不良事件管理制度

1、南充市順慶區(qū)第一人民醫(yī)院南充市順慶區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)療不良事件報告及處置制度醫(yī)療安全（不良）事件報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質量、保障患者安全、促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益的重要措施。為達到衛(wèi)生部提出的病人安全目標，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。1.目的：規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告，增強風險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)進。2.適用范圍：適用于我院發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告；但藥品不良反應/事件、

2、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應、院內感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報，不屬本醫(yī)療安全（不良）事件報告內容之列。3.醫(yī)療安全（不良）事件的定義和等級劃分：（1）定義：醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。（2）等級劃分：醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：級事件（警告事件）非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。級事件（不良后果事件）在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。級事

3、件（未造成后果事件）雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。級事件（隱患事件）由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。4.醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則：（1）級和級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院醫(yī)療事故處理條例（2013年）、衛(wèi)生部重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002206號）（2）、級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網絡

4、、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。公開性：醫(yī)療安全信息在院內通過相關職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結果，用于醫(yī)院和科室的質量持續(xù)改進。公開的內容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。5.職責（1）醫(yī)務人員和相關科室：識別與報告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質量改進建議。相關科室負責落實醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質量改進措施的實施。（2）護理部：指派專人負責收集有關護理的醫(yī)療安全（不良）事件報告表，并對事件進行分類統(tǒng)計和分析，于每月8日前將上月

5、所有護理安全(不良）事件匯總，護理不良事件匯總表填寫后上交質量控制科。對全院上報的護理醫(yī)療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。負責對全院護理人員進行護理不良事件報告知識培訓。（3）質量控制科：指派專人負責收集有關診療的醫(yī)療安全（不良）事件報告表，并對事件進行匯總、統(tǒng)計和分析。對有關診療的醫(yī)療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。每個季度將發(fā)生頻率較高（每月或數月發(fā)生一次）的醫(yī)療安全（不良）事件匯總，組織相關部門或科室討論并提出改進建議，必要時上報醫(yī)療質量管理委員會（或院長書記會

6、）討論。負責對全院醫(yī)務人員進行醫(yī)療安全（不良）事件報告知識培訓。（4）醫(yī)療質量管理委員會每季度討論質量控制科提交的醫(yī)療安全（不良）事件，并制定相關事件的質量持續(xù)改進措施或建議。根據事件的性質、是否主動報告、報告的先后順序以及事件是否得到持續(xù)質量改進等方面，給予報告的個人或科室一定的獎懲建議。6.醫(yī)療安全（不良）事件的上報（1）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導致或可能導致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室負責人報告，科室負責人應及時向醫(yī)務部門、護理部或質量控制科報告。（2）、級事件報告流程主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)、級事件時，應按程序進行上報

7、。當事科室需在2個工作日內填寫醫(yī)療安全（不良）事件報告表，并上交護理部或質量控制科。（3）、級事件報告流程報告人在5個工作日內填報醫(yī)療安全（不良）事件報告表，并提交至護理部或質量控制科。7.獎懲（1）以下所有獎懲意見，經醫(yī)療質量管理委員會討論，形成建議，并以院長書記會決議為準。（2）對于主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的個人，根據報告的先后順序、事件是否能促進質量獲得重大改進，給予相應的獎勵。（3）每個季度以科室為單位評定并頒發(fā)醫(yī)療安全（不良）事件報告質量貢獻獎。評定標準：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件達到3例以上，并且上報的醫(yī)療安全（不良）事件對流程再造有顯著幫助，實現(xiàn)流程再造達到3項以上的科室；

8、發(fā)生嚴重醫(yī)療安全（不良）事件未主動報告的科室取消評選資格。（4）當事人或科室在醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后未及時上報導致事件進一步發(fā)展的；質量控制科從其它途徑獲知的，雖未對患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦、延長了治療時間或增加了不必要的經濟負擔的予當事人或科室相應的處理。（5）已構成醫(yī)療事故和差錯的醫(yī)療安全（不良）事件，按醫(yī)療事故和差錯處罰規(guī)定（修訂）的通知（附一辦200433號）執(zhí)行。（6）對于已經進行醫(yī)療安全（不良）事件報告的醫(yī)療缺陷，醫(yī)療質量管理委員會將根據情況酌情減免處罰。南充市順慶區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療風險預警及醫(yī)療質量責任追究制度為了持續(xù)改進醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，增強主動服務意識，規(guī)

9、范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療缺陷、醫(yī)療差錯，規(guī)避醫(yī)療侵權行為的發(fā)生和由此產生的醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，結合本院實際，特制定本制度。1.醫(yī)療質量風險警示（1）醫(yī)療質量風險警示范圍：醫(yī)務人員在實施診斷、治療、護理過程中，發(fā)生任何“作為”與“不作為”的醫(yī)療缺陷、差錯和過失行為，無論患者及其家屬有無投訴，都是醫(yī)療缺陷的警示范圍。（2）醫(yī)療質量風險警示分級：根據醫(yī)務人員在診療過程中產生的醫(yī)療缺陷性質、責任程度和損害后果，將醫(yī)療風險警示為三級。1）一級醫(yī)療質量風險警示對于有下列醫(yī)療工作缺陷者，將受到一級醫(yī)療質量風險警示醫(yī)務人員未按照本院病歷書寫規(guī)范的要求書寫病歷：醫(yī)務人員在各種有創(chuàng)性操作和手術前，未及時書寫

10、術前相關記錄（含術前診斷）；醫(yī)務人員未及時、準確書寫反映病情重大變化的病程記錄；各級醫(yī)生未按照三級醫(yī)師查房制度規(guī)定及時查房，護士未按分級護理制度規(guī)定巡視病房，連續(xù)兩次以上，但未發(fā)生醫(yī)療損害后果（以下簡稱后果）；醫(yī)務人員在診療、護理工作過程中，有一定缺陷，但無后果；各種診療、護理操作不當或不成功，患者有投訴但無后果；其他診療、護理工作缺陷，雖無后果，但有患者投訴的；由下級醫(yī)生書寫的上級醫(yī)生查房記錄，查房者未在24小時內審簽。2）二級醫(yī)療質量風險警示有下列醫(yī)療工作缺陷或過失者，將受到二級醫(yī)療質量風險警示：超過24小時未完成住院病歷、超過8小時未完成首次病程記錄；未按時完成各種有創(chuàng)操作和手術的術后記

11、錄等重要醫(yī)療文書；超過6小時未補記搶救記錄；院內急會診未在10分鐘內到場或常規(guī)會診未在24小時內完成；死亡病歷未在患者死亡后一周內進行死亡討論；由未在本院注冊的醫(yī)護人員（進修生、實習生、見習期醫(yī)務人員）書寫的病歷文書，本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士未在24小時內審簽；一般病人，超過72小時未及時確診，或未及時制定調整治療方案，延誤治療，造成患者投訴；三級醫(yī)師查房不按時進行，特別是上級醫(yī)生查房不及時，造成患者投訴；手術或各種有創(chuàng)性操作實施前，術者和操作者未親自與患者或其授權代理人進行充分告知并與患方簽署知情同意書；三級以上手術，無術前討論或術者未參加討論；交接班記錄，未書寫危重病人交接班記錄或夜班有處置，但

12、病歷中未記錄；或上級衛(wèi)生行政部門鑒定，或法院判決雖未構成醫(yī)療事故或侵權責任，但有一定的差錯或過失，未產生賠償后果；受到兩次一級醫(yī)療質量風險警示者。3）三級醫(yī)療質量風險警示有下列重大醫(yī)療過失行為，并造成后果者，將受到三級醫(yī)療風險警示：經醫(yī)療事故鑒定委員會為醫(yī)療事故，或經人民法院判決應承擔侵權責任的；由于各種“作為”與“不作為”的過失行為，釀成醫(yī)療糾紛，責任人過失嚴重，雖未鑒定為醫(yī)療事故，但影響惡劣、造成醫(yī)院聲譽損害的；由于責任人的過失行為造成醫(yī)療糾紛，經調解，醫(yī)院給予患方經濟補償而解決，經醫(yī)院醫(yī)療爭議評判認定有責任的科室和個人；一年內，兩次受到二級醫(yī)療質量風險警示者；有重大醫(yī)療過失行為，或發(fā)生醫(yī)療不良事件，可能構成醫(yī)療事故或引發(fā)醫(yī)療糾紛，不按規(guī)定上報。2.醫(yī)療質量責任追究與處罰（1）醫(yī)療質量責任追究與處罰分為：口頭警告，通報批評，下崗培訓，行政處分，取消兩年內評優(yōu)和晉升職稱資格，扣發(fā)績效工資，技術職稱低聘，降薪，離崗待聘，追究經濟賠償責任等。（2）對受到醫(yī)療質量風險警示的責任人，接受到警示的級別，分別進行責任追究與處罰。（3）對受到一級醫(yī)療質量風險警示的當事人，醫(yī)院給予口頭警告處理。（4）對受到二級醫(yī)療質量風險警示的當事人，醫(yī)院給予全院通報批評處理，并酌情扣發(fā)當事人當月績效工資。（5）對受到三