完整版中華醫(yī)學(xué)會(huì)瘧疾診療規(guī)范

1、【概述】瘧疾是經(jīng)按蚊叮咬或輸入帶瘧原蟲(chóng)者的血液而感染瘧原蟲(chóng)所引起的蟲(chóng)媒傳 染病.寄生于人體的瘧原蟲(chóng)共有四種,即問(wèn)日瘧原蟲(chóng),三日瘧原蟲(chóng),惡性瘧原 蟲(chóng)和卵形瘧原蟲(chóng).在我國(guó)主要是問(wèn)日瘧原蟲(chóng)和惡性瘧原蟲(chóng)；其他二種少見(jiàn),近 年偶見(jiàn)國(guó)外輸入的一些病例.不同的瘧原蟲(chóng)分別引起問(wèn)日瘧、三日瘧、惡性瘧 及卵圓瘧.本病主要表現(xiàn)為周期性規(guī)律發(fā)作,全身發(fā)冷、發(fā)熱、多汗,長(zhǎng)期多 次發(fā)作后,可引起貧血和脾月中大.【診斷依據(jù)】1 .流行病學(xué)現(xiàn)居流行區(qū)或從非流行區(qū)進(jìn)入流行區(qū)居住、工 作、旅行等.2 .臨床表現(xiàn)一潛伏期本病的潛伏期一般在2周左右,但各種瘧原蟲(chóng)所引起的疾病各有 不同,惡性瘧最短8-15天,問(wèn)日瘧和卵形瘧次之12-2

2、0天,三日瘧最 長(zhǎng)18-40 天二普通型瘧疾其臨床發(fā)作包括發(fā)冷、寒戰(zhàn),繼之發(fā)熱,可達(dá) 39-40 C,持續(xù)2-6小時(shí)后出汗 而體溫迅速下降.問(wèn)日瘧與卵形瘧患者間隔 1天發(fā)熱1次,三日瘧那么間隔2天發(fā) 熱1次,惡性瘧疾發(fā)熱不規(guī)那么,每日均有發(fā)熱.隨著發(fā)作次數(shù)的增多,患者肝脾 逐漸月中大,而以脾月中大尤為明顯,同時(shí)貧血也逐漸加重.三重型或兇險(xiǎn)型瘧疾瘧疾患者出現(xiàn)以下一種或一種以上臨床表現(xiàn)時(shí),可診斷為重型瘧疾：1 .腦型瘧主要病癥有昏迷、頭痛、全身性抽搐、煩躁、澹妄等,病死率可達(dá)10%-30%2 .休克 成人的收縮壓低于70mmHg,L童低于50mmH群伴有冷而黏濕的皮膚, 皮膚與中央體溫相差10CO

3、3 .急性腎衰竭 多見(jiàn)于感染嚴(yán)重的患者,紅細(xì)胞瘧原蟲(chóng)感染率常在 10犯上.患 者出現(xiàn)尿少,24小時(shí)尿量成人400ml或兒童12ml/Kg,繼而無(wú)尿,且在補(bǔ)充 液體后仍無(wú)改善,血清肌酊265umol/L,尿素氮也明顯升高.4 .血紅蛋白尿黑熱尿大多因患者紅細(xì)胞缺乏6-磷酸葡萄糖脫氫酶,使用奎寧、伯氨唾或氨基比林等藥物后發(fā)生血管內(nèi)溶血,引起血紅蛋白尿及急性 腎衰竭.5 .肺水月中或急性呼吸窘迫綜合征 患者出現(xiàn)呼吸加速、氣短、呼吸困難、青紫, 咳血性泡沫痰等,雙肺散在水泡音.對(duì)局部患者來(lái)說(shuō)液體輸入過(guò)量、高原蟲(chóng) 血癥、腎衰竭及妊娠是其發(fā)生的重要因素.6 .黃疸及肝功能障礙 輕度黃疸在重型瘧疾患者中常見(jiàn)

4、,抗瘧藥治療后即可恢復(fù).但重度黃疸,血清膽紅素增高以直接膽紅素為主,并有血清AL冰平明顯升高,肝臟明顯腫大且有壓痛,外表肝臟明顯受損,多見(jiàn)于重度感染者.少數(shù)患者可出現(xiàn)肝腎綜合征.7 .重度貧血 瘧疾患者血中瘧原蟲(chóng)數(shù)超過(guò)1000/ul時(shí),出現(xiàn)正細(xì)胞貧血,血細(xì) 胞比容15%£血紅蛋白50g/L8 .彌散性血管內(nèi)凝血 齒齦、鼻腔、胃腸道等處出血及/或?qū)嶒?yàn)室DIC的證據(jù). 胃腸道出血往往伴發(fā)于應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療的病人.9 .低血糖癥 血糖<2.2mmol/l,低血糖越來(lái)越被認(rèn)為時(shí)惡性瘧的一種并發(fā)癥,由 于其臨床表現(xiàn)常被重癥瘧疾的病癥所掩蓋,在臨床上易被忽略.應(yīng)用奎寧或 奎寧丁、妊娠

5、婦女是引起低血糖的常見(jiàn)誘因.有些重癥瘧疾患者在靜脈注射 50%®萄糖溶液后,可使呼吸狀況改善及昏迷程度減輕.10 .高原蟲(chóng)血癥 在無(wú)免疫力的患者中,感染瘧原蟲(chóng)的紅細(xì)胞 >5%£惡性瘧原蟲(chóng)患 者末梢血片中出現(xiàn)惡性瘧原蟲(chóng)的裂殖體.11 .超高熱 患者肛門溫度達(dá)40c或腋下溫度達(dá)41.5 C可認(rèn)為超高熱,此與體溫 中樞失調(diào)及皮膚散熱功能障礙有關(guān),局部由輸液反響引起.超高熱易引起患 者抽搐、呼吸衰竭、心率紊亂及心力衰竭.四實(shí)驗(yàn)室檢查患者末梢血涂片或厚圖片,經(jīng)瑞氏或吉氏染色后找到瘧原蟲(chóng),在疑及瘧疾而 未找到瘧原蟲(chóng)時(shí),應(yīng)在6小時(shí)后復(fù)查血涂片,必要時(shí)可做皮內(nèi)血片或骨髓涂 片.血清抗

6、體檢測(cè)對(duì)初發(fā)患者并無(wú)早期診斷價(jià)值,但對(duì)屢次發(fā)作而未確診患 者具有一定的診斷價(jià)值.血清循環(huán)抗原檢測(cè)具有早期診斷價(jià)值,以抗惡性瘧 原蟲(chóng)富含組氨酸蛋白2抗體來(lái)檢測(cè)患者血液中的pf.HPRH,對(duì)惡性瘧的早期 診斷具有重要價(jià)值.PC檢測(cè)較為敏感,應(yīng)用兩套引物可同時(shí)檢測(cè)惡性瘧和 問(wèn)日瘧.【鑒別診斷】瘧疾須與流行性感冒、傷寒、敗血癥、鉤端螺旋體病、急性血吸 蟲(chóng)病、粟粒性肺結(jié)核等鑒別.典型瘧疾須與其他病原引起的中樞神經(jīng) 感染特別是流行性乙型腦炎相鑒別.【治療原那么】瘧疾的治療原那么應(yīng)以迅速殺滅瘧原蟲(chóng)的無(wú)性期,限制臨床病癥、并預(yù)防其復(fù)燃 或復(fù)發(fā)為主要原那么,并應(yīng)同時(shí)殺滅其配子體預(yù)防傳播.一問(wèn)日瘧的治療目前問(wèn)日瘧

7、原蟲(chóng)對(duì)氯唾較敏感,因此首選藥為氯唾,一般采用3天8片療法,可迅速限制臨床發(fā)作.磷酸氯唾每片 0.25g含基質(zhì)0.15g,第1天腹0.6g 基質(zhì),第2、3天各0.3g基質(zhì),總劑量1.2g 基質(zhì).不良反 應(yīng)有頭暈、頭痛、惡心嘔吐、食欲減退等,大多數(shù)稍微,停藥后即可消 失.為了消滅肝組織內(nèi)的蟲(chóng)體休眠子以預(yù)防復(fù)發(fā),應(yīng)同時(shí)或在氯唾療程后服用伯氨唯一療程.磷酸伯氨唾每片13.2mg 含基質(zhì)7.5mg,每日服 15mg 基質(zhì),連服14天,總劑量為210mg1質(zhì).在紅細(xì)胞G6P跳乏癥 較少的地區(qū),也可每天22.5mg基質(zhì),連服8天.不良反響有厭食、惡心、 腹痛、高鐵血紅蛋白血癥及溶血.氯唾無(wú)效的問(wèn)日瘧患者可應(yīng)

8、用青蒿素衍生物或其他抗瘧藥治療.二惡性瘧的治療1 .氯唾敏感的惡性瘧的治療 首選藥為氯唾,可采用氯唾10片3天療法, 但在我國(guó)的惡性瘧流行去對(duì)氯唾已有耐藥,不宜采用此方法.2 .抗氯唾惡性瘧的治療首選藥物為青蒿素及其衍生物,其次為奎寧.1青蒿素衍生物：1雙氫青蒿素：每次80mg,每天1次,連服7天,首劑加倍,總劑 量為640mg2青蒿琥酯：每次50mg,每天2次,連服7天,首劑加倍,總量為800mg3蒿甲醴：每次100mg,每天1次,連服7天,首劑加倍,總劑量為800mg2奎寧：常用的為硫酸奎寧,每次0.3-0.6mg,每日3次,連服7天,也可加用四 環(huán)素或多西環(huán)素.不良反響有耳鳴、頭痛、視力

9、模糊、惡心、腹瀉等金雞納反 應(yīng).3磷酸咯蔡噬：第1天腹2次,間隔8小時(shí),第2、3天各腹1次,每次0.3-0.4g基質(zhì),總劑J量為1.2-1.6g基質(zhì).不良反響有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐及 上腹不適.4復(fù)方制劑：復(fù)方制劑可提升療效,預(yù)防復(fù)發(fā),延緩抗藥性的產(chǎn)生及縮短療 程.現(xiàn)有復(fù)方制劑：1 復(fù)方雙氫青蒿素雙氫青蒿素加哌唾,每次 2片,每天2次,間隔6-8小時(shí), 共2天,不良反響少見(jiàn),偶有惡心、嘔吐.治愈率在 95犯上.2復(fù)方蒿甲醴每片含蒿甲醴20mgffi本方醇120mg ,每次4片,第1天服2次, 以后每天1次,連服5天,治愈率在90犯上.三重癥瘧疾的治療重癥瘧疾的治療原那么是抗瘧藥結(jié)合支持療法和

10、對(duì)癥處理,以迅速限制病情,挽 救患者生命.1 .抗瘧治療 首選藥物為青蒿素衍生物,其次為二鹽酸奎寧、磷酸咯蔡噬.1青蒿素及其衍生物1青蒿琥酯有注射用粉針劑,供靜脈或肌內(nèi)注射,每瓶 60mg,用前溶解 于0.6ml5%碳酸氫鈉溶液中,彳f完全溶解后參加 5.4ml5%葡萄糖生理鹽 水中作緩慢靜脈注射,每日一次,每次 60mg首劑加倍,并于6小時(shí) 后再注射一次,連用7天,總劑量為540mg2蒿甲醴油劑肌內(nèi)注射,每支80mg每日肌注1次,首劑加倍,連用7天, 總劑量為640mg3青蒿素栓劑雙氫青蒿素也有栓劑,對(duì)不能口服的患者或兒童也有 良好療效,尤其適用于遙遠(yuǎn)地區(qū)的患者.首劑 600mg 4小時(shí)后再

11、用 600mg以后每天2次,每次400mg,共3天,總劑量為2800mg但復(fù)燃率 可高達(dá)45.8%,待病情好轉(zhuǎn)后,繼續(xù)服用其他青蒿素衍生物.2二鹽酸奎寧注射液：0.5g或10mg/Kgt1口于10%8萄糖溶液中,4小時(shí)內(nèi)靜脈 滴入,8小時(shí)后可重復(fù)注射1次,每天藥量不超過(guò)30mg/Kg國(guó)外學(xué)者推薦 在未服用過(guò)奎寧的患者,首劑給與20mg/Kg勺負(fù)荷量.靜脈滴注過(guò)快可引 發(fā)血壓下降,甚至虛脫.靜脈推注可抑制心臟而引起死亡.奎寧注射液 也可作深部肌肉注射.淺表肌內(nèi)注射可引起局部組織壞死.3磷酸咯蔡噬注射液：可供肌內(nèi)注射或加于 5%8萄糖或生理鹽水中作靜脈 滴注,每次80mg首劑加倍,6小時(shí)后再滴注1

12、次,24小時(shí)及48小時(shí)后各 滴注1次.該藥對(duì)心臟有抑制作用,切忌作靜脈推注.2 . 一般治療 保持患者呼吸道通暢,增強(qiáng)昏迷患者的護(hù)理,預(yù)防繼發(fā)性感染. 除外其他昏迷的原因,如低血糖、細(xì)菌性腦膜炎、病毒性腦炎等.適量補(bǔ)充 液體,維持水電解質(zhì)的平衡,糾正代謝性酸中毒.3 .對(duì)癥治療對(duì)搶救患者、預(yù)防并發(fā)癥和減少后遺癥也很重要.1降溫舉措：高熱肛門溫度超過(guò)39c以上可增加患者腦細(xì)胞的耗氧量,尤其在兒童高熱本身可引起抽搐,也可使腦型患者發(fā)生后遺癥的 幾率增加,因此降溫舉措對(duì)重癥瘧疾十分重要.常用的退熱藥物有對(duì) 乙酰氨基芬15mg/Kg經(jīng)鼻飼管灌入或應(yīng)用栓劑,也可肌注安乃近. 對(duì)持續(xù)高熱的患者也可應(yīng)用物理

13、降溫,如應(yīng)用濕毛巾加冰塊,并應(yīng)用 電扇吹風(fēng)等,必須時(shí)可應(yīng)用亞冬眠療法,以使體溫保持在 38c以下.(2)減輕腦水月中：對(duì)腦型患者可使用20%r露醇溶液250ml靜脈滴注,以后 根據(jù)病情每6-8小時(shí)1次,以減輕腦水月中.地塞米松 1 20m解脈滴注, 有助于抗炎及消月中,可應(yīng)用1-2次.(3)限制全身性抽搐：全身抽搐時(shí),可靜脈緩慢注射地西泮,成人5-10mg,兒童0.15mg/Kg,對(duì)反復(fù)發(fā)作的患者也可注射苯妥英鈉.(4)糾正代謝性酸中毒：可靜脈滴注5喊酸氫鈉溶液200ml,以后根據(jù)患 者CO2吉合力結(jié)果重復(fù)給予.(5)腎衰竭：早期少尿疑有腎衰竭時(shí),可靜脈注射 20%t露醇100ml,如已 確定為腎衰竭應(yīng)限制入量,并應(yīng)用味塞米.血尿素氮持續(xù)升高至 24.99mmol/l以上時(shí),可考慮透析療法.(6)心功能不全：應(yīng)限制液體輸入量及速度,并靜脈注射西地蘭、地高辛 或毒毛花甘 感強(qiáng)心劑.如出現(xiàn)肺水月中時(shí)應(yīng)停止輸液,吸氧,注射速 尿,必要時(shí)應(yīng)用