案例分析不同劑型藥品生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)評估管理的重要性和可操作性--海學(xué)武

1、藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理海學(xué)武海學(xué)武201302內(nèi)內(nèi) 容容質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的概念及意義質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的概念及意義1質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的內(nèi)容質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的內(nèi)容2質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具介紹質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具介紹3示例介紹示例介紹42概念念概念幾個(gè)問題概念念概念幾個(gè)問題 一、風(fēng)險(xiǎn)管理的概念及意義一、風(fēng)險(xiǎn)管理的概念及意義3什么是風(fēng)險(xiǎn)？什么是風(fēng)險(xiǎn)？ v 風(fēng)險(xiǎn)是由危害發(fā)生的可能性和該危害嚴(yán)重性的結(jié)合；是不風(fēng)險(xiǎn)是由危害發(fā)生的可能性和該危害嚴(yán)重性的結(jié)合；是不確定性對目標(biāo)的影響。確定性對目標(biāo)的影響。 影響是與預(yù)期的偏差影響是與預(yù)期的偏差積極的和（或）消極的。積極的和（或）消極的。 風(fēng)險(xiǎn)通常被描述為潛在事件和后果，或它們的組

2、合。風(fēng)險(xiǎn)通常被描述為潛在事件和后果，或它們的組合。 風(fēng)險(xiǎn)往往表達(dá)了事件后果（包括環(huán)境的變化）和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)往往表達(dá)了事件后果（包括環(huán)境的變化）和相關(guān)的可能性概率。的可能性概率。 風(fēng)險(xiǎn)存在于任何時(shí)間、任何地方，貫穿藥品的整個(gè)生風(fēng)險(xiǎn)存在于任何時(shí)間、任何地方，貫穿藥品的整個(gè)生命周期，涉及與藥品相關(guān)的各個(gè)環(huán)節(jié)。命周期，涉及與藥品相關(guān)的各個(gè)環(huán)節(jié)。4 對健康造成的危害，包括由產(chǎn)品質(zhì)量（安全性、有對健康造成的危害，包括由產(chǎn)品質(zhì)量（安全性、有效性、質(zhì)量）損失或可用性問題所導(dǎo)致的傷害效性、質(zhì)量）損失或可用性問題所導(dǎo)致的傷害生物性：細(xì)菌、霉菌、病毒、寄生蟲生物性：細(xì)菌、霉菌、病毒、寄生蟲化學(xué)性：清潔劑、殺菌劑、致敏物

3、質(zhì)、有毒金屬、包材化學(xué)性：清潔劑、殺菌劑、致敏物質(zhì)、有毒金屬、包材成分溶出、交叉污染帶來的成分溶出、交叉污染帶來的物理性：雜質(zhì)、性狀物理性：雜質(zhì)、性狀品質(zhì)：規(guī)格、裝量、產(chǎn)品標(biāo)識品質(zhì)：規(guī)格、裝量、產(chǎn)品標(biāo)識5風(fēng)險(xiǎn)要素風(fēng)險(xiǎn)要素67質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的幾個(gè)術(shù)語： 質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)：質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)：是質(zhì)量危害發(fā)生的可能性及其危害程度的結(jié)合。 風(fēng)險(xiǎn)分析：風(fēng)險(xiǎn)分析：即運(yùn)用有用的信息和工具，對危險(xiǎn)進(jìn)行識別、評價(jià)。 風(fēng)險(xiǎn)控制：風(fēng)險(xiǎn)控制：即制定減小風(fēng)險(xiǎn)的計(jì)劃和對風(fēng)險(xiǎn)減少計(jì)劃的執(zhí)行，及執(zhí)行后結(jié)果的評價(jià)。 質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理：質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理：是在整個(gè)產(chǎn)品生命周期對藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估、控制、溝通、審核的系統(tǒng)過程。為什么進(jìn)行質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理為什么進(jìn)行

4、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理v 法規(guī)的要求法規(guī)的要求v 第四節(jié)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理第四節(jié)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理v 第十三條質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理是在整個(gè)產(chǎn)品生命周期中采用前瞻第十三條質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理是在整個(gè)產(chǎn)品生命周期中采用前瞻或回顧的方式，對質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估、控制、溝通、審核的或回顧的方式，對質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估、控制、溝通、審核的系統(tǒng)過程。系統(tǒng)過程。v 第十四條應(yīng)當(dāng)根據(jù)科學(xué)知識及經(jīng)驗(yàn)對質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，第十四條應(yīng)當(dāng)根據(jù)科學(xué)知識及經(jīng)驗(yàn)對質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，以保證產(chǎn)品質(zhì)量。以保證產(chǎn)品質(zhì)量。v 第十五條質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理過程所采用的方法、措施、形式及第十五條質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理過程所采用的方法、措施、形式及形成的文件應(yīng)當(dāng)與存在風(fēng)險(xiǎn)的級別相適應(yīng)。形成的文件應(yīng)當(dāng)與存

5、在風(fēng)險(xiǎn)的級別相適應(yīng)。8 對企業(yè)而言：對企業(yè)而言： 有效避免生產(chǎn)的中斷、偏差的發(fā)生、法規(guī)不符合性有效避免生產(chǎn)的中斷、偏差的發(fā)生、法規(guī)不符合性、對患者造成不良影響、財(cái)物損失、對患者造成不良影響、財(cái)物損失 主動(dòng)確認(rèn)并控制研發(fā)和生產(chǎn)過程中潛在的質(zhì)量問題主動(dòng)確認(rèn)并控制研發(fā)和生產(chǎn)過程中潛在的質(zhì)量問題，避免產(chǎn)品報(bào)廢或影響患者用藥安全，避免產(chǎn)品報(bào)廢或影響患者用藥安全 對項(xiàng)目管理、變更控制、驗(yàn)證、資源合理分配、確對項(xiàng)目管理、變更控制、驗(yàn)證、資源合理分配、確定穩(wěn)定的生產(chǎn)工藝、關(guān)鍵工藝參數(shù)的識別、做出正定穩(wěn)定的生產(chǎn)工藝、關(guān)鍵工藝參數(shù)的識別、做出正確的決策以及工作計(jì)劃提供有益的幫助確的決策以及工作計(jì)劃提供有益的幫助9

6、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理基本原則 基本原則一：質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評估要以科學(xué)知識為基礎(chǔ)，最終目基本原則一：質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評估要以科學(xué)知識為基礎(chǔ)，最終目的在于保護(hù)患者的利益。的在于保護(hù)患者的利益。 基本原則二：質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)當(dāng)是動(dòng)態(tài)的、反復(fù)的、響應(yīng)基本原則二：質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)當(dāng)是動(dòng)態(tài)的、反復(fù)的、響應(yīng)變更的。變更的。 基本原則三：質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理程序?qū)嵤┑牧Χ?、形式和文件基本原則三：質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理程序?qū)嵤┑牧Χ?、形式和文件的要求?yīng)科學(xué)合理，并與風(fēng)險(xiǎn)的程度相匹配。的要求應(yīng)科學(xué)合理，并與風(fēng)險(xiǎn)的程度相匹配。 基本原則四：持續(xù)改進(jìn)以及強(qiáng)化能力應(yīng)當(dāng)嵌入質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管基本原則四：持續(xù)改進(jìn)以及強(qiáng)化能力應(yīng)當(dāng)嵌入質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理過程中。理過程中。10質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)

7、管理范圍11二、風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)容二、風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)容12風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)管理什么風(fēng)險(xiǎn)什么風(fēng)險(xiǎn)? ?從哪兒來從哪兒來? ? 有什么影響有什么影響? ?嚴(yán)重程度怎樣嚴(yán)重程度怎樣? ? 如何應(yīng)對如何應(yīng)對? ? 13 嚴(yán)重 輕微嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度 幾率低 幾率高 發(fā)生的可能性發(fā)生的可能性風(fēng)險(xiǎn)管理模式風(fēng)險(xiǎn)回顧風(fēng)險(xiǎn)回顧 風(fēng)險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)評價(jià) 不接受不接受風(fēng)險(xiǎn)控制風(fēng)險(xiǎn)控制風(fēng)險(xiǎn)分析風(fēng)險(xiǎn)分析風(fēng)險(xiǎn)消減風(fēng)險(xiǎn)消減風(fēng)險(xiǎn)識別風(fēng)險(xiǎn)識別事件的回顧事件的回顧 險(xiǎn)的接受險(xiǎn)的接受啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)管理程序啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)管理程序 風(fēng)險(xiǎn)管理的結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)管理的結(jié)果 風(fēng)險(xiǎn)評估的工具風(fēng)險(xiǎn)評估的工具 風(fēng)險(xiǎn)信息的交流風(fēng)險(xiǎn)信息的交流 ICH Q914流 程 三個(gè)步驟

8、三個(gè)步驟 風(fēng)險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)評估 風(fēng)險(xiǎn)控制風(fēng)險(xiǎn)控制 風(fēng)險(xiǎn)回顧風(fēng)險(xiǎn)回顧 不同的個(gè)案側(cè)重點(diǎn)會不一樣不同的個(gè)案側(cè)重點(diǎn)會不一樣 穩(wěn)健的流程是在合適的、盡可能詳細(xì)基礎(chǔ)上穩(wěn)健的流程是在合適的、盡可能詳細(xì)基礎(chǔ)上整合所整合所有的因素有的因素15風(fēng)險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)評估 風(fēng)險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)評估 是對危害源的識別和對接觸這些危害源造成的是對危害源的識別和對接觸這些危害源造成的風(fēng)險(xiǎn)的分析和評價(jià)，包括風(fēng)險(xiǎn)識別、風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)的分析和評價(jià)，包括風(fēng)險(xiǎn)識別、風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)三部分。三部分。 風(fēng)險(xiǎn)識別：發(fā)現(xiàn)、識別、描述風(fēng)險(xiǎn)的過程。它是質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)識別：發(fā)現(xiàn)、識別、描述風(fēng)險(xiǎn)的過程。它是質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)?；卮鹨粋€(gè)問題：什么可能出錯(cuò)？管理

9、的基礎(chǔ)。回答一個(gè)問題：什么可能出錯(cuò)？ 風(fēng)險(xiǎn)分析：充分理解風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)和確定風(fēng)險(xiǎn)的等級的過程風(fēng)險(xiǎn)分析：充分理解風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)和確定風(fēng)險(xiǎn)的等級的過程。回答兩個(gè)問題：出錯(cuò)的可能性有多大？嚴(yán)重性是什么？?；卮饍蓚€(gè)問題：出錯(cuò)的可能性有多大？嚴(yán)重性是什么？ 風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)：對比風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的過程。以確定風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)：對比風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的過程。以確定風(fēng)險(xiǎn)及其級數(shù)是否能夠接受和容忍。及其級數(shù)是否能夠接受和容忍。16風(fēng)險(xiǎn)評估的方式風(fēng)險(xiǎn)評估的方式風(fēng)險(xiǎn)評估可以采用前瞻式或回顧式。風(fēng)險(xiǎn)評估可以采用前瞻式或回顧式。前瞻式：將所有可能的風(fēng)險(xiǎn)以列表形式列出項(xiàng)目清單。前瞻式：將所有可能的風(fēng)險(xiǎn)以列表形式列出項(xiàng)目清單?；仡櫴剑撼霈F(xiàn)

10、偏差的環(huán)節(jié)名稱或定期進(jìn)行回顧的項(xiàng)目名稱即為風(fēng)險(xiǎn)回顧式：出現(xiàn)偏差的環(huán)節(jié)名稱或定期進(jìn)行回顧的項(xiàng)目名稱即為風(fēng)險(xiǎn)分析項(xiàng)目，直接進(jìn)入風(fēng)險(xiǎn)拆分環(huán)節(jié)。分析項(xiàng)目，直接進(jìn)入風(fēng)險(xiǎn)拆分環(huán)節(jié)。正式風(fēng)險(xiǎn)評估：針對具體對象成立風(fēng)險(xiǎn)評估小組，按風(fēng)險(xiǎn)管理程序正式風(fēng)險(xiǎn)評估：針對具體對象成立風(fēng)險(xiǎn)評估小組，按風(fēng)險(xiǎn)管理程序走完全過程。走完全過程。非正式風(fēng)險(xiǎn)評估：非正式風(fēng)險(xiǎn)評估：SOP，各種記錄加入風(fēng)險(xiǎn)評估相關(guān)內(nèi)容，實(shí)時(shí)，各種記錄加入風(fēng)險(xiǎn)評估相關(guān)內(nèi)容，實(shí)時(shí)進(jìn)行評估。進(jìn)行評估。17風(fēng)險(xiǎn)評估的定量與定性 風(fēng)險(xiǎn)評估的結(jié)果既可以是對風(fēng)險(xiǎn)的定量估計(jì)，也可以定風(fēng)險(xiǎn)評估的結(jié)果既可以是對風(fēng)險(xiǎn)的定量估計(jì)，也可以定性描述，或是定性和定量組合方式。性描述，

11、或是定性和定量組合方式。 風(fēng)險(xiǎn)定性描述時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)可用如風(fēng)險(xiǎn)定性描述時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)可用如“極高、高、中、低、極極高、高、中、低、極低低”等這樣的詞語來描述。等這樣的詞語來描述。 風(fēng)險(xiǎn)用定量表達(dá)時(shí)，一般用數(shù)字風(fēng)險(xiǎn)用定量表達(dá)時(shí)，一般用數(shù)字0-10-1（0-100%0-100%）的范圍來）的范圍來表示其概率；定量風(fēng)險(xiǎn)評估僅對某個(gè)時(shí)刻的一個(gè)特定結(jié)表示其概率；定量風(fēng)險(xiǎn)評估僅對某個(gè)時(shí)刻的一個(gè)特定結(jié)果是有用的。果是有用的。 在風(fēng)險(xiǎn)評估過程中，中間步驟有時(shí)可用定量風(fēng)險(xiǎn)評估。在風(fēng)險(xiǎn)評估過程中，中間步驟有時(shí)可用定量風(fēng)險(xiǎn)評估。18風(fēng)險(xiǎn)評級參數(shù)風(fēng)險(xiǎn)評級參數(shù)19風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重性量化標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重性量化標(biāo)準(zhǔn)-產(chǎn)品質(zhì)量類（示例）產(chǎn)品質(zhì)量

12、類（示例）類別嚴(yán)重性系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)無關(guān)緊要1對產(chǎn)品有微小影響，可能會引起該批或該批某一部分的損失或者小的返工微小2對產(chǎn)品有較小影響，可能會引起目前批的損失中等3對產(chǎn)品有中等影響，不僅會引起當(dāng)前批的損失，還會影響該班次后續(xù)批次嚴(yán)重4對產(chǎn)品有高的影響，可能會持續(xù)一段時(shí)間并嚴(yán)重影響產(chǎn)品的供應(yīng)毀滅性5對產(chǎn)品有嚴(yán)重的影響，可能會持續(xù)幾周，幾個(gè)月，會影響到整個(gè)連續(xù)生產(chǎn)的所有后續(xù)批數(shù)。需要較高的成本才能消除該影響20審計(jì)缺陷類審計(jì)缺陷類類別嚴(yán)重性系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)無關(guān)緊要1另有幾個(gè)建議項(xiàng)微小2無關(guān)鍵的和主要缺陷項(xiàng)，只有幾個(gè)次要缺陷項(xiàng)中等3有幾個(gè)能夠及時(shí)改正的主要缺陷項(xiàng)嚴(yán)重4有幾個(gè)嚴(yán)重的法規(guī)不符合缺陷，有可能會收到監(jiān)管部門的

13、警告性毀滅性5可能會引起法律訴訟，例如：勒令停業(yè)21客戶滿意度類客戶滿意度類類別嚴(yán)重性系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)無關(guān)緊要1客戶投訴率0.001%微小2客戶投訴率0.001%-0.05%中等3客戶投訴率0.05%-0.1%嚴(yán)重4客戶投訴率0.11%-1%毀滅性5客戶投訴率1%22風(fēng)險(xiǎn)的可能性風(fēng)險(xiǎn)的可能性類別可能性系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)罕見1事件發(fā)生的概率幾乎為零不可能2事件的發(fā)生概率非常低，但可以預(yù)見可能3事件可能發(fā)生，控制措施可能被破壞很可能4事件發(fā)生的概率比較高，人們不會感到意外的事故幾乎肯定5事件發(fā)生的概率非常高，頻頻發(fā)生，控制措施不到位23風(fēng)險(xiǎn)的可檢測性（示例）風(fēng)險(xiǎn)的可檢測性（示例）類別可檢測性系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)幾乎是確定1目前

14、的方法幾乎可以確定的檢測出失效模式可檢測性高2目前的方法幾乎可以檢測出失效模式可能性大中等可檢測性3目前的方法有中等可能性可以檢測出失效模式可檢測性小4目前的方法只有極小可能檢測出失效模式幾乎不可檢測5完全沒有有效方法可以檢測出失效模式24風(fēng)險(xiǎn)二維矩陣（嚴(yán)重性風(fēng)險(xiǎn)二維矩陣（嚴(yán)重性可能）可能）25風(fēng)險(xiǎn)評估矩陣26風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先度（風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)）風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先度（風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)）27風(fēng)險(xiǎn)控制風(fēng)險(xiǎn)控制 風(fēng)險(xiǎn)控制風(fēng)險(xiǎn)控制 包括做出的降低風(fēng)險(xiǎn)或接受風(fēng)險(xiǎn)的決定。風(fēng)險(xiǎn)控制包括做出的降低風(fēng)險(xiǎn)或接受風(fēng)險(xiǎn)的決定。風(fēng)險(xiǎn)控制的目的是降低風(fēng)險(xiǎn)至可接受水平。的目的是降低風(fēng)險(xiǎn)至可接受水平。 風(fēng)險(xiǎn)控制重點(diǎn)反映在以下幾個(gè)問題上：風(fēng)險(xiǎn)控制重點(diǎn)反映在以

15、下幾個(gè)問題上： 風(fēng)險(xiǎn)是否在可接受的水平以上？風(fēng)險(xiǎn)是否在可接受的水平以上？ 可以采取什么樣的措施來降低、控制或消除風(fēng)險(xiǎn)？可以采取什么樣的措施來降低、控制或消除風(fēng)險(xiǎn)？ 在利益、風(fēng)險(xiǎn)和資源間合適的平衡點(diǎn)是什么？在利益、風(fēng)險(xiǎn)和資源間合適的平衡點(diǎn)是什么？ 在控制已經(jīng)識別的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)是否會產(chǎn)生新的風(fēng)險(xiǎn)，新的風(fēng)險(xiǎn)在控制已經(jīng)識別的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)是否會產(chǎn)生新的風(fēng)險(xiǎn)，新的風(fēng)險(xiǎn)是否處于受控狀態(tài)？是否處于受控狀態(tài)？2829風(fēng)險(xiǎn) VS 收益 低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn) 高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)低收益低收益高收益高收益沒勁!沒那么便宜!沒頭腦!常識!風(fēng)險(xiǎn)控制風(fēng)險(xiǎn)控制 風(fēng)險(xiǎn)降低：當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)超過了可接受的水平時(shí)，應(yīng)采取措施降低風(fēng)險(xiǎn)降低：當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)超過了可接受的水平時(shí)，應(yīng)

16、采取措施降低或避免危害發(fā)生的嚴(yán)重性和可能性，或者提高發(fā)現(xiàn)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)或避免危害發(fā)生的嚴(yán)重性和可能性，或者提高發(fā)現(xiàn)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的能力（可檢測性）。的能力（可檢測性）。 風(fēng)險(xiǎn)接受：即使是最好的質(zhì)量管理措施，某些損害的風(fēng)險(xiǎn)也風(fēng)險(xiǎn)接受：即使是最好的質(zhì)量管理措施，某些損害的風(fēng)險(xiǎn)也不會完全被消除。在這些情況下，可以認(rèn)為已經(jīng)采用了最佳不會完全被消除。在這些情況下，可以認(rèn)為已經(jīng)采用了最佳的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理策略，質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)已降低到可接受水平。的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理策略，質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)已降低到可接受水平。 剩余風(fēng)險(xiǎn)：通過風(fēng)險(xiǎn)處理后仍存在的風(fēng)險(xiǎn)；剩余風(fēng)險(xiǎn)包括未剩余風(fēng)險(xiǎn)：通過風(fēng)險(xiǎn)處理后仍存在的風(fēng)險(xiǎn)；剩余風(fēng)險(xiǎn)包括未識別的風(fēng)險(xiǎn)；剩余風(fēng)險(xiǎn)也可以成為殘

17、留風(fēng)險(xiǎn)；識別的風(fēng)險(xiǎn)；剩余風(fēng)險(xiǎn)也可以成為殘留風(fēng)險(xiǎn)；30風(fēng)險(xiǎn)管理的接受標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)管理的接受標(biāo)準(zhǔn) 正確的描述了風(fēng)險(xiǎn)；正確的描述了風(fēng)險(xiǎn)； 識別根本原因；識別根本原因； 有具體的消減風(fēng)險(xiǎn)解決方案；有具體的消減風(fēng)險(xiǎn)解決方案； 已確定補(bǔ)救、糾正和預(yù)防行動(dòng)計(jì)劃；已確定補(bǔ)救、糾正和預(yù)防行動(dòng)計(jì)劃； 行動(dòng)計(jì)劃有效；行動(dòng)計(jì)劃有效； 行動(dòng)有負(fù)責(zé)人和目標(biāo)完成日期；行動(dòng)有負(fù)責(zé)人和目標(biāo)完成日期； 隨時(shí)監(jiān)控行動(dòng)計(jì)劃的進(jìn)展?fàn)顟B(tài)；隨時(shí)監(jiān)控行動(dòng)計(jì)劃的進(jìn)展?fàn)顟B(tài)； 按計(jì)劃進(jìn)行按計(jì)劃進(jìn)行/ /完成預(yù)定行動(dòng)。完成預(yù)定行動(dòng)。31降低風(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)計(jì)劃的制定降低風(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)計(jì)劃的制定 對于所有已經(jīng)確定風(fēng)險(xiǎn)消減行動(dòng)計(jì)劃的執(zhí)行，必須按照糾正對于所有已經(jīng)確定風(fēng)險(xiǎn)

18、消減行動(dòng)計(jì)劃的執(zhí)行，必須按照糾正與預(yù)防行動(dòng)管理方法進(jìn)行。與預(yù)防行動(dòng)管理方法進(jìn)行。 為每個(gè)行動(dòng)設(shè)定明確的行動(dòng)方案、負(fù)責(zé)人、完成日期、由專為每個(gè)行動(dòng)設(shè)定明確的行動(dòng)方案、負(fù)責(zé)人、完成日期、由專人定期對風(fēng)險(xiǎn)消減行動(dòng)完成情況進(jìn)行跟蹤，以確保所有風(fēng)險(xiǎn)人定期對風(fēng)險(xiǎn)消減行動(dòng)完成情況進(jìn)行跟蹤，以確保所有風(fēng)險(xiǎn)消減行動(dòng)計(jì)劃按時(shí)高品質(zhì)的完成。消減行動(dòng)計(jì)劃按時(shí)高品質(zhì)的完成。 如果預(yù)定的風(fēng)險(xiǎn)消減行動(dòng)計(jì)劃需要延期，需要進(jìn)行正式的批如果預(yù)定的風(fēng)險(xiǎn)消減行動(dòng)計(jì)劃需要延期，需要進(jìn)行正式的批準(zhǔn)，不對延期的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估。以評估延期對風(fēng)險(xiǎn)是否有影準(zhǔn)，不對延期的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估。以評估延期對風(fēng)險(xiǎn)是否有影響，是否會增加風(fēng)險(xiǎn)的危害性或者發(fā)生的可能

19、性。響，是否會增加風(fēng)險(xiǎn)的危害性或者發(fā)生的可能性。32風(fēng)險(xiǎn)控制完整性和控制措施的驗(yàn)證風(fēng)險(xiǎn)控制完整性和控制措施的驗(yàn)證 風(fēng)險(xiǎn)控制的完整性風(fēng)險(xiǎn)控制的完整性 確保完成了所有風(fēng)險(xiǎn)的評價(jià)，沒有遺漏；確保完成了所有風(fēng)險(xiǎn)的評價(jià)，沒有遺漏； 風(fēng)險(xiǎn)控制措施的驗(yàn)證風(fēng)險(xiǎn)控制措施的驗(yàn)證 確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)控制的措施已在最終設(shè)計(jì)中實(shí)施確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)控制的措施已在最終設(shè)計(jì)中實(shí)施 確保實(shí)施的措施確實(shí)降低了風(fēng)險(xiǎn)。確保實(shí)施的措施確實(shí)降低了風(fēng)險(xiǎn)。33風(fēng)險(xiǎn)控制的方式風(fēng)險(xiǎn)控制的方式 通過避開或停止產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)避免風(fēng)險(xiǎn)；通過避開或停止產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)避免風(fēng)險(xiǎn)； 為了追求機(jī)遇采取或增加風(fēng)險(xiǎn)；為了追求機(jī)遇采取或增加風(fēng)險(xiǎn)； 消除風(fēng)險(xiǎn)源；消除風(fēng)險(xiǎn)源； 改變可能性

20、；改變可能性； 改變后果；改變后果； 與其他團(tuán)體風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)；與其他團(tuán)體風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)； 通過知情維持風(fēng)險(xiǎn)；通過知情維持風(fēng)險(xiǎn)； 對消極后果的風(fēng)險(xiǎn)控制可以歸為對消極后果的風(fēng)險(xiǎn)控制可以歸為“風(fēng)險(xiǎn)緩和、風(fēng)險(xiǎn)消除風(fēng)險(xiǎn)緩和、風(fēng)險(xiǎn)消除、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、風(fēng)險(xiǎn)減小、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、風(fēng)險(xiǎn)減小”。 風(fēng)險(xiǎn)控制可能產(chǎn)生新的風(fēng)險(xiǎn)或修正已存在的風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)控制可能產(chǎn)生新的風(fēng)險(xiǎn)或修正已存在的風(fēng)險(xiǎn)。 風(fēng)險(xiǎn)控制不總是符合產(chǎn)生預(yù)期或假定的修正效果。風(fēng)險(xiǎn)控制不總是符合產(chǎn)生預(yù)期或假定的修正效果。34風(fēng)險(xiǎn)溝通風(fēng)險(xiǎn)溝通風(fēng)險(xiǎn)溝通風(fēng)險(xiǎn)溝通 就是決策制訂者及其他有關(guān)方交換或分享風(fēng)險(xiǎn)及其管理信息。就是決策制訂者及其他有關(guān)方交換或分享風(fēng)險(xiǎn)及其管理信息。參與者可以在風(fēng)險(xiǎn)管

21、理過程的任何階段進(jìn)行交流。如：管理者與企業(yè)、企業(yè)與參與者可以在風(fēng)險(xiǎn)管理過程的任何階段進(jìn)行交流。如：管理者與企業(yè)、企業(yè)與患者以及公司、企業(yè)或管理當(dāng)局內(nèi)部等等。所含信息可涉及到質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)是否存患者以及公司、企業(yè)或管理當(dāng)局內(nèi)部等等。所含信息可涉及到質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)是否存在及其本質(zhì)、形式、可能性、嚴(yán)重性、可接受性、處理方法、檢測能力或其它在及其本質(zhì)、形式、可能性、嚴(yán)重性、可接受性、處理方法、檢測能力或其它。當(dāng)用運(yùn)用了正式程序時(shí)，應(yīng)當(dāng)要對質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理程序所得的結(jié)果進(jìn)行文件化當(dāng)用運(yùn)用了正式程序時(shí)，應(yīng)當(dāng)要對質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理程序所得的結(jié)果進(jìn)行文件化建立內(nèi)部溝通和報(bào)告機(jī)制建立內(nèi)部溝通和報(bào)告機(jī)制建立外部溝通和報(bào)告機(jī)制建立外部溝

22、通和報(bào)告機(jī)制35風(fēng)險(xiǎn)回顧與評審風(fēng)險(xiǎn)回顧與評審 風(fēng)險(xiǎn)管理過程的結(jié)果應(yīng)結(jié)合新的知識與經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行回顧。風(fēng)險(xiǎn)管理過程的結(jié)果應(yīng)結(jié)合新的知識與經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行回顧。 風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)是動(dòng)態(tài)的質(zhì)量管理過程，應(yīng)建立并實(shí)施對事風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)是動(dòng)態(tài)的質(zhì)量管理過程，應(yīng)建立并實(shí)施對事件進(jìn)行定期回顧的機(jī)制。審核的頻率取決于風(fēng)險(xiǎn)水平。件進(jìn)行定期回顧的機(jī)制。審核的頻率取決于風(fēng)險(xiǎn)水平。風(fēng)險(xiǎn)審核可包括對風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)可決定再審議。風(fēng)險(xiǎn)審核可包括對風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)可決定再審議。 36三、風(fēng)險(xiǎn)管理工具介紹三、風(fēng)險(xiǎn)管理工具介紹3738常用風(fēng)險(xiǎn)管理工具介紹基本的風(fēng)險(xiǎn)管理的簡明方法基本的風(fēng)險(xiǎn)管理的簡明方法 流程圖流程圖 檢查表檢查表 過程圖過程圖 因果分析圖因果分析圖失效模

23、式與影響分析（失效模式與影響分析（FMEAFMEA）將大的復(fù)雜的過程分解成為容易處理的步驟將大的復(fù)雜的過程分解成為容易處理的步驟失敗模式，影響和關(guān)鍵點(diǎn)分析（失敗模式，影響和關(guān)鍵點(diǎn)分析（FMECAFMECA）將將FMEAFMEA的嚴(yán)重性、可能性、以及的嚴(yán)重性、可能性、以及可檢測性連接到危險(xiǎn)程度上可檢測性連接到危險(xiǎn)程度上過失樹枝分析（過失樹枝分析（FTAFTA）故障樹的模式與邏輯的操作者的結(jié)合故障樹的模式與邏輯的操作者的結(jié)合危害源分析和關(guān)鍵控制點(diǎn)（危害源分析和關(guān)鍵控制點(diǎn)（HACCPHACCP）危害的系統(tǒng)的、前瞻性和預(yù)防性的方危害的系統(tǒng)的、前瞻性和預(yù)防性的方法法危害源可操作性分析（危害源可操作性分析

24、（HAZOPHAZOP）頭腦風(fēng)暴技術(shù)、頭腦風(fēng)暴技術(shù)、HACCPHACCP的輔助工具的輔助工具初步危害源分析（初步危害源分析（PHAPHA）風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性風(fēng)險(xiǎn)排序和過濾風(fēng)險(xiǎn)排序和過濾對每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)連同其因素進(jìn)行比較、區(qū)分對每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)連同其因素進(jìn)行比較、區(qū)分支持性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析工具支持性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析工具風(fēng)險(xiǎn)類型與應(yīng)用工具的選擇風(fēng)險(xiǎn)類型與應(yīng)用工具的選擇使用方法使用方法/工具工具普通普通詳細(xì)詳細(xì)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)體系風(fēng)險(xiǎn)體系風(fēng)險(xiǎn)過程風(fēng)險(xiǎn)過程風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)排序與過濾風(fēng)險(xiǎn)排序與過濾失效模式及影響分析失效模式及影響分析危害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)危害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)工藝流程圖工藝流程圖流程圖流

25、程圖統(tǒng)計(jì)工具統(tǒng)計(jì)工具檢查表檢查表39質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具流程圖流程圖40質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具檢查表檢查表41質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具過程圖過程圖42質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具因果關(guān)系圖因果關(guān)系圖43危害與可操作分析危害與可操作分析（HAZOP） HAZOPHAZOP 假設(shè)風(fēng)險(xiǎn)事件是由于偏離原設(shè)計(jì)或操作意圖而引假設(shè)風(fēng)險(xiǎn)事件是由于偏離原設(shè)計(jì)或操作意圖而引起，辨別正常使用中的潛在偏差。這是一種使用所謂的起，辨別正常使用中的潛在偏差。這是一種使用所謂的“引導(dǎo)性詞匯引導(dǎo)性詞匯”，進(jìn)行系統(tǒng)性，進(jìn)行系統(tǒng)性“腦力激蕩腦力激蕩”（集思廣益（集思廣益）的危害識別技巧，）的危害

26、識別技巧，“引導(dǎo)性詞匯引導(dǎo)性詞匯”（如（如“沒有沒有”、“更多更多”、“不同于不同于”、“部分部分”，等等。）應(yīng)用到相關(guān)，等等。）應(yīng)用到相關(guān)參數(shù)（如污染、溫度）中以助于定義可能偏離正常使用參數(shù)（如污染、溫度）中以助于定義可能偏離正常使用或設(shè)計(jì)意圖中的情況。它常常需要具備工藝、產(chǎn)品以及或設(shè)計(jì)意圖中的情況。它常常需要具備工藝、產(chǎn)品以及應(yīng)用方面的設(shè)計(jì)專業(yè)人士。應(yīng)用方面的設(shè)計(jì)專業(yè)人士。 潛在使用領(lǐng)域：生產(chǎn)工藝、設(shè)備和設(shè)施、評估工藝過程潛在使用領(lǐng)域：生產(chǎn)工藝、設(shè)備和設(shè)施、評估工藝過程的安全和危害，可作為的安全和危害，可作為HACCPHACCP的起始部分，操作者失誤等的起始部分，操作者失誤等44HAZOP

27、應(yīng)用流程應(yīng)用流程 通過在具體的點(diǎn)上應(yīng)用通過在具體的點(diǎn)上應(yīng)用“偏差偏差”，來集中團(tuán)隊(duì)進(jìn)，來集中團(tuán)隊(duì)進(jìn)行討論。行討論。 偏差通過對工藝參數(shù)使用偏差通過對工藝參數(shù)使用“引導(dǎo)性詞匯引導(dǎo)性詞匯”而生成而生成 通過討論每個(gè)偏差產(chǎn)生的原因來檢查工藝，包括通過討論每個(gè)偏差產(chǎn)生的原因來檢查工藝，包括工藝的所有部分。工藝的所有部分。 對后果進(jìn)行識別，評估風(fēng)險(xiǎn)和防護(hù)措施，提出建對后果進(jìn)行識別，評估風(fēng)險(xiǎn)和防護(hù)措施，提出建議。議。45HAZOP引導(dǎo)性詞匯引導(dǎo)性詞匯引導(dǎo)性詞匯引導(dǎo)性詞匯解釋解釋備注備注不是、不、沒有不是、不、沒有總體功能缺失總體功能缺失功能沒有起作用，沒有發(fā)生任何事情功能沒有起作用，沒有發(fā)生任何事情更多、

28、更少更多、更少數(shù)量上的增加或減少數(shù)量上的增加或減少適用用定量及定性，如流量、溫度、適用用定量及定性，如流量、溫度、同時(shí)也適用于子功能，如加熱或反應(yīng)同時(shí)也適用于子功能，如加熱或反應(yīng)也、部分也、部分性能上的增加或減少性能上的增加或減少所有預(yù)想的功能和行為都能實(shí)現(xiàn)，另所有預(yù)想的功能和行為都能實(shí)現(xiàn)，另外，一些其他情形可能發(fā)生，僅僅有外，一些其他情形可能發(fā)生，僅僅有一些功能得到實(shí)現(xiàn)，另外一些沒有一些功能得到實(shí)現(xiàn)，另外一些沒有相反、而不是相反、而不是與期望功能相反與期望功能相反主要適用于功能，例如：反向流動(dòng)或主要適用于功能，例如：反向流動(dòng)或可逆的化學(xué)反應(yīng)，它也可應(yīng)用到物料可逆的化學(xué)反應(yīng)，它也可應(yīng)用到物料，

29、如毒藥而不是解毒藥，或，如毒藥而不是解毒藥，或D D而不是而不是L L型光學(xué)異構(gòu)體型光學(xué)異構(gòu)體另外的、不同的另外的、不同的全部變換全部變換原有功能未被執(zhí)行，發(fā)生了一些完全原有功能未被執(zhí)行，發(fā)生了一些完全不同的情形不同的情形46風(fēng)險(xiǎn)排序和過濾風(fēng)險(xiǎn)排序和過濾 （RRF） 風(fēng)險(xiǎn)排序和過濾是一個(gè)用于比較風(fēng)險(xiǎn)并將風(fēng)險(xiǎn)分級的工風(fēng)險(xiǎn)排序和過濾是一個(gè)用于比較風(fēng)險(xiǎn)并將風(fēng)險(xiǎn)分級的工具。復(fù)雜體系中的風(fēng)險(xiǎn)分級通常需要對每一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)中復(fù)具。復(fù)雜體系中的風(fēng)險(xiǎn)分級通常需要對每一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)中復(fù)雜多樣的定量及定性因素作出評估。這個(gè)工具將每一個(gè)雜多樣的定量及定性因素作出評估。這個(gè)工具將每一個(gè)基本的風(fēng)險(xiǎn)問題盡可能多的分解開，以包含風(fēng)險(xiǎn)中

30、蘊(yùn)含基本的風(fēng)險(xiǎn)問題盡可能多的分解開，以包含風(fēng)險(xiǎn)中蘊(yùn)含的各種因素。這些因素被合并成一個(gè)單獨(dú)的相對風(fēng)險(xiǎn)分的各種因素。這些因素被合并成一個(gè)單獨(dú)的相對風(fēng)險(xiǎn)分值以用于劃分風(fēng)險(xiǎn)的等級。過濾即通過對各因素進(jìn)行權(quán)值以用于劃分風(fēng)險(xiǎn)的等級。過濾即通過對各因素進(jìn)行權(quán)重或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)分值作刪減的形式進(jìn)行，從而使風(fēng)險(xiǎn)分級適重或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)分值作刪減的形式進(jìn)行，從而使風(fēng)險(xiǎn)分級適用于管理或政策性目的。用于管理或政策性目的。 可以采用風(fēng)險(xiǎn)矩陣和可以采用風(fēng)險(xiǎn)矩陣和RRFRRF列表的形式進(jìn)行。列表的形式進(jìn)行。47初步危害源分析（初步危害源分析（PHA） PHA是一種通過利用已有的關(guān)于危害源或失敗是一種通過利用已有的關(guān)于危害源或失敗的經(jīng)驗(yàn)或知

31、識，來識別將來的危害源、危險(xiǎn)局面的經(jīng)驗(yàn)或知識，來識別將來的危害源、危險(xiǎn)局面和會導(dǎo)致危害的事件的分析方法。它常用于評估和會導(dǎo)致危害的事件的分析方法。它常用于評估產(chǎn)品、過程、廠房設(shè)施等前期設(shè)計(jì)階段所存在的產(chǎn)品、過程、廠房設(shè)施等前期設(shè)計(jì)階段所存在的潛在潛在 缺陷。這種方法包括：缺陷。這種方法包括：1.確定風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)確定風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性。生的可能性。2.定量評估對健康可能導(dǎo)致和損害定量評估對健康可能導(dǎo)致和損害或毀壞程度。或毀壞程度。3.確定可能的補(bǔ)救辦法。確定可能的補(bǔ)救辦法。48PHA分析流程分析流程 完成危害列表。完成危害列表。 列出已知的潛在危害列出已知的潛在危害 文獻(xiàn)文獻(xiàn) 以前的項(xiàng)目以前的項(xiàng)

32、目 偏差偏差 偏差偏差 鑒別潛在的原因鑒別潛在的原因 鑒別影響和水平鑒別影響和水平 鑒別潛在的控制鑒別潛在的控制49失效模式與影響分析（失效模式與影響分析（FMEA） FMEA FMEA 為工藝過程和他們對結(jié)果和為工藝過程和他們對結(jié)果和/ /或產(chǎn)品性能的或產(chǎn)品性能的可能影響提供了一種對潛在失效模式的的評估?？赡苡绊懱峁┝艘环N對潛在失效模式的的評估。這有賴于對產(chǎn)品和過程的理解。這有賴于對產(chǎn)品和過程的理解。FMEAFMEA系統(tǒng)地將復(fù)系統(tǒng)地將復(fù)雜的工藝分析分解成一些可以處理的步驟。這個(gè)雜的工藝分析分解成一些可以處理的步驟。這個(gè)工具可用于在總結(jié)失效的重要模式、導(dǎo)致這些失工具可用于在總結(jié)失效的重要模式、

33、導(dǎo)致這些失效的原因和這些失效的可能影響。效的原因和這些失效的可能影響。50FMEA應(yīng)用分析流程應(yīng)用分析流程1 1、確定所要分析的產(chǎn)品、過程應(yīng)達(dá)到的功能、品質(zhì)特性；確定所要分析的產(chǎn)品、過程應(yīng)達(dá)到的功能、品質(zhì)特性；2 2、召集相關(guān)人員、分析可能發(fā)生的失效模式；、召集相關(guān)人員、分析可能發(fā)生的失效模式；3 3、分析失效發(fā)生的可能的影響，評估影響的嚴(yán)重度（、分析失效發(fā)生的可能的影響，評估影響的嚴(yán)重度（S S）；）；4 4、分析失效發(fā)生的原因，評定其發(fā)生概率（、分析失效發(fā)生的原因，評定其發(fā)生概率（P P）；）；5 5、根據(jù)現(xiàn)有的控制手段和檢測方法，評估失效發(fā)生時(shí)的難檢度（、根據(jù)現(xiàn)有的控制手段和檢測方法，評

34、估失效發(fā)生時(shí)的難檢度（D D）；）；6 6、對風(fēng)險(xiǎn)等級進(jìn)行評定；、對風(fēng)險(xiǎn)等級進(jìn)行評定；7 7、根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級確定應(yīng)重點(diǎn)預(yù)防的潛在失效模式；、根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級確定應(yīng)重點(diǎn)預(yù)防的潛在失效模式；8 8、制定預(yù)防、改進(jìn)措施，設(shè)立控制目標(biāo)，明確措施執(zhí)行的責(zé)任人；、制定預(yù)防、改進(jìn)措施，設(shè)立控制目標(biāo)，明確措施執(zhí)行的責(zé)任人；9 9、跟蹤驗(yàn)證所采取的措施的有效性；、跟蹤驗(yàn)證所采取的措施的有效性；1010、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、成果交流。、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、成果交流。515253表格模板（FMEA樣表）風(fēng)險(xiǎn)識別風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)制訂改進(jìn)措施FMEA分析表格分析表格產(chǎn)品產(chǎn)品/ /過過程功程功能能/ /品質(zhì)品質(zhì)特性特性要求要求潛在潛在的失的失效模效模式式

35、可能可能影響影響效應(yīng)效應(yīng)嚴(yán)重嚴(yán)重性性S S失效失效模式模式的可的可能原能原因因發(fā)生發(fā)生的可的可能性能性O(shè) O現(xiàn)有現(xiàn)有控制控制手段手段/ /檢檢測手測手段段可發(fā)可發(fā)現(xiàn)性現(xiàn)性P P風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)等級等級R RP PN N風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)認(rèn)認(rèn)可可建議建議措施措施采取措施后的等級采取措施后的等級嚴(yán)重嚴(yán)重性性發(fā)生發(fā)生可能可能性性可發(fā)可發(fā)現(xiàn)性現(xiàn)性風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)等級等級風(fēng)險(xiǎn)識別風(fēng)險(xiǎn)識別風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)制訂改進(jìn)措施制訂改進(jìn)措施54失效模式、影響及關(guān)鍵點(diǎn)分析（失效模式、影響及關(guān)鍵點(diǎn)分析（FMECA） FMEA也可被進(jìn)一步用于綜合分析各種后果的嚴(yán)也可被進(jìn)一步用于綜合分析各種后果的嚴(yán)重程度、發(fā)生的可能性及其可檢測性，成為失效重程度、發(fā)

36、生的可能性及其可檢測性，成為失效模式、影響及關(guān)鍵點(diǎn)分析方法（模式、影響及關(guān)鍵點(diǎn)分析方法（FMECA） 。為。為了進(jìn)行這樣的分析，應(yīng)先建立產(chǎn)品或工藝的規(guī)范了進(jìn)行這樣的分析，應(yīng)先建立產(chǎn)品或工藝的規(guī)范。FMECA可用以確定哪些地方需要采取更多的可用以確定哪些地方需要采取更多的預(yù)防性措施以使風(fēng)險(xiǎn)最小化預(yù)防性措施以使風(fēng)險(xiǎn)最小化 55危害分析和關(guān)鍵控制點(diǎn)（危害分析和關(guān)鍵控制點(diǎn)（HACCP） 危害分析和關(guān)鍵控制點(diǎn)（危害分析和關(guān)鍵控制點(diǎn)（Hazard Analysis and Critical Control Hazard Analysis and Critical Control PointPoint，HA

37、CCPHACCP）是）是ICH Q9ICH Q9中推薦的一個(gè)系統(tǒng)的保證產(chǎn)品質(zhì)量可靠性和安中推薦的一個(gè)系統(tǒng)的保證產(chǎn)品質(zhì)量可靠性和安全性的主動(dòng)預(yù)防性方法全性的主動(dòng)預(yù)防性方法HACCPHACCP是一個(gè)系統(tǒng)的、前瞻性的和預(yù)防性的用于確保產(chǎn)品質(zhì)量、可靠性是一個(gè)系統(tǒng)的、前瞻性的和預(yù)防性的用于確保產(chǎn)品質(zhì)量、可靠性和安全性的方法。它是一個(gè)結(jié)構(gòu)化的方法，它應(yīng)用技術(shù)和科學(xué)的原理分和安全性的方法。它是一個(gè)結(jié)構(gòu)化的方法，它應(yīng)用技術(shù)和科學(xué)的原理分析、評估、預(yù)防和控制風(fēng)險(xiǎn)或與由于設(shè)計(jì)、開發(fā)、生產(chǎn)和產(chǎn)品使用不同析、評估、預(yù)防和控制風(fēng)險(xiǎn)或與由于設(shè)計(jì)、開發(fā)、生產(chǎn)和產(chǎn)品使用不同階段所產(chǎn)生的危害的后果。階段所產(chǎn)生的危害的后果。HA

38、CCPHACCP也可用于確定和管理物理、化學(xué)和生物危害（包括微生物污染）也可用于確定和管理物理、化學(xué)和生物危害（包括微生物污染）相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。 若對產(chǎn)品和工藝過程的理解十分全面，若對產(chǎn)品和工藝過程的理解十分全面，HACCPHACCP能很好地支持關(guān)鍵控制能很好地支持關(guān)鍵控制點(diǎn)的確定。點(diǎn)的確定。56HACCP實(shí)施流程實(shí)施流程1 1、確定要研究的對象；、確定要研究的對象；2 2、繪制流程圖；、繪制流程圖；3 3、列出所有潛在的危害進(jìn)行危害分析；、列出所有潛在的危害進(jìn)行危害分析；4 4、確定工藝中每個(gè)步驟的預(yù)防措施；、確定工藝中每個(gè)步驟的預(yù)防措施；5 5、確定關(guān)鍵控制點(diǎn)（、確定關(guān)鍵控制點(diǎn)（C

39、CPSCCPS）；）；6 6、為各、為各CCPCCP確定關(guān)鍵限度；確定關(guān)鍵限度；7 7、建立系統(tǒng)以監(jiān)控關(guān)鍵控制點(diǎn)（、建立系統(tǒng)以監(jiān)控關(guān)鍵控制點(diǎn)（CCPCCP）；）；8 8、建立所要采用的整改措施；、建立所要采用的整改措施；9 9、建立證實(shí)、建立證實(shí)HACCPHACCP有效實(shí)施的系統(tǒng)；有效實(shí)施的系統(tǒng)；1010、建立記錄保存系統(tǒng)。、建立記錄保存系統(tǒng)。57事故分析樹（事故分析樹（FTA） FTAFTA方法方法 是找出產(chǎn)品或工藝的功能性失效（故障）的一種方法。這是找出產(chǎn)品或工藝的功能性失效（故障）的一種方法。這種方法一次評價(jià)一個(gè)系統(tǒng)（或子系統(tǒng)）錯(cuò)誤，但是它也能通過識別種方法一次評價(jià)一個(gè)系統(tǒng)（或子系統(tǒng)）錯(cuò)

40、誤，但是它也能通過識別因果鏈將多個(gè)導(dǎo)致失敗的原因結(jié)合起來。這種結(jié)果以失效模式樹的因果鏈將多個(gè)導(dǎo)致失敗的原因結(jié)合起來。這種結(jié)果以失效模式樹的形式表達(dá)出來。在判斷圖的每個(gè)層次上，失效模式的組合都可以用形式表達(dá)出來。在判斷圖的每個(gè)層次上，失效模式的組合都可以用邏輯運(yùn)算符（邏輯運(yùn)算符（ANDAND、OROR等）描述。等）描述。FTAFTA是邏輯性非常強(qiáng)的工具，應(yīng)用是邏輯性非常強(qiáng)的工具，應(yīng)用的基礎(chǔ)是分析人員對于產(chǎn)品、工藝或服務(wù)的真實(shí)完整的理解。的基礎(chǔ)是分析人員對于產(chǎn)品、工藝或服務(wù)的真實(shí)完整的理解。事故分析樹是一種從結(jié)果到原因邏輯分析事故發(fā)生的有向過程，遵事故分析樹是一種從結(jié)果到原因邏輯分析事故發(fā)生的有向

41、過程，遵循邏輯學(xué)的演繹分析原則，是仿照樹型結(jié)果，將多種風(fēng)險(xiǎn)畫成樹狀循邏輯學(xué)的演繹分析原則，是仿照樹型結(jié)果，將多種風(fēng)險(xiǎn)畫成樹狀，進(jìn)行多種可能性分析。，進(jìn)行多種可能性分析。58FTA編輯程序、分析程序編輯程序、分析程序1 1、熟悉系統(tǒng)。包括工作程序、各種重要參數(shù)、作業(yè)情況、必要時(shí)畫、熟悉系統(tǒng)。包括工作程序、各種重要參數(shù)、作業(yè)情況、必要時(shí)畫出工藝流程圖和布置圖。出工藝流程圖和布置圖。2 2、調(diào)查事故。要求在過去事故實(shí)例、有關(guān)事故統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)上，盡量、調(diào)查事故。要求在過去事故實(shí)例、有關(guān)事故統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)上，盡量廣泛地調(diào)查所能預(yù)想到的事故，即包括已發(fā)生的和可能發(fā)生的事故。廣泛地調(diào)查所能預(yù)想到的事故，即包括已發(fā)

42、生的和可能發(fā)生的事故。3 3、確定頂上事件。所為頂上事件，就是我們要分析的對象事件。分、確定頂上事件。所為頂上事件，就是我們要分析的對象事件。分析系統(tǒng)所發(fā)生事故的損失和頻率大小，從中找出后果嚴(yán)重，且較容易析系統(tǒng)所發(fā)生事故的損失和頻率大小，從中找出后果嚴(yán)重，且較容易發(fā)生的事故，作為分析的頂上事件。發(fā)生的事故，作為分析的頂上事件。4 4、確定目標(biāo)。根據(jù)以往事故記錄和同類系統(tǒng)事故資料，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分、確定目標(biāo)。根據(jù)以往事故記錄和同類系統(tǒng)事故資料，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，求出事故發(fā)生的概率，然后根據(jù)這一事故的嚴(yán)重程度，確定我們析，求出事故發(fā)生的概率，然后根據(jù)這一事故的嚴(yán)重程度，確定我們要控制的事故發(fā)生概率的目標(biāo)值。

43、要控制的事故發(fā)生概率的目標(biāo)值。5 5、調(diào)查原因事件。調(diào)查與事故有關(guān)的所有原因事件和各種因素，包、調(diào)查原因事件。調(diào)查與事故有關(guān)的所有原因事件和各種因素，包括設(shè)備故障、機(jī)械故障、操作者失誤、管理和指揮失誤、環(huán)境因素等括設(shè)備故障、機(jī)械故障、操作者失誤、管理和指揮失誤、環(huán)境因素等59FTA編輯程序、分析程序編輯程序、分析程序6 6、畫出事故樹。根據(jù)上述資料，從頂上事件進(jìn)行演繹分析，一級一級地找出、畫出事故樹。根據(jù)上述資料，從頂上事件進(jìn)行演繹分析，一級一級地找出所有直接原因事件，直到所要分析的深度，按照邏輯關(guān)系，畫出事故樹。所有直接原因事件，直到所要分析的深度，按照邏輯關(guān)系，畫出事故樹。7 7、定性分析

44、。根據(jù)事故樹結(jié)構(gòu)進(jìn)行化簡，求出最小割集和最小徑集，確定各、定性分析。根據(jù)事故樹結(jié)構(gòu)進(jìn)行化簡，求出最小割集和最小徑集，確定各基本事件的結(jié)構(gòu)重要度排序。基本事件的結(jié)構(gòu)重要度排序。8 8、計(jì)算頂上事件概率。首先根據(jù)所調(diào)查的情況和資料，確定所有原因事件的、計(jì)算頂上事件概率。首先根據(jù)所調(diào)查的情況和資料，確定所有原因事件的發(fā)生概率，并標(biāo)在事故樹上。根據(jù)這些基本數(shù)據(jù)，求出頂上事件的發(fā)生概率。發(fā)生概率，并標(biāo)在事故樹上。根據(jù)這些基本數(shù)據(jù)，求出頂上事件的發(fā)生概率。9 9、進(jìn)行比較。要根據(jù)可維修系統(tǒng)和不可維修系統(tǒng)分別考慮。、進(jìn)行比較。要根據(jù)可維修系統(tǒng)和不可維修系統(tǒng)分別考慮。1010、定量和定性分析。、定量和定性分析

45、。60事故分析樹（事故分析樹（FTA）61質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具趨勢分析圖表趨勢分析圖表62質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具趨勢分析趨勢分析63質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具趨勢分析趨勢分析64四、應(yīng)用示例四、應(yīng)用示例65-66-質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用范圍質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用范圍涵蓋藥品生命周期的全過程涵蓋藥品生命周期的全過程質(zhì)量管理體系質(zhì)量管理體系 文件文件 培訓(xùn)培訓(xùn) 質(zhì)量缺陷質(zhì)量缺陷 產(chǎn)品質(zhì)量回顧產(chǎn)品質(zhì)量回顧 變更控制變更控制 持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)/CAPA監(jiān)管監(jiān)管研發(fā)研發(fā)設(shè)備和設(shè)施設(shè)備和設(shè)施物料管理物料管理生產(chǎn)及其計(jì)劃生產(chǎn)及其計(jì)劃實(shí)驗(yàn)室管理和穩(wěn)定性研究實(shí)驗(yàn)室管理和穩(wěn)定性研究包裝材料和標(biāo)

46、簽包裝材料和標(biāo)簽質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的文件化要求質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的文件化要求 質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理主計(jì)劃質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理主計(jì)劃 （RMPRMP） 質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)管理規(guī)程（質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)管理規(guī)程（SMPSMP） 質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)控制方案質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)控制方案 質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理記錄質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理記錄 質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告67質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理主計(jì)劃（質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理主計(jì)劃（RMP） 質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理主計(jì)劃：為風(fēng)險(xiǎn)管理框架指定方法、管質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理主計(jì)劃：為風(fēng)險(xiǎn)管理框架指定方法、管理措施、資源用于管理風(fēng)險(xiǎn)。計(jì)劃適用于特定的產(chǎn)品理措施、資源用于管理風(fēng)險(xiǎn)。計(jì)劃適用于特定的產(chǎn)品、流程和項(xiàng)目，部分或整個(gè)企業(yè)。、流程和項(xiàng)目，部分或整個(gè)企業(yè)。 管理措施包括管理措

47、施包括: :程序、方法、職責(zé)分配、序列和及時(shí)的程序、方法、職責(zé)分配、序列和及時(shí)的行動(dòng)。行動(dòng)。 資源，至少包括：人力、技能、經(jīng)驗(yàn)和能力；保障每資源，至少包括：人力、技能、經(jīng)驗(yàn)和能力；保障每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理步驟所需的資源；風(fēng)險(xiǎn)流程、方法和工具個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理步驟所需的資源；風(fēng)險(xiǎn)流程、方法和工具；流程和程序文件化；信息和知識管理系統(tǒng)；培訓(xùn)等；流程和程序文件化；信息和知識管理系統(tǒng)；培訓(xùn)等 質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃為風(fēng)險(xiǎn)管理提供了路線圖，加強(qiáng)了質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃為風(fēng)險(xiǎn)管理提供了路線圖，加強(qiáng)了目標(biāo)性，并幫助預(yù)防重要因素的缺失。目標(biāo)性，并幫助預(yù)防重要因素的缺失。68質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)管理規(guī)程（質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)管理規(guī)程（SMP） 格式：目的

48、、適用范圍、制定依據(jù)、責(zé)任人、格式：目的、適用范圍、制定依據(jù)、責(zé)任人、正文、附件等；正文、附件等； 正文：管理目標(biāo)、原則、框架、管理流程（啟正文：管理目標(biāo)、原則、框架、管理流程（啟動(dòng)條件和時(shí)機(jī)的選擇、風(fēng)險(xiǎn)評估、風(fēng)險(xiǎn)控制、動(dòng)條件和時(shí)機(jī)的選擇、風(fēng)險(xiǎn)評估、風(fēng)險(xiǎn)控制、風(fēng)險(xiǎn)溝通、風(fēng)險(xiǎn)回顧與評審）、內(nèi)外部溝通和風(fēng)險(xiǎn)溝通、風(fēng)險(xiǎn)回顧與評審）、內(nèi)外部溝通和報(bào)告機(jī)制等；報(bào)告機(jī)制等；69質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理框架質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理框架 風(fēng)險(xiǎn)管理框架：組織對風(fēng)險(xiǎn)管理的設(shè)計(jì)、實(shí)施、監(jiān)控、風(fēng)險(xiǎn)管理框架：組織對風(fēng)險(xiǎn)管理的設(shè)計(jì)、實(shí)施、監(jiān)控、檢查和持續(xù)改進(jìn)等進(jìn)行的一系列基礎(chǔ)的組織安排。檢查和持續(xù)改進(jìn)等進(jìn)行的一系列基礎(chǔ)的組織安排。 基礎(chǔ)包括管理

49、風(fēng)險(xiǎn)的政策、目標(biāo)、任務(wù)和承諾?；A(chǔ)包括管理風(fēng)險(xiǎn)的政策、目標(biāo)、任務(wù)和承諾。 組織安排包括計(jì)劃、關(guān)系、職責(zé)、資源、流程和活動(dòng)。組織安排包括計(jì)劃、關(guān)系、職責(zé)、資源、流程和活動(dòng)。 風(fēng)險(xiǎn)管理的框架被植入到組織的整個(gè)戰(zhàn)略和運(yùn)營的戰(zhàn)略風(fēng)險(xiǎn)管理的框架被植入到組織的整個(gè)戰(zhàn)略和運(yùn)營的戰(zhàn)略和實(shí)踐中。和實(shí)踐中。 質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理是一個(gè)過程，當(dāng)將其整合到質(zhì)量體系中時(shí)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理是一個(gè)過程，當(dāng)將其整合到質(zhì)量體系中時(shí)可以支持基于科學(xué)和實(shí)踐的決策。可以支持基于科學(xué)和實(shí)踐的決策。 質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)當(dāng)與現(xiàn)有的運(yùn)作或文件體系恰當(dāng)整合。質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)當(dāng)與現(xiàn)有的運(yùn)作或文件體系恰當(dāng)整合。70質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理制度的設(shè)計(jì)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理制度的設(shè)計(jì) 明確下

50、列內(nèi)容：明確下列內(nèi)容： 相關(guān)法律政策的要求；相關(guān)法律政策的要求； 風(fēng)險(xiǎn)管理的流程及文件化要求；風(fēng)險(xiǎn)管理的流程及文件化要求； 明確產(chǎn)品在生命周期中可能遇到的所有質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)；明確產(chǎn)品在生命周期中可能遇到的所有質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)； 企業(yè)及全體參與人員應(yīng)對質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的態(tài)度、目標(biāo)及企業(yè)及全體參與人員應(yīng)對質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的態(tài)度、目標(biāo)及應(yīng)對原則；應(yīng)對原則； 把質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理融入企業(yè)的日常管理工作中。把質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理融入企業(yè)的日常管理工作中。71質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)設(shè)計(jì) 質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理信息系統(tǒng) 應(yīng)以質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理組織為核心，應(yīng)以質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理組織為核心，全面確定產(chǎn)品生命周期內(nèi)各階段可能對產(chǎn)

51、品質(zhì)量產(chǎn)生影響全面確定產(chǎn)品生命周期內(nèi)各階段可能對產(chǎn)品質(zhì)量產(chǎn)生影響的風(fēng)險(xiǎn)信息，并加以分析識別，確定有效信息，經(jīng)過系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)信息，并加以分析識別，確定有效信息，經(jīng)過系統(tǒng)處理后傳到相應(yīng)的管理部門，并對部門的執(zhí)行信息情況加處理后傳到相應(yīng)的管理部門，并對部門的執(zhí)行信息情況加以反饋，形成完整的信息鏈，貫穿質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理過程的始以反饋，形成完整的信息鏈，貫穿質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理過程的始終，為風(fēng)險(xiǎn)管理提供有效的咨詢。終，為風(fēng)險(xiǎn)管理提供有效的咨詢。 風(fēng)險(xiǎn)溝通貫穿風(fēng)險(xiǎn)管理的始終。風(fēng)險(xiǎn)溝通貫穿風(fēng)險(xiǎn)管理的始終。72質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理框架的檢查和評估質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理框架的檢查和評估 目的：評估質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理框架的有效性和持續(xù)目的：評估質(zhì)量風(fēng)

52、險(xiǎn)管理框架的有效性和持續(xù)改進(jìn)性。改進(jìn)性。 定期檢查質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃的執(zhí)行情況以及與定期檢查質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃的執(zhí)行情況以及與目標(biāo)的偏差；目標(biāo)的偏差； 結(jié)合企業(yè)的內(nèi)外部環(huán)境，對管理框架、政策和結(jié)合企業(yè)的內(nèi)外部環(huán)境，對管理框架、政策和計(jì)劃合理性進(jìn)行定期檢查和回顧；計(jì)劃合理性進(jìn)行定期檢查和回顧； 對風(fēng)險(xiǎn)管理中的風(fēng)險(xiǎn)和進(jìn)展進(jìn)行報(bào)告，以及它對風(fēng)險(xiǎn)管理中的風(fēng)險(xiǎn)和進(jìn)展進(jìn)行報(bào)告，以及它們是如何與風(fēng)險(xiǎn)管理政策保持一致的；們是如何與風(fēng)險(xiǎn)管理政策保持一致的； 檢查風(fēng)險(xiǎn)管理框架的有效性。檢查風(fēng)險(xiǎn)管理框架的有效性。73質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理框架的持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理框架的持續(xù)改進(jìn) 以評估為基礎(chǔ)，保留原框架有效的環(huán)節(jié)，對出以評估為基

53、礎(chǔ)，保留原框架有效的環(huán)節(jié)，對出現(xiàn)偏差的環(huán)節(jié)作出如何改進(jìn)框架、政策和計(jì)劃現(xiàn)偏差的環(huán)節(jié)作出如何改進(jìn)框架、政策和計(jì)劃的決定，這些決定將提升和改進(jìn)企業(yè)的質(zhì)量風(fēng)的決定，這些決定將提升和改進(jìn)企業(yè)的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理和質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)文化。險(xiǎn)管理和質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)文化。74質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告 作為風(fēng)險(xiǎn)管理過程最終結(jié)果的評審總結(jié)，報(bào)告應(yīng)提供作為風(fēng)險(xiǎn)管理過程最終結(jié)果的評審總結(jié)，報(bào)告應(yīng)提供客觀證據(jù)以證明下列內(nèi)容已得到完整實(shí)施：客觀證據(jù)以證明下列內(nèi)容已得到完整實(shí)施： 風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃已被適當(dāng)?shù)貙?shí)施；風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃已被適當(dāng)?shù)貙?shí)施； 綜合剩余風(fēng)險(xiǎn)是可以接受的；綜合剩余風(fēng)險(xiǎn)是可以接受的； 已有適當(dāng)?shù)姆椒ǐ@得相關(guān)生產(chǎn)和生產(chǎn)后信息。已有適

54、當(dāng)?shù)姆椒ǐ@得相關(guān)生產(chǎn)和生產(chǎn)后信息。 全部剩余風(fēng)險(xiǎn)處于風(fēng)險(xiǎn)可接受準(zhǔn)則的可接受范圍內(nèi)，全部剩余風(fēng)險(xiǎn)處于風(fēng)險(xiǎn)可接受準(zhǔn)則的可接受范圍內(nèi)，且受益超過風(fēng)險(xiǎn)。且受益超過風(fēng)險(xiǎn)。75風(fēng)險(xiǎn)管理啟動(dòng)的時(shí)機(jī)選擇風(fēng)險(xiǎn)管理啟動(dòng)的時(shí)機(jī)選擇下列情形（但不限于）應(yīng)有可能引入新的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)管下列情形（但不限于）應(yīng)有可能引入新的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)管理程序：理程序： 在對新產(chǎn)品、設(shè)施、設(shè)備的引入過程中；在對新產(chǎn)品、設(shè)施、設(shè)備的引入過程中； 定期回顧時(shí)；定期回顧時(shí)； 內(nèi)外部環(huán)境變化時(shí)；內(nèi)外部環(huán)境變化時(shí)； 驗(yàn)證管理方面，啟動(dòng)變更程序時(shí)；驗(yàn)證管理方面，啟動(dòng)變更程序時(shí)； 確定確認(rèn)、驗(yàn)證活動(dòng)的廣度和深度時(shí)；確定確認(rèn)、驗(yàn)證活動(dòng)的廣度

55、和深度時(shí)； 重大變更控制、重大偏差處理、客戶投訴、糾正與預(yù)防措施（重大變更控制、重大偏差處理、客戶投訴、糾正與預(yù)防措施（CAPACAPA）制定時(shí)；）制定時(shí)； 產(chǎn)品上市后出現(xiàn)質(zhì)量事故、嚴(yán)重不良反應(yīng)、重大質(zhì)量投訴時(shí)，投產(chǎn)品上市后出現(xiàn)質(zhì)量事故、嚴(yán)重不良反應(yīng)、重大質(zhì)量投訴時(shí)，投訴對質(zhì)量和藥政法規(guī)造成潛在的影響，包括對不同市場的影響；訴對質(zhì)量和藥政法規(guī)造成潛在的影響，包括對不同市場的影響；76主要物料供應(yīng)商審計(jì)、物料及產(chǎn)品儲存過程發(fā)現(xiàn)異常時(shí)；主要物料供應(yīng)商審計(jì)、物料及產(chǎn)品儲存過程發(fā)現(xiàn)異常時(shí)； 產(chǎn)品運(yùn)輸過程發(fā)現(xiàn)異常時(shí)；產(chǎn)品運(yùn)輸過程發(fā)現(xiàn)異常時(shí)； 產(chǎn)品穩(wěn)定性考慮結(jié)果出現(xiàn)異常時(shí)；產(chǎn)品穩(wěn)定性考慮結(jié)果出現(xiàn)異常時(shí)；

56、法律法規(guī)政策方針的更新與變化等情況下；法律法規(guī)政策方針的更新與變化等情況下； 評估和確定內(nèi)部的和外部的質(zhì)量審計(jì)的范圍時(shí)；評估和確定內(nèi)部的和外部的質(zhì)量審計(jì)的范圍時(shí)； 評估質(zhì)量體系，如材料、產(chǎn)品發(fā)發(fā)、標(biāo)簽或批審核的效果或變化時(shí)；評估質(zhì)量體系，如材料、產(chǎn)品發(fā)發(fā)、標(biāo)簽或批審核的效果或變化時(shí)； 其他方面的應(yīng)用。其他方面的應(yīng)用。特別說明：質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理廣泛應(yīng)用于特別說明：質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理廣泛應(yīng)用于GMPGMP管理的各個(gè)領(lǐng)域。管理的各個(gè)領(lǐng)域。77風(fēng)險(xiǎn)管理的啟動(dòng)步驟風(fēng)險(xiǎn)管理的啟動(dòng)步驟 定義風(fēng)險(xiǎn)問題，包括對風(fēng)險(xiǎn)潛在的有關(guān)假設(shè)；定義風(fēng)險(xiǎn)問題，包括對風(fēng)險(xiǎn)潛在的有關(guān)假設(shè)； 收集潛在的危害，傷害或人體健康影響方面的信息和資料

57、收集潛在的危害，傷害或人體健康影響方面的信息和資料，這些是和風(fēng)險(xiǎn)評估密切相關(guān)的；，這些是和風(fēng)險(xiǎn)評估密切相關(guān)的； 定義決策者將如何使用這些信息、評估和結(jié)論；定義決策者將如何使用這些信息、評估和結(jié)論； 確定必要的支持資源（組織）；確定必要的支持資源（組織）； 確定風(fēng)險(xiǎn)管理的時(shí)限和交付日期。確定風(fēng)險(xiǎn)管理的時(shí)限和交付日期。78質(zhì)量管理風(fēng)險(xiǎn)評估質(zhì)量管理風(fēng)險(xiǎn)評估798081實(shí)驗(yàn)室管理風(fēng)險(xiǎn)評估實(shí)驗(yàn)室管理風(fēng)險(xiǎn)評估82工藝驗(yàn)證風(fēng)險(xiǎn)評估工藝驗(yàn)證風(fēng)險(xiǎn)評估83設(shè)備設(shè)計(jì)與驗(yàn)證風(fēng)險(xiǎn)評估設(shè)備設(shè)計(jì)與驗(yàn)證風(fēng)險(xiǎn)評估84-85-xx注射液無菌保證風(fēng)險(xiǎn)管理 滅菌工藝的風(fēng)險(xiǎn)評估滅菌工藝的風(fēng)險(xiǎn)評估 滅菌工藝滅菌工藝 121121，F(xiàn) F

58、0 0 值值12(8-16)12(8-16) 風(fēng)險(xiǎn)因素：滅菌程序的風(fēng)險(xiǎn)因素：滅菌程序的F0值偏低、二次污染值偏低、二次污染 缺陷后果：滅菌不徹底缺陷后果：滅菌不徹底 措施：優(yōu)良的滅菌設(shè)備，充分的驗(yàn)證，嚴(yán)格的措施：優(yōu)良的滅菌設(shè)備，充分的驗(yàn)證，嚴(yán)格的日常管理和維護(hù)日常管理和維護(hù) 水循環(huán)噴淋式滅菌釜，熱均勻性好，防止二次污染水循環(huán)噴淋式滅菌釜，熱均勻性好，防止二次污染 驗(yàn)證熱穿透標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)證熱穿透標(biāo)準(zhǔn) 8 F0平均平均3SD F0平均平均3SD 16 溫度探頭每溫度探頭每3個(gè)月校驗(yàn)一次，每年再驗(yàn)證熱穿透個(gè)月校驗(yàn)一次，每年再驗(yàn)證熱穿透 微生物挑戰(zhàn)試驗(yàn)體現(xiàn)最差條件微生物挑戰(zhàn)試驗(yàn)體現(xiàn)最差條件 每天監(jiān)測滅菌冷卻

59、水每天監(jiān)測滅菌冷卻水 每每3個(gè)月熱交換器檢漏個(gè)月熱交換器檢漏-86- 質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評價(jià) 滅菌釜的設(shè)計(jì)和驗(yàn)證可保證滅菌工藝的適用性，即產(chǎn)品滅菌釜的設(shè)計(jì)和驗(yàn)證可保證滅菌工藝的適用性，即產(chǎn)品能均勻受熱，使其能均勻受熱，使其F0達(dá)到達(dá)到8-12 微生物挑戰(zhàn)試驗(yàn)證明微生物挑戰(zhàn)試驗(yàn)證明F0在最小時(shí)，產(chǎn)品滅菌前污染量在最小時(shí)，產(chǎn)品滅菌前污染量1000 CFU/瓶，且污染菌在產(chǎn)品中瓶，且污染菌在產(chǎn)品中D值值1分鐘時(shí)，無菌分鐘時(shí)，無菌保證水平保證水平10-6 不會發(fā)生二次污染不會發(fā)生二次污染 風(fēng)險(xiǎn)水平：可以接受風(fēng)險(xiǎn)水平：可以接受-87-原料和內(nèi)包材的風(fēng)險(xiǎn)評估原料和內(nèi)包材的風(fēng)險(xiǎn)評估 管理措施管理措施 采購

60、標(biāo)準(zhǔn)控制原輔料微生物限度采購標(biāo)準(zhǔn)控制原輔料微生物限度 供應(yīng)商均按供應(yīng)商均按SOP規(guī)定經(jīng)過嚴(yán)格篩選和檢驗(yàn)規(guī)定經(jīng)過嚴(yán)格篩選和檢驗(yàn) 每批檢查微生物含量，嚴(yán)格管理倉儲條件每批檢查微生物含量，嚴(yán)格管理倉儲條件 輸液瓶定點(diǎn)采購，熱塑封裝，防止淋濕和昆蟲污染輸液瓶定點(diǎn)采購，熱塑封裝，防止淋濕和昆蟲污染 對有微生物缺陷史的供應(yīng)商采取針對性的措施對有微生物缺陷史的供應(yīng)商采取針對性的措施 風(fēng)險(xiǎn)水平：通過年度質(zhì)量回顧數(shù)據(jù)證明風(fēng)險(xiǎn)水平：通過年度質(zhì)量回顧數(shù)據(jù)證明-88-滅菌前微生物控制滅菌前微生物控制原料和內(nèi)包材的風(fēng)險(xiǎn)評估原料和內(nèi)包材的風(fēng)險(xiǎn)評估 缺陷模式缺陷模式 微生物質(zhì)量失控微生物質(zhì)量失控 后果：可導(dǎo)致產(chǎn)品滅菌前微生