急性左心衰并發(fā)癥及其治療

1、目錄12急性左心衰的治療并發(fā)癥心源性休克電解質(zhì)紊亂酸堿平衡失調(diào) 多器官功能性衰竭急性左心衰的治療一般措施：1、立即讓患者取坐位或半坐位，兩腿下垂或放低，也可用止血帶結(jié)扎四肢，每隔15min 輪流放松一個肢體以減少靜脈回流，減輕肺水腫。2、迅速有效地糾正低氧血癥：立即供氧并消除泡沫，可將氧氣先通過加入40%70%濃度酒精濕化瓶后吸入，也可用1%硅酮溶液代替酒精，或吸入二甲硅油去泡氣霧劑，降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力使泡沫破裂，改善肺通氣功能。一般情況下可用鼻導(dǎo)管供氧，嚴(yán)重缺氧者亦可采用面罩高濃度、大劑量吸氧（5L/min），待缺氧糾正后改為常規(guī)供氧。3、迅速建立靜脈通道：保證靜脈給藥和采集電解質(zhì)、腎

2、功能等血標(biāo)本。盡快送檢血?dú)鈽?biāo)本。4、心電圖、血壓等監(jiān)測： 以隨時處理可能存在的各種嚴(yán)重的心率失常。藥物治療1、硫酸嗎啡：立即皮下或肌內(nèi)注射嗎啡510mg（直接或生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射），必要時也可靜注5mg；或哌替啶（度冷丁）50100mg 肌注。業(yè)已證實(shí)，嗎啡不僅具有鎮(zhèn)靜、解除患者焦慮狀態(tài)和減慢呼吸的作用，且能擴(kuò)張靜脈和動脈，從而減輕心臟前、后負(fù)荷，改善肺水腫。對高齡、哮喘、昏迷、嚴(yán)重肺部病變、呼吸抑制和心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯者則應(yīng)慎用或禁用。藥物治療2、利尿藥：應(yīng)立即選用藥效快作用強(qiáng)利尿藥，常用髓袢利尿藥，如靜注呋塞米（速尿）2040mg 或布美他尼（丁尿胺）1-2mg，以減少血容量和

3、降低心臟前負(fù)荷。藥物治療3、洋地黃制劑：常首選毛花苷C（西地蘭），近期無用藥史者，0.40.6mg稀釋后緩慢靜脈注射。洋地黃對壓力負(fù)荷過重的心源性肺水腫治療效果好，如主動脈狹窄、高血壓等。對伴有快速心房顫動的二尖瓣狹窄急性肺水腫更具救命效益。并快速型房顫或室上性心動過速所致左房衰應(yīng)首選毛花苷C，也可酌用受體阻滯藥。藥物治療4、血管擴(kuò)張藥：簡便急救治療可先舌下含服硝酸甘油0.5mg，510min/次，最多可用3 次。若療效不明顯可改為靜脈滴注血管擴(kuò)張藥，常用制劑有硝酸甘油、硝普鈉、酚妥拉明等。若應(yīng)用血管擴(kuò)張藥過程中血壓90/40mmHg(12/5.3kPa），可加用多巴胺以維持血壓，并酌減血管擴(kuò)

4、張藥用量或滴速。5、氨茶堿：250mg 加于5%葡萄糖液20ml 內(nèi)緩慢靜注，或500mg 加于5%葡萄糖液250ml 內(nèi)靜滴，尤適用于有明顯哮鳴音者，可減輕支氣管痙攣和加強(qiáng)利尿作用。藥物治療6、腎上腺皮質(zhì)激素：具有抗過敏、抗休克、抗?jié)B出，降低機(jī)體應(yīng)激性等作用。一般選用地塞米松1020mg 靜脈注射或靜脈點(diǎn)滴。對于有活動性出血者應(yīng)慎用或禁用。如為急性心肌梗死，除非合并心臟阻滯或休克，一般不常規(guī)應(yīng)用。7、多巴胺和多巴酚丁胺：適用于急性左心衰伴低血壓者，可單獨(dú)使用或兩者合用，一般應(yīng)中、小劑量開始，根據(jù)需要逐漸加大用量，血壓顯著降低者可短時聯(lián)合加用間羥胺（阿拉明），以迅速提高血壓保證心、腦血液灌注。

5、并發(fā)癥一、心源性休克一、心源性休克 急性左心衰由于短期內(nèi)心排血量顯著、急驟降低，其中50%伴有對容量負(fù)荷沒有反應(yīng)的嚴(yán)重的右室損害，使血壓下降、周圍循環(huán)灌注不足，出現(xiàn)心源性休克。1、定義、定義：心源性休克是指由于心臟功能極度減退，導(dǎo)致心輸出量顯著減少并引起嚴(yán)重的急性周圍循環(huán)衰竭的一種綜合征。2、臨床表現(xiàn)：、臨床表現(xiàn)：根據(jù)心源性休克發(fā)生發(fā)展過程，大致可分為早、中、晚三期。1）休克早期休克早期 由于機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)兒茶酚胺大量分泌入血，交感神經(jīng)興奮性增高，患者常表現(xiàn)為煩躁不安、恐懼和精神緊張，但神志清醒、面色或皮膚稍蒼白或輕度發(fā)紺、肢端濕冷，大汗、心率增快?？捎袗盒摹I吐，血壓正常甚至可輕度增高或稍

6、低，但脈壓變小尿量稍減。2）休克中期休克中期 休克早期若不能及時糾正，則休克癥狀進(jìn)一步加重，患者表情淡漠，反應(yīng)遲鈍、意識模糊或欠清，全身軟弱無力，脈搏細(xì)速無力或未能捫及（體格檢查中的描述，因?yàn)楦闻K正常無腫大的情況下，沒有觸摸到的意思。），心率常超過120次/分鐘收縮壓80mmHg（10.64kPa）。甚至測不出脈壓20mmHg（2.67kPa），面色蒼白發(fā)紺，皮膚濕冷發(fā)紺或出現(xiàn)大理石樣改變尿量更少（17ml/h）或無尿。3）休克晚期 可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和多器官功能衰竭的癥狀。前者可引起皮膚黏膜和內(nèi)臟廣泛出血；后者可表現(xiàn)為急性腎、肝和腦等重要臟器功能障礙或衰竭的相應(yīng)癥狀。例如：急性

7、腎功能衰竭可表現(xiàn)為少尿或無尿，血中尿素氮肌酐進(jìn)行性增高，產(chǎn)生尿毒癥代謝性酸中毒等癥狀，尿比重固定，可出現(xiàn)蛋白尿和管型等。肺功能衰竭可表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和發(fā)紺，吸氧不能緩解癥狀，呼吸淺速而規(guī)則，雙肺底可聞及細(xì)啰音和呼吸音降低，產(chǎn)生急性呼吸窘迫綜合征之征象。腦功能障礙和衰竭可引起昏迷、抽搐、肢體癱瘓、病理性神經(jīng)反射、瞳孔大小不等腦水腫和呼吸抑制等征象，肝功能衰竭可引起黃疸、肝功能損害和出血傾向，甚至昏迷。休克分型輕度休克神志尚清，面色蒼白、口干、出汗尿量略減收縮壓80mmHg中度休克重度休克極重度 休克收縮壓h在6080mmHg尿量明顯減少神志欠清、意識模糊收縮壓降至4060mmHg，尿量明顯減

8、少或無尿。神志不清、昏迷呼吸淺收縮壓20次/分，吸空氣時動脈氧分壓（PaO2）下降70mmHg，動脈氧分壓與吸入氧濃度之比（PaO2/FiO2）300。X線胸片可正常。中期中期 RR28次/分，PaO260mmHg，動脈二氧化碳氧分壓（PaCO235mmHg ，PaO2/FiO228次/分，PaO250mmHg， PaCO245mmHg，PaO2/FiO2200 。 胸片肺泡實(shí)性改變加重（1/2肺野）。2、心臟：由心率增快（體溫升高1，心率加快15-20次/分）、心肌酶正常，發(fā)展到心動過速、心肌酶（CPK、GOP、LDH）升高，、甚至室性心律失常、-度房室傳導(dǎo)組滯、室顫、心跳停止。3、腎臟：

9、輕度腎功能障礙，在無血容量不足下，尿量能維持40ml/h，尿鈉、血肌酐可正常。進(jìn)而尿量40ml/h，使用利尿劑后尿量可增加，尿鈉20-30mmol/L、血肌酐為176.8mol/L左右。嚴(yán)重時無尿或少尿（40mmol/L、血肌酐176.8mol/L。非少尿腎衰者尿量600ml/24h，但血肌酐176.8mol/L，尿比重1.012。4、肝臟：、肝臟：SGPT（肝功能中谷丙轉(zhuǎn)氨酶）（肝功能中谷丙轉(zhuǎn)氨酶）正常值正常值2倍以上、血倍以上、血清膽紅素清膽紅素17.1mol/L可視為早期肝功能障礙，進(jìn)而可視為早期肝功能障礙，進(jìn)而血清膽紅素可血清膽紅素可34.2mol/L，重者出現(xiàn)肝性腦病。，重者出現(xiàn)肝性

10、腦病。5、胃腸道：、胃腸道：可由腹部脹氣，腸鳴音減弱，發(fā)展到腹部高度脹氣，可由腹部脹氣，腸鳴音減弱，發(fā)展到腹部高度脹氣，腸鳴音消失。重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍出腸鳴音消失。重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍出血。血。參考文獻(xiàn)：謝謝！藥物治療1、硫酸嗎啡：立即皮下或肌內(nèi)注射嗎啡510mg（直接或生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射），必要時也可靜注5mg；或哌替啶（度冷?。?0100mg 肌注。業(yè)已證實(shí)，嗎啡不僅具有鎮(zhèn)靜、解除患者焦慮狀態(tài)和減慢呼吸的作用，且能擴(kuò)張靜脈和動脈，從而減輕心臟前、后負(fù)荷，改善肺水腫。對高齡、哮喘、昏迷、嚴(yán)重肺部病變、呼吸抑制和心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯者則應(yīng)慎用或禁用。1）休克

11、早期休克早期 由于機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)兒茶酚胺大量分泌入血，交感神經(jīng)興奮性增高，患者常表現(xiàn)為煩躁不安、恐懼和精神緊張，但神志清醒、面色或皮膚稍蒼白或輕度發(fā)紺、肢端濕冷，大汗、心率增快?？捎袗盒摹I吐，血壓正常甚至可輕度增高或稍低，但脈壓變小尿量稍減。例如：急性腎功能衰竭可表現(xiàn)為少尿或無尿，血中尿素氮肌酐進(jìn)行性增高，產(chǎn)生尿毒癥代謝性酸中毒等癥狀，尿比重固定，可出現(xiàn)蛋白尿和管型等。肺功能衰竭可表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和發(fā)紺，吸氧不能緩解癥狀，呼吸淺速而規(guī)則，雙肺底可聞及細(xì)啰音和呼吸音降低，產(chǎn)生急性呼吸窘迫綜合征之征象。腦功能障礙和衰竭可引起昏迷、抽搐、肢體癱瘓、病理性神經(jīng)反射、瞳孔大小不等腦水腫和呼吸抑制

12、等征象，肝功能衰竭可引起黃疸、肝功能損害和出血傾向，甚至昏迷。二、電解質(zhì)紊亂、 酸堿平衡失調(diào) 由于使用利尿藥、限鹽、進(jìn)食少及患者常有惡心、嘔吐、出汗等，可導(dǎo)致低鉀血癥、低鈉血癥、低氯性代謝性堿中毒和代謝性酸中毒。 （一）、定義：人體血漿中主要的陽離子是Na、K、Ca、Mg，對維持細(xì)胞外液的滲透壓、體液的分布和轉(zhuǎn)移起著決定性的作用;細(xì)胞外液中主要陰離子以Cl和HCO3為主，二者除保持體液的張力外，對維持酸堿平衡有重要作用。通常，體液中陰離子總數(shù)與陽離子總數(shù)相等，并保持電中性。當(dāng)出現(xiàn)任何一個電解質(zhì)數(shù)量改變時，將導(dǎo)致不同的機(jī)體損害，即出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。二、臨床表現(xiàn)：二、臨床表現(xiàn)： 1、呼吸系統(tǒng)：早期早期 可見呼吸