持續(xù)改進自查評分實施細則

1、蓬溪縣健順王中醫(yī)（骨科）醫(yī)院“持續(xù)改進活動”自查存在問題及得分、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（50-10=40分）（牽頭部門：辦公室）評價指標評價方法評分細則存在冋題分值扣分1.1醫(yī)院落實發(fā)揮 中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和 提咼屮醫(yī)臨床療效 的具體措施。（8分）1.1.1醫(yī)院年度工作計劃中有應(yīng)用 國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床 路徑和診療方案的具體措施，并洛 實。（執(zhí)行部門：辦公室）查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪 談并實地考察。醫(yī)院年度工作計劃中，無應(yīng)用中醫(yī) 臨床路徑和診療方案的具體措施， 不得分；措施未落實，每項扣 2分； 措施落實不到位，每項扣 1分。41.1.2醫(yī)院科室綜合考核指標中有 應(yīng)用國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的

2、中醫(yī) 臨床路徑和診療方案相關(guān)指標，并 落實。（執(zhí)行部門：辦公室）醫(yī)院科室綜合考核指標中無相關(guān)指 標，不得分；未落實，酌情扣分（最 少扣2分）。41.2建立并不斷完 善行為規(guī)范體系，形 成富含中醫(yī)藥文化 特色的服務(wù)文化和 管理文化。（29分）1.2.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療 行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科）實地查看3名中醫(yī)類別 執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療活動（如 四診行為、診斷思路 等），并隨機抽查 9份 門診病人相關(guān)資料。診療行為不規(guī)范，酌情扣分（每人 最少扣3分，最多扣5分）；未執(zhí) 行國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診 療方案（或診療行為未體現(xiàn)中醫(yī)辨 證論治和技術(shù)方法的運用，或辨證 思路與理

3、法方藥不一致），每個病 例扣3分。251.2.2制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī) 章制度和員工手冊，并開展培 訓(xùn)。（執(zhí)行部門：辦公室）查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪 談。未制疋規(guī)章制度和員工手冊， 不得分；未體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點， 扣3 分；未開展培訓(xùn)，扣 2分。培訓(xùn)不到 位421.3加強中醫(yī)對口支 援及中醫(yī)適宜技術(shù) 推廣工作。（13分）1.3.1開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人 員交流、優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案推 廣等中醫(yī)對口支援工作。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科）查閱相關(guān)資料，訪談相 關(guān)人員。未開展中醫(yī)對口支援工作，不得分； 未開展中醫(yī)適宜技術(shù)、優(yōu)勢病種中 醫(yī)診療方案推廣工作，每項扣1.5分；未開展人員交流工作，扣1.5分；工作不到

4、位，酌情扣分（最少51.3.2加入國家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻 網(wǎng)絡(luò)平臺，積極組織收看課程培訓(xùn)， 參加相關(guān)視頻會議，接受或提供遠 程中醫(yī)技術(shù)指導(dǎo)。（執(zhí)行部門：辦公室、王聰）查閱適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò) 平臺建設(shè)、登錄情況、 醫(yī)院聽課考勤表、視頻 會議記錄、遠程中醫(yī)技 術(shù)指導(dǎo)記錄及相關(guān)人員未建立適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺，不 得分；醫(yī)院登錄率 <80%扣4分； 未建立考勤制度、視頻會議記錄、 遠程中醫(yī)技術(shù)指導(dǎo)記錄，扣 4分。未建立88、隊伍建設(shè)（60-8.5=51.5分）（牽頭部門：人力資源部）評價指標評價方法評分細則分值分值扣分2.1落實加強中醫(yī) 藥人員配備的相關(guān)2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師）

5、占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例 60%查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標準1個百分點，扣1分。（執(zhí)行部門：邱晏）7措施，中醫(yī)藥人員配 備符合要求。（21 分）2.1.2中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例V60%臨床科室（口腔科、麻醉科除外） 不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。查閱評審周期內(nèi)人事檔 案及相關(guān)證明材料。（執(zhí)行部門：邱晏）中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī) 師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例V 60%但招聘 非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不得分。22.1.3中藥專業(yè)技術(shù)人員的配備與 醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，中 藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學專業(yè)技術(shù)人 員的比例60%查閱本年度人事檔案及 相關(guān)證明材料。（執(zhí)行部門：邱晏

6、）中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學專業(yè)技術(shù) 人員的比例每低于標準 1個百分點， 扣1分；配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù) 需求不相適應(yīng)，酌情扣分。22.1.4 院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù) 人員的比例60%查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。（執(zhí)行人：邱晏）每低于標準10個百分點，扣1分。22.1.5臨床科室科主任（口腔科、 麻醉科除外）中應(yīng)有具備中級中醫(yī) 專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān) 專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè) 醫(yī)師或經(jīng)過西學中培訓(xùn)的非中醫(yī)類 別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應(yīng)符 合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要 求。人：邱晏丿查閱上年度人事檔案及 相關(guān)證明材料，如科主 任為經(jīng)過西學中培訓(xùn) 的，需再訪談2名經(jīng)過 西學中培

7、訓(xùn)的科主任。（執(zhí)行人：邱晏）臨床科室科主任中無符合任職資格 要求的人員，每個科室扣 1分；科 主任不符合科室建設(shè)與管理指南相 關(guān)要求，每個科室扣 1分；訪談不 合格，每人扣1分。52.1.6醫(yī)院落實優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié) 構(gòu)、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)的具 體措施。（執(zhí)行部門：院辦）查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪 談并實地考查。醫(yī)院年度工作計劃中無優(yōu)化中醫(yī)藥 人員結(jié)構(gòu)、加強中醫(yī)藥人才隊伍建 設(shè)的具體措施，不得分；措施未落3實，每項扣1分。22護理人力資源 配備與醫(yī)院的功能 和任務(wù)一致。（9分）2.2.1病房護理人員與病區(qū)實際開 放床位數(shù)的比例達到 0.4:1。（執(zhí)行人：邱晏）查閱人事檔案并實地考 查1個病區(qū)近3個

8、月護 理人員排班表。病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放 床位數(shù)的比例不符合要求，不得分。比例不足552.2.2 ICU護理人員與床位數(shù)的比例 不低于2.5-3:1 。（執(zhí)行人：邱晏）查閱人事檔案及相關(guān)記 錄。不符合要求，不得分。22.2.3手術(shù)室護理人員與手術(shù)間之比達到3:1。（執(zhí)行人：邱晏）查閱近3個月護理人員 排班表。不符合要求，不得分。2查閱相關(guān)資料。未開展醫(yī)師定期考核工作不得分； 考核內(nèi)容未能以中醫(yī)藥知識與技能 為主扣4分。2.3根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）=6中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容要求，開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。（6分）（執(zhí)行人：邱晏）2.4積極開展

9、中醫(yī)藥 人員中醫(yī)藥繼續(xù)教 育與培訓(xùn)及非中醫(yī)2.4.1中醫(yī)藥人員接受中醫(yī)藥繼續(xù) 教育培訓(xùn)達到100%臨床科室非中查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場考 核臨床科室非中醫(yī)類別 執(zhí)業(yè)醫(yī)師3人。未開展中醫(yī)藥人員繼續(xù)教育培訓(xùn)不 得分，母低于標準10個百分點，扣5醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與1 分;未開展臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī) 藥基本知識與技能 培訓(xùn)。（24分）技能培訓(xùn)考核比例達到 100%（執(zhí)行人：邱晏）業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn) 考核，不得分；現(xiàn)場考核不符合要 求，每人扣2分，部分符合，酌情 扣分（每人最少扣1分）。2.4.2醫(yī)院開展國家中醫(yī)藥管理局 印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案培 訓(xùn)，制定培訓(xùn)計劃

10、。（執(zhí)行：邱晏）查閱相關(guān)資料。未開展培訓(xùn)，不得分。2243中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī) 基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能， 對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和 急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的 準確性不斷提高。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科、各科室）現(xiàn)場考核3個科室，每科 室3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī) 師（科室負責人或?qū)W科 帶頭人、主治醫(yī)師、住 院醫(yī)師各1名）。科室負責人或?qū)W科帶頭人未掌握診 斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)、方 齊U,每項扣2分；其他醫(yī)師未掌握， 每人每項扣1分；掌握不全面，每 人每項扣1分。92.4.4護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時間100學時）的比例70%（執(zhí)行部門：護理部）查閱本年度人事檔案

11、及相關(guān)證明材料。每低于標準1個百分點，扣0.5分。技術(shù)檔案 內(nèi)容不全面20.52.4.5醫(yī)院開展國家中醫(yī)藥管理局 印發(fā)的中醫(yī)護理方案培訓(xùn)，制定培 訓(xùn)計劃，定期考核，措施到位。（執(zhí)行部門：護理部）查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪 談2名護士（含主管護 師以上職稱人員1名）。無培訓(xùn)計劃或未培訓(xùn)、未考核，不 得分；不了解本科中醫(yī)護理方案， 每人扣3分。對中醫(yī)護 理方案的 了解不夠 全面63三、科室建設(shè)與管理（180-14=166分）（牽頭部門：醫(yī)務(wù)科）評價指標評價方法評分細則存在冋題分值扣分3.1醫(yī)院名稱和科 室命名規(guī)范。（10 分）3.1.1醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī) 定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng) 內(nèi)科（中心

12、）、消化科（中心）、 風濕免疫科（中心）、免疫科（中 心）、泌尿科（中心）等名稱。夕卜 科二級分科應(yīng)命名為外一、外二、 外三，不得出現(xiàn)其他命名。（執(zhí)行部門：院辦）查閱評審周期內(nèi)醫(yī)院科 室報表、醫(yī)院干部任命 文件等資料，實地考查 科室的布局和名稱。醫(yī)院名稱，或科室名稱不規(guī)范，不 得分。83.1.2醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的 榮譽稱號。（執(zhí)行部門：院辦實地考查。不符合要求，不得分。23.2按照中醫(yī)醫(yī)院臨 床科室建設(shè)與管理指 南的相關(guān)要求，加強 科室建設(shè)與管理，加 強重點?？平ㄔO(shè)。（50 分）3.2.1門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè) 施符合相關(guān)要求。（執(zhí)行部門：院辦、醫(yī)務(wù)科）抽查2個科室實地考查。門診、病

13、房、急診設(shè)置與設(shè)施不符合要求，每個區(qū)域扣 3分。53.2.2人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護 士長、學術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、 學術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管 理的需要。（執(zhí)行部門：人力資源部）抽查2個科室（重點專 科和普通臨床科室各 1 個），查閱科室評審周 期內(nèi)每年人事檔案。重點?？瓶浦魅?、學術(shù)帶頭人、學 科帶頭人或護士長不符合要求，每 人扣3分；臨床科至科主任、學術(shù) 帶頭人、學科帶頭人或護士長不符 合要求，每人扣2分；人員結(jié)構(gòu)不 合理，扣2分。人員結(jié)構(gòu)不合理523.2.3不同層次中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 的中醫(yī)臨床水平和能力達到要求。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科、各科室）抽查2個科室，每個科 室現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、

14、 主治醫(yī)師、副主任以上 醫(yī)師各1人。不符合要求，每人扣 5分；部分符合，酌情扣分（最少扣 2分）。203.2.4按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色 服務(wù)項目。抽查2個科室，查閱評 審周期內(nèi)相關(guān)資料和醫(yī)開展中醫(yī)特色服務(wù)項目的數(shù)量未 達到要求，不得分；服務(wù)項目在臨5（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科、護理部）療信息報表，并實地考 查。床未開展，每項扣 2分；資料不完 整，每項扣1分。3.2.5上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師 開展中醫(yī)臨床診療活動。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科）抽查評審周期內(nèi)10份歸 檔病歷（涵蓋包括內(nèi)科 在內(nèi)的3個臨床科室）。查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方，每份病歷扣1分；無用藥要點講解記錄，每份病 歷扣1分

15、。83.2.6及時開展病例討論，提高中醫(yī) 診治急危重癥、疑難病的水平。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科）抽查科室病例討論本， 隨機抽取評審周期內(nèi)不 同年度的6份（每年2 份）歸檔病歷?？剖椅撮_展病例討論，或有討論記 錄，病歷中無討論內(nèi)容，不得分； 病例討論中無中醫(yī)內(nèi)容，或中醫(yī)內(nèi) 容無指導(dǎo)作用，每例扣 2分。73.3積極配備應(yīng)用中 醫(yī)診療設(shè)備，積極開 展中醫(yī)診療技術(shù)項 目、中醫(yī)綜合治療。（38 分）3.3.1按照中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置 標準有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用 中醫(yī)診療設(shè)備，全院至少配備8類20個品種的中醫(yī)診療設(shè)備。（執(zhí)行部門：設(shè)備科）查閱醫(yī)院設(shè)備清單，并 抽查5種設(shè)備使用情況（分屬于3個科室）。中醫(yī)診療設(shè)

16、備配置不符合要求，不 得分；設(shè)備未使用，每科室扣2分。93.3.2開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目 45 種。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科、護理部）查閱評審周期內(nèi)中醫(yī)醫(yī) 療技術(shù)項目清單、醫(yī)療 信息報表，實地考查。未達45項，每少1項，扣2分。103.3.3米用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人 次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%（執(zhí)行部門：護理部）查閱評審周期內(nèi)醫(yī)院針 灸科、推拿科、康復(fù)科 等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治 療為主的科室的門診人 次。實地檢查與醫(yī)院統(tǒng)計結(jié)果差異較 大（相差土 10%）,不得分；每低 于標準1個百分點，扣2分。10334門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。設(shè) 立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于 開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的 50%中

17、醫(yī)綜合治療室（區(qū)）建設(shè)符合相關(guān) 要求。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科）查閱評審周期內(nèi)中醫(yī)綜 合治療室（區(qū)）的相關(guān) 資料和年度統(tǒng)計報表， 并實地考查40%勺科室。設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)低 于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的 50%或門診未設(shè)立中醫(yī)綜合治療 區(qū)，不得分；有中醫(yī)綜合治療室， 但未開展中醫(yī)綜合治療工作，或無 工作記錄，每科扣 2分；中醫(yī)綜合 治療區(qū)未開展醫(yī)療工作，扣4分；中醫(yī)綜合治療室建設(shè)不符合要求， 每科扣2分；中醫(yī)綜合治療區(qū)建設(shè) 不符合要求，扣5分。93.4研制和使用一定 數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中 藥制劑；門診中藥處 方數(shù)、中藥飲片處方 數(shù)占門診處方總數(shù) 及中藥飲片處方數(shù) 與門診人次的比例 達到規(guī)定要求。

18、（27 分）3.4.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制 劑5種（有中藥制劑批號但未生產(chǎn) 的品種不計算在內(nèi)）。（執(zhí)行部門：藥劑科）查閱評審周期內(nèi)每年醫(yī) 療機構(gòu)中藥制劑入出庫 單和醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑 注冊許可證。無醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑，不得分；中 藥制劑每少1種，扣2分。無中藥制 劑773.4.2門診處方中，中藥（飲片、中 成藥、醫(yī)院制劑）處方比例60%（執(zhí)行部門：藥劑科）查閱評審周期內(nèi)的醫(yī)療 信息統(tǒng)計表，并抽查核 實。實地抽查與醫(yī)院統(tǒng)計結(jié)果差異較 大（相差土 10%，不得分；每低 于標準1個百分點，扣1分。比例只有58%1023.4.3中藥飲片處方占門診處方總 數(shù)的比例30%（執(zhí)行部門：藥劑科）查閱評審周期內(nèi)

19、的醫(yī)療 信息統(tǒng)計表，并抽查核 實。實地檢查與醫(yī)院統(tǒng)計結(jié)果差異較 大（相差土 10%，不得分；每低 于標準1個百分點，扣2分。比例只有28.5%1033.5參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán) 境形象建設(shè)范例，開 展臨床科室環(huán)境形 象建設(shè)。（25分3.5.1門診走廊、候診區(qū)宣傳中醫(yī)藥 知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語（有 明確中醫(yī)病名的不得使用西醫(yī)病 名），并與所在科室的中醫(yī)藥特色 相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。（執(zhí)行部門：院辦、宣傳科）門診走廊、候診區(qū)未宣傳中醫(yī)藥知 識，不得分；未使用中醫(yī)病名或中 醫(yī)術(shù)語，每個區(qū)域扣 4分；宣傳不 充分，每個區(qū)域扣 2分；有明確中 醫(yī)病名的使用西醫(yī)病名，每處扣2分；未與科室特色相結(jié)合，每科

20、扣 3分（最多扣5分）。10實地杳看。3.5.2住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知 識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語（有 明確中醫(yī)病名的不得使用西醫(yī)病 名），并與所在科室的中醫(yī)藥特色 相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。（執(zhí)行部門：院辦、宣傳科）住院部走廊未宣傳中醫(yī)藥知識，不 得分；未使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術(shù) 語，或宣傳不充分，每個區(qū)域扣2分；有明確中醫(yī)病名的使用西醫(yī)病 名，每處扣2分；未與科室特色相 結(jié)合，每科扣3分（最多扣5分）。103.5.3中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān) 知識。（執(zhí)行部門：院辦、藥劑科）中藥（含中藥飲片、中成藥、配方 顆粒、中藥制劑）候藥區(qū)未亙傳中 醫(yī)藥相關(guān)知識，不得分；未與中醫(yī) 藥特色結(jié)合，每個區(qū)域扣 2

21、分；宣 傳不充分，每個區(qū)域扣 1分（最多 扣3分）。53.6按照中醫(yī)醫(yī)院 治未病科建設(shè)與官 理指南要求規(guī)范提3.6.1 治未病科基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、 人員配備等符合要求。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科）查閱相關(guān)資料，并實地考 杳?；A(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不符合要求，每項 扣3分；人員配備不符合要求，或 無相關(guān)證明材料，扣 3分。9供治未病服務(wù)。（30 分）362 開展中醫(yī)體檢和評估，提供 治未病干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教 育和指導(dǎo)、中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科、體檢科）查閱相關(guān)資料，并實地 考查。未開展中醫(yī)體檢和評估，或中醫(yī)健 康教育和指導(dǎo)，或中醫(yī)技術(shù)方法干 預(yù)，不得分；中醫(yī)體檢和評估不到 位，扣4分；干預(yù)服

22、務(wù)無相應(yīng)工作 記錄，每項扣3分；服務(wù)量逐年遞 減的，每降低5個百分點，扣1分 （最多扣3分）。9363至少制定2個以上病種高危 人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案，并 實施。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科）查閱相關(guān)資料，并訪談2 人（每人訪談1個方案）。未制疋方案，每少1個，扣3分； 不能提供實施方案的原始資料，每 個扣2分；未掌握技術(shù)方案，每人 扣2分；掌握不全面，每人扣1分。73.6.4收集整理治未病服務(wù)的健康 管理資料。（執(zhí)行部門：體檢科、 醫(yī)務(wù)科）查閱相關(guān)資料，并實地 考查。不能提供健康管理資料，不得分。5四、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實施（540-7=533分）（牽頭部門：醫(yī)務(wù)科）評價指標評價方法評

23、分細則存在冋題分值扣分4.1實施國家中醫(yī)藥 管理局制定的中醫(yī)臨 床路徑。定期對臨床 路徑實施情況進行統(tǒng) 計分析，不斷完善和 改進。（150分）4.1.1 開設(shè)病房的科室，每科室實 行中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)不少 于1個，或醫(yī)院實行中醫(yī)臨床路徑 管理的病種數(shù)15種，并制定中醫(yī) 臨床路徑實施方案。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科）查閱相關(guān)資料，并隨機 從醫(yī)院提供的實行中醫(yī) 臨床路徑管理的科室清 單中抽查2個科室（重 點?？坪推胀ㄅR床科室 各1個）的相關(guān)資料。病種數(shù)不符合要求，每少 1種扣6 分；未制定本科室中醫(yī)臨床路徑實 施方案，每個科室扣 10分。304.1.2中醫(yī)臨床路徑在臨床診療活 動中得到應(yīng)用。（執(zhí)行部

24、門：醫(yī)務(wù)科、各科室）隨機抽查實施中醫(yī)臨床 路徑以來的3個病種共 12份病歷及相應(yīng)的臨床 路徑表單。無臨床路徑表單，每份病歷扣3分； 未執(zhí)行臨床路徑或診療方案，每份 病歷扣5分。604.1.3 每年對中醫(yī)臨床路徑實施情 況進行統(tǒng)計分析（如入組率、完成 率、療效水平等）。執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科、各科室抽查3個實行中醫(yī)臨床 路徑管理病種的相關(guān)資 料。未對中醫(yī)臨床路徑的實施情況定期 檢查分析，每個病種扣20分；分析 不具體或不全面，酌情扣分（每個 病種最少扣5分）。604.2在國家中醫(yī)藥管 理局印發(fā)的中醫(yī)診療 方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本 院實際實施中醫(yī)診療 方案，總結(jié)評價中醫(yī) 臨床療效。（310分）4.2.1 在國

25、家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的 中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實 際，每個科室至少選擇3個重點病種組織實施。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科、 各科室）隨機抽查2個科室，查 閱住院中醫(yī)診療方案及 其他相關(guān)資料。無中醫(yī)診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣 3分；診療方 案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、 治療、難點分析、療效評價等）不 全，每少1個要素，每個病種扣 2 分。104.2.2中醫(yī)診療方案在臨床中得到 應(yīng)用。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科、各科室）隨機抽查國豕中醫(yī)藥管 理局印發(fā)中醫(yī)診療方案 且醫(yī)院重點組織實施的未執(zhí)仃診療方案，即基本的診斷、 治療思路、方法和技術(shù)應(yīng)用與診療 方案不符，每份病歷扣10分；部分1505個病種近

26、1年25份歸 檔病案（每個病種5 份）；隨機抽查國豕中 醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī) 診療方案中涉及的其他 病種近1年歸檔病案12 份（涵蓋3個病種，每 個病種4份）。執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷至少扣 2分）。423按照國家中醫(yī)藥管理局相關(guān) 要求，對診療方案實施情況及中醫(yī) 優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總 結(jié)及評估。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科、 各科室）在國家中醫(yī)藥管理局印 發(fā)中醫(yī)診療方案且醫(yī)院 重點組織實施的病種 中，隨機抽查6個病種 相關(guān)資料。未按照國家中醫(yī)藥管理局要求進行 分析、總結(jié)和評估，每個病種扣20分；總結(jié)、分析、評估不到位，酌 情扣分（每個病種最少扣 5分）。1004.2.4中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師熟練掌握

27、 本科中醫(yī)診療方案和臨床路徑，正 確應(yīng)用并不斷提高臨床療效。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科、各科室）隨機抽查2個科室，每 個科室現(xiàn)場考核住院醫(yī) 師、主治醫(yī)師、副主任 以上醫(yī)師或科主任各1人，每人考核1個病種?？剖邑撠熑瞬徽莆赵\療方案和臨床 路徑，每人每項扣10分；其他醫(yī)師 未掌握，每人每項扣 8分，掌握不 全面，酌情扣分（每人最少扣2分）; 中級和咼級職稱醫(yī)師不能運用中醫(yī) 理論、思維、方法指導(dǎo)下級醫(yī)師運 用診療方案、實施臨床路徑，每人 扣4分。個別醫(yī)生 需提咼正 確應(yīng)用中 醫(yī)診療方案5024.3在國家中醫(yī)藥管 理局印發(fā)的中醫(yī)護理 方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合 本院實際實施優(yōu)勢病 種中醫(yī)護理方案，積 極開展辨證施護和

28、中 醫(yī)護理技術(shù)操作。（80 分）4.3.1 在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的 中醫(yī)護理方案中至少選擇20個組織實施。（執(zhí)行部門：護理部）抽查2個病種的中醫(yī)護 理方案及其他相關(guān)資 料。無中醫(yī)護理方案，不得分；每少一 個病種的中醫(yī)護理方案，扣10分；護理方案基本要素不全，每少1個要素，扣3分。154.3.2 組織落實中醫(yī)護理方案，體 現(xiàn)辨證施護。（執(zhí)行部門：護理部）抽查2個病種中醫(yī)護理 方案實施相關(guān)資料，并 現(xiàn)場訪談患者和責任護 士各2名。未執(zhí)行中醫(yī)護理方案，每個病種扣 25分；未體現(xiàn)辨證施護，每個病種 扣12分。中醫(yī)護理 方案執(zhí)行 不夠全面4554.3.3 科室至少開展3項以上中醫(yī) 護理技術(shù)。（執(zhí)行部門

29、：護理部）抽查2個科室，并考核 護士長和護士各2名。未開展3項以上中醫(yī)護理技術(shù)，每 科扣15分；不掌握相關(guān)技術(shù)，每人 扣7分。20五、藥事管理（60-6=54分）（牽頭部門：藥劑科）評價指標評價方法評分細則存在冋題分值扣分5.1制定中藥飲片質(zhì) 量控制體系，確保中 藥飲片質(zhì)里。（24分）5.1.1 建立中藥飲片米購供應(yīng)制 度，供應(yīng)商資質(zhì)齊全，采購程序符 合相關(guān)規(guī)定。（執(zhí)行部門：藥劑科）查閱中藥飲片采購制 度、采購計劃、供應(yīng)商 資質(zhì)檔案。無中藥采購制度或供應(yīng)商資質(zhì)不符 合要求，不得分；有偽、劣藥品及明 令禁止購銷的產(chǎn)品，每種扣 2分； 采購制度不完善，扣 2分。45.1.2制定各供藥企業(yè)藥品質(zhì)量評

30、 估管理細則，采取質(zhì)量評估措施。 醫(yī)院根據(jù)對供藥企業(yè)的評估結(jié)果查閱相關(guān)資料并現(xiàn)場考 查。無評估細則，不得分；評估細則不 完善，扣1分；評估落實不到位， 扣3分；未對評估結(jié)論建立檔案，6及時調(diào)整供應(yīng)單位和供應(yīng)方案。（執(zhí)行部門：藥劑科）扣2分；檔案資料不完善，扣 1分。5.1.3購進國家實行批準文號管理 的中藥飲片，驗證注冊證書并將復(fù) 印件存檔備查。（執(zhí)行部門：藥劑科）查閱相關(guān)資料。無注冊證書或注冊證書與藥品不 符，每個品種扣1分。45.1.4中藥飲片驗收制度健全并落 實到位，入庫記錄與不合格中藥飲 片的退貨記錄完整。 （執(zhí)行部門： 藥劑科）查閱中藥飲片驗收管理 制度及上年度進貨質(zhì)量 驗收記錄或入

31、庫清單以 及退貨記錄。無制度或無記錄，不得分；制度不 完善，扣2分；記錄不完整，扣 2 分。45.1.5中藥飲片儲存管理規(guī)范，有 保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件， 做到定期養(yǎng)護并記錄。（執(zhí)行部門： 藥劑科）查閱相關(guān)資料，并實地 考查。無儲存管理規(guī)范、制度，不得分； 中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串 藥等現(xiàn)象，不得分；設(shè)施條件不完 善，扣2分；養(yǎng)護記錄不完整，扣 2 分。65.2按照要求積極使用小包裝中藥飲片。小包裝中藥飲片 品種不少于300種。（5分）（執(zhí)行部門：藥劑科）查閱相關(guān)資料，實地考 查。無小包裝中藥飲片或有小包裝中藥 飲片但未使用，不得分；小包裝中 藥飲片品種少于300種，扣3分。55.

32、3制定并落實處萬點評制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。（31分）醫(yī)院配備至少1名專 職從事臨床藥學工作的藥 師，提供藥學服務(wù)，促進中 藥合理使用。（執(zhí)行部門：藥劑科、人力查閱藥師參與臨床合理 用藥指導(dǎo)的相關(guān)資料及 工作記錄；實地考查藥 物咨詢窗口工作開展情 況及工作記錄。未配備從事臨床藥學工作的藥師， 扣2分；無藥師參與臨床合理用藥 相關(guān)的工作記錄，扣 2分；未開展 中藥咨詢服務(wù)，扣 2分；咨詢記錄 不完整，扣1分。暫時未配備資源2）按照醫(yī)院處方點評 管理規(guī)范（試行）的要求 制定醫(yī)院處方點評制度， 有 處方點評實施細則和執(zhí)行 記錄。定期對中藥處方（病 歷）進行評價，規(guī)范處方（用 藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配

33、、 核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為，發(fā) 布結(jié)果，對不合理處方進行 533醫(yī)院將臨床科室抗菌 藥物合理用藥情況納入醫(yī) 療質(zhì)量管理考核指標，實行 獎懲管理，并落實到位。醫(yī)院制定抗菌藥物臨 床應(yīng)用和管理實施細則、抗 菌藥物分級管理制度，并檢 查落實情況。查閱檢查前半年的相關(guān) 原始資料。查閱考核細則，獎懲記 錄等相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料，并抽查 20張抗菌藥物處方及隨 機抽取病歷10份。無處方點評的相關(guān)制度，不得分； 組織不健全、責任不明確，扣3分;無處方點評實施細則和執(zhí)行記錄， 扣3分；未定期進行點評或未發(fā)布 結(jié)果，扣2分；未對不合理處方進 行干預(yù)，扣2分。未納入考核指標，不得分；落實不 到位，扣2分。無相關(guān)制

34、度，不得分；制度不完善， 扣2分；處方不符合要求，每張扣 0.5分；病歷不符合要求，每份扣 1 分?？咕幬锸褂脧姸龋―DD < 40;門診患者抗 菌藥物使用率w 20%;住院 患者抗菌藥物使用率w 60% I類切口預(yù)防性抗菌 藥物使用率w 30%查閱檢查前1年的相關(guān) 資料，并隨機抽取檢查 前1年的I類切口病歷10份。每超過5個百分點，每項指標扣0.5分（每項指標最多扣 2分）。未達到標準：指標依次為46、34% 73%44%六、其他（110-13=107分）（牽頭部門：辦公室）評價指標評價方法評分細則存在冋題分值扣分6.1依法開展執(zhí)業(yè)活動，加 強醫(yī)院信息化建設(shè)。（8分）6.1.1在國家

35、醫(yī)療衛(wèi)生法律、 法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的 框架內(nèi)開展診療活動。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科）查閱相關(guān)資料。未根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登 記范圍開展診療活動，或開展的診 療活動不符合國家相關(guān)法律法規(guī)及 規(guī)范要求，或有發(fā)布虛假廣告等情 況不得分。36.1.2醫(yī)院將信息化建設(shè)列入 醫(yī)院建設(shè)的總體目標，有負責 信息管理的專職機構(gòu)，相關(guān)管 理制度完善。有完善的、符合 國家相關(guān)標準和規(guī)范的醫(yī)院 管理信息系統(tǒng)（HMIS）。（執(zhí)行部門：院辦）查閱相關(guān)資料并實地考 察。未列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標，扣1分；無信息管理專職機構(gòu)或?qū)Ｈ素?責，扣2分；未制定相關(guān)管理制度， 扣2分；信息化建設(shè)不符合標準和 規(guī)范，扣2分；無醫(yī)院管理信

36、息系 統(tǒng)，扣2分。56.2制定并落實保證患者 安全的查對制度，手術(shù)安 全核查、風險評估制度， 危急值報告制度等核心制 度。（12分）6.2.1在診療活動中，確立查 對制度，識別患者身份。至少 同時使用姓名、年齡兩項等項 目核對患者身份。（執(zhí)行部門： 醫(yī)務(wù)科、護理部）查閱相關(guān)資料，實地考 察或模擬兩種以上診療 行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí) 行、發(fā)藥、手術(shù)等）。無查對制度，或未使用兩項項目核 對患者身份，不得分。46.2.2建立手術(shù)安全核查、風 險評估制度與工作流程，并落 實，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位 及術(shù)式發(fā)生錯誤。（執(zhí)行部門： 醫(yī)務(wù)科）查閱相關(guān)資料，抽查 5 份一步安全核查記錄， 并現(xiàn)場考查。未制疋手術(shù)

37、安全、風險評估制度與 工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查， 不得分；記錄不完整，每份扣 2分。46.2.3根據(jù)醫(yī)院實際情況確定 “危急值”項目，建立“危急 值”管理制度與工作流程，醫(yī) 技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠 有效識別和確認“危急值”。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科）查閱相關(guān)資料，并訪談 醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員 各1人。無制度與工作流程，或無醫(yī)院“危 急值”項目表，不得分；未定期（每 年至少一次）對“危急值”報告制 度的有效性進行評估，扣 2分；不 熟悉相關(guān)制度和工作流程，不知曉 項目及內(nèi)容，每人扣 2分；掌握不 全面，每人扣1分。46.3加強醫(yī)院檢驗、影像、 病理質(zhì)量與安全管理，開

38、展室內(nèi)質(zhì)量控制并落實到 位。（25分）6.3.1建立醫(yī)院檢驗質(zhì)量與 安全管理小組，制定質(zhì)量與安 全管理計劃和質(zhì)量控制指標。（執(zhí)行部門：檢驗科）查閱評審周期內(nèi)相關(guān)計 劃和控制指標。查閱 POCT項目院內(nèi)匯總表。未建立醫(yī)院檢驗質(zhì)量與安全官理小 組，或無年度計劃及質(zhì)量控制指標， 或計劃未落實，不得分；計劃落實 不全面，每項扣2分。36.3.2實驗室進行生物安全 分區(qū)，并合理安排工作流程以 避免交叉污染。（執(zhí)行者：檢 驗科）實地考查。實驗室各區(qū)無有效物理分隔，扣2分；工作流程不合理，扣 2分。安全分區(qū) 不合理33633開展多場地檢測統(tǒng)一 質(zhì)量管理工作。所有 POC顧 目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi) 比對實驗

39、，參加室間質(zhì) 評。（執(zhí)行部門：檢驗科）查閱室內(nèi)質(zhì)控圖、院內(nèi) 比對數(shù)據(jù)資料和室間質(zhì) 評結(jié)果回報報告。無完整的室內(nèi)質(zhì)控記錄，或未按質(zhì) 量控制指標進行院內(nèi)儀器間比對， 扣2分；未參加室間質(zhì)評，扣 2分。46.3.4根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配 備醫(yī)學影像技術(shù)人員，人員梯 隊結(jié)構(gòu)合理。（執(zhí)行部門：放射科、超聲科）查閱本年度人事檔案。醫(yī)師、技術(shù)人員和護士配備與醫(yī)院 規(guī)模和任務(wù)不相符，每類扣1分；科主任不具備主治醫(yī)師及以上專業(yè) 技術(shù)任職資格，扣 2.5分；梯隊建36.3.5醫(yī)學影像診斷報告及 時、規(guī)范，有審核制度與流程。（執(zhí)行部門：放射科）抽查近1年X線影像、 超聲檢查各5份報告， 有CT室或磁共振室的冋 時抽查

40、5份CT（MRI）報告（核對資質(zhì)是否審核 否、時限是否符合、診 斷是否正確、有無差錯、 漏、誤診情況）。出具報告醫(yī)師資質(zhì)、報告時間、報 告流程不符合要求，每份扣 1分； 未執(zhí)行審核制度，每份扣1分；抽杳報告出現(xiàn)差錯、漏、誤診情況扣1 分。46.3.6手術(shù)后的病理學檢查有 明確的規(guī)定與流程； 送外院病 理有協(xié)議和工作機制完善；腫 瘤手術(shù)離體組織病理學檢杳 送檢率100%,明確術(shù)后診斷， 并記錄。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科）查閱相關(guān)資料，并抽查近一年3份手術(shù)病歷無規(guī)定與流程，不得分；腫瘤手術(shù) 離體組織未做病理學檢杳，每份扣2 分；未明確術(shù)后診斷并記錄扣 2分； 送外院病理無協(xié)議扣 2分。86.4加強臨床用

41、血過程管 理，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥， 促進臨床安全、有效、科 學用血。（10分）641開展對臨床醫(yī)護人員獻 血法等輸血知識的教育與培 訓(xùn)。建立院內(nèi)輸血工作規(guī)范和 流程。（執(zhí)行部門：院辦、檢驗科）查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場考 核2名醫(yī)務(wù)人員。未開展輸血知識培訓(xùn)，扣3分；培訓(xùn)無針對性、無考核，扣2分；未建立院內(nèi)輸血工作規(guī)范和流程，扣3分；現(xiàn)場考核培訓(xùn)效果，不熟悉， 每人扣2分。5642制定臨床用血前評估和 用血后效果評價制度，嚴格掌 握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有 效、科學用血。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科、檢驗科）查閱相關(guān)資料并抽查 5 份輸血病歷（是否有輸 血指征、輸血申請單填 寫是否規(guī)范、輸血申請 是否分級審核等），考 核1名醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)院無輸血指征綜合評估內(nèi)容，扣2分；無用血后效果評價管理要求，扣2分；未落實，扣1分；未落實輸血 申請分級審核制度，扣 2分；醫(yī)務(wù) 人員輸血適應(yīng)癥掌握不全面，扣2分。56.5按照要求開展醫(yī)院感 染管理工作，落實重點環(huán) 節(jié)、重點人群、高危險因 素的