腎淀粉樣變個(gè)案護(hù)理

1、個(gè)案護(hù)理 -腎淀粉樣變邯鄲市中心醫(yī)院血液凈化科2015年6月腎淀粉樣變患者的個(gè)案護(hù)理1臨床資料1.1一般資料姓名：*性別：女性年齡：54歲出生地：*婚姻：已婚入科時(shí)間：2013年10月10日18時(shí)00分主訴：血肌酐升高伴間斷水腫2年，規(guī)律透析半月現(xiàn)病史：患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)納差、胃部不適，就診我市第一醫(yī)院做血常規(guī)無(wú)異常，胃鏡檢查示“胃炎”，經(jīng)口服藥物對(duì)癥治療，癥狀稍好轉(zhuǎn)，2月后仍覺(jué)胃部不適伴乏力、雙下肢水腫，赴太原武警醫(yī)院住院治療，化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)肌酐200umol/L，蛋白尿，給予對(duì)癥治療（用藥不詳），癥狀有所好轉(zhuǎn)，隨后赴北京301醫(yī)院就診，腎臟活檢示：腎淀粉樣變，即予對(duì)癥治療，此后腎功能損害進(jìn)

2、行性加重，尿量逐漸減少，血肌酐逐漸升至400umol/L左右，全身重度指凹型水腫，于太原武警醫(yī)院開(kāi)始行血液透析治療，現(xiàn)為行規(guī)律血液透析來(lái)我院。患者自發(fā)病以來(lái)精神、睡眠可，食欲欠佳，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰等，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)抽搐等，大小便正常。既往史：既往體健，無(wú)高血壓，糖尿病等病史，否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史，曾行腹壁疝手術(shù)，無(wú)外傷、藥物過(guò)敏史、食物過(guò)敏史、輸血史、中毒史、腫瘤史及職業(yè)病史。個(gè)人史：生于原籍，久居當(dāng)?shù)?。無(wú)傳染病史，無(wú)不良嗜好?；橐鍪罚哼m齡結(jié)婚，丈夫及子女均體健。家族史：家族中無(wú)遺傳性疾病及類(lèi)似疾病患者。l T 36.2， P 77次/分，R 18次/分，BP 150/83mm

3、Hg l 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清合作，自動(dòng)體位，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大l 雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)可，顏面輕度水腫。瞼結(jié)膜輕度蒼白，耳鼻無(wú)異常分泌物，鼻翼無(wú)煽動(dòng)，唇輕度發(fā)紺，舌居中，咽稍充血，雙側(cè)扁桃體不大l 頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大l 胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)語(yǔ)顫正常，叩診清音，雙肺呼吸音清，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線與第五肋間隙交界處，觸無(wú)震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，音可l 腹平坦，肝脾雙腎未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音（），腸鳴音4次/分l 脊柱無(wú)畸形，活動(dòng)度可，肛門(mén)外生殖器無(wú)畸形，雙下肢重度凹陷性水腫，活動(dòng)可。膝反射，克布氏征、巴氏征陰性1. 血生

4、化示：l 血肌酐:429.5l 尿素：18.94l 鈣：1.98l 磷：2.962. 皮膚活檢：l 剛果紅染色（），l 抗高錳酸鉀染色（）考慮淀粉樣變性3. B-US：雙腎實(shí)質(zhì)彌漫性病變聲像，肝膽脾無(wú)異常。4. X線：兩肺紋理增多增粗紊亂，未見(jiàn)明顯主質(zhì)性病變，心影呈主動(dòng)脈型，主動(dòng)脈結(jié)突出。兩側(cè)胸膜增厚。1.2治療方法行規(guī)律透析治療，每周2-3次。2個(gè)案護(hù)理2.1護(hù)理評(píng)估2.1.1透析前評(píng)估（1）健康史和相關(guān)因素：患者中年女性，農(nóng)民，無(wú)過(guò)敏史，血壓153/85mmHg（2）血管通路：左側(cè)上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能良好。（3）心理社會(huì)狀態(tài)：患者及家屬對(duì)腎淀粉樣變疾有一定認(rèn)識(shí)，對(duì)治療依從性較好；患者能適應(yīng)病

5、人角色，與護(hù)士配合良好，無(wú)不遵醫(yī)行為；2.1.2透析后評(píng)估（1）一般情況：患者透析治療4小時(shí)，無(wú)不適。（2）透析后血壓：150/83mmHg，較前無(wú)明顯改變。（3）血管通路：正確壓迫止血，左側(cè)上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能良好。2.2護(hù)理診斷2.2.1 .體液過(guò)多：與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降等有關(guān)。 2.2.2 .營(yíng)養(yǎng)失調(diào)；低于機(jī)體需要量，與大量蛋白尿的丟失、胃黏 膜水腫致蛋白質(zhì)吸收障礙有關(guān)。 2.2.3 .有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與皮膚水腫，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不 良， 免疫功能低下有關(guān)。 2.2.4 .焦慮：與疾病造成的形象改變，治療的效果及環(huán)境改變 有關(guān)。2.2.5 .潛在并發(fā)癥：血栓形成、心腦血管并發(fā)癥2.3護(hù)理

6、目標(biāo)（1）改善低蛋白血癥，減輕水腫（2）營(yíng)養(yǎng)狀況逐步改善（3）無(wú)感染發(fā)生（4）病人情緒穩(wěn)定（5）無(wú)血栓形成及急性腎衰、心腦血管等并發(fā)癥發(fā)生2.4護(hù)理措施2.4.1、體液過(guò)多相關(guān)因素：與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：改善低蛋白血癥，減輕水腫護(hù)理措施：1 嚴(yán)密觀察水腫情況，定期測(cè)量體重，記錄24h出入量。 2.高蛋白飲食可加重腎臟負(fù)擔(dān)， 對(duì)腎不利， 提倡正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白）攝入，按1G/（kg.d)供給。 3.低鹽飲食，勿食腌制食品。 4 尊醫(yī)囑應(yīng)用利尿藥，注意監(jiān)測(cè)血壓。相關(guān)因素：低于機(jī)體需要量 與大量蛋白的丟失、胃腸黏膜水腫致蛋白質(zhì)吸收障礙有關(guān)2.4.2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

7、護(hù)理目標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)狀況逐步改善護(hù)理措施：1.足夠熱量，不少于126- 147KJ/(kg.d） 2.優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，如牛奶，雞蛋清等。 3.少量多餐，食譜內(nèi)容應(yīng)注意色、香、味。2.4.3有感染的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素：與皮膚水腫，大量蛋白尿致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，激素等藥物應(yīng)用致機(jī)體免疫力低下有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：無(wú)感染發(fā)生護(hù)理措施：1.保持皮膚清潔、干燥，避免皮膚摩擦或擦傷。 2.盡量減少病區(qū)的探訪人次，對(duì)有上呼吸道感染者應(yīng)限制探訪。 3.遇冷季節(jié)，減少外出，注意保暖。 4.堅(jiān)持遵醫(yī)囑用藥，勿自行減量或停用激素，注意觀察有無(wú)藥物副作用。2.4.4焦慮相關(guān)因素：與疾病造成的形象改變，治療的效果及環(huán)境改變有關(guān)預(yù)期結(jié)果：病人情緒

8、穩(wěn)定護(hù)理措施： 由于病程長(zhǎng)，且易反復(fù)，患者思想壓力較重，鼓勵(lì)病人說(shuō)出自己的思想顧慮，幫助尋求社會(huì)支持系統(tǒng)，鼓勵(lì)家屬陪伴，使其思想放松，避免消極悲觀，學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.4.5并發(fā)癥護(hù)理目標(biāo)：無(wú)血栓形成及急性腎衰、心腦血管等并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理措施：1配合治療，堅(jiān)持醫(yī)囑用藥 2配合醫(yī)生，做好病情監(jiān)測(cè)2.5護(hù)理評(píng)價(jià)2.5.1 水腫程度有所減輕并逐漸消退2.5.2 營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善2.5.3 焦慮程度減輕2.5.4 未發(fā)生感染2.5.5 無(wú)血栓形成、急性腎衰、心腦血管并發(fā)癥發(fā)生2.6健康指導(dǎo)2.6.1 預(yù)防指導(dǎo) 認(rèn)識(shí)積極預(yù)防感染的重要性，能加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、注意休息、保持個(gè)人衛(wèi)生等。2.6.2 生活指導(dǎo) 飲食注意低鹽（ <6g/d,如水腫嚴(yán)重<3g/d0 ，每日不會(huì)攝入過(guò)多的蛋白。2.6.3 病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo) 出院后堅(jiān)持定期隨訪，密切觀察腎功能變化2.6.4 用藥指導(dǎo) 堅(jiān)持醫(yī)囑用藥，勿自行減量或停用激素，了解藥物副作用2.6.5 心理指導(dǎo) 意識(shí)到良好心態(tài)有利于提高機(jī)體抵抗力，增強(qiáng)適應(yīng)能力。保持樂(lè)觀心態(tài)，對(duì)疾病治療充滿信心。3體會(huì) 個(gè)案護(hù)理報(bào)告是針對(duì)臨床實(shí)踐中某個(gè)或某幾個(gè)具有特殊意義的病例的個(gè)性現(xiàn)象進(jìn)行研究和探索，以探索疾病在醫(yī)護(hù)工作中的個(gè)性特征和共性規(guī)律，應(yīng)選所擇特