病毒性肺炎影像診斷ppt課件

1、2n肺部感染性疾病概述n肺部感染性疾病影像征象n病毒性肺炎n肺部感染診斷思維n小結(jié)3概述n病因和病原診斷對于臨床治療具有重要價值病因和病原診斷對于臨床治療具有重要價值n不同的病因和病原引起的肺炎其用藥不同不同的病因和病原引起的肺炎其用藥不同n分析肺炎的病灶形態(tài)、分布與治療用藥后影分析肺炎的病灶形態(tài)、分布與治療用藥后影像動態(tài)變化像動態(tài)變化 實現(xiàn)病因和病原診斷實現(xiàn)病因和病原診斷4概述n影像表現(xiàn)受基礎(chǔ)疾病的影像和患者年齡、影像表現(xiàn)受基礎(chǔ)疾病的影像和患者年齡、免疫狀態(tài)的影響免疫狀態(tài)的影響 eg:不同免疫狀態(tài)的患者的患病譜不同5n肺炎的病理是影像診斷的基礎(chǔ) n每一種影像表現(xiàn)都有其特定的組織病理學(xué)基礎(chǔ) 影

2、像征象6影像征象-1.細(xì)支氣管炎病理改變：病理改變：n細(xì)支氣管內(nèi)細(xì)胞、粘液的填充和細(xì)支氣管細(xì)支氣管內(nèi)細(xì)胞、粘液的填充和細(xì)支氣管壁增厚；細(xì)支氣管狹窄壁增厚；細(xì)支氣管狹窄n直接征象：小葉中心結(jié)節(jié)、樹芽征、細(xì)支氣直接征象：小葉中心結(jié)節(jié)、樹芽征、細(xì)支氣管壁增厚管壁增厚 間接征象：細(xì)支氣管狹窄產(chǎn)生的空氣潴留和間接征象：細(xì)支氣管狹窄產(chǎn)生的空氣潴留和馬賽克灌注馬賽克灌注7影像征象-1.細(xì)支氣管炎樹芽征：樹芽征：有芽有果有芽有果樹芽征樹芽征8樹芽征樹芽征9細(xì)支氣管壁增厚細(xì)支氣管壁增厚細(xì)支氣管細(xì)支氣管壁增厚壁增厚小葉間小葉間隔增厚隔增厚小葉中小葉中央結(jié)節(jié)央結(jié)節(jié)10細(xì)支氣管炎細(xì)支氣管炎11馬賽克灌注馬賽克灌注12

3、呼氣末氣體潴留呼氣末氣體潴留呼氣末正常肺實質(zhì)呼氣末正常肺實質(zhì)呼氣末正呼氣末正常肺實質(zhì)常肺實質(zhì)馬賽克灌注馬賽克灌注影像征象-1.細(xì)支氣管炎13呼氣末馬賽克灌注呼氣末馬賽克灌注吸氣末未見明顯異常吸氣末未見明顯異常影像征象-1.細(xì)支氣管炎氣體潴留原理氣體潴留原理14影像征象-1.細(xì)支氣管炎病因：病因：感染性疾?。焊腥拘约膊。翰《尽⒎种U菌、支原體、病毒、分支桿菌、支原體、衣原體、細(xì)菌及真菌感染的早期衣原體、細(xì)菌及真菌感染的早期非感染性疾?。汉苌僖姺歉腥拘约膊。汉苌僖?膠原血管性疾?。愶L(fēng)濕病、干燥綜膠原血管性疾?。愶L(fēng)濕病、干燥綜合征）、泛細(xì)支氣管炎合征）、泛細(xì)支氣管炎15n意義:n1.嬰幼兒不會屏

4、氣，胸部CT質(zhì)量差 嬰幼兒胸部嬰幼兒胸部CT見到馬賽克灌注，提示細(xì)支見到馬賽克灌注，提示細(xì)支氣管炎為主的肺部感染氣管炎為主的肺部感染n2.準(zhǔn)確理解肺部感染的階段影像征象-1.細(xì)支氣管炎16影像征象-2.磨玻璃影磨玻璃影17影像征象-2.磨玻璃影磨玻璃影18GGO19GGO20病因：病因：nPCP（卡氏肺孢子蟲肺炎）、CMV肺炎（巨細(xì)胞病毒性肺炎）、肺出血等 n局限性磨玻璃影有時提示為肺腺癌的早期階段影像征象-2.磨玻璃影磨玻璃影21病理:n肺實變是肺部感染的最嚴(yán)重階段n其早期階段可能為氣腔結(jié)節(jié)、磨玻璃影影像征象-3.肺實變肺實變2223病因：n細(xì)菌、真菌及病毒感染、分支桿菌感染n中性粒減少的患

5、者要考慮真菌感染的可能 影像征象-3.肺實變肺實變24病理：支氣管保持通暢 見于大葉性肺炎等影像征象-4.空氣支氣管征25影像征象-5.多發(fā)結(jié)節(jié)要結(jié)合結(jié)節(jié)的大小、分布、形態(tài)，患者的免疫狀態(tài)綜合分析 n粟粒結(jié)節(jié)：1-3mm n小葉中央結(jié)節(jié)：n氣腔結(jié)節(jié)：4-10mm,通常反映存在細(xì)支氣管周圍實變，并因此呈小葉中心分布。病變早期病變早期26粟粒型肺結(jié)核粟粒型肺結(jié)核27氣腔結(jié)節(jié)氣腔結(jié)節(jié)小葉中央結(jié)節(jié)小葉中央結(jié)節(jié)28氣腔結(jié)節(jié)氣腔結(jié)節(jié)29n空洞型結(jié)節(jié)： 化膿性栓塞、侵襲性曲霉菌病、韋格肉芽腫 膿毒性肺栓塞：常見于留置導(dǎo)管和靜脈內(nèi)給藥的患者 雙側(cè)結(jié)節(jié)影，常伴有空洞形成，多見于肺周和肺下野 基底貼近胸膜的楔形實

6、變區(qū)，可有空洞形成影像征象-5.多發(fā)結(jié)節(jié)3031n結(jié)節(jié)伴暈征： 侵襲性肺曲菌病、念珠菌病、結(jié)核球等影像征象-5.多發(fā)結(jié)節(jié)3233同一個病人，同一個病人，NTM多發(fā)結(jié)節(jié)多發(fā)結(jié)節(jié)34 球形肺炎、局限性慢性肺炎、局限性機(jī)化性肺炎、炎性假瘤、結(jié)核球、隱球菌性肉芽腫 硬化性血管瘤、支氣管囊腫、錯構(gòu)瘤、肺癌影像征象-6.單發(fā)結(jié)節(jié)35 病毒性肺炎病毒性肺炎n病毒侵入細(xì)支氣管上皮引起細(xì)支氣管炎，病毒侵入細(xì)支氣管上皮引起細(xì)支氣管炎，可以形成典型的毛細(xì)支氣管炎，感染可波可以形成典型的毛細(xì)支氣管炎，感染可波及肺間質(zhì)與肺泡而致肺炎。及肺間質(zhì)與肺泡而致肺炎。n病理基礎(chǔ)是肺泡炎或細(xì)支氣管周圍炎。病理基礎(chǔ)是肺泡炎或細(xì)支氣管

7、周圍炎。36病毒性肺炎病毒性肺炎n病理改變分兩種：病理改變分兩種：氣管支氣管炎、細(xì)支氣管炎、細(xì)支氣管周圍炎、氣管支氣管炎、細(xì)支氣管炎、細(xì)支氣管周圍炎、肺間質(zhì)性炎肺間質(zhì)性炎 呼吸道合胞病毒、肺炎支原體呼吸道合胞病毒、肺炎支原體彌漫性肺泡損傷彌漫性肺泡損傷 均勻或片狀實變或磨玻璃影均勻或片狀實變或磨玻璃影 冠狀病毒冠狀病毒37n成人病毒性肺炎可分為兩種臨床類型：在健康宿主體內(nèi)所謂的不典型肺炎流感病毒A型和B型可引起免疫正常成人的大部分病毒性肺炎免疫缺陷宿主體內(nèi)的病毒性肺炎免疫缺陷宿主易感染巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒、麻疹病毒和腺病毒 病毒性肺炎病毒性肺炎38n1.發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛、四肢乏力、咽喉痛等

8、病毒血癥癥狀n2.干咳、憋氣（細(xì)支氣管炎和間質(zhì)性肺炎） 發(fā)生彌漫性肺泡損傷時會出現(xiàn)較頑固的低氧血癥n3.血常規(guī)：WBC基本正常，淋巴細(xì)胞升高n4.血清學(xué)見特異性病毒抗體陽性 （巨細(xì)胞病毒抗體、EB病毒抗體等）病毒性肺炎病毒性肺炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)39細(xì)支氣管炎、細(xì)支氣管周圍炎、肺間質(zhì)性炎細(xì)支氣管炎、細(xì)支氣管周圍炎、肺間質(zhì)性炎 細(xì)支氣管炎：細(xì)支氣管炎：細(xì)支氣管壁增厚伴管腔狹窄、樹芽征、氣細(xì)支氣管壁增厚伴管腔狹窄、樹芽征、氣 腔阻塞、氣腔阻塞和空氣潴留、呼氣末馬賽克灌注、腔阻塞、氣腔阻塞和空氣潴留、呼氣末馬賽克灌注、小片狀磨玻璃影小片狀磨玻璃影氣腔阻塞和空氣潴留可以是嬰幼兒細(xì)支氣管炎的主要或唯一征象

9、氣腔阻塞和空氣潴留可以是嬰幼兒細(xì)支氣管炎的主要或唯一征象 氣腔結(jié)節(jié)：氣腔結(jié)節(jié)：4-10mm，小葉中心分布，邊緣模糊，小葉中心分布，邊緣模糊 氣腔結(jié)節(jié)融合可見小片狀實變氣腔結(jié)節(jié)融合可見小片狀實變肺間質(zhì)炎：肺間質(zhì)炎：網(wǎng)格影、線條影、磨玻璃影（兩中下肺為主）網(wǎng)格影、線條影、磨玻璃影（兩中下肺為主）病毒性肺炎病毒性肺炎-影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)40病毒性肺炎病毒性肺炎-影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)41病毒性肺炎病毒性肺炎-影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)42彌漫性肺泡損傷（快速進(jìn)展性肺炎）彌漫性肺泡損傷（快速進(jìn)展性肺炎）均勻或片狀實變或磨玻璃影均勻或片狀實變或磨玻璃影病毒性肺炎胸腔積液較少見病毒性肺炎胸腔積液較少見病毒性肺炎病毒性肺炎-

10、影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)43CMV44禽流感禽流感4546病例147入院檢查48495051診斷n重癥肺炎（考慮流感病毒）n型呼吸衰竭n感染性休克n多臟器功能損害52治療53 12月29日 12月31日.541月06日1月02日5556病例257入院檢查58n發(fā)病后第4日患者胸片顯示以右下肺為主的少量斑片狀陰影，至第5日胸部CT就顯示雙下肺實變，病情明顯進(jìn)展。至第8日患者肺部病變達(dá)高峰，進(jìn)一步加重，表現(xiàn)為雙中下肺實變，雙側(cè)肋膈角消失。59C1C2C3 發(fā)病后第發(fā)病后第4天天 發(fā)病后第發(fā)病后第8天天 發(fā)病后第發(fā)病后第5天天 606162診斷n重癥肺炎（B型流感病毒）n型呼吸衰竭n肺炎旁積液，心包積液n多

11、臟器功能損害n感染性休克63治療治療n使用無創(chuàng)BIPAP呼吸機(jī)通氣，吸氧流量10L/l nPB700呼吸機(jī)無創(chuàng)鼻面罩通氣，PSV+PEEP模式，壓力支持18cmH2O，呼氣末正壓（PEEP）4cmH2O n拜復(fù)樂0.4 Q12h n丙種球蛋白20g5天 n金剛烷胺0.1 每日2次 n清開靈凍干 1.2 ivgtt qd 10天64n最高體溫：第一天：39.6 第二天: 38.4 第三天：37.2 復(fù)查胸部CT：肺部實變基本吸收，只遺留雙側(cè)胸腔積液，抽液檢驗提示肺炎旁積液 656667呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒nRNA病毒n嬰幼兒上下呼吸道感染的常見原因，成人少見nRSV細(xì)支氣管炎： 肺過度膨

12、脹、支氣管壁增厚、支氣管周圍陰影 小葉中心結(jié)節(jié)和樹芽征nRSV肺炎：雙肺斑片狀實變68肺移植受者的呼吸肺移植受者的呼吸道合胞病毒感染道合胞病毒感染Case 1 男，男，30歲，因囊性歲，因囊性纖維化作雙肺移植纖維化作雙肺移植.左圖示左圖示細(xì)支氣管壁增厚，管腔擴(kuò)細(xì)支氣管壁增厚，管腔擴(kuò)張張. 右圖良好顯示樹芽征右圖良好顯示樹芽征69呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒Case 2.男，49歲，因肺纖維化作左肺移植，呼吸道合胞病毒感染. 左肺見細(xì)網(wǎng)格影，原本的右肺見GGO，牽拉性支氣管擴(kuò)展和蜂窩影70呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒Case 3.女，女， 55歲，因肺歲，因肺氣腫行左肺移植氣腫行左肺移植.CT示

13、左示左側(cè)空氣支氣管征、左肺側(cè)空氣支氣管征、左肺上葉尖段氣腔實變和彌上葉尖段氣腔實變和彌散的散的GGO71巨細(xì)胞病毒性肺炎巨細(xì)胞病毒性肺炎腎移植術(shù)后腎移植術(shù)后3 3個月，巨細(xì)胞病毒性肺炎。個月，巨細(xì)胞病毒性肺炎。胸部平片見兩上肺散在斑片狀淡泊滲出影胸部平片見兩上肺散在斑片狀淡泊滲出影 巨細(xì)胞病毒性肺炎同一病例。次日巨細(xì)胞病毒性肺炎同一病例。次日CTCT示兩上網(wǎng)狀示兩上網(wǎng)狀模糊影，肺間質(zhì)浸潤為主病變模糊影，肺間質(zhì)浸潤為主病變 3 3天后胸片，出現(xiàn)大片實變并且天后胸片，出現(xiàn)大片實變并且進(jìn)展迅速進(jìn)展迅速7273n影像表現(xiàn)： 局灶或多灶實變及磨玻璃影 中下肺野 主要位于肺外帶 無樹芽征及胸腔積液無樹芽征

14、及胸腔積液SARS74SARS Case 1 75 SARS Case2 ，女，廣泛GGOSARS76SARSn早期：小片狀磨玻璃影小片狀磨玻璃影 周邊分布的多發(fā)小片狀GGO多見n進(jìn)展期：進(jìn)展變化快進(jìn)展變化快 主要為累及多葉的多發(fā)磨玻璃影，累及多葉的多發(fā)磨玻璃影，多合并間質(zhì)改變n吸收期： 間質(zhì)改變合并磨玻璃影間質(zhì)改變合并磨玻璃影 吸收緩慢n隨訪：部分患者 肺間質(zhì)增生和纖維化肺間質(zhì)增生和纖維化 77發(fā)病初期發(fā)病初期72h后白肺后白肺治療治療28天后天后治療治療58天后天后SARS，Case 3，男，男動態(tài)演變動態(tài)演變78 SARS ，Case4，男性患兒SARS動態(tài)演變動態(tài)演變?nèi)朐喝朐?2h后后

15、7980n病理改變：細(xì)支氣管炎及細(xì)支氣管周圍炎病理改變：細(xì)支氣管炎及細(xì)支氣管周圍炎+肺泡損傷肺泡損傷n早期：早期： 炎癥浸潤炎癥浸潤性改變，可在短期內(nèi)迅速擴(kuò)散可在短期內(nèi)迅速擴(kuò)散，支氣管阻塞時發(fā)生肺不張肺不張（兩肺下葉多見）n進(jìn)展期：進(jìn)展期：局灶性肺實變肺實變, 可伴支氣管充氣征 部分病例：兩肺間質(zhì)性浸潤，以肺門為中心呈放射狀炎性浸潤向周邊擴(kuò)張，可有胸腔積液和氣胸n重癥期：重癥期： 短期內(nèi)迅速出現(xiàn)肺水腫肺水腫（兩側(cè)以肺門為中心蝶形實變影）和心包積液，ARDS 隨訪隨訪:部分病例也可遺留纖維化病灶禽流感（禽流感（H5N1）-影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)81禽流感禽流感-Case 1首次胸片48h后8272h后

16、96h后59d后83該患者入院第該患者入院第4天死亡天死亡入院第入院第1天天入院第入院第2天天入院第入院第4天天禽流感禽流感-Case 284禽流感禽流感-Case 3癥狀出現(xiàn)后第癥狀出現(xiàn)后第7天天癥狀出現(xiàn)后第癥狀出現(xiàn)后第14天，空洞出現(xiàn)天，空洞出現(xiàn)癥狀出現(xiàn)后第癥狀出現(xiàn)后第65天天85H1N1影像表現(xiàn)非重癥甲型N1H1流感：大多數(shù)病例臨床癥狀比較明顯，胸片和CT無異常發(fā)現(xiàn)部分病例：細(xì)支氣管炎和周圍炎、細(xì)支氣管炎和周圍炎、小葉性肺炎癥小葉性肺炎癥胸片:肺紋理增粗、模糊，小斑片影86非重癥甲型非重癥甲型N1H1流感流感HRCT: 小葉中心結(jié)節(jié)、網(wǎng)格結(jié)節(jié)征、小葉間隔增厚、線樣征小葉中心結(jié)節(jié)、網(wǎng)格結(jié)節(jié)

17、征、小葉間隔增厚、線樣征 小葉實變、小片狀多小葉的磨玻璃影、鋪路石征小葉實變、小片狀多小葉的磨玻璃影、鋪路石征 無明顯胸腔積液無明顯胸腔積液87Case1 女，女，81Y，發(fā)病第，發(fā)病第3d，兩肺上葉磨玻璃影，兩肺上葉磨玻璃影，小葉中心結(jié)節(jié)，小葉間隔增厚，可見，小葉中心結(jié)節(jié)，小葉間隔增厚，可見“樹芽征樹芽征”H1N188Case2 ,女，女，39y，發(fā)病第，發(fā)病第3d。左肺下。左肺下葉多個小葉磨玻璃影，融合成片，可葉多個小葉磨玻璃影，融合成片，可見支氣管充氣征，網(wǎng)格結(jié)節(jié)征見支氣管充氣征，網(wǎng)格結(jié)節(jié)征H1N189重癥重癥H1N1n磨玻璃密度影和片狀實變影n可合并網(wǎng)格影、線條影、小葉間隔增厚n重力區(qū)

18、重力區(qū)（兩中下肺，兩肺背側(cè)兩中下肺，兩肺背側(cè)）和肺野周邊、支氣管周圍明顯n非重力區(qū)非重力區(qū)可出現(xiàn)肺氣囊n部分病人合并肺栓塞902009-12-292009-12-312010-01-04Case 3,男，男，36y重癥重癥H1N191n影像表現(xiàn)：n雙肺野多發(fā)大片狀融合的實變大片狀融合的實變影及支氣管周圍廣泛分布的磨玻璃影n正壓通氣可導(dǎo)致肺氣囊破裂，形成氣胸氣胸及皮下氣腫n危重癥患者肺內(nèi)病灶進(jìn)展迅速進(jìn)展迅速，甚至1日內(nèi)病灶就有很大變化n合并ARDS屬于危重患者危重危重H1N192H1N1Case 4 ,危重型危重型SARS 9309-12-109-12-509-12-709-12-99409-12-1109-12-13 0:0012-13-1:0009-12-149509-12-23 10 0009-12-23 23 30H1N1-Case 6 09-12-2496該患者最終康復(fù)出院該患者最終康復(fù)出院H1N