醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案、考核體系及管理流程

1、醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案、考核體系及管理流程醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的 社會效益和經(jīng)濟效益。為提升我院的醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全， 特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī) 療質(zhì)量管理。一、指導思想（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到 離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量 控制流程和全程質(zhì)量管理體系。 明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管 理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質(zhì)控措施的落實。（二八 以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三八 強化十五項醫(yī)療核心制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診 制度和

2、病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引 導到正確的診療方案中。（四八 質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素 影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級 管理體系。（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領導、 醫(yī)療護理部負責人和科主 任組成， 業(yè)務院長任組長， 院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任 者。醫(yī)療護理部作為醫(yī)療質(zhì)量控制常設的辦事機構。 其職責分述 如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責（1）、教育各級醫(yī)務

3、人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防 差錯事故。（2）審核醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量 評審要求和獎懲制度。（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況及時制定 措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。（4）、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中 存在的問題，提出整改要求。（5）、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。（ 6）、對院內(nèi)有關醫(yī)療管理的體制變動， 質(zhì)量標準的修定進行討 論，提出建議，提交院長辦公會義審議。2、醫(yī)療護理部職責（1）、醫(yī)療護理部接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)

4、療質(zhì)量進行監(jiān)控。（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問 題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（ 3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量， 提出干預措施并向主管院長或 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結 果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（5）、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結果， 以便與績效 工資掛鉤。（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分， 科主任是科室醫(yī)療 質(zhì)量的第一責任者。科室質(zhì)控小組職責如下：（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制

5、小組由科主任、 護士長和科室質(zhì)控人 員組成。（2）、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢， 制定及修訂本科室疾病診療 常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資 掛鉤。（3）、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有 關的問題，提出整改措施。（三）、醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中， 醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性， 其 個人素質(zhì)、 醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大， 是質(zhì)量不穩(wěn)定的 主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三 級醫(yī)師負責制度、 會診制度和病例討論等把關制度， 確保醫(yī)療質(zhì) 量控制的正確實施。對各

6、級醫(yī)務人員的要求分述如下： 1門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a. 建議?？凭驮\； b. 請上級醫(yī)師診視； c. 收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.請科主任會診b.收住院；c.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪恕?病房住院醫(yī)師（1）病人入院 30 分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（ 2）急、危、重病人應即刻處理并

7、向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24 小時、危重病人 6小時內(nèi)完成； 首次病程記錄應當在患者入院后 8 小時內(nèi)完成， 急 診病人術前完成） 。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24 小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、 腎功能、 胸透和其它所需的專科檢查。 未完成的病程錄中注明原 因。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前 小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄 和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄） 。（9）對所管病人的病情變化

8、應及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院 感染 病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，全愈者主治醫(yī)師審簽，好 轉、未愈者需科主任批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。 3病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作 進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在 48 小時內(nèi)進行首次查房。 除對病史 和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要 的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師 匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷

9、，把好出院病歷質(zhì)量 關，并在病歷首頁簽名。（5）入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科 內(nèi)或科間會診。（ 6）待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討 論或院內(nèi)會診。（7）根據(jù)抗菌素的合理使用原則正確分級使用抗生素和專科用 藥。（8）手術治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管 理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。 術后即刻完成術后記錄， 24 小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。 4病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療 和操作常規(guī)。（2

10、）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項 制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求 72 小時內(nèi)進行首次查房； 危重病 人至少每日查房 1 次；病人病情變化應隨時查房； 每周組織全科 查房 1 次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療 原則；有關方面的新進展。未確診病人應有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法； 擬定相應的治療措施。危重病人應有：當前的主要問題；解決主要問題的方法。（5）疑難病例 及入院 1 周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會 診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診。（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（7）

11、組織術前和重要治療前病例討論， 指導下級醫(yī)師做好術中、 術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。5醫(yī)患溝通 各級醫(yī)師在診療過程中要增強自律和維權意識，重視患者知 情同意權、知情選擇權，在醫(yī)療服務過程中落實談話、簽字、記 錄、報告、實物保存等有關工作制度。三、 考核內(nèi)容 全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療 活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：（一）門診醫(yī)療1、掛號、分診 咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。 分診護士： 對一般病人應測量血壓，發(fā)熱患者應測量體

12、溫。 加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。 根據(jù)病人主訴指導分診， 發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離， 并指導 就診。 復查再分診，保證患者?？茖Ｖ巍?、首診醫(yī)師：(I )、首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病 歷。b.建議專科門診就診。c.收住院。( 2)、第二次就診仍未明確診斷或治療無效者： 原接診醫(yī)師應： a. 應提請上級醫(yī)師會診， b. 建議?？凭驮\； c. 收住院。 新接診醫(yī)師應：a收住院；b門診治療。( 3)、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應：a. 請科主任會診 b. 收住院， 患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。

13、(二) 、病房醫(yī)療：I 、 24 小時內(nèi)(1)、病人入院 30 分鐘內(nèi)應給予初步處理。2)、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫3)、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、 間或院內(nèi)會診。( 4)、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于 6 小時內(nèi)完成病 歷書寫。2、入院三天內(nèi)(1)、確診者按診療常規(guī)進行。(2) 、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會 診。3、入院后 1 周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診， 可請市一院專家會診，確診者按診療計劃實施， 2 周內(nèi)仍未能 確診者須進行院外會診。 (特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行) 。4、治療措施(1 )藥物治療藥物選擇：

14、a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴格執(zhí)行；b. 加強抗生素的合理使用； 用藥后注意觀察療效； 根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。注意觀察藥物的不良作用，注 意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。(2)、手術治療.術前按診療常規(guī)做好術前準備，按手術分級 審批；.按手術常規(guī)操作；按診療常規(guī)做好術后處理。( 3)、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉歸：(1)、治愈出院，?？崎T診隨訪。( 2)、好轉專科門診隨訪。（3）、未愈患者要求出院或轉院需履行簽字手續(xù)。（ 4）、死亡 24 小時內(nèi)完成死亡記錄， l 周內(nèi)完成死亡病例討 論并及時上交病案。（三）出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批出院。2、好轉

15、者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或 返院治療的注意事項，并批準方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指 導并批準方可出院。4、管床醫(yī)師必須在患者出院時出具“出院小結” 。（四） 病案歸檔凡出院病歷應于患者出院后 10 個工作日完成，未完成者有病 案室統(tǒng)計，上報醫(yī)務科。注： 1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如 院外會診等。2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務處；對特殊、 緊急搶救病人須電話報告院部； 對死亡及入院兩周未確診病例應 書面上報醫(yī)務處。四、考核方法和獎懲制度1、門診醫(yī)療質(zhì)量由

16、各門診部負責考核、統(tǒng)計；基礎質(zhì)量由醫(yī)務 處、護理部職能處室負責考評。 住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控小組對 正在診療過程中的“運行病歷”隨機抽查，按考核表內(nèi)容逐點考 核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核 1-2 次；終未質(zhì)量主要由科室 質(zhì)控人員、病案室負責考評。2分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點控制措施的落實情況，按合格（V）、輕度缺陷（1）、中度缺陷（2）、重度缺陷（X）分為四個級別進行定性標化，并在質(zhì)控考核表扣 除相應分值。具體評分要求如下：1. 病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為 80 分，如檢查的各 項所得總分大于 64 分為合格。2. 各質(zhì)控點（考核中每單項） 檢查實得分數(shù)占應得

17、分數(shù)的百分數(shù)80%者為合格，70%79%為輕度缺陷，60%69%為中 度缺陷， < 60為重度缺陷。3 、質(zhì)控小組每月對各質(zhì)控點缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次， 與科室考核分值與科室績效工資掛鉤。4 、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取 消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。5. 無門診病歷、不合格處方（低于考核分值 5 分）和未在規(guī) 定時間完成住院病歷的按醫(yī)院規(guī)定處罰到責任人?？剖?檢查日期 經(jīng)管醫(yī)師 扣分情況考核內(nèi)容及標準 分值 扣分標準 住院號 缺陷程度門診醫(yī)療部分 20 分 門診病歷1、首診病歷書寫完整規(guī)范準確。主訴精煉 , 現(xiàn)病史與主訴相 符, 既往史、與診斷

18、及鑒別診斷相關的重要陽性體征不得遺漏。5 主訴、現(xiàn)病史、既往史、 重要陽性體征每遺漏一項扣 1 分， 書寫不規(guī)范每處扣 0.22、診斷 2 缺診斷扣 0.5 分3. 、有關常規(guī)檢查是否進行、申請單書寫是否規(guī)范。一項不合要求扣 0.5 分4 、 具 體 藥 物 在 病 歷 中 記 載 無 記 載 扣 1 分5. 醫(yī) 師 簽 名 無 醫(yī) 師 簽 名 或 不 規(guī) 范 扣 1 分 首診醫(yī)師6. 首 診 醫(yī) 師 負 責 制 2 不 合 要 求 扣 2 分7. 第二次就診診斷未明確者應 a. 建議?？凭驮\ b. 請上級醫(yī)師 會診 c. 收住院 1 不合要求扣 1 分8. 第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師

19、應 a. 請科主任會 診 b. 收住院 c. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù) 1 不合要求扣 1 分門 診 醫(yī) 療 部 分 20分處方1、前記（一般項目填寫齊全）1 項目缺項者扣除 1分2、正文 處方書寫正確，格式以每藥“兩行全量書寫法”為準 1 未符合要求者扣 1 分3. 、后記（醫(yī)師簽名、藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥 的藥學人員簽名 1 醫(yī)師未簽全名或無調(diào)劑、復核雙 人簽名的扣 1 分4. 、藥物用法、用量、療程及配伍應用合理1不合要求扣 1分5. 、西藥、中成藥、中藥飲片分別開具 1 未按規(guī)定執(zhí)行扣 1 分病 房 醫(yī) 療 部 分 80分入院 24小時內(nèi) 26 分1、病人入院 30 分鐘

20、內(nèi)進行檢查并作出初步處理 3 不合要 求扣 3 分2、24 小時內(nèi)應有上級醫(yī)師（主治醫(yī)師以上或總住院醫(yī)師）審 核意見 3 不合要求扣 3 分3、急危重病人即刻處理并向上級醫(yī)師報告不合要求扣34、難危重病人必要時應組織科內(nèi)或院內(nèi)外會診。不合要求扣2分5、按規(guī)定時間完成病歷書寫 （普通病人 24小時內(nèi)， 病危病人6 小時內(nèi)，首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成） 不合要 求扣 3 分6、病歷書寫完整規(guī)范，不得缺項。主訴描寫準確，現(xiàn)病史重 點突出并與主訴相符，既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史、 體格檢查、?？茩z查、診斷、簽名不得缺漏10 每缺漏一項扣 1分7、病歷書寫用詞規(guī)范， 字跡清晰，每頁涂

21、改 3 處以上應重寫 ， 每涂改一處扣 0.1 分 入院三天內(nèi) 23 分8 、 確 診 者 按 診 療 計 劃 進 行 不 合 要 求 扣 2 分9 、 未 確 診 者 做 進 一 步 檢 查 ， 不 合 要 求 扣 2 分10. 必要時組織科內(nèi)及院內(nèi)會診，會診意見是否執(zhí)行應有記錄 ，不合要求扣 2 分11、 入 院 3 天 內(nèi) 有 三級 醫(yī) 師查 房 記 錄 不合 要 求扣 1 分12 、查房內(nèi)容詳實不合要求扣 3 分13 、 入 院 3 天 內(nèi) 每 日 有 病 程 記 錄 不 合 要 求 扣 2 分14. 危重病人診治處理隨時有病程記 錄，每缺一次扣 1 分15. 重大處理措施有上級醫(yī)師的

22、意見記錄 ， 每缺一次扣 0.5 分16. 主要 用藥 及更改 應有 病程記 錄， 每缺 一次扣 0.5 分17. 24 小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成 肝、腎功能，胸透和其它所需的?？茩z查，每缺一次扣 1 分18. 其它相關檢查是否完成及按時報告；各項申請單書寫 正確；異常結果有分析及處理意見 ，一項不合要求扣 0.2 分入院三天以上 16 分19. 疑難、待診病人入院 1 周后仍未確診者應組織科內(nèi)疑難 病例討論、院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診，一項不合 要求扣 1 分20. 會診意見應在征得主任或副主任醫(yī)師同意后執(zhí)行 ，不合 要求扣 2 分21. 特殊檢查結果及異常檢驗

23、報告單有分析及處理意見 ，每 缺漏一項扣 0.2 分22. 住院過程中按規(guī)定時間及要求完成下列各項醫(yī)療文件 書寫（病危患者每天有病程記錄，術前小結，術后記錄，麻醉醫(yī) 師術前巡視意見及術后 3天病情觀察記錄， 會診記錄，轉科記錄， 轉入記錄，交班記錄，接班記錄，階段小結，輸血同意書及各種 診療措施征求家屬意見記錄，特殊治療記錄，出院小結，死亡病 例討論記錄等），每缺漏一項扣 1 分治療措施 14 分23. 制 定 專 科 用 藥 規(guī) 范 并 執(zhí) 行 ， 一 處 不 合 要 求 扣 1 分24. 根據(jù)病情、療效及時調(diào)整治療方案 ，一次不合要求扣 0.5 分25. 藥物用法、 用量、療程及配伍應用準確合理 ，一處不合 要求扣 0.5 分26. 抗生素的應用、預防應用、聯(lián)合應用及更改使用應符合抗 生素使用原則 的相關規(guī)定 ，一處不合要 求扣 1 分27. 按要求進行術前討論， 手術治療按手術分級審批及手術 常規(guī)操作。一處不合要求扣 1 分28. 特殊治療按適應癥嚴格選擇治療對象， 治療前進行病例 討論并執(zhí)行操作規(guī)程要 有簽字手續(xù)，一處不 合要求扣 1 分轉歸 1 分29.治愈者由主治醫(yī)師批準出院不合要求扣130 未 愈 者 轉 院