司法鑒定機(jī)構(gòu)登記申請(qǐng)表范本_第1頁
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1、司法鑒定機(jī)構(gòu)登記申請(qǐng)表申請(qǐng)人 北京市XX醫(yī)院填表時(shí)間 2021年10月10日中華人民共和國司法部監(jiān)制填表說明一、申請(qǐng)從事司法鑒定業(yè)務(wù),應(yīng)按所列欄目認(rèn)真填寫, 所填內(nèi)容要真實(shí)、準(zhǔn)確、完整.二、本申請(qǐng)表應(yīng)采用 A4規(guī)格紙印制,可自行雙面復(fù)印三、除簽名需用藍(lán)、黑墨水填寫外,其他內(nèi)容可打印.四、表內(nèi)數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫.住所地址北京市XX區(qū)X路XX號(hào)電子信箱XXsuho 010-XX 010-XX 100056法定代表人姓名張XX性別010-XX職務(wù)院長職稱主任醫(yī)師 010-XX機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名李 010-XX性別010-XX職務(wù)法醫(yī)室主任職稱主任醫(yī)師 010-XX資金數(shù)額XXXX萬元申請(qǐng)司法鑒定業(yè)

2、務(wù)范圍法醫(yī)病埋鑒定法醫(yī)臨床鑒定法醫(yī)毒物鑒定申請(qǐng)人北京市XX醫(yī)院法定代表人或者機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名蓋XXXX章主要鑒定儀器設(shè)備目錄名稱及型號(hào)購入時(shí)間數(shù)量購入價(jià)格裂隙燈2021.10.081臺(tái)1000 元眼底鏡2021.10.081臺(tái)800元多功能神經(jīng)誘發(fā)電位儀2021.10.081臺(tái)10萬元XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX申請(qǐng)執(zhí)業(yè)司法鑒定人名單姓名,性別身份證號(hào)學(xué)歷技術(shù)職稱行業(yè)執(zhí)業(yè)資格與鑒定業(yè)務(wù)相關(guān)工作時(shí)間執(zhí)業(yè)類別劉XXXXXXXX博士副主任醫(yī)師臨床醫(yī)師10年法醫(yī)臨床王XXXXXXXX碩士主任醫(yī)師臨床醫(yī)師21年法醫(yī)臨床趙XXXXXXXX碩士主任醫(yī)師臨床醫(yī)師15年法醫(yī)病埋司法鑒定必需的檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室情況建 立 時(shí) 間2000年9月認(rèn)證認(rèn)20

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