急診常見(jiàn)癥狀鑒別和救治

1、1第十五節(jié)第十五節(jié) 癱癱 瘓瘓一、概述一、概述癱瘓癱瘓(paralysis)(paralysis)是指隨意運(yùn)動(dòng)是指隨意運(yùn)動(dòng)的功能減弱或喪失。由運(yùn)動(dòng)神的功能減弱或喪失。由運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、周?chē)窠?jīng)病變或肌肉本經(jīng)元、周?chē)窠?jīng)病變或肌肉本身病變所致。身病變所致。2臨床對(duì)癱瘓的分類(lèi)：臨床對(duì)癱瘓的分類(lèi)：按癱瘓程度分類(lèi)：輕癱（不全按癱瘓程度分類(lèi)：輕癱（不全麻痹）和全癱（完全麻痹）；麻痹）和全癱（完全麻痹）；按癱瘓部位分類(lèi)：?jiǎn)伟c（某一按癱瘓部位分類(lèi)：?jiǎn)伟c（某一個(gè) 肢 體 癱 瘓 ） 、 偏 癱 、 截 癱個(gè) 肢 體 癱 瘓 ） 、 偏 癱 、 截 癱（雙下肢癱瘓）和四肢癱（兩（雙下肢癱瘓）和四肢癱（兩側(cè)肢體完全癱

2、瘓）；側(cè)肢體完全癱瘓）； 3按病變的解剖部位分類(lèi)：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱按病變的解剖部位分類(lèi)：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓（中樞性癱瘓）、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓瘓（中樞性癱瘓）、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓（周?chē)园c瘓）和肌病性癱瘓（周?chē)园c瘓）和肌病性癱瘓 。功能性癱瘓（癔癥性癱瘓）。功能性癱瘓（癔癥性癱瘓）。4 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓是錐體束（皮質(zhì)脊髓束）受損的結(jié)果。錐體束起自大腦上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓是錐體束（皮質(zhì)脊髓束）受損的結(jié)果。錐體束起自大腦皮質(zhì)中央前回的神經(jīng)細(xì)胞，其神經(jīng)纖維經(jīng)過(guò)大腦皮質(zhì)下的白質(zhì)、內(nèi)囊、腦皮質(zhì)中央前回的神經(jīng)細(xì)胞，其神經(jīng)纖維經(jīng)過(guò)大腦皮質(zhì)下的白質(zhì)、內(nèi)囊、腦干，大部纖維在延髓下端交叉進(jìn)人對(duì)側(cè)的脊髓側(cè)索，終于脊髓各

3、節(jié)的前角干，大部纖維在延髓下端交叉進(jìn)人對(duì)側(cè)的脊髓側(cè)索，終于脊髓各節(jié)的前角細(xì)胞。錐體束任何一段受損都可以產(chǎn)生上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。細(xì)胞。錐體束任何一段受損都可以產(chǎn)生上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的特點(diǎn)為：肌張力增高，腱反射增強(qiáng)，可出現(xiàn)病理反射，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的特點(diǎn)為：肌張力增高，腱反射增強(qiáng)，可出現(xiàn)病理反射，肌肉萎縮不明顯。肌肉萎縮不明顯。5下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元起于脊髓前角或下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元起于脊髓前角或顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核，到達(dá)隨意肌。顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核，到達(dá)隨意肌。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的任何部位受損下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的任何部位受損都會(huì)發(fā)生癱瘓，稱(chēng)為下運(yùn)動(dòng)神都會(huì)發(fā)生癱瘓，稱(chēng)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，經(jīng)元性癱瘓，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓?zhí)攸c(diǎn)

4、為：肌下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓?zhí)攸c(diǎn)為：肌張力減退，腱反射減弱或消失，張力減退，腱反射減弱或消失，無(wú)病理反射，有肌肉萎縮。無(wú)病理反射，有肌肉萎縮。 6肌病性癱瘓是指肌病性癱瘓是指神經(jīng)肌肉接頭神經(jīng)肌肉接頭處及處及隨意肌本身隨意肌本身的病變所致的的病變所致的運(yùn)動(dòng)障礙。臨床上肌病性癱瘓運(yùn)動(dòng)障礙。臨床上肌病性癱瘓與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓的表現(xiàn)與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓的表現(xiàn)很相似，但前者通常呈對(duì)稱(chēng)性很相似，但前者通常呈對(duì)稱(chēng)性分布，一般無(wú)感覺(jué)障礙，多發(fā)分布，一般無(wú)感覺(jué)障礙，多發(fā)生在兒童和青少年。生在兒童和青少年。 7有些神經(jīng)科疾病，如帕金森綜合征肌張力增有些神經(jīng)科疾病，如帕金森綜合征肌張力增強(qiáng)妨礙肢體活動(dòng)，或小腦損害病人平

5、衡障礙強(qiáng)妨礙肢體活動(dòng)，或小腦損害病人平衡障礙和共濟(jì)失調(diào)等也可能被認(rèn)為和共濟(jì)失調(diào)等也可能被認(rèn)為“癱瘓癱瘓”。8癔癥性癱瘓的病人特點(diǎn)：癔癥性癱瘓的病人特點(diǎn)：病人多為年青女性，有癔癥性格（高病人多為年青女性，有癔癥性格（高度情感性，不穩(wěn)定而脆弱，好表現(xiàn)自度情感性，不穩(wěn)定而脆弱，好表現(xiàn)自己），以往有類(lèi)似病征；己），以往有類(lèi)似病征；癱瘓發(fā)生多有明顯的精神因素；癱瘓發(fā)生多有明顯的精神因素；癱瘓形式多種多樣，程度變化不定；癱瘓形式多種多樣，程度變化不定；暗示性強(qiáng)，癱瘓可因暗示加重或減輕。暗示性強(qiáng)，癱瘓可因暗示加重或減輕。9（二）體格檢查（二）體格檢查下例幾種常見(jiàn)伴隨癥狀及體征，下例幾種常見(jiàn)伴隨癥狀及體征，提

6、示其病變部位和多見(jiàn)的疾病。提示其病變部位和多見(jiàn)的疾病。癱瘓伴病理反射，可能是上運(yùn)癱瘓伴病理反射，可能是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損。癱瘓伴明顯肌動(dòng)神經(jīng)元受損。癱瘓伴明顯肌肉萎縮，可能為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元肉萎縮，可能為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損或肌病。受損或肌病。 10截癱伴病變部位以下有深、淺截癱伴病變部位以下有深、淺感覺(jué)障礙、便失禁，提示脊髓感覺(jué)障礙、便失禁，提示脊髓損害為橫貫性；如這種橫貫性損害為橫貫性；如這種橫貫性損害發(fā)生突然，有發(fā)熱、感冒損害發(fā)生突然，有發(fā)熱、感冒等前驅(qū)癥狀，則提示急性脊髓等前驅(qū)癥狀，則提示急性脊髓炎。炎。上肢呈現(xiàn)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，上肢呈現(xiàn)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，下肢呈現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，下肢呈現(xiàn)

7、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，暗示病變位于脊髓的頸段，。暗示病變位于脊髓的頸段，。 11中樞性偏癱的同側(cè)伴有中樞性顱神經(jīng)癱，其中樞性偏癱的同側(cè)伴有中樞性顱神經(jīng)癱，其病灶在內(nèi)囊或內(nèi)囊以上，若中年以上病人發(fā)病灶在內(nèi)囊或內(nèi)囊以上，若中年以上病人發(fā)生急性偏癱伴意識(shí)障礙，常為急性腦血管病。生急性偏癱伴意識(shí)障礙，常為急性腦血管病。 12單癱或某組肌肉的癱瘓，其病變?cè)诩顾璧那皢伟c或某組肌肉的癱瘓，其病變?cè)诩顾璧那敖?，發(fā)病初有劇烈的神經(jīng)根性疼痛，合并顱角，發(fā)病初有劇烈的神經(jīng)根性疼痛，合并顱神經(jīng)損害者，以格林一巴利（神經(jīng)損害者，以格林一巴利（GuillainGuillain一一BarreBarre）綜合征可能性較大。）綜

8、合征可能性較大。 13突發(fā)性四肢癱瘓、遠(yuǎn)端明顯，突發(fā)性四肢癱瘓、遠(yuǎn)端明顯，病前病前1 12 2天曾有大量進(jìn)食碳水天曾有大量進(jìn)食碳水化合物或著涼、過(guò)勞病史，則化合物或著涼、過(guò)勞病史，則提示周期性麻痹。提示周期性麻痹。上眼瞼下垂、眼球運(yùn)動(dòng)受限或上眼瞼下垂、眼球運(yùn)動(dòng)受限或咀嚼無(wú)力及吞咽困難，晨起輕、咀嚼無(wú)力及吞咽困難，晨起輕、下午重，則提示重癥肌無(wú)力。下午重，則提示重癥肌無(wú)力。14( (三）實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查三）實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查1 1腦脊液檢查常能提示中樞神經(jīng)腦脊液檢查常能提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病或出血性疾病，提系統(tǒng)炎癥性疾病或出血性疾病，提供某些癱瘓的病因資料。供某些癱瘓的病因資料。2 2

9、血清酶（肌酸磷酸激酶）測(cè)定、血清酶（肌酸磷酸激酶）測(cè)定、病變肌肉活檢等，對(duì)肌病性癱瘓有病變肌肉活檢等，對(duì)肌病性癱瘓有重要意義。重要意義。3 3血清鉀測(cè)定血清鉀測(cè)定 在疑似肌病性癱瘓?jiān)谝伤萍〔⌒园c瘓病人中，若血清鉀降低，應(yīng)考慮周病人中，若血清鉀降低，應(yīng)考慮周期性麻痹。期性麻痹。 154 4肌電圖肌電圖 對(duì)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓對(duì)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓和肌病性癱瘓的診斷與鑒別有參考和肌病性癱瘓的診斷與鑒別有參考價(jià)值。價(jià)值。5. CT . MRI 5. CT . MRI 是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓的首選檢查手段瘓的首選檢查手段, ,可明確顱內(nèi)、可明確顱內(nèi)、脊髓內(nèi)占位性病變或缺血變性等病脊髓內(nèi)占位

10、性病變或缺血變性等病變。變。6 6數(shù)字減影血管造影（數(shù)字減影血管造影（DSADSA）、磁）、磁共振血管造影（共振血管造影（MRAMRA） 對(duì)腦和脊髓對(duì)腦和脊髓血管性疾病引起的癱瘓進(jìn)行血管性疾病引起的癱瘓進(jìn)行DSADSA或或MRAMRA檢查。檢查。 16 三、急診處理三、急診處理（一）病因治療（一）病因治療癱瘓病人中絕大多數(shù)有神經(jīng)系癱瘓病人中絕大多數(shù)有神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病。其病因可能有統(tǒng)器質(zhì)性疾病。其病因可能有感染性（細(xì)菌或病毒等）、腦感染性（細(xì)菌或病毒等）、腦血管?。ǔ鲅曰蛉毖裕?、血管?。ǔ鲅曰蛉毖裕?、顱內(nèi)腫瘤、中毒及代謝疾病等，顱內(nèi)腫瘤、中毒及代謝疾病等，可針對(duì)病因給予藥物、介人或可針

11、對(duì)病因給予藥物、介人或手術(shù)治療。手術(shù)治療。171 1控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓常用：控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓常用：2020甘露醇甘露醇250m1, 20250m1, 203030分鐘滴注，分鐘滴注，2 23 3次次d; d; 1010甘油果糖甘油果糖250250500ml, 1500ml, 12 2次次d d，該藥起效慢，作用時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)反，該藥起效慢，作用時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)反跳現(xiàn)象。跳現(xiàn)象。2 2控制高血壓控制高血壓 腦出血病人收縮壓超過(guò)腦出血病人收縮壓超過(guò)200mmHg (ImmHg=0.133Kpa)200mmHg (ImmHg=0.133Kpa)時(shí)，應(yīng)時(shí)，應(yīng)用藥降低血壓，使血壓維持在用藥降低血壓，使血

12、壓維持在150150一一160/90160/90一一100mmHg100mmHg（WHYWHY？）為宜。？）為宜。 183 3止血藥應(yīng)用止血藥應(yīng)用 出血性腦血管病并消出血性腦血管病并消化道出血、凝血障礙時(shí)，可應(yīng)用止血化道出血、凝血障礙時(shí)，可應(yīng)用止血藥，如藥，如6 6一氨基己酸（一氨基己酸（EACAEACA）等。）等。4 4一般處理一般處理 使危重病人保持安靜、使危重病人保持安靜、絕對(duì)臥床；予以心電、血壓監(jiān)護(hù)；保絕對(duì)臥床；予以心電、血壓監(jiān)護(hù)；保持呼吸道通暢。持呼吸道通暢。5 5防治繼發(fā)性腦血管痙攣防治繼發(fā)性腦血管痙攣 對(duì)蛛網(wǎng)膜對(duì)蛛網(wǎng)膜下隙出血病人，應(yīng)用鈣阻滯劑尼莫地下隙出血病人，應(yīng)用鈣阻滯劑尼莫

13、地平平202040mg 340mg 3次次d d 口服。口服。 19第十六節(jié)發(fā)熱第十六節(jié)發(fā)熱一、概述一、概述 正常人的體溫在體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)控下，通過(guò)神經(jīng)、體液因素使產(chǎn)熱和散正常人的體溫在體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)控下，通過(guò)神經(jīng)、體液因素使產(chǎn)熱和散熱過(guò)程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。當(dāng)機(jī)體在致熱原作用熱過(guò)程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。當(dāng)機(jī)體在致熱原作用下，或各種病因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，下，或各種病因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，稱(chēng)為發(fā)熱（稱(chēng)為發(fā)熱（feverfever）。在急診科以短期）。在急診科以短期(2(2周周) )的急性高

14、熱為最常見(jiàn)。的急性高熱為最常見(jiàn)。 20 正常成年人清晨安靜狀態(tài)下的體溫正常成年人清晨安靜狀態(tài)下的體溫: :口腔（舌下）體溫在口腔（舌下）體溫在36. 336. 337. 37. 22之間；之間；腋窩（腋測(cè)法）體溫一般為腋窩（腋測(cè)法）體溫一般為36363737；肛門(mén)內(nèi)（肛測(cè)法）體溫為肛門(mén)內(nèi)（肛測(cè)法）體溫為36. 536. 537. 737. 7。正常體溫在不同的個(gè)體之間稍有差異，正常體溫在不同的個(gè)體之間稍有差異，同一個(gè)體在不同的狀態(tài)下體溫亦略有同一個(gè)體在不同的狀態(tài)下體溫亦略有波動(dòng)。波動(dòng)。21發(fā)熱分度與熱型如下：發(fā)熱分度與熱型如下： （一）按發(fā)熱的高低分為（腋測(cè)法（一）按發(fā)熱的高低分為（腋測(cè)法)

15、) 1 1低熱體溫為低熱體溫為37. 337. 33838 2 2中等熱體溫為中等熱體溫為38.138.13939 3 3高熱體溫為高熱體溫為39.139.14141 4. 4. 超高熱體溫在超高熱體溫在4141以上。以上。 22（二）根據(jù)發(fā)熱患者的特點(diǎn)（二）根據(jù)發(fā)熱患者的特點(diǎn)( (體體溫曲線的不同形態(tài)溫曲線的不同形態(tài)) )分為臨床常分為臨床常見(jiàn)的幾種熱型見(jiàn)的幾種熱型: :1 1稽留熱（稽留熱（continued fevercontinued fever）體溫恒定地維持在體溫恒定地維持在39403940以上的高水平，持續(xù)數(shù)天或數(shù)以上的高水平，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，周，2424小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不小時(shí)

16、內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過(guò)超過(guò)11。常見(jiàn)于大葉性肺炎、。常見(jiàn)于大葉性肺炎、傷寒高熱期。傷寒高熱期。 232 2弛張熱（弛張熱（remittent feverremittent fever）亦稱(chēng)為敗血癥熱型，體溫常在亦稱(chēng)為敗血癥熱型，體溫常在3939以上，以上，2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)體溫變動(dòng)范圍超過(guò)體溫變動(dòng)范圍超過(guò)22，但都在，但都在正常以上。常見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)正常以上。常見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性炎癥，也見(jiàn)于重濕熱、化膿性炎癥，也見(jiàn)于重癥肺結(jié)核。癥肺結(jié)核。243 3 間 歇 熱 （ 間 歇 熱 （ i n t e r m i t t e n t i n t e r m i t t e n t fever

17、fever）體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)）體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降到正常水平，數(shù)小時(shí)，又迅速降到正常水平，間歇期（無(wú)熱期）可持續(xù)一天間歇期（無(wú)熱期）可持續(xù)一天至幾天，如此高熱期與無(wú)熱期至幾天，如此高熱期與無(wú)熱期交替反復(fù)出現(xiàn)。常見(jiàn)于瘧疾、交替反復(fù)出現(xiàn)。常見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎等。急性腎盂腎炎等。 254 4波狀熱（波狀熱（undulant feverundulant fever）體溫逐漸上升達(dá)體溫逐漸上升達(dá)3939或以上，或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常范圍，數(shù)天后又逐漸下降至正常范圍，持續(xù)數(shù)天又逐漸升高，如此反持續(xù)數(shù)天又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見(jiàn)于布魯菌病。復(fù)多次。常見(jiàn)于布魯菌病。 265

18、 5回歸熱（回歸熱（recurrent feverrecurrent fever）體溫急驟上升至體溫急驟上升至3939或以上，或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)水平，高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次。見(jiàn)于數(shù)天后規(guī)律性交替一次。見(jiàn)于回歸熱、霍奇金病等?；貧w熱、霍奇金病等。27 6 6不規(guī)則熱（不規(guī)則熱（(irregular fever(irregular fever）發(fā)熱的）發(fā)熱的特點(diǎn)無(wú)規(guī)律性，見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱及滲出特點(diǎn)無(wú)規(guī)律性，見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱及滲出性胸膜炎等。性胸膜炎等。28二、診斷與鑒別診斷二、診斷與鑒別診斷（一）病史中應(yīng)仔細(xì)

19、詢(xún)問(wèn)（一）病史中應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn): :起病時(shí)間、季節(jié)、發(fā)熱程度、起病時(shí)間、季節(jié)、發(fā)熱程度、病程、頻度及誘因等；有無(wú)畏病程、頻度及誘因等；有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；是否伴有多系統(tǒng)癥狀。發(fā)熱所是否伴有多系統(tǒng)癥狀。發(fā)熱所伴隨的系統(tǒng)癥狀，往往可提示伴隨的系統(tǒng)癥狀，往往可提示該系統(tǒng)的疾?。涸撓到y(tǒng)的疾病： 29 呼吸系統(tǒng)，如咳嗽、咳痰、咯血呼吸系統(tǒng)，如咳嗽、咳痰、咯血或胸痛等；或胸痛等； 消化道癥狀，如嘔吐、腹痛、腹消化道癥狀，如嘔吐、腹痛、腹瀉等；瀉等； 泌尿系統(tǒng)，如尿頻、尿急、尿痛泌尿系統(tǒng)，如尿頻、尿急、尿痛或腰痛等；或腰痛等； 其他，如頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛、皮其他，如頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛、

20、皮疹等。發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)，使用的疹等。發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)，使用的藥名、劑量和療效等。傳染病接觸藥名、劑量和療效等。傳染病接觸史、手術(shù)史、流產(chǎn)或分娩史、服藥史、手術(shù)史、流產(chǎn)或分娩史、服藥史以及職業(yè)等情況。史以及職業(yè)等情況。 30( (二）體格檢查二）體格檢查1 1結(jié)膜充血結(jié)膜充血 常見(jiàn)于麻疹、流行性出常見(jiàn)于麻疹、流行性出血熱、鉤體等傳染病。血熱、鉤體等傳染病。2 2單純皰疹單純皰疹 口唇單純皰疹多出現(xiàn)于口唇單純皰疹多出現(xiàn)于急性發(fā)熱性疾病，如大葉性肺炎、流急性發(fā)熱性疾病，如大葉性肺炎、流行性感冒，流行性腦脊髓膜炎等。行性感冒，流行性腦脊髓膜炎等。3 3淺部淋巴結(jié)腫大淺部淋巴結(jié)腫大 常見(jiàn)于傳染性單常見(jiàn)

21、于傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、核細(xì)胞增多癥、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤或腫瘤轉(zhuǎn)移等。淋巴瘤或腫瘤轉(zhuǎn)移等。314 4肝脾腫大肝脾腫大 常見(jiàn)于傳染性單常見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、瘧疾、白血病及淋巴瘤等。瘧疾、白血病及淋巴瘤等。 5 5出血出血 發(fā)熱伴皮膚粘膜出血發(fā)熱伴皮膚粘膜出血常見(jiàn)于流行性出血熱、重癥病常見(jiàn)于流行性出血熱、重癥病毒性肝炎等傳染病及某些重癥毒性肝炎等傳染病及某些重癥感染如敗血癥等和血液病如急感染如敗血癥等和血液病如急性白血病等。性白血病等。326 6關(guān)節(jié)腫痛關(guān)節(jié)腫痛 常見(jiàn)于敗血癥、常見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、痛風(fēng)等。風(fēng)濕熱、

22、結(jié)締組織病、痛風(fēng)等。7 7皮疹皮疹 常見(jiàn)于麻疹、猩紅熱、常見(jiàn)于麻疹、猩紅熱、斑疹傷寒等傳染病，也見(jiàn)于藥斑疹傷寒等傳染病，也見(jiàn)于藥物熱等。物熱等。8 8昏迷昏迷 發(fā)熱后昏迷常見(jiàn)于流發(fā)熱后昏迷常見(jiàn)于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等膜炎、中毒性菌痢、中暑等 33( (三）實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查三）實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查1 1血常規(guī)血常規(guī) 通過(guò)對(duì)血液紅細(xì)胞或白細(xì)通過(guò)對(duì)血液紅細(xì)胞或白細(xì)胞數(shù)量和形態(tài)改變的檢驗(yàn)，提供診斷胞數(shù)量和形態(tài)改變的檢驗(yàn)，提供診斷及鑒別診斷的參考或進(jìn)一步檢查的線及鑒別診斷的參考或進(jìn)一步檢查的線索。索。(1) (1) 白細(xì)胞總數(shù)白細(xì)胞總數(shù) 白細(xì)胞

23、總數(shù)增多白細(xì)胞總數(shù)增多一般是中性粒細(xì)胞增多。極度的白細(xì)一般是中性粒細(xì)胞增多。極度的白細(xì)胞增多見(jiàn)于白血病與類(lèi)白血病反應(yīng)。胞增多見(jiàn)于白血病與類(lèi)白血病反應(yīng)。白細(xì)胞增多在化膿性細(xì)菌感染時(shí)也顯白細(xì)胞增多在化膿性細(xì)菌感染時(shí)也顯著。風(fēng)濕熱也常有白細(xì)胞增多。著。風(fēng)濕熱也常有白細(xì)胞增多。34大多數(shù)病毒感染無(wú)白細(xì)胞增多。某些細(xì)菌性大多數(shù)病毒感染無(wú)白細(xì)胞增多。某些細(xì)菌性感染，如傷寒、副傷寒、結(jié)核病的某種類(lèi)型；感染，如傷寒、副傷寒、結(jié)核病的某種類(lèi)型；某些原蟲(chóng)感染，如黑熱病、瘧疾等，也無(wú)白某些原蟲(chóng)感染，如黑熱病、瘧疾等，也無(wú)白細(xì)胞增多。細(xì)胞增多。35(2) (2) 中性粒細(xì)胞核左移中性粒細(xì)胞核左移 中性粒細(xì)胞核左移現(xiàn)象

24、可分為兩種。一中性粒細(xì)胞核左移現(xiàn)象可分為兩種。一種是白細(xì)胞總數(shù)增多，并有各階段未成種是白細(xì)胞總數(shù)增多，并有各階段未成熟的中性粒細(xì)胞增多的左移熟的中性粒細(xì)胞增多的左移( (再生性左再生性左移移) )，可見(jiàn)于各種化膿性細(xì)菌感染、白喉、，可見(jiàn)于各種化膿性細(xì)菌感染、白喉、鉤端螺旋體病、乙型腦炎等；另一種是鉤端螺旋體病、乙型腦炎等；另一種是由于骨髓功能受抑制，白細(xì)胞總數(shù)減少，由于骨髓功能受抑制，白細(xì)胞總數(shù)減少，并有桿狀核細(xì)胞增多的左移并有桿狀核細(xì)胞增多的左移( (變質(zhì)性左變質(zhì)性左移移) )，見(jiàn)于傷寒、副傷寒、流感等。，見(jiàn)于傷寒、副傷寒、流感等。 36(3) (3) 嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 發(fā)熱兼發(fā)

25、熱兼有顯著的嗜酸粒細(xì)胞增多，可有顯著的嗜酸粒細(xì)胞增多，可見(jiàn)于急性血吸蟲(chóng)病、絲蟲(chóng)病、見(jiàn)于急性血吸蟲(chóng)病、絲蟲(chóng)病、過(guò)敏性肺炎、肺吸蟲(chóng)病、內(nèi)臟過(guò)敏性肺炎、肺吸蟲(chóng)病、內(nèi)臟蠕蟲(chóng)蚴移行癥等。發(fā)熱兼有輕蠕蟲(chóng)蚴移行癥等。發(fā)熱兼有輕度嗜酸粒細(xì)胞增多，可見(jiàn)于猩度嗜酸粒細(xì)胞增多，可見(jiàn)于猩紅熱、霍奇金病、藥熱等。傷紅熱、霍奇金病、藥熱等。傷寒時(shí)，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失。寒時(shí)，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失。372 2尿常規(guī)檢查包括：物理學(xué)檢查、化學(xué)檢查尿常規(guī)檢查包括：物理學(xué)檢查、化學(xué)檢查及尿沉渣鏡檢，其結(jié)果有助于發(fā)現(xiàn)引起發(fā)熱及尿沉渣鏡檢，其結(jié)果有助于發(fā)現(xiàn)引起發(fā)熱的泌尿系統(tǒng)疾病或其他系統(tǒng)疾病。的泌尿系統(tǒng)疾病或其他系統(tǒng)疾病。383 3

26、便常規(guī)便常規(guī) 可了解消化道及與可了解消化道及與消化道相關(guān)的肝、膽、胰等器消化道相關(guān)的肝、膽、胰等器官有無(wú)炎癥或寄生蟲(chóng)感染等疾官有無(wú)炎癥或寄生蟲(chóng)感染等疾患?；肌?yīng)強(qiáng)調(diào)的是對(duì)發(fā)熱伴腹瀉的病應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是對(duì)發(fā)熱伴腹瀉的病人，接診醫(yī)師在開(kāi)送糞便檢查人，接診醫(yī)師在開(kāi)送糞便檢查單時(shí)，應(yīng)親自肉眼觀察糞便標(biāo)單時(shí)，應(yīng)親自肉眼觀察糞便標(biāo)本，可能僅根據(jù)糞便性狀就能本，可能僅根據(jù)糞便性狀就能作出初步診斷。作出初步診斷。 394 4穿刺液檢查穿刺液檢查 發(fā)熱伴有體腔發(fā)熱伴有體腔積液者可做穿刺液檢查；疑腦積液者可做穿刺液檢查；疑腦膜炎病人做腦脊液檢查膜炎病人做腦脊液檢查 。5 5 血片病原體檢查血片病原體檢查 微絲蚴、微絲蚴

27、、瘧原蟲(chóng)、鉤端螺旋體等，均可瘧原蟲(chóng)、鉤端螺旋體等，均可從血液中直接檢出而確定診斷。從血液中直接檢出而確定診斷。 406. 6. 血或骨髓培養(yǎng)血或骨髓培養(yǎng) 原因未明的發(fā)熱，血象和原因未明的發(fā)熱，血象和/ /或或骨髓又具有感染的特征，是做骨髓又具有感染的特征，是做血或血或/ /和骨髓培養(yǎng)的指征。血或和骨髓培養(yǎng)的指征。血或骨髓培養(yǎng)對(duì)傷寒與副傷寒、敗骨髓培養(yǎng)對(duì)傷寒與副傷寒、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等疾病血癥、感染性心內(nèi)膜炎等疾病的病因?qū)W診斷具有決定性意義。的病因?qū)W診斷具有決定性意義。 41 對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素( (或抗癌藥物或抗癌藥物) )與激素與激素治療的病例，如出現(xiàn)未明原因的發(fā)

28、熱，要注治療的病例，如出現(xiàn)未明原因的發(fā)熱，要注意真菌感染或某些條件致病菌如厭氧桿菌感意真菌感染或某些條件致病菌如厭氧桿菌感染的可能性，此時(shí)要作厭氧條件下的血培養(yǎng)染的可能性，此時(shí)要作厭氧條件下的血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)。或骨髓培養(yǎng)。 42血或骨髓培養(yǎng)標(biāo)本采集要求：血或骨髓培養(yǎng)標(biāo)本采集要求：應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采集標(biāo)本；戰(zhàn)期多次采集標(biāo)本；采血量應(yīng)在采血量應(yīng)在8 ml8 ml以上，兼顧厭氧菌及以上，兼顧厭氧菌及 L-L-型型細(xì)菌培養(yǎng)；細(xì)菌培養(yǎng)；43 已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥4872 h4872 h

29、后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)；后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)； 對(duì)擬診感染性心內(nèi)膜炎者，采動(dòng)脈血培養(yǎng)對(duì)擬診感染性心內(nèi)膜炎者，采動(dòng)脈血培養(yǎng)可提高檢出率?？商岣邫z出率。447 7 其它實(shí)驗(yàn)室方法其它實(shí)驗(yàn)室方法（1 1）中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶反應(yīng)）中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶反應(yīng) 在急性細(xì)菌性感染，中性粒細(xì)胞堿性在急性細(xì)菌性感染，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶反應(yīng)顯著增強(qiáng)，其強(qiáng)度大致與白磷酸酶反應(yīng)顯著增強(qiáng)，其強(qiáng)度大致與白細(xì)胞總數(shù)相平行。積分細(xì)胞總數(shù)相平行。積分( (正常積分值為正常積分值為0 037)37)愈高，愈有利于細(xì)菌性感染的診愈高，愈有利于細(xì)菌性感染的診斷。如能除外妊娠、癌、惡性淋巴瘤等斷。如能除外妊娠、癌、惡性淋巴瘤等

30、情況，常表示有細(xì)菌性感染的存在。情況，常表示有細(xì)菌性感染的存在。 45（2 2）C C 反應(yīng)性蛋白測(cè)定反應(yīng)性蛋白測(cè)定 急性病毒感染時(shí)常呈陰性，化膿性細(xì)菌感急性病毒感染時(shí)常呈陰性，化膿性細(xì)菌感染、風(fēng)濕熱常陽(yáng)性。染、風(fēng)濕熱常陽(yáng)性。468 8影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查(1)(1)X X線及線及CTCT檢查：檢查： 胸部胸部X X線相具有良好的自然對(duì)比，線相具有良好的自然對(duì)比，CTCT密度密度分辨力高，無(wú)前后結(jié)構(gòu)重疊。分辨力高，無(wú)前后結(jié)構(gòu)重疊。47(2)(2)超聲檢查：超聲檢查： 對(duì)內(nèi)臟、軟組織器官，特別對(duì)對(duì)內(nèi)臟、軟組織器官，特別對(duì)肝、膽、腎、胰腺等實(shí)質(zhì)性臟器肝、膽、腎、胰腺等實(shí)質(zhì)性臟器的病變的診斷都有較高

31、的敏感性。的病變的診斷都有較高的敏感性。48( (四）發(fā)熱疾病的分類(lèi)四）發(fā)熱疾病的分類(lèi)急診發(fā)熱的病人，由于觀察時(shí)急診發(fā)熱的病人，由于觀察時(shí)間短暫、檢查條件有限，部分間短暫、檢查條件有限，部分患者發(fā)熱的原因尚不能明確?；颊甙l(fā)熱的原因尚不能明確。因此臨床大致將急診發(fā)熱歸為因此臨床大致將急診發(fā)熱歸為兩類(lèi)：兩類(lèi)： 感染性發(fā)熱疾病，包括病毒、感染性發(fā)熱疾病，包括病毒、細(xì)菌、衣原體、支原體、螺旋細(xì)菌、衣原體、支原體、螺旋體及寄生蟲(chóng)感染等，占發(fā)熱性體及寄生蟲(chóng)感染等，占發(fā)熱性疾病疾病40%;40%;49 非感染性發(fā)熱疾病，包括變非感染性發(fā)熱疾病，包括變態(tài)反應(yīng)性與過(guò)敏性疾病如風(fēng)濕態(tài)反應(yīng)性與過(guò)敏性疾病如風(fēng)濕病、結(jié)

32、締組織疾病，約占發(fā)熱病、結(jié)締組織疾病，約占發(fā)熱疾病的疾病的25%25%；腫瘤（惡性腫瘤、；腫瘤（惡性腫瘤、血液病等）約占血液病等）約占20%20%；其他（藥；其他（藥物熱、組織無(wú)菌性壞死、腦血物熱、組織無(wú)菌性壞死、腦血管病及發(fā)熱原因不明）約占管病及發(fā)熱原因不明）約占15%15%50急性感染性發(fā)熱疾病常有以下急性感染性發(fā)熱疾病常有以下的表現(xiàn)：的表現(xiàn)：突然起?。煌蝗黄鸩。话橛谢虿话橛泻畱?zhàn)；伴有或不伴有寒戰(zhàn)；常有呼吸道癥狀，如咽痛、流常有呼吸道癥狀，如咽痛、流涕、咳嗽；涕、咳嗽；伴有全身不適、肌肉痛或關(guān)節(jié)伴有全身不適、肌肉痛或關(guān)節(jié)痛、畏光、眼痛及頭痛等；痛、畏光、眼痛及頭痛等；51可有消化道癥狀如惡

33、心、嘔吐及或腹瀉；可有消化道癥狀如惡心、嘔吐及或腹瀉；可有淋巴結(jié)及或脾急性腫大；可有淋巴結(jié)及或脾急性腫大； 可有腦膜刺激癥狀；可有腦膜刺激癥狀； 白細(xì)胞計(jì)數(shù)高白細(xì)胞計(jì)數(shù)高( (或低或低) )。52三、急診處理三、急診處理（一）病因治療（一）病因治療如發(fā)熱的病因已明確，即應(yīng)針對(duì)病因選擇有如發(fā)熱的病因已明確，即應(yīng)針對(duì)病因選擇有效的治療。若為細(xì)菌感染則選用抗生效的治療。若為細(xì)菌感染則選用抗生53依據(jù)細(xì)菌耐藥機(jī)制。依據(jù)細(xì)菌耐藥機(jī)制。依據(jù)有關(guān)部門(mén)定期發(fā)布的耐藥情況進(jìn)行選擇。依據(jù)有關(guān)部門(mén)定期發(fā)布的耐藥情況進(jìn)行選擇。依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)。依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)。依據(jù)藥敏試驗(yàn)。依據(jù)藥敏試驗(yàn)。 54近年來(lái)的一些有關(guān)抗生素的最佳使

34、用策略近年來(lái)的一些有關(guān)抗生素的最佳使用策略 序貫療法：指病情穩(wěn)定后改靜脈序貫療法：指病情穩(wěn)定后改靜脈口服口服 輪轉(zhuǎn)使用：指不同抗生素輪轉(zhuǎn)使用。輪轉(zhuǎn)使用：指不同抗生素輪轉(zhuǎn)使用。 降階梯治療：降階梯治療：55（二）（二）“經(jīng)驗(yàn)性經(jīng)驗(yàn)性”治療治療在急診科發(fā)熱尚不明確時(shí)，醫(yī)師可行在急診科發(fā)熱尚不明確時(shí)，醫(yī)師可行“經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)性性”（或推斷性）治療，即針對(duì)發(fā)熱性疾?。ɑ蛲茢嘈裕┲委?，即針對(duì)發(fā)熱性疾病的可能病因給予必要的治療，在治療中邊觀的可能病因給予必要的治療，在治療中邊觀察邊檢查邊修正。察邊檢查邊修正。56（三）對(duì)癥退熱治療（三）對(duì)癥退熱治療對(duì)發(fā)熱病人不要輕易應(yīng)用退熱劑，以免改變對(duì)發(fā)熱病人不要輕易應(yīng)用退熱

35、劑，以免改變其原有熱型或掩蓋其他臨床表現(xiàn)，延誤病因其原有熱型或掩蓋其他臨床表現(xiàn)，延誤病因診斷。診斷。對(duì)輕中度發(fā)熱患者，鼓勵(lì)多飲水，物理降溫對(duì)輕中度發(fā)熱患者，鼓勵(lì)多飲水，物理降溫治療。治療。57對(duì)高熱患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，注意生命對(duì)高熱患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，注意生命體征。常用非甾體類(lèi)降溫（抗炎藥），如布體征。常用非甾體類(lèi)降溫（抗炎藥），如布洛芬、蔡普生、雙氯芬酸等。這些藥具解熱、洛芬、蔡普生、雙氯芬酸等。這些藥具解熱、鎮(zhèn)痛的作用，但均有胃腸刺激，甚至引起胃鎮(zhèn)痛的作用，但均有胃腸刺激，甚至引起胃腸道潰瘍出血等副作用。腸道潰瘍出血等副作用。58對(duì)體溫超過(guò)對(duì)體溫超過(guò)4040，伴有驚厥、譫妄等應(yīng)給予

36、，伴有驚厥、譫妄等應(yīng)給予緊急降溫處理：緊急降溫處理：物理降溫：冷毛巾濕敷額部，或用冰袋置于物理降溫：冷毛巾濕敷額部，或用冰袋置于頸、腋和腹股溝處，或用頸、腋和腹股溝處，或用2525一一5050乙醇擦乙醇擦浴，超高熱時(shí)可用冰水灌腸。浴，超高熱時(shí)可用冰水灌腸。 59藥物降溫：常用安乃近滴鼻，阿司匹林、撲藥物降溫：常用安乃近滴鼻，阿司匹林、撲熱息痛口服，復(fù)方氨基比林、安痛定、柴胡熱息痛口服，復(fù)方氨基比林、安痛定、柴胡肌肉注射。藥物性退熱，醫(yī)生要嚴(yán)格掌握適肌肉注射。藥物性退熱，醫(yī)生要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。不要盲目滿(mǎn)足患者家屬打針退熱的要應(yīng)證。不要盲目滿(mǎn)足患者家屬打針退熱的要求。求。 60超高熱伴驚厥譫妄者可

37、采用冬超高熱伴驚厥譫妄者可采用冬眠療法。眠療法。高熱伴有腦水腫病人可給高熱伴有腦水腫病人可給2020甘露醇甘露醇250ml250ml，加地塞米松，加地塞米松5 5一一10mg10mg快速靜脈點(diǎn)滴，有利于降快速靜脈點(diǎn)滴，有利于降低體溫和減輕腦水腫。低體溫和減輕腦水腫。長(zhǎng)期（長(zhǎng)期（22周）發(fā)熱的病人，急周）發(fā)熱的病人，急診醫(yī)師一時(shí)難診醫(yī)師一時(shí)難 以作出明確的診以作出明確的診斷，應(yīng)住院進(jìn)一步全面檢查。斷，應(yīng)住院進(jìn)一步全面檢查。61第十八節(jié)第十八節(jié) 眩暈眩暈一、概述一、概述眩暈（眩暈（vertigovertigo）是因機(jī)體空間）是因機(jī)體空間定向和平衡功能失調(diào)所產(chǎn)生的定向和平衡功能失調(diào)所產(chǎn)生的自我主觀感

38、覺(jué)，是一種運(yùn)動(dòng)性自我主觀感覺(jué)，是一種運(yùn)動(dòng)性錯(cuò)覺(jué)。錯(cuò)覺(jué)。 “動(dòng)動(dòng)”的幻覺(jué)是眩暈和的幻覺(jué)是眩暈和“頭暈頭暈”的鑒別標(biāo)志。的鑒別標(biāo)志。 62 正常人維持機(jī)體空間定向和平衡正常人維持機(jī)體空間定向和平衡功能的結(jié)構(gòu)有三個(gè)：功能的結(jié)構(gòu)有三個(gè)：即即視覺(jué)系統(tǒng)、視覺(jué)系統(tǒng)、本體覺(jué)系統(tǒng)和前庭系統(tǒng)本體覺(jué)系統(tǒng)和前庭系統(tǒng)。全部在大。全部在大腦皮質(zhì)的統(tǒng)一調(diào)節(jié)下協(xié)同完成。當(dāng)腦皮質(zhì)的統(tǒng)一調(diào)節(jié)下協(xié)同完成。當(dāng)三者任一系統(tǒng)發(fā)生病變，導(dǎo)致三者三者任一系統(tǒng)發(fā)生病變，導(dǎo)致三者的神經(jīng)沖動(dòng)不能在大腦皮質(zhì)協(xié)調(diào)一的神經(jīng)沖動(dòng)不能在大腦皮質(zhì)協(xié)調(diào)一致或皮質(zhì)感覺(jué)區(qū)發(fā)生病變時(shí)，即可致或皮質(zhì)感覺(jué)區(qū)發(fā)生病變時(shí)，即可發(fā)生眩暈，其中以前庭系統(tǒng)病變所發(fā)生眩暈，其中以前

39、庭系統(tǒng)病變所致者最為常見(jiàn)和重要。致者最為常見(jiàn)和重要。63二、診斷與鑒別診斷二、診斷與鑒別診斷( (一一) )、前庭周?chē)匝?、前庭周?chē)匝? (病變?cè)诓∽冊(cè)谏窠?jīng)元以下神經(jīng)元以下) ) 1 1、內(nèi)耳病變（耳源性眩暈）：、內(nèi)耳病變（耳源性眩暈）：除眩暈、眼震和前庭功能改變除眩暈、眼震和前庭功能改變外，伴有耳鳴和聽(tīng)力減退，多外，伴有耳鳴和聽(tīng)力減退，多為單側(cè)性。無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)體為單側(cè)性。無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)體征。征。 64(1) (1) 梅尼埃?。河擅月贩e水引起。梅尼埃病：由迷路積水引起。常因精神緊張、疲勞、受寒等常因精神緊張、疲勞、受寒等誘發(fā)。發(fā)作無(wú)定時(shí)，數(shù)日至數(shù)誘發(fā)。發(fā)作無(wú)定時(shí)，數(shù)日至數(shù)年發(fā)作一次。病

40、前耳內(nèi)有脹滿(mǎn)年發(fā)作一次。病前耳內(nèi)有脹滿(mǎn)感，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)感，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，頭位改變或睜眼后小時(shí)不等，頭位改變或睜眼后加重。耳鳴和聽(tīng)力減退呈波動(dòng)加重。耳鳴和聽(tīng)力減退呈波動(dòng)性，即間歇期可恢復(fù)，但發(fā)作性，即間歇期可恢復(fù)，但發(fā)作次數(shù)愈多恢復(fù)愈差（偶有一次次數(shù)愈多恢復(fù)愈差（偶有一次發(fā)作后幾成全聾者）。發(fā)作后幾成全聾者）。 65(2) (2) 急性迷路炎：見(jiàn)于中耳炎或迷急性迷路炎：見(jiàn)于中耳炎或迷路手術(shù)后。鼓膜穿孔后癥狀加重。路手術(shù)后。鼓膜穿孔后癥狀加重。(3) (3) 鼓膜內(nèi)陷或受壓：見(jiàn)于急性咽鼓膜內(nèi)陷或受壓：見(jiàn)于急性咽炎時(shí)因耳咽管阻塞使中耳引流不炎時(shí)因耳咽管阻塞使中耳引流不暢，

41、或異物和泡脹的耵聹阻塞外暢，或異物和泡脹的耵聹阻塞外耳道等，均可使聽(tīng)骨鏈壓向內(nèi)耳，耳道等，均可使聽(tīng)骨鏈壓向內(nèi)耳，導(dǎo)致內(nèi)耳充血、水腫、引起眩暈導(dǎo)致內(nèi)耳充血、水腫、引起眩暈發(fā)作。此外，耳源性眩暈也見(jiàn)于發(fā)作。此外，耳源性眩暈也見(jiàn)于暈動(dòng)病暈動(dòng)病, ,非外傷性?xún)?nèi)耳出血等非外傷性?xún)?nèi)耳出血等 。662 2、前庭神經(jīng)病變：、前庭神經(jīng)病變：藥物中毒：見(jiàn)于使用氨基糖甙藥物中毒：見(jiàn)于使用氨基糖甙類(lèi)抗生素、苯妥英鈉、酒石酸類(lèi)抗生素、苯妥英鈉、酒石酸水楊酸等時(shí)，因雙側(cè)受累，眩水楊酸等時(shí)，因雙側(cè)受累，眩暈較輕而平衡失調(diào)較重。暈較輕而平衡失調(diào)較重。 前庭神經(jīng)外傷：顱底骨折或前庭神經(jīng)外傷：顱底骨折或巖骨橫行骨折引起，少見(jiàn)。巖

42、骨橫行骨折引起，少見(jiàn)。 673 3、前庭神經(jīng)元炎：無(wú)聽(tīng)力改變，僅有前庭神、前庭神經(jīng)元炎：無(wú)聽(tīng)力改變，僅有前庭神經(jīng)癥狀。常在上呼吸道或消化道感染后發(fā)病，經(jīng)癥狀。常在上呼吸道或消化道感染后發(fā)病，數(shù)日自愈，且少有復(fù)發(fā)數(shù)日自愈，且少有復(fù)發(fā) 68( (二二) )、前庭中樞性眩暈、前庭中樞性眩暈 為腦干、小腦或頂顳葉病變引起為腦干、小腦或頂顳葉病變引起 1 1、腦血管疾?。喝缒X動(dòng)脈硬化、后下、腦血管疾病：如腦動(dòng)脈硬化、后下小腦動(dòng)脈血栓、小腦出血、椎小腦動(dòng)脈血栓、小腦出血、椎- -基底基底動(dòng)脈短暫缺血發(fā)作（動(dòng)脈短暫缺血發(fā)作（VB-TIAVB-TIA）等。特）等。特別是椎別是椎- -基底動(dòng)脈短暫缺血發(fā)作（基底

43、動(dòng)脈短暫缺血發(fā)作（VB-VB-TIATIA）十分常見(jiàn)，多因頭位改變誘發(fā)，）十分常見(jiàn)，多因頭位改變誘發(fā)，眩暈同時(shí)伴有閃光、復(fù)視、視物變形、眩暈同時(shí)伴有閃光、復(fù)視、視物變形、顏面和肢體麻木感、頭痛、暈厥、猝顏面和肢體麻木感、頭痛、暈厥、猝倒等其他倒等其他VB-TIAVB-TIA癥狀。癥狀。 692 2、占位性病變：上述部位（腦、占位性病變：上述部位（腦干、小腦或頂顳葉）的腫瘤、干、小腦或頂顳葉）的腫瘤、膿腫、結(jié)核瘤、寄生蟲(chóng)等，以膿腫、結(jié)核瘤、寄生蟲(chóng)等，以及其他部位的腫物引起的顱內(nèi)及其他部位的腫物引起的顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致上述腦組織的移位、壓增高導(dǎo)致上述腦組織的移位、水腫等，也可引起眩暈。水腫等，也可引起

44、眩暈。3 3、變性和脫髓鞘疾?。喝缪铀琛⒆冃院兔撍枨始膊。喝缪铀杩斩窗Y、多發(fā)性硬化、遺傳性空洞癥、多發(fā)性硬化、遺傳性共濟(jì)失調(diào)等。共濟(jì)失調(diào)等。4 4、炎癥：如腦干腦炎、小腦炎、炎癥：如腦干腦炎、小腦炎等。等。705 5、其他：如眩暈性癲癇、偏頭、其他：如眩暈性癲癇、偏頭痛等。眩暈性癲癇系以眩暈為痛等。眩暈性癲癇系以眩暈為癥狀的癲癇發(fā)作，起止突然，癥狀的癲癇發(fā)作，起止突然，為時(shí)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘不等。為時(shí)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘不等。眩暈發(fā)作時(shí)，可伴有其他癲癇眩暈發(fā)作時(shí)，可伴有其他癲癇癥狀，如意識(shí)喪失、精神運(yùn)動(dòng)癥狀，如意識(shí)喪失、精神運(yùn)動(dòng)性癲癇、癲癇大發(fā)作等。性癲癇、癲癇大發(fā)作等。71( (三三) )、本體感

45、覺(jué)性眩暈、本體感覺(jué)性眩暈因脊髓后索或腦干內(nèi)側(cè)丘系病變致本體覺(jué)傳因脊髓后索或腦干內(nèi)側(cè)丘系病變致本體覺(jué)傳入中斷引起。伴有肢體深感覺(jué)減退，感覺(jué)性入中斷引起。伴有肢體深感覺(jué)減退，感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)和肌張力減退等。共濟(jì)失調(diào)和肌張力減退等。72( (四四) )、全身疾患引起的眩暈、全身疾患引起的眩暈與影響了上述神經(jīng)通路有關(guān)，與影響了上述神經(jīng)通路有關(guān)，常見(jiàn)疾病有：常見(jiàn)疾病有：1 1、心血管疾患：高血壓、低血、心血管疾患：高血壓、低血壓、體位性低血壓、嚴(yán)重心臟壓、體位性低血壓、嚴(yán)重心臟失律、心肌供血不足、頸動(dòng)脈失律、心肌供血不足、頸動(dòng)脈竇過(guò)敏等。竇過(guò)敏等。2 2、其他：感染、中毒、血液病、其他：感染、中毒、血液病

46、、代謝障礙如糖尿病、低血糖癥代謝障礙如糖尿病、低血糖癥等。等。73( (五五) )、精神性眩暈、精神性眩暈 見(jiàn)于神經(jīng)衰弱、癔病、焦見(jiàn)于神經(jīng)衰弱、癔病、焦慮癥等。血管功能失調(diào)可能為慮癥等。血管功能失調(diào)可能為某些患者眩暈的病理基礎(chǔ)。此某些患者眩暈的病理基礎(chǔ)。此外，精神因素可誘發(fā)或影響前外，精神因素可誘發(fā)或影響前四種眩暈的發(fā)作和程度，精神四種眩暈的發(fā)作和程度，精神性眩暈也可合并于器質(zhì)性眩暈性眩暈也可合并于器質(zhì)性眩暈中發(fā)生。中發(fā)生。74眩暈的診斷與鑒別診斷最重要眩暈的診斷與鑒別診斷最重要點(diǎn)在于明確眩暈的原因。點(diǎn)在于明確眩暈的原因。發(fā)作期應(yīng)著重了解眩暈的性質(zhì)發(fā)作期應(yīng)著重了解眩暈的性質(zhì)( (中樞中樞? ?周?chē)車(chē)?)?)、誘因和伴發(fā)癥、誘因和伴發(fā)癥狀如耳鳴、耳聾、狀如耳鳴、耳聾、TIATIA癥狀和意癥狀和意識(shí)障礙等。尚需了解發(fā)作前的識(shí)障礙等。尚需了解發(fā)作前的重要病史，如心血管病、服藥重要病史，如心血管病、服藥史、顱腦外傷史等。史、顱腦外傷史等。75有了初步的病因判斷后，再進(jìn)行相應(yīng)的體檢有了初步的病因判斷后，再進(jìn)行相應(yīng)的體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查。和實(shí)驗(yàn)室檢查。體檢重點(diǎn)為前庭功能、聽(tīng)力、神經(jīng)系統(tǒng)檢查體檢重點(diǎn)為前庭功能、聽(tīng)力、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和心血管系統(tǒng)檢查。有時(shí)，發(fā)生眩暈的原因和心血管系統(tǒng)檢查。有時(shí)，發(fā)生眩暈的原因不只一個(gè)，應(yīng)加注意。不只一個(gè)，應(yīng)加注意。 76三、急診處理三、急診處理首先針對(duì)病因治療首先針