2018年醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃

1、2018 年醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃為進(jìn)一步加強(qiáng)我院感染預(yù)防與控制工作， 提高醫(yī)療質(zhì)量， 保 障醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行） 及醫(yī)院感染 監(jiān)測(cè)規(guī)范要求，結(jié)合我院感染預(yù)防與控制工作現(xiàn)狀， 制定本年 度工作計(jì)劃。一. 醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制目標(biāo)要求1、醫(yī)院感染發(fā)病率 8%2、醫(yī)院感染漏報(bào)率 20%3. 一類(lèi)手術(shù)切口感染率 0.5%4. 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 100%5. 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)總合格率 100%6. 逐步提高手衛(wèi)生依從率，洗手方法正確率95%.7. 醫(yī)院感染病原微生物標(biāo)本送檢率 50%8. 醫(yī)院感染暴發(fā)為“ 0”二. 具體實(shí)施措施（一）深化醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)的三級(jí)管理職能 醫(yī)院感染

2、管理委員會(huì)會(huì)議每年至少召開(kāi) 2 次，對(duì)醫(yī)院感染管 理科工作進(jìn)行部署、 檢查評(píng)估，對(duì)醫(yī)院感染控制方面存在的問(wèn)題， 提出意見(jiàn)，形成決議， 并監(jiān)督執(zhí)行。 在醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會(huì) 指導(dǎo)下，院感科負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)院感染管理委員會(huì)討論通過(guò)的一切有 關(guān)院感工作的決議，每月對(duì)臨床醫(yī)技科室進(jìn)行檢查、 督導(dǎo)。各臨 床醫(yī)技科室的感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)科室日常感控措施落實(shí)， 每月進(jìn) 行一次科室自查，對(duì)存在問(wèn)題提出整改措施。（二）完善醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān) 測(cè)。醫(yī)院感染管理科每季度進(jìn)行匯總分析后通過(guò)院感通訊的形式 向各科室反饋院感監(jiān)測(cè)情況。1. 全面綜合性監(jiān)測(cè)（ 1）醫(yī)院感染病例監(jiān)按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)， 對(duì)病

3、人開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。 要求臨 床醫(yī)師熟練掌握其診斷標(biāo)準(zhǔn)， 改變醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)意 識(shí)。每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，及時(shí)反饋給科室。（2）利用調(diào)查醫(yī)院感染現(xiàn)患率的方法， 全年進(jìn)行 1 次醫(yī)院感 染現(xiàn)患率調(diào)查。 了解我院醫(yī)院感染現(xiàn)患率， 通過(guò)醫(yī)院感染現(xiàn)患率 調(diào)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染管理中存在的問(wèn)題。2. 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（ 1） 開(kāi)展多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測(cè)根據(jù)我院制定的多重耐藥菌多部門(mén)聯(lián)合管理制度 ，要求 臨床科室及時(shí)送病原學(xué)標(biāo)本， 檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染， 按照 多重耐藥菌預(yù)防與控制方案 ，立即電話報(bào)告院感科、臨床科 室，院感科專(zhuān)職人員現(xiàn)場(chǎng)檢查指導(dǎo)， 提出干預(yù)措施， 并檢查監(jiān)督 執(zhí)行情況。每季

4、度進(jìn)（2）開(kāi)展一類(lèi)手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè) 我院對(duì)類(lèi)（清潔）手術(shù)患者進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)， 由手術(shù)醫(yī)師 填寫(xiě)手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)登記表， 如果發(fā)生手術(shù)切口感染病例， 則 填報(bào)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)報(bào)告表向院感管理科報(bào)告。 院感科專(zhuān)職人 員現(xiàn)場(chǎng)檢查指導(dǎo)，提出干預(yù)措施，并檢查監(jiān)督執(zhí)行情況。嚴(yán)格執(zhí) 行各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。院感科監(jiān)督執(zhí)行，并匯總分析，行反饋，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，防止醫(yī)院感染暴發(fā)（3）開(kāi)展三管相關(guān)感染監(jiān)測(cè)進(jìn)行三管 （血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率、 呼吸機(jī)相關(guān)肺 炎發(fā)病率和導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率） 的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)， 獲得 我院三管相關(guān)感染資料， 準(zhǔn)確計(jì)算出三管相關(guān)感染發(fā)病率， 了解 三管相關(guān)感染的危

5、險(xiǎn)因素，有效控制三管相關(guān)感染發(fā)病率。3. 消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)1）消毒劑、滅菌劑微生物監(jiān)測(cè)使用中的滅菌劑每月進(jìn)行一次微生物監(jiān)測(cè)， 消毒劑每季度進(jìn) 行一次微生物監(jiān)測(cè)。 對(duì)消毒、 滅菌物品進(jìn)行消毒、 滅菌效果監(jiān)測(cè)， 并做好記錄。（ 2）壓力蒸汽滅菌器 按照規(guī)定由使用科室按要求進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、 化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物 監(jiān)測(cè)，工藝監(jiān)測(cè)每鍋進(jìn)行， 化學(xué)監(jiān)測(cè)每包進(jìn)行， 生物監(jiān)測(cè)每月進(jìn) 行，并做好記錄。（3）血液凈化系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 必須每月對(duì)入、 出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測(cè)， 對(duì)反滲水及反 滲水出水口等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（4）各種消毒滅菌后的內(nèi)窺鏡監(jiān)測(cè) 各種消毒后的內(nèi)窺鏡每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)， 滅菌后的內(nèi)窺鏡每月 進(jìn)行監(jiān)測(cè)。5）消毒、滅菌后

6、的醫(yī)療用品每季度進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)4. 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)空氣、 物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測(cè)： 院感科每季度對(duì)全院 高危險(xiǎn)感染科室（如手術(shù)室、內(nèi)鏡室、口腔科、血透室、微生物 實(shí)驗(yàn)室、消毒供應(yīng)室等）進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等監(jiān)測(cè)，院感科定期檢 查，納入質(zhì)量控制考核指標(biāo)。（三）加強(qiáng)手衛(wèi)生管理 ，進(jìn)行手衛(wèi)生依從率及洗手正確率的 監(jiān)測(cè)，逐步提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。（四）加強(qiáng)職業(yè)暴露的預(yù)防 嚴(yán)格按照我院的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度 。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn) 行職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)， 指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確處理一次性用品， 加強(qiáng)針刺 傷的預(yù)防， 加強(qiáng)職業(yè)暴露防護(hù)工作的技術(shù)指導(dǎo)。 對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行 職業(yè)暴露應(yīng)急演練。 按照“職業(yè)暴露個(gè)案登記表” 進(jìn)行暴露處

7、理、 登記及追蹤管理，切實(shí)保障臨床一線醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。（五）加強(qiáng)消毒滅菌產(chǎn)品的管理消毒滅菌產(chǎn)品包括消毒劑、 消毒器械、 衛(wèi)生用品和一次性使 用醫(yī)療用品， 設(shè)備科要按照相關(guān)制度把好入口關(guān)， 嚴(yán)格做好索證 工作，使用科室嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部監(jiān)督；院感 科參與消毒產(chǎn)品的購(gòu)入時(shí)證件審核、使用和用后處理的監(jiān)督指 導(dǎo)。（六）加強(qiáng)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn) 院感科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及各臨床醫(yī)技科室按照各自的職責(zé) 負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防和控制知識(shí)的培訓(xùn)，培訓(xùn)的安排：醫(yī)院感 染專(zhuān)職人員參加各級(jí)醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，每年不少于 15 學(xué)時(shí)。新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生上崗前必須接受培訓(xùn)， 時(shí)間不少于 3 學(xué)時(shí)；在職醫(yī)務(wù)人員每年應(yīng)接受醫(yī)院感染知識(shí) 的培訓(xùn)，時(shí)間不少于 6 學(xué)時(shí)。后勤、保潔人員培訓(xùn)不少于 3 學(xué)時(shí)。另外各科室要根據(jù)本科室的特點(diǎn)，每月最少組織一次 科室內(nèi)學(xué)習(xí)。（七）加強(qiáng)醫(yī)療廢物及醫(yī)療污水排放的監(jiān)測(cè)和管理1. 臨床科室及醫(yī)技科室應(yīng)遵照我院醫(yī)療廢物管理制度在醫(yī) 療廢物產(chǎn)生的開(kāi)始進(jìn)行分類(lèi)、 收集， 然后院內(nèi)醫(yī)療垃圾暫存處兼 職人員進(jìn)行統(tǒng)一收集并轉(zhuǎn)交醫(yī)療垃圾焚燒處理中心， 院感科、 醫(yī) 務(wù)科、護(hù)理部、辦公室（總務(wù)科）定期檢查監(jiān)督。2. 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水排放要定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)， 要達(dá)到國(guó)家環(huán)保局 和國(guó)家質(zhì)監(jiān)檢驗(yàn)檢疫局發(fā)布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水排放標(biāo)準(zhǔn)要求。（八）加強(qiáng)各科室醫(yī)院感染管理