依據(jù)；（4）如因事故情況發(fā)生轉(zhuǎn)移而引起事故波及范圍內(nèi)的聯(lián)鎖傷害，應(yīng)以該事故最初起因作為劃分事故類別的依據(jù)；（5）既不能遺漏，也不能重復(fù)；（6）進行必要的細分類。如起重傷害有必要分為橋式起重機傷害，塔吊傷害，汽車、履帶吊傷害等國家標準GB6441企

8、業(yè)職工傷亡事故分類中，將傷亡事故分為20類。1物體打擊；2車輛傷害；3機械傷害；4起重傷害；5觸電；6淹溺；7灼燙；8火災(zāi)；9高處墜落；10坍塌；11冒頂片幫；12透水；13放炮；14火藥爆炸；15瓦斯爆炸；16鍋爐爆炸；17容器爆炸；18其他爆炸；19中毒和窒息；20其他傷害。 一、直接原因（直接引起事故的原因）物的原因（物質(zhì)原因或不安全狀態(tài)）1、設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷要分析的因素：設(shè)計情況；施工、制造、安裝、驗收情況；生產(chǎn)使用情況；關(guān)鍵部位的疲勞、老化、使用極限；出現(xiàn)過的損傷和故障；日常檢查和維修情況；有關(guān)使用及檢修的規(guī)定、規(guī)程或標準；配套設(shè)施情況；安全裝置和防護設(shè)施；接地、絕緣、防

9、火、防爆情況；屏蔽、柵欄、扶手；其他。2、安全設(shè)施缺少或有缺陷防護設(shè)施：安全罩、安全擋板、安全網(wǎng)、安全護欄等保險裝置：防過卷裝置、過載保護裝置、行程限位開關(guān)、制動裝置、安全閥、泄壓閥、放散閥等信號設(shè)施：報警器、信號燈、信號鈴、信號旗等缺少或缺陷：無安全設(shè)施，數(shù)量、安裝部位和使用條件不符合要求，性能不良或有損壞不能正常發(fā)揮作用，缺乏檢查和維護等3、生產(chǎn)場地環(huán)境不良氣象條件：如風(fēng)速、暴雨、氣溫、風(fēng)向、濕度作業(yè)環(huán)境：如溫度、濕度、空氣流速、照度、視線、噪聲、有毒有害氣體濃度、通風(fēng)、采暖通行條件：工作面、道路、通道其他：如地質(zhì)條件4、個體防護用品缺少或有缺陷未按規(guī)定（ 勞動防護用品管理規(guī)定、勞動防護用

10、品配備標準（試行）配備和佩帶，護品質(zhì)量不符合要求人的原因（人為原因或不安全行為）違反操作規(guī)程或勞動紀律，根據(jù)GB5442工傷事故分類標準，違規(guī)行為包括： 1)操作錯誤、忽視安全、忽視警告； 2)造成安全裝置失效； 3)使用不安全設(shè)備； 4)手代替工具操作； 5)物體存放不當； 6)冒險進入危險場所； 7)攀、坐不安全位置； 8)在起吊物下作業(yè)、停留； 9)機器運轉(zhuǎn)時加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作； 10)分散注意力； 11)未用個人防護用品； 12)不安全裝束； 13)對易燃、易爆物處理不當。二、間接原因（直接原因得以產(chǎn)生和存在的原因）第二次原因（管理原因，指企業(yè)內(nèi)引起不安全行為或不

11、安全狀態(tài)的管理上的缺陷）1、技術(shù)和設(shè)計上有缺陷如未設(shè)計安全防護裝置，通道設(shè)置不當，選材錯誤，設(shè)計計算錯誤，選用的安全系數(shù)不夠，選址不當?shù)?、教育培訓(xùn)不夠、未經(jīng)培訓(xùn)、缺乏或不懂得安全操作技術(shù)知識 3、勞動組織不合理；4、沒有安全操作規(guī)程或不健全；5、對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指揮錯誤；6、沒有或不認真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力；7、其他；如不按要求提取和使用安措費第一次原因（基礎(chǔ)原因，指企業(yè)內(nèi)或社會上所存在的對事故發(fā)生有間接影響的某些條件）（1）國家的安全方針政策及安全法規(guī)、標準；（2）干部隊伍狀況；（3）職工狀況；（4）生產(chǎn)規(guī)模；（5）能源及原材料供應(yīng)狀況；（6）自然因素；（7）其他。分析

12、事故的時候，應(yīng)從直接原因入手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因。再分清主次，進行責(zé)任分析。1、報告應(yīng)包括以下內(nèi)容： 1)事故發(fā)生的時間、地點、單位； 2)事故的簡要經(jīng)過、傷亡人數(shù)、直接經(jīng)濟損失的初步估計； 3)事故發(fā)生的原因初步判斷； 4)事故發(fā)生后采取的措施及事故控制的情況； 5)事故報告單位。2、事故上報時限：24小時內(nèi)。3、事故發(fā)生單位的行政一把手對事故報告的準確性和及時性負責(zé)。如有隱瞞、虛報或者故意延遲不報告的，除責(zé)成其補報外，對責(zé)任者應(yīng)該給予處罰，情節(jié)嚴重的(如延誤搶救、擴大傷亡和經(jīng)濟損失)，要追究有關(guān)責(zé)任者的法律責(zé)任。事故的搶救工作直接影響著是否可以減少傷亡、控制事故蔓延

13、和降低經(jīng)濟損失。企業(yè)負責(zé)人接到事故報告后，必須立即采取有效措施組織搶救，防止事故擴大，盡力減少人員傷亡和財產(chǎn)損失。現(xiàn)場人員的自救原則企業(yè)發(fā)生事故時，在場人員盡可能了解或判斷事故的類型、地點和嚴重程度，并迅速報告企業(yè)負責(zé)人。同時，在保證安全的前提下，盡可能利用現(xiàn)有設(shè)備和工具材料及時消滅或控制事故；如不可能，應(yīng)由現(xiàn)場負責(zé)人或有經(jīng)驗的工人帶領(lǐng)，選擇安全路線迅速退避。 退避的原則： 1當發(fā)生火災(zāi)、爆炸或毒物泄漏時，現(xiàn)場人員應(yīng)盡可能迎著風(fēng)流撤退至未被污染的空氣處。但也要具體情況具體分析對待，總之以最快方式撒到安全地點為原則。 2當位于室內(nèi)的人員逃生通路阻塞或有毒有害氣體量大等無法退避時，應(yīng)迅速緊關(guān)門窗，

14、設(shè)法堵死門窗的縫隙，避免火焰或有毒氣體進入房間，如果有電話應(yīng)立即與外面取得聯(lián)系，然后用濕毛巾捂住鼻子和嘴，等待營救。 3發(fā)生水災(zāi)事故，人員要向高處撤退而不能進入涌水地點附近的死胡同等無法逃生的地點。特大安全事故的搶救 特大事故發(fā)生單位所在地地方人民政府可以根據(jù)實際需要，將特大事故的有關(guān)情況通報當?shù)伛v軍，請駐軍參加事故的搶救或者給予必要的支援。 事故搶救時，應(yīng)保護好現(xiàn)場。確因搶救傷員和防止事故的擴大，需要移動現(xiàn)場物件時，必須做出標志、拍照、詳細記錄和繪制事故現(xiàn)場圖。妥善保存現(xiàn)場重要痕跡、物證，傷亡事故現(xiàn)場必須經(jīng)過安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門或事故調(diào)查組同意，才能清理，以確保現(xiàn)場勘查和調(diào)查工作的順利進行。

15、 事故調(diào)查報告 事故調(diào)查報告是事故調(diào)查后必須形成的文件，一般包括以下內(nèi)容： 1.事故單位基本情況； 2.事故經(jīng)過； 3.事故原因； 4.事故性質(zhì)和對有關(guān)責(zé)任者的處理意見； 5.事故教訓(xùn)和今后的防范措施； 6.今后需進一步研究的課題； 7.對法律、條例、規(guī)程、標準等的修改意見； 8.附件、技術(shù)監(jiān)定、筆錄、圖紙、照片等。調(diào)查報告一經(jīng)調(diào)查組討論通過，每位調(diào)查組成員均應(yīng)簽字。 確定事故責(zé)任者的原則（1）因設(shè)計上的錯誤引起的，由設(shè)計者負責(zé)；（2）因施工、制造、安裝和檢修上的錯誤引起的，由施工、制造、安裝、檢修者負責(zé)；（3）因工藝條件或技術(shù)操作方法確定上的錯誤引起的，由確定者負責(zé)；（4）因錯誤決策或瞎指揮

16、引起的，由決策、指揮者負責(zé)；（5）對已發(fā)生過的事故未采取有效的預(yù)防措施，致使同類事故重復(fù)發(fā)生的，由有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)；（6）因缺少安全規(guī)章制度或缺少安全防護裝置引起的，由生產(chǎn)組織者負責(zé)；（7）因違反規(guī)定或操作錯誤引起的，由操作者負責(zé)；（8）因隨意拆除安全防護裝置引起的，由拆除者或決定拆除者負責(zé)；（9）對已發(fā)現(xiàn)的事故隱患，車間能解決而未及時解決引起事故的，由車間主管領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)；車間無力解決且已呈報有關(guān)部門，仍未解決引起事故的，由貽誤部門領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)。有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)者的責(zé)任（1）工人未經(jīng)過安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，就上崗作業(yè)而造成重大事故的；（2）無安全技術(shù)操作規(guī)程或規(guī)程不健全，造成傷亡事故的；（3）安全設(shè)施、防護裝置和

17、用品、安全信號、安全標志不齊全，造成傷亡事故的；（4）設(shè)備嚴重失修、嚴重超負荷運行造成事故的；（5）不認真采取事故防范措施，重復(fù)發(fā)生同類傷亡事故的；（6）違章指揮，強令冒險作業(yè)造成傷亡事故的；（7）因挪用安全措施經(jīng)費造成傷亡事故的；肇事者或有關(guān)人員的責(zé)任（1）違章、冒險作業(yè)造成傷亡事故的；（2）玩忽職守，違反安全生產(chǎn)責(zé)任制及操作規(guī)程造成傷亡事故的；（3）發(fā)現(xiàn)有發(fā)生事故危險的緊急情況，不立即報告或不積極采取措施，因而未能避免事故或減輕傷害損失的；（4）不服從管理，違反勞動紀律，擅離職守或擅自啟動機器設(shè)備，造成傷亡事故的。從嚴處罰的范圍（1）在傷亡事故發(fā)生后隱瞞不報、謊報、故意延遲報告、故意破壞事故現(xiàn)場，或無正當理由拒絕接受調(diào)查以及拒絕提供有關(guān)情況和資料的；（2）在事故調(diào)查中徇私舞弊或打擊報復(fù)的；（3）事故發(fā)生后，由于不負責(zé)任，不積極組織搶救或搶救不力，致使傷亡或損失擴大的；（4）不認真采取事故防范措施，致使同類事故重復(fù)發(fā)生的； 對于事故責(zé)任人員，應(yīng)由企業(yè)主管部門或企業(yè)按照國家有關(guān)規(guī)定給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。 根據(jù)國家標準GB6721企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準，傷亡事故的經(jīng)濟損失指企業(yè)職工在勞動生產(chǎn)過程中發(fā)生傷亡事故所引起的一切經(jīng)濟損失。包括直接經(jīng)濟損失和間接經(jīng)濟損失。直接經(jīng)濟損失 指因事故造成人身傷亡及善