急性心肌梗塞循證醫(yī)學(xué)

1、急性心肌梗塞的循證醫(yī)學(xué)急性心肌梗塞的循證醫(yī)學(xué)AMI循證醫(yī)學(xué) 制定AMI診療指南 循證醫(yī)學(xué) 修訂診療指南 降低AMI的病死率阿司匹林1 作用機(jī)制 AS TXA2 AMI 2 適應(yīng)癥3 臨床試驗(yàn)（見(jiàn)表1） 試驗(yàn)名稱(chēng) 隨訪時(shí)間 治療組 對(duì)照組 P n/N % n/N % ISIS2 5周 804/8587 9.4 1016/8600 11.8 0.001 PARIS1 41月 81/810 10.5 52/406 12.8 NS PARIS2 23.4月 76/1563 4.9 81/1565 5.2 0.05 AMIS 38月 197/2267 8.7 181/2257 8.0 NS 合計(jì) 115

2、8/13227 8.8 1330/12828 10.4 0.001 表1 阿斯匹林對(duì)AMI死亡率的影響抗血小板藥物b/a受體拮抗劑1作用機(jī)制2適應(yīng)癥3大規(guī)模臨床試驗(yàn)（表2）表2 b/a受體拮抗劑對(duì)心血管事件發(fā)生率（%）的影響試驗(yàn)名稱(chēng) 總例數(shù) 隨訪時(shí)間 治療組 對(duì)照組 P值EPIC（1997） 2099 30天 9.8 12.8 0.05EPILOG(1997) 2792 30 5.3 11.7 0.001EPISTENT(1997)2399 30 6.1 10.8 0.001TAMI-8 (1993) 70 7天 13.0 20.0 AMIT(1999) 200 30天 2.0 9.2ADMI

3、RAL(1999)300 30天 11.0 20.0 合計(jì) 7860 7.8 14.2 0.01b/a受體拮抗劑安全性試驗(yàn)名稱(chēng) 治療組 對(duì)照組 P值A(chǔ)DMI 2.6 4.0 NSEPISTENT 1.4 2.0 NSEPIC 7.7 4.5 NSEPILOG 3.5 3.1 NS表3 3 b b/a/a受體拮抗劑與肝素對(duì)照觀察大出血發(fā)生率（% %）華法令1作用機(jī)制2安全性3臨床試驗(yàn)（表4、5）試驗(yàn)名稱(chēng) 例數(shù) 隨訪時(shí)間 華法令組（%） 阿斯匹林組（%） P值Pak Smith等(1986)1214 37月 15.0 20.0 0.05合計(jì)4618 11.4 13.5 0.05 表4 華法令與阿斯

4、匹林對(duì)AMI死亡率的影響表5華法令與阿斯匹林對(duì)AMI的再梗發(fā)生率的影響試驗(yàn)名稱(chēng) 例數(shù) 隨訪時(shí)間 華法令組（%） 阿斯匹林組（%） P值Pal Smith等 1214 37月 13.5 (82/607) 15.5 (94/607) 0.05ASPECT 3404 37月 6.7 (114/1700) 14.2 (242/1704) 0.01合計(jì) 4618 8.5 (196/2307) 14.5 (336/2311) 0.01華法令安全性試驗(yàn)名稱(chēng) 例數(shù) 隨訪時(shí)間 華法令組（%） 阿斯匹林組（%） P值Pal Smith等 1214 37月 11.4(69/607) 4.1(25/607) 0.05

5、合計(jì) 4618 6.2(142/2307) 1.9(44/2311) 0.01表6 與阿斯匹林大出血發(fā)生率比較硝酸鹽類(lèi)制劑 1作用機(jī)制2適應(yīng)性3禁忌癥4臨床試驗(yàn)（表7）表7 硝酸鹽類(lèi)對(duì)AMI死亡率的影響試驗(yàn)名稱(chēng) 入選 隨訪 治 療 組 對(duì) 照 組 P值 時(shí)間 時(shí)間 n/N % n/N %SNMI 12h 1月 9/163 6.0 20/165 12.0 0.05VACS 24h 3月 60/407 17.0 77/405 19.0 NSPINMI 12h 3月 11/56 20.0 11/48 23.0 NSINGMI 9.5h 3月 24/154 16.0 44/156 28.0 0.01I

6、SIS-4 24h 5周 1913/27369 6.98 1981/27428 7.22 NSGISSI-3 24h 6周 617/9453 6.53 740/9853 7.51 NS合計(jì) 2634/37602 7.00 2873/38055 7.55 NSACEI 1、擴(kuò)張動(dòng)靜脈、減輕心肌負(fù)荷，改善心功能； 2、擴(kuò)張血管、減輕心肌負(fù)荷，降低心肌耗氧量，縮小梗死范圍； 3、 減輕或預(yù)防心肌和血管重塑； 4、 抗動(dòng)脈粥樣硬化作用： （1） 血管細(xì)胞內(nèi)鈣超載是促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的原因之一，ACEI可減少鈣離子內(nèi)流，達(dá)到抗動(dòng)脈粥樣硬化作用； （2） 卡托普利對(duì)患有遺傳性高脂血癥兔的粥樣斑塊形成有抑制作

7、用； （3） ACEI有輕度降膽固醇作用：Costa用卡托普利治療高膽固醇 血 癥 的 病 人 ， 6 個(gè) 月 后 膽 固 醇 由 7 . 5 4 m m o l / L 降 至6.16mmol/L。 5、抗心律失常作用：ACEI抗心律失常作用機(jī)制尚不清楚，但Muller發(fā)現(xiàn)培哚普利，川哚普利可降低室顫閾，減少室顫發(fā)生率。 6、其他：改善胰島素抵抗作用，改善迷走神經(jīng)張力，抑制緩激肽和前列環(huán)素的降解作用，這些作用均對(duì)AMI的病人有不同程度的保護(hù)作用。 1適應(yīng)性 2禁忌癥 3臨床試驗(yàn)（表8）ACEI表8 ACEI對(duì)AMI死亡率的影響 試驗(yàn)名稱(chēng) 入選 隨訪 治療組 對(duì)照組 P 時(shí)間 時(shí)間 n/N %

8、 n/N % ISIS-4 24h 35D 1886/27442 6.87 2008/27382 7.33 0.04GISSI-3 24h 42D 597/9435 6.33 673/9460 7.11 0.05CCS-1 36h 28D 572/6323 9.06 613/6308 9.72 0.22CONSENSUS-224h 30D 219/3044 7.19 2486/46196 7.55 0.30CONSENSUS-2 180D 312/3044 10.25 286/3046 9.39 0.26AIRE 3-10D 450D 170/10441 6.93 222/9822 2.61

9、0.05SAVE 3-16D 1260D 228/1115 20.45 275/11116 24.64 0.01合計(jì) 3765/483237.794077/482948.440.05 _Borber等(1975) 普萘洛爾 500 90天 17.0 15.2 0.05 + NTS(1978) 塞嗎洛爾 1884 28天 12.3 6.1 0.05 +BHAT(1980) 普萘洛爾 3837 25.1月 9.8 7.2 0.05 +Julian等 普萘洛爾 1456 1年 8.9 7.3 0.05 +合計(jì) 8273 9.1 7.3 0.05 +試驗(yàn)名稱(chēng) 藥物 例數(shù) 觀察時(shí)間 治療組 對(duì)照組 P值

10、PREMIS(1984)普萘洛爾 735 27小時(shí) 4.1 3.8 0.05ISIS-1(1985) 普萘洛爾 16027 7天 9.8 13.9 0.05LIT(1987) 美多心安 2395 18月 3.5 4.5 0.05APSI(1990) 醋丁洛爾 607 12月 5.7 11.0 0.05BMS(1995) 美多心安 800 3月 8.7 9.1 0.05BBPP(1998) 普萘洛爾 13679 21天 9.8 13.9 0.05合計(jì) 40021 6.6 13.9 0.01表10 -受體阻滯劑對(duì)AMI死亡率的影響鈣拮抗劑 1作用機(jī)制2適應(yīng)性3臨床試驗(yàn)(表11)試驗(yàn)名稱(chēng) 藥物 總例

11、數(shù) 隨訪時(shí)間 治療組（%） 對(duì)照組（%）SPRINT(1988) 硝苯地平 2276 21天 5.8(65/1130) 5.7(165/1146)TRENT(1986) 硝苯地平 2871 30天 10.2(146/1429) 9.3(134/1442)NNMT(1984) 硝苯地平 227 42天 8.9(10/112) 8.7(10/115)MDPIT(1991) 硫氮卓酮 2466 25月 13.5(167/1232) 13.5(166/1234)DRNQN(1986) 硫氮卓酮 576 14天 3.8(11/287) 3.1(9/289)INTERCEPT(2000)硫氮卓酮 874

12、6月 1.6%(7/430） 1.4%(6/444）NORDIL(2000)硫氮卓酮 10881 4.5年 0.52%（28/5410） 0.46% (25/5471）DAVIT-2(1986)維拉帕米 1775 16月 11.1(98/878) 13.8(124/897)DAVIT-1(1984)維拉帕米 1436 6月 12.8(92/717) 13.8(100/719)合 計(jì) 2 3 3 8 2 5.37(624/11625) 6.3(739/11757)注：以上各組P值均0.05表11 鈣拮抗劑對(duì)AMI死亡率的影響溶栓療法 1療效2時(shí)間窗3年齡問(wèn)題（表12） 溶栓組（%） 對(duì)照組（%）

13、6h） 既往用過(guò)SK 有CABG史 心源性休克 院前療用 費(fèi)用限制 合并用藥 ISSI-3比較了SK 、r-tPA、APSAC三種溶栓劑的療效的同時(shí)，還比較在溶栓基礎(chǔ)上加用阿斯匹林、肝素+阿斯匹林作了對(duì)比研究 加阿斯匹林組5周病死率為10.5%，腦出血發(fā)生率0.4% 肝素+阿斯匹林組5周病死率為10.0%，P0.05，腦出血發(fā)生率為0.6% 腦出血發(fā)生率比較 P0.01介入治療 適應(yīng)癥 臨床試驗(yàn)（表17） 介入治療+藥物治療表17 介入治療對(duì)AMI住院期間死亡率的影響試驗(yàn)名稱(chēng) 總例數(shù) 藥物組 介入組 n/N % n/N % PAMI-1(1995) 395 12/195 6.5 5/200 2

14、.5ECSG-4 367 6/184 3.0 13/183 7.0SWIFT 800 31/631 5.0 10/169 5.8SIAM 324 10/166 6.0 14/158 8.9PAMI-2(1949) 908 34/908 3.7DANAMI(1997) 1008 18/505 3.6 22/503 4.4Garciae等 312 2/312 0.6南京市一院 718 31/402 7.7 12/316 3.7合計(jì) 4832 108/2083 5.2 107/2749 3.9注：以上各組P值均0.05結(jié)束語(yǔ) 1AMI的治療是一項(xiàng)綜合性治療 2根據(jù)病人具體情況，制訂治療方案 3 結(jié)合

15、本單位實(shí)際情況制訂切實(shí)可行的治療方案。 4AMI 在治療方案制訂后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，據(jù)變化的情況，重新修訂方案，以適應(yīng)病情變化。謝謝諸位！謝謝諸位！表7 硝酸鹽類(lèi)對(duì)AMI死亡率的影響試驗(yàn)名稱(chēng) 入選 隨訪 治 療 組 對(duì) 照 組 P值 時(shí)間 時(shí)間 n/N % n/N %SNMI 12h 1月 9/163 6.0 20/165 12.0 0.05VACS 24h 3月 60/407 17.0 77/405 19.0 NSPINMI 12h 3月 11/56 20.0 11/48 23.0 NSINGMI 9.5h 3月 24/154 16.0 44/156 28.0 0.01ISIS-

16、4 24h 5周 1913/27369 6.98 1981/27428 7.22 NSGISSI-3 0.05 _Borber等(1975) 普萘洛爾 500 90天 17.0 15.2 0.05 + NTS(1978) 塞嗎洛爾 1884 28天 12.3 6.1 0.05 +BHAT(1980) 普萘洛爾 3837 25.1月 9.8 7.2 0.05 +Julian等 普萘洛爾 1456 1年 8.9 7.3 0.05 +合計(jì) 8273 9.1 7.3 0.05 +試驗(yàn)名稱(chēng) 藥物 例數(shù) 觀察時(shí)間 治療組 對(duì)照組 P值PREMIS(1984)普萘洛爾 735 27小時(shí) 4.1 3.8 0.

17、05ISIS-1(1985) 普萘洛爾 16027 7天 9.8 13.9 0.05LIT(1987) 美多心安 2395 18月 3.5 4.5 0.05APSI(1990) 醋丁洛爾 607 12月 5.7 11.0 0.05BMS(1995) 美多心安 800 3月 8.7 9.1 0.05BBPP(1998) 普萘洛爾 13679 21天 9.8 13.9 0.05合計(jì) 40021 6.6 13.9 0.01表10 -受體阻滯劑對(duì)AMI死亡率的影響 溶栓組（%） 對(duì)照組（%） 5 5 歲 組 3 . 8 ( 2 7 2 / 7 6 0 0 ) 4.7(346/7394)5 5 - 6 4 歲 組 7 . 5 ( 1 1 0 7 / 1 4 6 8 0 ) 9.6(1368/14232)6 5 - 7 4 歲 組 1 4 . 1 ( 1 0 1 7 / 7 1 8 9 ) 16.5(1159/7013) 7 5 歲 組 2 4 . 2 ( 6 0 4 / 2 4 9 4