闌尾炎超聲診斷課件

1、闌尾炎超聲檢查闌尾炎超聲檢查闌尾炎超聲檢查 闌尾炎是腹部的常見病、多發(fā)病。多數(shù)闌尾炎病人能及時(shí)就醫(yī)獲得良好治療。但是，有時(shí)沒有引起足夠的重視或處理不當(dāng)，則會(huì)出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。仍有 0.1%-0.5%的死亡率。闌尾解剖概要 解剖位置：闌尾位于右髂窩，為一管狀器官，遠(yuǎn)端為盲端，近端開口于盲腸，大體附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁。闌尾解剖概要 闌尾的大小，形態(tài)呈蚯蚓狀；一般長(zhǎng)5-10cm，直徑0.5-0.7cm闌尾解剖概要 尖端指向與體表投影，闌尾在腹腔內(nèi)位置決定于盲腸的位置，隨盲腸置而變異，國(guó)人以回腸前位及盲腸后位最多見 。闌尾解剖概要 闌尾的位置多變，由于與盲腸位置關(guān)系恒定，所以隨盲腸位置而變異。 一般位

2、于右下腹部，但 也可高到肝下方，低至 盆腔內(nèi)，甚至越過中線 至左側(cè)。闌尾解剖概要 闌尾動(dòng)脈 僅來自闌尾動(dòng)脈，血供單一，它是一個(gè)無側(cè)支的終末動(dòng)脈，為腸系膜上動(dòng)脈所屬回結(jié)腸動(dòng)脈分支。腸系膜上動(dòng)脈一旦發(fā)生血液循環(huán)障礙，易使闌尾發(fā)生壞死。 闌尾解剖概要 闌尾動(dòng)脈闌尾解剖概要 闌尾靜脈 闌尾靜脈回流是經(jīng)、回結(jié)腸靜脈、腸系膜上靜脈、門靜脈入肝。 因此，當(dāng)闌尾發(fā)生化膿性 感染時(shí)，細(xì)菌栓子可引起 門靜脈炎及肝膿腫。 闌尾解剖概要 闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，傳入的脊髓節(jié)段 在T11、T12（約平臍）， 故當(dāng)急性闌尾炎發(fā)作時(shí)， 常表現(xiàn)為臍周牽涉痛。闌尾解剖概要 闌尾是一個(gè)淋巴器官，粘膜下淋

3、巴組織豐富，其淋巴液回流方向與靜脈血回流相一致，可達(dá)回結(jié)腸淋巴結(jié)。闌尾解剖概要 闌尾的組織結(jié)構(gòu)似結(jié)腸的組織結(jié)構(gòu) 分為：漿膜層、肌層、粘膜下層、粘膜層、粘 膜：可分泌粘液 富含淋巴 含嗜銀細(xì)胞黏膜下層：淋巴組織富，參與淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟闌尾解剖概要 闌尾的淋巴組織在出生后就開始出現(xiàn)，1220歲達(dá)高峰，以后逐漸減少，60歲后漸消失，因此成人切除闌尾，無損于機(jī)體的免疫功能。 闌尾超聲解剖 正常情況下，闌尾不易顯示，但隨著設(shè)備分辨率的提高，正常闌尾的顯示率越來越高。高低頻探頭聯(lián)合使用，能顯著提高闌尾的顯示率。闌尾超聲解剖 正常闌尾超聲顯示幾率較低，與操作者關(guān)系很大。闌尾直徑評(píng)價(jià)闌尾炎最重要指標(biāo)之一，

4、通常認(rèn)為6-7mm直徑是正常闌尾閾值。闌尾超聲解剖 超聲探查闌尾壁由內(nèi)向外依次為三層（兩高一低），黏膜層高回聲、肌層低回聲、漿膜層高回聲。 闌尾超聲解剖 正常闌尾血管較為細(xì)小，血流不易顯示，而闌尾炎在早期血管充血擴(kuò)張，顯示血流較豐富，闌尾超聲解剖 炎性病變發(fā)展，闌尾管壁充血水腫明顯，血流信號(hào)減少，至壞疽性改變時(shí)管壁各層壞死，不易探及血流信號(hào)。 闌尾炎病因 闌尾管腔阻塞 細(xì)菌侵入闌尾炎病因 闌阻塞因素 闌尾管腔細(xì)、開口狹小、系膜短致使闌尾卷曲。 淋巴濾泡明顯增生 占60% 糞石阻塞 占35% 異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)紫x、腫瘤少見原因闌尾炎病因 細(xì)菌侵入 闌尾管腔阻塞 細(xì)菌繁殖 分泌內(nèi)毒素及外毒

5、素 損傷粘膜上皮粘膜潰瘍 細(xì)菌進(jìn)入闌尾肌層闌尾壁間質(zhì)壓力 動(dòng)脈血流 闌尾缺血 闌尾梗塞及壞疽 致病菌 腸道內(nèi)革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌闌尾炎臨床表現(xiàn) 轉(zhuǎn)移性右下腹痛：（68小時(shí)） 胃腸道反應(yīng)，病人可出現(xiàn)厭食、惡心和嘔吐，部分病人還可以發(fā)生腹瀉或便秘。闌尾炎臨床表現(xiàn) 全身表現(xiàn)：多數(shù)病人早期僅有乏力、炎癥加重可出現(xiàn)全身中毒癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱、脈速、發(fā)燥不安、反應(yīng)遲鈍等。 闌尾炎體征 右下腹壓痛：是急性闌尾炎的重要體征。壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，亦可隨闌尾位置變異而改變，但始終表現(xiàn)為一個(gè)固定位置的壓痛。 闌尾炎體征 腹膜刺激征：包括腹肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失等。小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱者或

6、盲腸后位闌尾炎等。腹膜刺激征可不明顯。 右下腹包塊：部分闌尾炎形成闌尾包塊。常見闌尾炎超聲聲像圖 單純性闌尾炎 闌尾輕度腫脹，直徑多數(shù)在0.8cm以下，管壁水腫呈低回聲，腔內(nèi)積液不多，回聲尚均勻，并見其周圍腸腔積氣增加。 常見闌尾炎超聲聲像圖 化膿性闌尾炎 闌尾中度腫大，直徑多數(shù)大于1.0cm，形態(tài)多樣，管壁增厚，管腔擴(kuò)張，腔內(nèi)可見液性暗區(qū)，內(nèi)有散在片絮狀稍強(qiáng)回聲，橫斷面呈典型的“雙圓環(huán)”征。其周圍可伴少量無回聲區(qū)。闌尾壁及周圍 組織血流較豐富。常見闌尾炎超聲聲像圖 壞疽性闌尾炎 闌尾顯著腫大，正常形態(tài)消失，管壁結(jié)構(gòu)紊亂不清，邊界模糊，腔內(nèi)回聲強(qiáng)弱不等，呈“蜂窩狀“包塊回聲實(shí)質(zhì)團(tuán)狀，周邊可見滲

7、出性無回聲區(qū)。闌尾及周圍組織無血流信號(hào)。 常見闌尾炎超聲聲像圖 闌尾周圍膿腫 闌尾結(jié)構(gòu)顯示不清，壁連續(xù)性中斷，正常形態(tài)消失。闌尾區(qū)探及一形態(tài)不規(guī)則混合性回聲包塊，周邊回聲稍強(qiáng)，包塊活動(dòng)度差，周圍腸管水腫、增厚，蠕動(dòng)減弱，腸系膜淋巴結(jié)常腫大。膿腫周圍探及豐富血流。 常見闌尾炎超聲聲像圖 闌尾周圍膿腫 常見闌尾炎超聲聲像圖 闌尾周圍膿腫 常見闌尾炎超聲聲像圖 慢性闌尾炎 闌尾張力不大，無腫脹感，闌尾壁連續(xù)性差，外形不規(guī)則，與周圍器官粘連，蠕動(dòng)性差。 特殊類型闌尾炎 小兒急性闌尾炎 小兒外科最常見的疾患之一，發(fā)病多在年齡6-10歲。發(fā)展快，病情重，穿孔率高，并發(fā)癥多。死亡率為2-3，較成年人高10倍

8、。穿孔后可出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀。超聲檢查容易漏診。特殊類型闌尾炎 老年急性闌尾炎 急性闌尾炎死亡率較高，老年人抵抗力低，闌尾壁薄，血管硬化，老年人反應(yīng)能力低，腹部壓痛不明顯，臨床表現(xiàn)不典型，由于腹肌已萎縮，即使闌尾炎已穿孔，腹部壓痛也不明顯，很容易誤診。 特殊類型闌尾炎 妊娠期急性闌尾炎 據(jù)統(tǒng)計(jì)，妊娠期急性闌尾炎死亡率為2，比一般人高10倍。胎兒死亡率約為20。妊娠過程子宮逐漸增大，闌尾位置逐漸向上、向外、向右移位。超聲檢查時(shí)應(yīng)注意闌尾的位置變化，尋找病變的闌尾。 特殊類型闌尾炎 高位闌尾炎及左位闌尾炎 明確闌尾的位置異常后注意尋找，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變的闌尾及程度。 闌尾炎超聲鑒別診斷 闌尾炎與

9、疑似闌尾炎病變?nèi)狈εR床特異性癥狀、體征，臨床表現(xiàn)與急、慢性闌尾炎又極其相似，且常合并闌尾炎，故極易誤診，需引起高度重視。 闌尾區(qū)域病變包括： 一、闌尾炎二、疑似闌尾炎性胃腸病變 1.胃十二指腸穿孔 2.婦科病變3. 輸尿管結(jié)石 4.腸系膜淋巴結(jié)炎 5.克羅恩氏病 6.右半結(jié)腸憩室炎 7mecke息室炎 8.腸脂垂炎 9.網(wǎng)膜梗死 10.腹直肌鞘血腫 闌尾炎超聲鑒別診斷 胃十二指腸穿孔 擴(kuò)散性的右下腹痛 突發(fā)性的劇烈腹痛 上腹疼痛和壓痛 腹壁板樣強(qiáng)直 腹部平片見膈下游離氣體闌尾炎超聲鑒別診斷 婦產(chǎn)科疾病 異位妊娠破裂 卵巢濾泡破裂 黃體囊腫破裂 急性輸卵管炎 急性盆腔炎 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)闌尾炎超聲

10、鑒別診斷 右輸尿管結(jié)石1.突發(fā)右下腹絞痛，向會(huì)陰、外生殖器放射2.右下腹壓痛輕3.尿中較多紅細(xì)胞4.超聲可見沿輸尿管走行的結(jié)石增強(qiáng)回聲闌尾炎超聲鑒別診斷 急性腸系膜淋巴結(jié)炎 常見兒童，先有上呼吸道感染史，腹部壓痛偏內(nèi)且不固定闌尾炎超聲鑒別診斷 克羅恩氏病 一種消化道的慢性、反復(fù)發(fā)作和非特異性的透壁性炎癥， 病變呈節(jié)段性分布， 可累及消化道任何部位，其中以末端回腸最為常見，結(jié)腸和肛門病變也較多。闌尾炎超聲鑒別診斷 臨床表現(xiàn) 病程常為慢性、反復(fù)發(fā)作性，多見于青年人，女性略多于男性。 其癥狀包括發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、排便困難、膿血便、里急后重等消化道癥狀陣發(fā)性痙攣性腹痛是該病最常見的癥狀。闌

11、尾炎超聲鑒別診斷 隨著病程進(jìn)展可表現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛，回腸病變常出現(xiàn)右下腹痛，進(jìn)食后可加重，常易被誤診為急性闌尾炎。大便性狀改變及排便次數(shù)增加也是該病常見癥狀之一，約85%的患者可出現(xiàn)腹瀉，40%50%的患者可有血便，出血部位主要為回腸和結(jié)腸。 闌尾炎超聲鑒別診斷 克羅恩氏病超聲表現(xiàn) 腸壁增厚、狹窄腸管梗阻、膿腫蜂窩織炎、瘺和竇道、腸管周圍纖維化、腸壁血流增加、癌變、淋巴瘤。闌尾炎超聲鑒別診斷克羅恩氏病超聲表現(xiàn) 闌尾炎超聲鑒別診斷克羅恩氏病超聲表現(xiàn) 闌尾炎超聲鑒別診斷 克羅恩氏病超聲表現(xiàn) 闌尾炎超聲鑒別診斷 右半結(jié)腸憩室炎 結(jié)腸憩室是指通過結(jié)腸壁所引起的疝腔，并隨著年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，在80歲人群中

12、可高達(dá)80左右。結(jié)腸息室炎是結(jié)腸息室最常見的并發(fā)癥，常常由息室頸部梗阻繼發(fā)局部炎癥，右半結(jié)腸息室炎與闌尾炎臨床癥狀有許多相似之處，極易誤診。闌尾炎超聲鑒別診斷 右半結(jié)腸憩室炎 腸壁增厚。腸腔充盈時(shí)厚度不超過3mm 局部腸管黏膜充血水腫和潰瘍形成 腸管形態(tài)變化。表現(xiàn)為腸腔變細(xì)闌尾炎超聲鑒別診斷 右半結(jié)腸憩室炎闌尾炎超聲鑒別診斷 降結(jié)腸憩室炎闌尾炎超聲鑒別診斷 mecke憩室炎，常見消化道畸形，卵黃管退化不全引起，引起的回腸囊狀突起距回盲瓣40-50cm闌尾炎超聲鑒別診斷 腸脂垂壞死 是腸脂垂發(fā)生急性循環(huán)障礙一種少見的急腹癥 臨床癥狀體征缺乏特異性極易與其他急腹癥相混淆，腸脂垂壞死不同于闌尾炎，為

13、自限性疾病，可保守治療。闌尾炎超聲鑒別診斷 腸脂垂壞死 成年人有100-150個(gè)腸脂垂，長(zhǎng)度為0.5-5cm不等，出現(xiàn)壞死的原因?yàn)?，蒂扭轉(zhuǎn)、血管栓塞、外來壓迫、周圍炎癥等。 臨床表現(xiàn)一般為身體出現(xiàn)突然轉(zhuǎn)動(dòng)后出現(xiàn)局限性非轉(zhuǎn)移性腹痛，部位多位于左下腹右下腹。一般無消化道癥狀，白細(xì)胞增多癥狀。闌尾炎超聲鑒別診斷 腸脂垂壞死闌尾炎超聲鑒別診斷 網(wǎng)膜梗死 病因多為腹內(nèi)壓驟增、重力牽拉、網(wǎng)膜損傷、靜脈解剖異常導(dǎo)致血液循環(huán)障礙。網(wǎng)膜右下部呈游離狀態(tài)，并富含脂肪，以右下腹發(fā)病多見。為自限性疾病，繼發(fā)感染 可形成局限性膿腫。闌尾炎超聲鑒別診斷 網(wǎng)膜梗死臨床特點(diǎn) 多為男性、肥胖；多為突發(fā)右側(cè)中下腹持續(xù)鈍痛，無放射

14、痛；胃腸道反應(yīng)不明顯；右下腹固定壓痛，反跳痛及腹肌緊張；無發(fā)熱白細(xì)胞增多；超聲顯示混合性均質(zhì)包塊。闌尾炎超聲鑒別診斷 網(wǎng)膜梗死超聲圖像闌尾炎超聲鑒別診斷 網(wǎng)膜梗死CT圖像闌尾炎超聲鑒別診斷 腹直肌鞘血腫腹直肌損傷是一種不常見常被誤診的急腹癥闌尾超聲檢查技巧 由于回盲部與闌尾關(guān)系恒定，掃查闌尾的程序?yàn)?，先找升結(jié)腸，后 找回盲部，再找闌尾。闌尾超聲檢查技巧 升結(jié)腸的超聲特點(diǎn)：位于右腎前方，超聲圖像外形呈波浪狀，因?yàn)閮?nèi)多含有糞石及氣體，一般沒有液體。闌尾超聲檢查技巧 沿著升結(jié)腸向下探查，在右下腹可以找到回盲部，回腸常有蠕動(dòng)，結(jié)腸不動(dòng)。 闌尾超聲檢查技巧 在回盲部后下方兩厘米內(nèi)，就應(yīng)是闌尾的連接處。所

15、以找到回盲部后，探頭不要移動(dòng)，就地旋轉(zhuǎn)，找到闌尾的出口及近端。闌尾壁回聲呈：強(qiáng)弱強(qiáng)。闌尾超聲檢查技巧 闌尾多在髂血管周圍，所以髂血管也是一個(gè)重要的尋找標(biāo)志。 探頭使用要先高頻后用低頻，聯(lián)合應(yīng)用。 找不到時(shí)，多點(diǎn)加壓探查，確定壓痛點(diǎn)，痛點(diǎn)在哪就在那仔細(xì)掃查。闌尾超聲檢查技巧回盲部順鐘掃查法闌尾超聲檢查技巧 闌尾與回腸的區(qū)分，是否有蠕動(dòng)或變形。不能壓扁的是闌尾，有壓痛的是闌尾，有盲端的是闌尾，無變形及無內(nèi)容物蠕動(dòng)的是闌尾。 回腸末端酷似闌尾闌尾超聲檢查技巧 用探頭壓迫闌尾，病人疼痛明顯，進(jìn)一步證實(shí)闌尾炎診斷。闌尾超聲檢查局限性 由于部分闌尾炎患者闌尾不易顯示，分析原因有急性單純性炎癥早期闌尾水腫不

16、明顯，顯示率降低。腹部肥胖，回盲部氣體干擾。闌尾位置改變，異位、畸形、妊娠期受增大子宮擠壓覆蓋而不易檢出等。學(xué)習(xí)小結(jié) 闌尾炎超聲已在各級(jí)醫(yī)院積累了不少經(jīng)驗(yàn)，專題學(xué)習(xí)闌尾炎超聲，加深對(duì)闌尾炎超聲圖像特征的認(rèn)識(shí)，掌握檢查方法和技巧，結(jié)合臨床表現(xiàn)，對(duì)闌尾炎和疑似闌尾炎病變進(jìn)行鑒別診斷，拓展診斷思路，明確相關(guān)疾病診斷，提高識(shí)別能力，減少誤漏診的發(fā)生。闌尾解剖概要 闌尾是一個(gè)淋巴器官，粘膜下淋巴組織豐富，其淋巴液回流方向與靜脈血回流相一致，可達(dá)回結(jié)腸淋巴結(jié)。闌尾超聲解剖 正常闌尾超聲顯示幾率較低，與操作者關(guān)系很大。闌尾直徑評(píng)價(jià)闌尾炎最重要指標(biāo)之一，通常認(rèn)為6-7mm直徑是正常闌尾閾值。闌尾炎病因 細(xì)菌侵入 闌尾管腔阻塞 細(xì)菌繁殖 分泌內(nèi)毒素及外毒素 損傷粘膜上皮粘膜潰瘍 細(xì)菌進(jìn)入闌尾肌層闌尾壁間質(zhì)壓力 動(dòng)脈血流 闌尾缺血 闌尾梗塞及壞疽 致病菌 腸道內(nèi)革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌常見闌尾炎超聲聲像圖 慢性闌尾炎 闌尾張力不大