《壓瘡預防及護理》

1、1/2/2022.壓瘡的預防及護理壓瘡的預防及護理 葉碧琴葉碧琴1/2/2022.這是怎么了這是怎么了？ 王老太，王老太，7676歲，因腦中風長期臥床，歲，因腦中風長期臥床，骶尾部皮膚呈紫紅色，觸之局部有硬骶尾部皮膚呈紫紅色，觸之局部有硬結，并在表面有數個大小不等的水皰結，并在表面有數個大小不等的水皰1/2/2022.1期期2期期3期期3期期1/2/2022.學習內容及要求學習內容及要求l掌握壓瘡的掌握壓瘡的概念、預防、治療及護理概念、預防、治療及護理1/2/2022. 壓瘡是由于身體局部組織長期壓瘡是由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，發(fā)生持續(xù)受壓，血液循環(huán)障礙，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)

2、不良而導致的缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導致的組織破損和壞死組織破損和壞死一、壓瘡的概念一、壓瘡的概念1/2/2022.10KPa人體小動脈端平均壓力人體小動脈端平均壓力1/2/2022.局部組織長期受壓局部組織長期受壓血液循環(huán)障礙血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧持續(xù)缺血、缺氧組織營養(yǎng)不良組織營養(yǎng)不良 組織發(fā)生潰爛、壞死組織發(fā)生潰爛、壞死1/2/2022.壓力壓力（kPa/mmHg） 持續(xù)時間持續(xù)時間 組織損傷組織損傷 9.33/70 12h 局部缺血局部缺血 9.33/70 2h 不可逆損傷不可逆損傷 32/240 間歇性緩解間歇性緩解 輕微變化輕微變化 壓力持續(xù)時間壓瘡壓力持續(xù)時間壓瘡1/2/2022

3、.(1)臥床病人長時間不改變體位，局部組織受壓過久臥床病人長時間不改變體位，局部組織受壓過久(2)使用石膏繃帶、夾板固定，襯墊不當，松緊不適宜使用石膏繃帶、夾板固定，襯墊不當，松緊不適宜皮膚經常受汗液、尿液、滲出液等刺激，使皮膚抵抗力下降，皮膚皮膚經常受汗液、尿液、滲出液等刺激，使皮膚抵抗力下降，皮膚組織破損組織破損3.3.全身營養(yǎng)不良全身營養(yǎng)不良全身營養(yǎng)不良和水腫病人，皮膚變全身營養(yǎng)不良和水腫病人，皮膚變薄抵抗力減弱；營養(yǎng)攝入不足，蛋白質合成減少，皮下脂肪減少，薄抵抗力減弱；營養(yǎng)攝入不足，蛋白質合成減少，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織保護血液循環(huán)障礙肌肉萎縮，受壓處缺乏肌肉

4、和脂肪組織保護血液循環(huán)障礙1/2/2022.單位面積越大單位面積越大, ,引起組織壞死所需時間越短引起組織壞死所需時間越短 三個主要物理力：三個主要物理力：垂直壓力垂直壓力、摩擦力、剪力、摩擦力、剪力垂直壓力垂直壓力知識拓展知識拓展是引起壓瘡的最主要原因。當毛細血管壓超過是引起壓瘡的最主要原因。當毛細血管壓超過16mmHg，即，即可阻斷毛細血管對組織的灌注；壓力超過可阻斷毛細血管對組織的灌注；壓力超過3035mmHg，持續(xù)持續(xù)2h以上即可引起壓瘡以上即可引起壓瘡1/2/2022. 三個主要物理力：垂直壓力、三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力摩擦力、剪力、剪力病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表病人

5、在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質層，面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。發(fā)生壓瘡。摩擦力摩擦力知識拓展知識拓展病人長期臥床，皮膚受病人長期臥床，皮膚受到床單表面的逆行到床單表面的逆行阻力摩擦，如皮膚阻力摩擦，如皮膚被擦傷受到汗液、被擦傷受到汗液、尿液等浸漬，則易尿液等浸漬，則易發(fā)生壓瘡發(fā)生壓瘡1/2/2022.垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力剪切力壓力摩擦力剪切力壓力摩擦力兩層相鄰組織間的滑行兩層相鄰組織間的滑行,產生進行性相對移位。產生進行性相對移位。知識拓展知識拓展1/2/202

6、2. 皮膚經常受到皮膚經常受到汗液、尿液、各種引流物汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。組織極易破損。除了除了 使皮膚潮濕外，更有化學的刺激使皮膚潮濕外，更有化學的刺激1/2/2022.3、全身營養(yǎng)不良 營養(yǎng)不良是導致壓瘡發(fā)生的營養(yǎng)不良是導致壓瘡發(fā)生的內因。內因。全身營養(yǎng)不良和水腫病人，皮膚變薄抵抗力全身營養(yǎng)不良和水腫病人，皮膚變薄抵抗力減弱；營養(yǎng)攝入不足，蛋白質合成減少，皮減弱；營養(yǎng)攝入不足，蛋白質合成減少，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，受壓處缺乏肌肉和下脂肪減少，肌肉萎縮，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織保護血液循環(huán)障礙脂肪組織

7、保護血液循環(huán)障礙。1/2/2022. 發(fā)生壓瘡的最主要原因是（ ）、局部組織受壓過久 、病原微生物侵入皮膚組織、機體營養(yǎng)不良 、皮膚受潮、濕摩擦刺激。 問題問題A1/2/2022. 壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處骨隆突處和體位有關和體位有關1/2/2022.1、仰、仰 臥臥 位位枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟部枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟部枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部1/2/2022.2、側、側 臥臥 位位耳廓、肩峰部、肘部、髖部、膝關節(jié)的內外側、內外踝處耳廓、肩峰

8、部、肘部、髖部、膝關節(jié)的內外側、內外踝處髖部耳廓肩峰肋部膝關節(jié)的內外側 內外踝部1/2/2022.3、俯、俯 臥臥 位位 耳廓、肩峰部、肘部、髖部、膝關節(jié)的內外側、內耳廓、肩峰部、肘部、髖部、膝關節(jié)的內外側、內外踝處外踝處 4、坐、坐 位位 坐骨結節(jié)坐骨結節(jié) 發(fā)生壓瘡的危險人群發(fā)生壓瘡的危險人群 老年人皮松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪委縮、變薄，皮膚易損性增加。老年人皮松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪委縮、變薄，皮膚易損性增加。肥胖者，過重的機體加大了承受部位的壓力。肥胖者，過重的機體加大了承受部位的壓力。使用鎮(zhèn)靜劑病人，自身活動減少使用鎮(zhèn)靜劑病人，自身活動減少身體衰弱、營養(yǎng)不良，受壓處缺乏肌肉和脂

9、肪組織保護。身體衰弱、營養(yǎng)不良，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織保護。神經系統(tǒng)疾病者，如昏迷、癱瘓者。神經系統(tǒng)疾病者，如昏迷、癱瘓者。水腫病人，增加了對持重部位的壓力。水腫病人，增加了對持重部位的壓力。石膏固定病人，翻身、活動受限。石膏固定病人，翻身、活動受限。大小便失禁病人，皮膚經常受到潮濕污物的刺激。大小便失禁病人，皮膚經常受到潮濕污物的刺激。發(fā)熱病人，體溫升高可致排汗增多。發(fā)熱病人，體溫升高可致排汗增多。1/2/2022. 一截癱病人長時間仰臥最易產生褥瘡的部位是（ ）、枕部 、肩部 、肘部 、骶尾部 病人坐位主要受壓點在（ ）、骶尾部 、坐骨結節(jié) 、足跟 、肘部 問題問題DB1/2/2022.

10、 局部組織長期受壓局部組織長期受壓潮潮 濕濕 刺刺 激激 摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力局局 部部 血血 液液 循循 環(huán)環(huán) 營營 養(yǎng)養(yǎng) 的的 攝攝 入入 1 1、避、避 免免2 2、避、避 免免3 3、避免、避免4 4、促進、促進 5 5、增進、增進 壓瘡的預防關鍵在于消除其發(fā)生的原因。要求做到壓瘡的預防關鍵在于消除其發(fā)生的原因。要求做到“六勤一好六勤一好”即勤翻身、勤觀察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、營養(yǎng)好。即勤翻身、勤觀察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、營養(yǎng)好。同時要嚴格細致交接皮膚的受壓情況。同時要嚴格細致交接皮膚的受壓情況。（三）壓（三）壓 瘡瘡 的的 預預 防防四、壓瘡的預防及護

11、理四、壓瘡的預防及護理1/2/2022.勤勤觀察觀察勤勤翻身翻身勤勤按摩按摩勤勤擦洗擦洗勤勤整理整理勤勤更換更換營養(yǎng)營養(yǎng)好好1/2/2022.1.1.定期變換體位定期變換體位 解除壓迫解除壓迫3.3.正確正確使用石膏、繃帶及夾板使用石膏、繃帶及夾板固定固定四四 壓瘡的預防壓瘡的預防（一）避免局部組織長期受壓（一）避免局部組織長期受壓1/2/2022. 翻身記錄卡翻身記錄卡姓名：王曉姓名：王曉 床號床號：5 5日期日期/時間時間臥位臥位皮膚情況及皮膚情況及備注備注執(zhí)行者執(zhí)行者 13/4 8 am左側臥位左側臥位皮膚完整性皮膚完整性良好良好趙蘭趙蘭13/4 10 am平臥位平臥位局部皮膚無局部皮膚

12、無法紅，良好法紅，良好趙蘭趙蘭13/4 12 am右側臥位右側臥位良好良好趙蘭趙蘭13/4 1 pm平臥位平臥位良好良好趙蘭趙蘭13/4 3 pm左側臥位左側臥位良好良好趙蘭趙蘭1/2/2022. 協(xié)助病人更換臥位的間隔時間應根據（ ）A、病人要求 B、病情和受壓情況 C、醫(yī)囑 D、家屬的提議 問題問題B1/2/2022. 四壓瘡的預防四壓瘡的預防 （二）避免潮濕刺激（二）避免潮濕刺激大小便失禁、出汗及分泌物多的病人,及時擦洗干凈床鋪保持清潔干燥、平整無碎屑,被服污染及時更換不直接躺臥于橡膠單或塑料布上,小兒勤換尿布1/2/2022.避免摩擦力和剪切力 協(xié)助病人翻身,避免拖、拉、推 半臥位時,

13、應防止身體下滑 使用便器時,不可硬塞、硬拉 四壓瘡的預防四壓瘡的預防 （三）避免摩擦力和剪切力（三）避免摩擦力和剪切力1/2/2022.四四 壓瘡的預防壓瘡的預防 （四）促進局部血液循環(huán)促進局部血液循環(huán)1.1.每日進行全范圍關節(jié)活動（每日進行全范圍關節(jié)活動（ROM)ROM)2.2.經常檢查、按摩受壓部位經常檢查、按摩受壓部位(1)(1)全背按摩全背按摩: : (2)(2)受壓局部按摩受壓局部按摩 電動按摩器按摩 紅外線燈照射 壓瘡早期壓瘡早期-持續(xù)發(fā)紅持續(xù)發(fā)紅(30-40min(30-40min不退不退),),軟軟組織損傷組織損傷-1/2/2022.1/2/2022.四四 壓瘡的預防壓瘡的預防

14、 （五）（五）增強營養(yǎng)的攝入增強營養(yǎng)的攝入應給予高蛋白、高應給予高蛋白、高維生素、富含鋅維生素、富含鋅元素的飲食元素的飲食糾正貧血和低蛋白血癥糾正貧血和低蛋白血癥控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險因素控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險因素1/2/2022.四四 壓瘡的預防壓瘡的預防 （六）（六）健康教育健康教育1/2/2022.受壓局部紅、腫受壓局部紅、腫、熱麻木或觸痛、熱麻木或觸痛,解除壓力解除壓力30 min，皮膚顏色，皮膚顏色不能恢復正常不能恢復正常受壓表面紫紅色受壓表面紫紅色,皮下產生硬結皮下產生硬結,表表皮水泡形成皮水泡形成,病人病人痛感痛感輕者輕者,水泡擴大水泡擴大破潰破潰,創(chuàng)面感染創(chuàng)面感染后膿液

15、流出后膿液流出,淺淺層組織壞死潰層組織壞死潰瘍形成瘍形成;重者重者,膿膿液多液多,壞死組織壞死組織發(fā)黑有臭味感發(fā)黑有臭味感染向深層擴展染向深層擴展五、壓瘡的分期及護理五、壓瘡的分期及護理分分3期期1/2/2022. 骶尾部潰瘍病變，可見骨面、創(chuàng)面有臭味，病人有發(fā)熱為（ ）、瘀血紅潤期壓瘡 、炎癥浸潤期壓瘡 、淺層潰瘍期壓瘡 、壞死潰瘍期壓瘡 皮膚因水腫而變薄，出現水泡，是褥瘡哪期發(fā)生的（ ）、瘀血紅潤期 、淺層潰瘍期 、炎性浸潤期 、壞死潰瘍期問題問題DD1/2/2022.臨床表現臨床表現護理護理局部紅、腫、熱、疼或麻局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力木，去除壓力30min30min后皮膚后皮

16、膚顏色不能恢復正常。顏色不能恢復正常。 除去病因，除去病因，加強護理，防加強護理，防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展止壓瘡繼續(xù)發(fā)展1.1.做好六勤，加強營養(yǎng)做好六勤，加強營養(yǎng)2.2.紅、紅、紫外線照射紫外線照射原則原則：表皮表皮一、淤血紅潤期一、淤血紅潤期1/2/2022.護理護理臨床表現臨床表現局部由紅變紫，皮下出現硬結，局部由紅變紫，皮下出現硬結，水腫，疼痛，形成水腫，疼痛，形成水泡水泡。此期。此期靜脈瘀血，炎性細胞浸潤，滲靜脈瘀血，炎性細胞浸潤，滲出增加。出增加。原則原則：保護皮膚，避免感染保護皮膚，避免感染1.1.加強營養(yǎng)，水泡處理：加強營養(yǎng)，水泡處理：小泡：小泡：減少摩擦，防止破裂感染使其自行吸收減少

17、摩擦，防止破裂感染使其自行吸收大泡：大泡：無菌抽液，涂消毒液后無菌包扎無菌抽液，涂消毒液后無菌包扎2.2.紅、紫外線照射紅、紫外線照射起消炎、干燥、促進血液循壞起消炎、干燥、促進血液循壞皮下皮下二炎癥浸潤期二炎癥浸潤期1/2/2022.護理護理臨床表現臨床表現水泡擴大，表皮破潰，露出水泡擴大，表皮破潰，露出紅潤創(chuàng)面，有黃色滲液。伴紅潤創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時創(chuàng)面有膿性分泌物。感染時創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛。仍有疼痛。淺度潰瘍期：淺度潰瘍期：應盡量保持局部清應盡量保持局部清潔、干燥，以鵝凈燈距瘡面潔、干燥，以鵝凈燈距瘡面 25 25cm cm 照射瘡面，每日照射瘡面，每日 1-2 1-2 次

18、，每次次，每次 10-15 10-15 分鐘，照射以后以外科無菌分鐘，照射以后以外科無菌換藥法處理瘡面，還可采用雞蛋內換藥法處理瘡面，還可采用雞蛋內膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜燈貼瘡膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜燈貼瘡面治療。面治療。 肌肉肌肉 原則：原則：解除壓迫解除壓迫,清潔創(chuàng)清潔創(chuàng)面面,去除壞死組織去除壞死組織,促進肉促進肉芽組織生長芽組織生長三、潰瘍期三、潰瘍期1/2/2022.護理護理臨床表現臨床表現潰瘍向深部和周圍組織擴展，潰瘍向深部和周圍組織擴展，膿性分泌物多，有臭味，壞死膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深達骨骼，組織發(fā)黑。潰瘍可深達骨骼，可伴有全身感染?？砂橛腥砀腥?。 壞死潰瘍期壞死潰瘍期此期應清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，此期應清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進愈合。促進愈合。1.1.如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或1 1：50005000呋喃西林溶呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細菌生長，液沖洗創(chuàng)面，抑制細菌生長，2.2.潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、