腦微出血患者的抗栓治療

1、腦微出血患者的抗栓治療：一個(gè)兩難選擇中華神經(jīng)科雜志 2014-12-02 發(fā)表評(píng)論(2人參與) 分享解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科  田成林 蒲傳強(qiáng)對(duì)腦微出血的認(rèn)識(shí)始于20世紀(jì)90年代核磁共振梯度回波T2*（GRE T2*）序列的應(yīng)用。在GRE T2*及后續(xù)開(kāi)發(fā)的磁敏感加權(quán)序列的腦部影像中經(jīng)常可以發(fā)現(xiàn)一種小圓形、均勻一致的低信號(hào)改變，尸檢資料證實(shí)陳舊性出血是這種影像改變的病理基礎(chǔ)，局部沉積的含鐵血黃素產(chǎn)生順磁性效應(yīng)，使病變局部呈現(xiàn)低信號(hào)。除信號(hào)特征外，腦微出血的定義中強(qiáng)調(diào)出血灶的“微小”特征，但并無(wú)公認(rèn)一致的界定標(biāo)準(zhǔn)，病灶最大徑5、7及10 mm是3種比較常用的標(biāo)

2、準(zhǔn)。隨著GRET2*和磁敏感加權(quán)成像日益廣泛地得到應(yīng)用，腦微出血也成為近年來(lái)腦血管病領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，相關(guān)研究涉及腦微出血的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素和臨床意義等多個(gè)方面。其中腦微出血對(duì)抗栓治療安全性的影響是關(guān)注的焦點(diǎn)之一。一、腦微出血的高發(fā)生率在荷蘭鹿特丹，60歲以上無(wú)癡呆的“健康老年人群”腦微出血的發(fā)生率達(dá)到24.4%，其中80歲以上人群中發(fā)生率為35.6%，在平均3.4年的隨訪中，腦微出血發(fā)生率增加至28%。華盛頓地區(qū)多種族的高齡老人（平均84.5歲）中發(fā)生率為27%。一項(xiàng)匯總分析的結(jié)果顯示，健康成人中腦微出血發(fā)生率為5%，在腦梗死和癥狀性腦出血的患者中腦微出血發(fā)生率更可高達(dá)33.5%和60.4%。

3、二、腦微出血患者癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)增加當(dāng)患者被發(fā)現(xiàn)存在“無(wú)癥狀”的腦微出血時(shí)，對(duì)“癥狀性大出血”的擔(dān)憂往往成為患者本人和醫(yī)生的自然反應(yīng)，越來(lái)越多的研究也逐漸證實(shí)了這種擔(dān)憂的合理性。日本的一項(xiàng)研究中納入了2 102例沒(méi)有腦血管病史的“健康”老年人，在平均3.6年的隨訪中，有腦微出血患者發(fā)生癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)腦微出血患者的50.2倍。在缺血性卒中（IS）或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的患者中，腦微出血同樣預(yù)示更高的腦出血風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)包括了3 607例IS或TIA患者的meta分析顯示，有腦微出血患者的腦出血風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)腦微出血患者的8.52倍，而這種趨勢(shì)在亞洲人群中更加明顯。急性癥狀性腦出血患者中，腦

4、微出血同樣是腦出血復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。僅有腦葉微出血的患者未來(lái)發(fā)生腦出血的風(fēng)險(xiǎn)接近癥狀性腦葉出血患者水平。腦淀粉樣血管病患者中，腦葉微出血也預(yù)示更高的腦葉“大出血”風(fēng)險(xiǎn)。三、腦微出血患者的抗栓治療需求在腦微出血預(yù)示出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)增加的同時(shí)，部分腦微出血患者卻有著明確的抗栓治療需求，甚至是高強(qiáng)度抗栓治療，造成治療決策上的困難。對(duì)16項(xiàng)研究結(jié)果的匯總分析顯示，IS患者中腦微出血的發(fā)生率高達(dá)33.5%，其中亞裔人群為41.5%。這些患者在IS急性期治療和二級(jí)預(yù)防中都存在溶栓、抗血小板或抗凝治療的需求。不僅如此，并發(fā)腦微出血的IS或TIA患者可能面臨更高的新發(fā)IS風(fēng)險(xiǎn)。瑞典176例TIA患者中，有腦微出血

5、的患者3個(gè)月內(nèi)的IS風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)腦微出血患者的8. 91倍。在一歐洲TIA和IS隊(duì)列中，腦葉微出血被證明與卒中（主要是IS）復(fù)發(fā)有關(guān)。在荷蘭鹿特丹地區(qū)進(jìn)行的“Rotterdam Scan Study”項(xiàng)目中，先前存在腦微出血的患者新發(fā)腔隙性梗死的風(fēng)險(xiǎn)升高（OR=4.67）。一項(xiàng)meta分析的結(jié)果也顯示，TIA和IS患者中腦微出血是新發(fā)IS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。四、腦微出血對(duì)“抗栓相關(guān)腦出血”風(fēng)險(xiǎn)的影響對(duì)768例接受抗血小板或抗凝的卒中患者（IS 555例，出血性卒中90例）和123例TIA患者進(jìn)行的匯總分析顯示，有腦微出血患者的腦出血風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)腦微出血患者的12.1倍。一項(xiàng)小樣本病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)腦葉和深部

6、微出血都是華法林相關(guān)腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。接受溶栓治療的急性IS患者中，合并腦微出血的患者溶栓后腦出血發(fā)生率有增加趨勢(shì)，但差異并沒(méi)有達(dá)到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。亞組分析顯示，腦微出血數(shù)量與溶栓后腦出血風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。兩項(xiàng)橫斷面調(diào)查顯示，急性IS患者中腦微出血不是出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。五、權(quán)衡腦微出血患者抗栓治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益綜合上述研究結(jié)果，合并腦微出血似乎并不增加IS患者急性期“抗栓相關(guān)腦出血”以及出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。但腦微出血患者出于預(yù)防IS目的而長(zhǎng)期接受抗凝或抗血小板治療時(shí)，“抗栓相關(guān)腦出血”的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。出血風(fēng)險(xiǎn)的增加是否抵消或超過(guò)抗栓治療的獲益需要進(jìn)行量化評(píng)價(jià)?，F(xiàn)有的研究證據(jù)表明，腦微出血的負(fù)荷是決定患者

7、能否從長(zhǎng)期抗栓治療中獲益的重要因素。我國(guó)研究者對(duì)908例急性IS患者進(jìn)行了平均26.6個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)存在腦微出血的患者總體上仍能從抗栓治療中獲益，但隨著腦微出血數(shù)量增加，出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加，當(dāng)腦微出血數(shù)目超過(guò)5個(gè)時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)已大于獲益。腦微出血患者能否從長(zhǎng)期抗栓治療中獲益也與其病因有關(guān)。腦微出血有多種原因，高血壓性小動(dòng)脈病變和腦淀粉樣血管病是其中最常見(jiàn)的兩種病因。腦淀粉樣血管病是腦出血的主要危險(xiǎn)因素之一，主要引起腦葉出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦葉微出血，而較少導(dǎo)致IS。據(jù)此推測(cè)，以腦葉為主的微出血患者在接受長(zhǎng)期抗栓治療時(shí)可能面臨較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，一項(xiàng)小樣本的病例對(duì)照研究也證實(shí)腦葉微出血數(shù)量較多的患者

8、不能從長(zhǎng)期抗栓治療中獲益。高血壓性小動(dòng)脈病變引起的微出血主要位于基底節(jié)、丘腦和腦干等深部結(jié)構(gòu)。高血壓為IS和出血性卒中的共同危險(xiǎn)因素，這部分患者更容易合并大動(dòng)脈粥樣硬化和更高的IS風(fēng)險(xiǎn)。因此，當(dāng)深部微出血患者存在明確抗栓治療指征時(shí)，其從抗栓治療中獲益的可能性更高。目前的證據(jù)顯示，多數(shù)情況下腦微出血還不足以作為改變抗栓治療策略的依據(jù)。腦葉微出血和腦微出血數(shù)量較多時(shí)，患者似乎不宜接受長(zhǎng)期抗凝或抗血小板治療。但總體而言，已有研究多為橫斷面調(diào)查、病例對(duì)照研究，且樣本量小，證據(jù)級(jí)別較低，需要規(guī)范設(shè)計(jì)的大規(guī)模前瞻性研究提供更可靠的決策依據(jù)，在研究設(shè)計(jì)中應(yīng)對(duì)不同病因?qū)е碌哪X微出血加以區(qū)分。來(lái)源：中華神經(jīng)科雜

9、志2014年11月第47卷第11期CSC2014張微微：腦微出血的臨床進(jìn)展醫(yī)脈通 2014-05-21 發(fā)表評(píng)論 分享在2014中國(guó)腦卒中大會(huì)的出血性卒中熱點(diǎn)論壇上，北京軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張微微教授就腦微出血的臨床進(jìn)展進(jìn)行了討論。腦微出血（Cerebral Micro-bleed,CMB）源自病理腦標(biāo)本切片提示的在光學(xué)顯微鏡下觀察到的那些出血后產(chǎn)生的含鐵血黃素沉積?！拔⒊鲅笔侵腹忡R下小出血，最先的組織病理學(xué)提出的微出血是Tanaka和Fazekas觀察到MRI低信號(hào)是局灶出血后含鐵血黃素沉積在小動(dòng)脈周圍。證實(shí)了病理學(xué)所見(jiàn)的出血后鐵蛋白沉積，通常是因高血壓小動(dòng)脈病

10、或腦淀粉樣血管病所致。腦出血與微出血的關(guān)系 癥狀性腦出血ICH年發(fā)生率為30-40/100,000，危險(xiǎn)因素主要有高血壓，吸煙，飲酒，糖尿病等。 高血壓小動(dòng)脈硬化和淀粉樣血管病是ICH的主要原因，占原發(fā)性腦出血的78-88%。 然而，曾經(jīng)發(fā)生急性癥狀性腦出血患者影像學(xué)幾乎都伴隨殘留微出血，這一點(diǎn)提示有再發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)。組織病理學(xué)與系統(tǒng)命名“CMB”這一術(shù)語(yǔ)，是指在GRET2*或SWI/MRI序列所見(jiàn)的小的，圓或橢圓的直徑<100mm的低信號(hào)。這些序列提供高對(duì)比腦實(shí)質(zhì)與順磁性物質(zhì)，例如脫氧血紅素以及抗磁性物質(zhì)鈣；且有能力識(shí)別200vm直徑的小血管出血。應(yīng)用這類序列MRI，還可看到是有鐵沉著區(qū)

11、域，看到小血管破裂后蛛網(wǎng)膜下腔含鐵血黃素沉積。神經(jīng)影像學(xué)：MRI異常 近年來(lái)Shoamanesh及其同事從5篇文章中綜述了18例組織病理學(xué)所見(jiàn)：6例伴癡呆、7例ICH；1例IS，還有4例有其他病理改變。 在MRI所見(jiàn)微出血有81%是以往有出血史（例如含鐵血黃素標(biāo)記吞噬細(xì)胞內(nèi)或陳舊血腫）其他發(fā)現(xiàn)還有可以鈣化1個(gè)微動(dòng)脈瘤，distended夾層血管。其余非特異性發(fā)現(xiàn)病例占13%。 微出血在無(wú)癥狀的個(gè)體中也可被發(fā)現(xiàn)，且隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)生率增加，尤其是那些APOE4基因攜帶的高齡人群。 與CMB相關(guān)的其他影響學(xué)表現(xiàn)包括腔隙性腦梗死和腦白質(zhì)改變，以及碳11標(biāo)記PET所見(jiàn)的腦淀粉樣物質(zhì)沉積增多的患者。慢性高

12、血壓與CAA老年人血腦屏障破壞容易發(fā)生微出血與高血壓密切相關(guān)：高血壓病是造成CMB的直接風(fēng)險(xiǎn)，也可形成微動(dòng)脈瘤后瘤破裂形成微出血。在這里介紹一個(gè)腦出血病例。如下：女，36歲，河南籍，2005年起反復(fù)卒中樣發(fā)作；查智力無(wú)異常。無(wú)定位體征。無(wú)偏頭痛、高血壓、糖尿病等病史；母親和大姐反復(fù)“腦梗死”，均已病故；皮膚活檢電鏡：GOM沉積；Notch-3基因分析：117氨基酸位置有Cys-Phe（TGC-TCC）的突變。2013年2月右丘腦出血。福爾馬林固定的腦出血標(biāo)本SWI結(jié)果有關(guān)腦出血的內(nèi)容 腦出血72小時(shí)內(nèi)血腫擴(kuò)大，與全身狀況有關(guān)，與血腫大小和出血部位無(wú)關(guān)；一些人會(huì)有爭(zhēng)議：血腫越大，周圍組織破壞嚴(yán)重

13、，所以會(huì)更容易造成72小時(shí)內(nèi)血腫擴(kuò)大。這一爭(zhēng)議最終也沒(méi)有得出結(jié)論。 VII因子治療可以減少或終止血腫擴(kuò)大，但不能降低死亡率；一些人也會(huì)有爭(zhēng)議：病例數(shù)少所以沒(méi)有看出死亡率降低，還有，價(jià)格無(wú)法接受也是不能繼續(xù)研究和應(yīng)用的原因；但從理論上講，血腫不擴(kuò)大，生存機(jī)會(huì)就多。糖尿病與微出血 DM患者血管內(nèi)皮功能被破壞，幾乎沒(méi)有平滑肌層的毛細(xì)血管和小靜脈端容易產(chǎn)生病理性的微出血現(xiàn)象； 糖尿病是腦內(nèi)微血管的危險(xiǎn)因素之一，但不是腦微出血的常見(jiàn)原因，有研究發(fā)現(xiàn)在糖尿病所致的腦微血管病人中約11.8%的病人可出現(xiàn)腦微出血。影像學(xué)是微出血的必要條件微出血部位能區(qū)別CAA與高血壓腦出血。GRE/SWAN序列研究顯示：CA

14、A腦微出血病灶分布在軟腦膜血管豐富區(qū)如額顳頂枕區(qū)；高血壓微出血的最常見(jiàn)部位是基底節(jié)、丘腦、小腦或腦橋?？顾ㄖ委熍c微出血 對(duì)于那些正在接受抗血小板聚集藥物預(yù)防腦卒中的個(gè)體和應(yīng)用抗凝治療的患者，是否應(yīng)該慎重用藥，這個(gè)問(wèn)題在2013中國(guó)急性腦卒中診療指南上沒(méi)有明確。 那些被發(fā)現(xiàn)有CMB的患者說(shuō)明他曾經(jīng)發(fā)生過(guò)極微量的光鏡下可見(jiàn)到的出血，標(biāo)志著有再次腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。 有研究報(bào)道明確微出血是淀粉樣血管病和高血壓性ICH的預(yù)警信號(hào)。在這里舉一個(gè)例子，一項(xiàng)Meta分析從幾個(gè)方面研究了缺血性卒中（IS）或TIA病人的MB:抗栓與無(wú)抗栓病人的ICH；抗栓與無(wú)抗栓病人的缺血性卒中/TIA；抗栓病人的ICH與缺血事件。 該分析包括1460例ICH和3817例IS/TIA。CMB更