松陽縣“11”高處墜落事故調(diào)查報告

1、松陽縣“11”高處墜落事故調(diào)查報告 松陽縣"1.11'高處墜落事故調(diào)查報告 2021 年 1 月 11 日 12 時 38 分許，松陽縣水南街道屏安東路東端商住用地項目（以下簡稱商住項目）1 號樓西單元 5樓邊套發(fā)生一起高處墜落事故，事故造成 1 人死亡。1 月 13日，縣政府組織縣安監(jiān)局、公安局、建設(shè)局、監(jiān)察委、總工會等單位派員成立松陽縣"1.11'高處墜落事故調(diào)查組，指定縣安監(jiān)局為事故調(diào)查牽頭單位，指定縣安監(jiān)局副局長蔡哲同志為調(diào)查組組長。 事故調(diào)查組按照"四不放過'和"科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效'的原則，通

2、過調(diào)閱現(xiàn)場視頻監(jiān)控、勘驗現(xiàn)場、詢問相關(guān)人員，經(jīng)過認真分析論證，查明了該起事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況以及直接經(jīng)濟損失，認定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，針對事故調(diào)查暴露出的問題，提出了事故防范建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查結(jié)果報告如下： 一、事故相關(guān)情況 （一）項目基本情況 松陽縣屏安東路東端商住用地項目位于水南街道屏安東路東端地塊，建設(shè)單位為松陽縣新鴻房地產(chǎn)開發(fā)有限公司，施工單位為浙江卓信建筑有限公司（以下簡稱卓信公司），監(jiān)理單位為溫州市宏業(yè)建設(shè)監(jiān)理有限公司，工期為 2021 年 7月 14 日至 2021 年 12 月 30 日，總投資 17700.12556 萬元。2021 年 8 月底，1 號樓主體結(jié)

3、頂。 （二）天窗安裝工作組織情況 2021 年 11 月，卓信公司項目總監(jiān)蔣*經(jīng)人介紹與自然人毛*聯(lián)系，就 1 號樓樓梯井玻璃天窗制作安裝一事達成如下意向：由毛*組織材料制作一個玻璃天窗樣品，如合格再向項目部作推薦。達成意向后，毛*組織材料并以 260 元/日的薪酬雇傭了王*等人。 （三）事故現(xiàn)場基本情況 事故現(xiàn)場位于商住項目 1 號樓西單元 5 樓邊套。該套房屋為雙層躍層結(jié)構(gòu)，東邊墻中部有一樓梯井結(jié)構(gòu)，高 6m，頂部未封閉，無固定樓梯結(jié)構(gòu)。樓梯井西側(cè)有一部竹制（梯梁）一字梯靠于樓梯井北墻，梯檔為木質(zhì)，上部梯寬0.32m，中部梯寬 0.38m，底部梯寬 0.5m，平均梯檔間距0.3m，梯長 7

4、m，梯腳墊于泡沫板和三合板之上，距墻面1.3m。商住項目 1 號樓東單元 5 樓邊套樓梯井有一鋼質(zhì)樓梯直通樓頂。現(xiàn)場詳細情況參見附件 1。 二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援情況 （一）事故發(fā)生經(jīng)過 事發(fā)前幾日，毛*組織王*等人將材料運到 1 號樓樓頂制作樣品玻璃天窗現(xiàn)場，完成物料運輸后未將掀開的樓梯井雨布蓋上。 2021 年 1 月 11 日，由于連日陰雨，為防止雨水一直落進房間，毛*聯(lián)系王*要求其一同前去蓋雨布。1 月 11 日 12時 30 分許，王*獨自一人鉆過松陽縣新鴻房地產(chǎn)開發(fā)有限公 司樣板房邊鐵皮圍欄進入商住項目現(xiàn)場（詳見附件 2），利用竹制一字梯（屬于松陽縣新鴻房地產(chǎn)開發(fā)有限公司售樓部

5、，原先放于售樓部后用于修剪樹枝）在 1 號樓西單元 5 樓邊套樓梯井向樓頂攀爬，不慎從梯子摔下。 （二）事故救援情況 1 月 11 日 12 時 38 分許，商住項目水電安裝工葉*在作業(yè)準備過程中走到西單元 4 樓時，聽到 5 樓傳來"咣'的聲音，跑至 5 樓發(fā)現(xiàn)王*躺在 1 號樓西單元 5 樓邊套樓梯井地上，人已失去意識，葉*隨即跑下樓呼叫救援。12 時 49分，項目施工員伍*安排工人將王*抬至樓下并撥打了 120急救電話。13 時許，120 急救車到達現(xiàn)場，王*經(jīng)醫(yī)生現(xiàn)場搶救后仍未恢復(fù)意識，隨后項目總監(jiān)蔣*派車將王*送往縣人民醫(yī)院搶救，當(dāng)日王*經(jīng)搶救無效死亡。 三、事故造

6、成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失 （一）人員傷亡情況 松陽縣"1.11'高處墜落事故造成一人死亡。 死者：王*，男，53 歲，漢族，浙江省松陽縣西屏街道*，身份證號：*。 （二）直接經(jīng)濟損失情況 松陽縣"1.11'高處墜落事故造成直接經(jīng)濟損失 98 萬元。 四、事故原因和事故 責(zé)任 （一）事故原因分析 調(diào)查組通過調(diào)查取證和對各類證據(jù)材料的分析論證，對事發(fā)原因作出如下分析：造成此次事故的直接原因是王*在攀爬竹梯時未盡安全注意義務(wù)且未佩戴勞動防護用品，不慎從梯子上摔下致死；造成此次事故的間接原因是毛*作業(yè)組織不到位，導(dǎo)致現(xiàn)場無人督促王*佩戴安全帽等勞動防護用品及對王*

7、攀爬活動進行監(jiān)護。 （二）事故責(zé)任認定 事故調(diào)查組認為：人工攀爬竹梯安全完全依賴個體行為（梯未翻，梯梁、檔未斷情況下），王*在攀爬竹梯時未盡安全注意義務(wù)且未佩戴勞動防護用品，不慎從梯子上摔下致死，對該起事故負有直接責(zé)任；毛*作為雇主，存在作業(yè)組織不到位問題，導(dǎo)致現(xiàn)場無人督促王*佩戴安全帽等勞動防護用品及對王*攀爬活動進行監(jiān)護，對該起事故負有管理責(zé)任；商住項目 1 號樓西單元 5 樓邊套現(xiàn)場和王*攀爬使用竹梯無導(dǎo)致該起事故發(fā)生的隱患，且事發(fā)后浙江卓信建筑有限公司商住項目部及時進行了應(yīng)急救援，浙江卓信建筑有限公司、松陽縣新鴻房地產(chǎn)開發(fā)有限公司對該起事故無責(zé)任。 五 、事故性質(zhì) 經(jīng)上述分析，事故調(diào)查

8、組認定松陽縣"1.11'高處墜落事故為一起非法人單位生產(chǎn)安全事故。根據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法第二條安全生產(chǎn)法適用主體范圍的釋義，松陽縣"1.11'高處墜落事故不屬于生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例（國務(wù)院第 493 號令）和浙江省生產(chǎn)安全事 故報告和調(diào)查處理規(guī)定（浙江省人民政府令第 310 號）適用的主體范圍。 六 、 防范 建議 （一）縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道、有關(guān)部門要進一步加強安全生產(chǎn)宣傳教育，認真按照安全生產(chǎn)宣傳教育"七進'活動基本規(guī)范要求，進一步推動落實安全生產(chǎn)進企業(yè)、進校園、進機關(guān)、進社區(qū)、進農(nóng)村、進家庭、進公共場所活動，進一步提高全民安全意識和安全素質(zhì)。 （二）浙江卓信建筑有限公司應(yīng)進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進一步加強進入施工現(xiàn)場第三方人員的安全教育培訓(xùn)工作，將進入施工現(xiàn)場第三方人員作業(yè)管理一并納入企業(yè)安全管理體系之中，及時督促第三方消除事故隱患，防止此類事故的再次發(fā)生。 附件 1：事故現(xiàn)場示意圖 附件 2：視