取內(nèi)固定臨床路徑準(zhǔn)則住院規(guī)程與表單完全版

1、取內(nèi)固定臨床路徑路徑說明：本路徑適合于診斷為骨折內(nèi)固定術(shù)后患者一、骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為骨折內(nèi)固定術(shù)后（ICD10-Z47.003 ）行內(nèi)固定拆除術(shù)（ICD10-CM-78.6002）（二）診斷依據(jù)。參照臨床診療指南-骨科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）1 .病史：明確外傷骨折后進(jìn)行手術(shù)內(nèi)置物植入病史；2 .主要癥狀及體征：患者患處無明顯癥狀，局部見明顯手術(shù)疤痕，無紅腫、潰瘍及竇 道形成，局部無壓痛叩擊痛。3 . X線攝片檢查可見：鋼板內(nèi)置物存在，無斷裂松動劑脫落，見骨折處連續(xù)性骨痂通 過。（三）選擇治療方案的依據(jù)。4 據(jù)外科學(xué)（下冊）（8年制和7

2、年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）。1 .術(shù)后目前生活質(zhì)量及活動水平。2 .全身狀況允許手術(shù)。3 .首選拆除內(nèi)固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他治療方式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為0 16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合編碼 TCD BGG000骨折內(nèi)固定術(shù)后（ICD10-Z47.003 ）;2 .明確外傷骨折后進(jìn)行手術(shù)內(nèi)置物植入病史；3 .鋼板內(nèi)置物存在，無斷裂松動劑脫落，見骨折處連續(xù)性骨痂通過。4 .除外以下情況：1）并發(fā)嚴(yán)重感染骨髓炎形成者；2）內(nèi)置物因外院器械不和或時間久遠(yuǎn)不能取出者；3）合并其他的疾?。ㄈ鐕?yán)重心腦血管疾病、癲癇）等嚴(yán)重影響第一診斷導(dǎo)致住院時間 延長者。5. 當(dāng)患

3、者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）7天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；（ 2）電解質(zhì)檢查、肝功能測定、腎功能測定、凝血功能檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（ 3）胸部X線平片、心電圖；（ 4）骨科X線檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：CT檢查、肌電圖、血?dú)夥治觥⒎喂δ軝z查、超聲心動圖等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢

4、菌素，頭孢曲松。2. 術(shù)前 30 分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過3 小時加用1 次抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第1-7 天。1. 麻醉方式：神經(jīng)阻滯或/ 和全麻。2. 手術(shù)方式：骨折內(nèi)固定取出術(shù)。3. 術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥、止血藥物。4. 輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)6-9 天。1. 必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、X光檢查。2. 可選擇的檢查項(xiàng)目：電解質(zhì)、肝腎功能、CT。3. 術(shù)后用藥：（ 1） 抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285 號） 執(zhí)行， 并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；（ 2

5、）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議；（ 3）其他藥物：消腫、促骨折愈合，必要時營養(yǎng)神經(jīng)等。4. 保護(hù)下功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)檢查無明顯異常。2. 傷口愈合好（或可在門診處理的傷口情況），傷口無感染征象。3. 術(shù)后X線片證實(shí)內(nèi)固定取出滿意。4. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/ 或合并癥。（十一）變異及原因分析。1. 并發(fā)癥：本病可伴有其他損傷，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。部分患者因骨折術(shù)后本身的合并癥而延期治療，如手術(shù)當(dāng)中骨折，術(shù)中損傷血管神經(jīng)，術(shù)后血栓形成、血腫引起體溫增高 。2. 合并癥：老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后合 并癥可能加

6、重，需同時治療，住院時間延長。二、內(nèi)固定取出臨床路徑表單適用對象：第一診斷為骨折內(nèi)固定術(shù)后(ICD10-Z47.003 )行內(nèi)固定拆除術(shù)(ICD10-CM-78.6002)患者姓名：性別：年齡：住院號：門診號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日0 16天時間住院第1天住院第2天住院第3天(手術(shù)日)主 要 診 療工 作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 開檢查檢驗(yàn)單 完成必要的相關(guān)科室會診上級醫(yī)師查房與手術(shù)前 評估確定診斷和手術(shù)方案完成上級醫(yī)師查房記錄收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評 估病情向患者及/或家屬交待 圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽

7、 署手術(shù)知情同意書、輸 血同意書、委托書(患 者本人不能簽字時)、 自費(fèi)用品協(xié)議書完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù) 向患者及/或豕屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注息事項(xiàng) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護(hù)理二級護(hù)理飲食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)凝血功能長期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理飲食 電解質(zhì)、肝腎功能 傳染性疾病篩查胸部X線平片、心電圖 根據(jù)病情：肺功能、超聲心動圖、患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用約臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑患肢抬高留置引流管并記引流量其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：止吐、止痛、消腫等對癥處理主要入院介紹入院護(hù)理評估做

8、好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備防止皮膚壓瘡護(hù)理觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師護(hù)理心理和生活護(hù)理術(shù)后心理護(hù)理工作指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情無口有，原因：無口有，原因：無口有，原因：變異1.1.1.t己錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3天住院第4天住院第5天（術(shù)后第1日）（術(shù)后第2日）（術(shù)后第3日）主上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房要完成常規(guī)病程記錄完成常規(guī)病程記錄完成病程記錄診觀察傷口、引流量、體溫、指導(dǎo)患者功能鍛煉傷口換藥（必要時）療生命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺指導(dǎo)患者功能鍛煉工運(yùn)動情況等并作出相應(yīng)處作理長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理二級護(hù)理二級

9、護(hù)理飲食飲食飲食患肢抬高患肢抬高患肢抬高重留置引流管并記引流其他特殊醫(yī)囑其他特殊醫(yī)囑點(diǎn)量臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：醫(yī)其他特殊醫(yī)囑 復(fù)查血常規(guī)（酌情） 復(fù)查血常規(guī)（必要時）囑臨時醫(yī)囑：換藥換藥換藥鎮(zhèn)痛、消腫等對癥處理止痛、消腫等對癥處理鎮(zhèn)痛、消腫等對癥處理（酌情）復(fù)查X線片（酌情復(fù)查血常規(guī)（酌情觀察患者病情變化觀察患者病情觀察患者病情變化主要術(shù)后心理與生活護(hù)理術(shù)后心理與生活護(hù)理術(shù)后心理與生活護(hù)理護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛工作煉煉病情無口有，原因：無口有，原因：無口有，原因：變異1.1.1.t己錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時 間住院第6天 （術(shù)后第4日）住院第7天 （

10、術(shù)后第5日）住院第8-16天（術(shù)后第6-14日）主 要 診 療工 作上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程t己錄 傷口換藥（必要時） 指導(dǎo)患者功能鍛煉上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時）指導(dǎo)患者功能鍛煉 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行 手術(shù)及傷口評估，確 定有無手術(shù)并發(fā)癥 和切口愈合不良情 況，明確是否出院 元成出院志、病殺白 頁、出院診斷證明書 等病歷 向患者交代出院后 的康復(fù)鍛煉及注意 事項(xiàng)重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口二級護(hù)理口飲食口其他特殊醫(yī)囑口術(shù)后功能鍛煉臨時醫(yī)囑：口復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時）口換藥（必要時）口止痛、消腫等對癥處理（必要時）長期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口二級護(hù)理口飲食口其他特殊醫(yī)囑口術(shù)后功能鍛煉臨時醫(yī)囑：口復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時）口換藥（必要時）口止痛等對癥處理（必要時）出院醫(yī)囑：口出院帶藥口日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預(yù)約拆