骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防

1、目的 回顧針對不同風(fēng)險(xiǎn)人群 VTE預(yù)防的最新推薦 舉例說明風(fēng)險(xiǎn)-獲益問題 回顧影響指南推薦的研究數(shù)據(jù)依從性差 幾乎所有住院患者都有1個DVT危險(xiǎn)因素 很多患者沒有進(jìn)行預(yù)防治療 已有隨機(jī)對照試驗(yàn) 已發(fā)表治療指南 但是必須強(qiáng)制轉(zhuǎn)變?yōu)樵\療常規(guī) 醫(yī)院政策 預(yù)先印制診療流程 電子提示預(yù)防靜脈血栓栓塞癥-根本原因 VTE在住院患者中很常見 是很多患者人群中起主導(dǎo)作用的嚴(yán)重并發(fā)癥 VTE 是可以有效預(yù)防的 幾種可采用的方法 分級加壓彈力襪(GCS) 間歇充氣加壓裝置(IPCD) 足底靜脈泵 普通肝素 (UFH) 低分子肝素(LMWH) 戊糖 右旋糖酐 維生素K拮抗劑(VKA) 口服直接凝血酶或Xa因子抑制劑

2、 在有些情況下可服用阿司匹林為什么不讓所有患者接受預(yù)防性治療? 發(fā)生大出血 不利于腦外科手術(shù)、脊椎損傷 血腫 感染，裂開 無傷害原則(希波克拉底誓言) 一些患者術(shù)后第二天就開始活動在THR, TKR, Hip#中有明顯獲益 40-85% 無癥狀性DVT 致命性PE: 在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）患者中的發(fā)生率為0.1-2%；在髖臼骨折患者中的發(fā)生率為2.5-7.5% DVT 常發(fā)生于出院后且是再次入院最常見的原因 (髖部手術(shù)) 致命性PE在接受了預(yù)防性治療的患者中非常罕見預(yù)防措施的地區(qū)差異97%41%58%96%92%33%69%2%0%20%40%60%80%100%

3、AnyLMWHWarfarinIPC (Knees)Prophylactic MethodPatients (%)USANon-USA患者 (%)預(yù)防方法Source: GLORY/ Dr Fred Anderson骨科大手術(shù)中癥狀性VTEFalck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325SLMWH vs 無預(yù)防性治療在最初2周的結(jié)果結(jié)果患者數(shù) (N)無LMWH, 事件數(shù)/1000LMWH, 事件數(shù)/1000相對風(fēng)險(xiǎn) (95% CI)非致命性 PE2,02511100.58 (0.22-1.47)癥狀性DVT2,2501890.5

4、(0.43-0.59)非致命性大出血1,97715120.81 (0.38-1.72)總死亡97114130.9 (0.3-2.67)6-14 項(xiàng)試驗(yàn)癥狀性DVT是通過無癥狀的DVT數(shù)據(jù)推斷而來.非致命性PE結(jié)果為高質(zhì)量證據(jù)；其他結(jié)果為中等質(zhì)量證據(jù)用或不用彈力襪Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S低劑量普通肝素結(jié)果患者數(shù) (N)無 LD-UFH, 事件數(shù)/1000LD-UFH, 事件數(shù)/1000相對風(fēng)險(xiǎn) (95% CI)PE3,4241070.69 (0.49-0.99)無癥狀性DVT6,9871880.42 (0.

5、36-0.50)大出血6,66915191.26 (0.99-1.6)總死亡12,68266600.91 (0.8-1.04)10-57項(xiàng)試驗(yàn)癥狀性DVT是通過無癥狀性DVT數(shù)據(jù)推斷而來所有結(jié)果為中等質(zhì)量證據(jù)Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S數(shù)據(jù)來自外科和非外科研究維生素K拮抗劑結(jié)果患者數(shù) (N)無VKA, 事件數(shù)/1000VKA, 事件數(shù)/1000相對風(fēng)險(xiǎn) (95% CI)PE6101020.21 (0.08-0.53)無癥狀的DVT7031880.45 (0.32-0.62)大出血84015221.5 (0.9

6、2-2.43)總死亡7271701290.76 (0.54-1.07)5-8項(xiàng)試驗(yàn)癥狀性DVT是通過無癥狀性DVT數(shù)據(jù)推斷而來.所有結(jié)果為中等質(zhì)量的證據(jù)Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S阿司匹林PEP-試驗(yàn): 髖部骨折 & 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)N=17,4441992-1998結(jié)果安慰劑,事件數(shù)/1000ASA,事件數(shù)/1000相對風(fēng)險(xiǎn) (95%CI)非致命性PE15120.78 (0.21-1.51)癥狀性DVT28200.72 (0.53-0.96)出血需再次手術(shù)550.97 (0.63-1.51)非致命性大出

7、血27301.12 (0.94-1.34)非致命性MI351.59 (0.98-2.57)總死亡56540.96 (0.85-1.09)除出血需再次手術(shù)為高質(zhì)量證據(jù)外，所有結(jié)果均為中等質(zhì)量證據(jù)Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325SPulmonary Embolism Prevention Collaborative Group. Lancet . 2000 ; 355: 1295 - 1302PEP試驗(yàn) 髖部骨折阿司匹林用于肺栓塞和深靜脈血栓的絕對療效Pulmonary Embolism Prevention Coll

8、aborative Group. Lancet . 2000 ; 355: 1295 - 1302PEP試驗(yàn)存在的問題 設(shè)計(jì)不清晰 160 mg ASA或安慰劑, 但是患者“在需要的情況下可以接受任何其他血栓預(yù)防治療” 18% 接受LDUFH 26% 接受LMWH 30% 使用彈力襪 僅在住院期間對非致命性事件進(jìn)行了隨訪Pulmonary Embolism Prevention Collaborative Group. Lancet . 2000 ; 355: 1295 - 1302EPCAT 試驗(yàn)N=7782007-2010 所有患者均接受10天 LMWH 5000 U 比較ASA 81 m

9、g vs.達(dá)肝素鈉 5000 U在全髖術(shù)后延長預(yù)防的效果.結(jié)果ASALMWHP-值癥狀性 VTE0.3%1.3%0.22*臨床明顯的出血0.5%1.3%0.16MI00.3%1.0但非劣效性P70%無癥狀的 DVT (RR, 0.26; 95% CI, 0.14-0.48) 尚不清楚對癥狀性VTE的療效GRADE 2C高出血風(fēng)險(xiǎn) 沒有借口 這類患者應(yīng)給予機(jī)械預(yù)防 最好每天18 h 為了更好的活動，可以嘗試電動裝置下腔靜脈濾器用于骨科手術(shù)? 沒有隨機(jī)試驗(yàn) 納入9000例骨科手術(shù)患者的觀察性研究 90 (1%) 例采用下腔靜脈(IVC)濾器, 55 (0.6%)例預(yù)防 51%采用可回收過濾器 只有

10、一半的患者在6個月內(nèi)取出 2例在取出時出現(xiàn)并發(fā)癥Bass AR et al. Am J Orthop 2010;39:435-9預(yù)防時機(jī) LMWH: 術(shù)前開始 術(shù)后開始 應(yīng)該至少在術(shù)前或術(shù)后12小時 持續(xù)時間 至少10天 THR, TKR & hip #手術(shù)應(yīng)延長至35天。1B1B1B2BFalck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325SLMWH vs 安慰劑延長預(yù)防的療效 = 長達(dá)35天結(jié)果患者數(shù) (N)安慰劑, 事件數(shù)/1000LMWH, 事件數(shù)/1000相對風(fēng)險(xiǎn) (95% CI)非致命性PE2,423510.24 (

11、0.04-1.4)癥狀性DVT2,6471050.46 (0.26-0.82)非致命性大出血2,725520.43 (0.11-1.65)總死亡2,725210.39 (0.8-1.98)7項(xiàng)試驗(yàn)所有結(jié)果均為高質(zhì)量證據(jù)Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325SExtended-duration prophylaxis against venous thromboembolism aftertotal hip or knee replacement : a meta -analysis of the randomised t

12、rialsEikelboom et al , Lancet 2001; 358: 9-15Venographic DVT 9.6% vs 19.6% OR 0.48Eikelboom JW, et al. Lancet 2001;358:915Venographic DVT: 9.6 vs 19.6%; OR 0.48脊柱手術(shù)擇期脊柱手術(shù) 14項(xiàng)研究的系統(tǒng)回顧 (4383例患者) 無預(yù)防: 所有DVT 18%, 癥狀性DVT 1.09%, PE 0.06%化學(xué)預(yù)防降低VTE vs 無預(yù)防 (P70歲，給予LMWH直至出院是合理的 只有在全身固定 (不僅僅是腿部)時需要延長預(yù)防Falck-Ytt

13、er Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S膝關(guān)節(jié)鏡檢查 對4項(xiàng)RCT的系統(tǒng)回顧, N=527 癥狀性VTE: LMWH 2, 安慰劑 4 總體為低質(zhì)量證據(jù). 后來1項(xiàng)1700例患者的RCT LMWH 14天 vs 7天 vs GCS 14-d治療組因?yàn)槲：μ崆敖K止 LMWH更有效 RR 0.2 (0.07-0.62) 但從數(shù)值上看出血事件更多 很少DVT (70%無癥狀的 DVT (RR, 0.26; 95% CI, 0.14-0.48) 尚不清楚對癥狀性VTE的療效GRADE 2CLMWH vs 安慰劑延長預(yù)防的療效 = 長達(dá)35天結(jié)果患

14、者數(shù) (N)安慰劑, 事件數(shù)/1000LMWH, 事件數(shù)/1000相對風(fēng)險(xiǎn) (95% CI)非致命性PE2,423510.24 (0.04-1.4)癥狀性DVT2,6471050.46 (0.26-0.82)非致命性大出血2,725520.43 (0.11-1.65)總死亡2,725210.39 (0.8-1.98)7項(xiàng)試驗(yàn)所有結(jié)果均為高質(zhì)量證據(jù)Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S無VTE-累積生存期Pierfranceschi MG et al. Thromb Haemost 2013;109:34-38達(dá)肝素鈉 5000 U 或依諾肝素 40 mg/d 骨盆或股骨干骨折 無預(yù)防情況下DVT發(fā)生率 骨盆: 12-15% 股骨干: 9-40% 危險(xiǎn)因素 老年 延遲至手術(shù) 手術(shù)時間長 多發(fā)骨折 很少RCTs 推薦:05101520253035404550All DVTProxDVTUFHLMWH患者比例患者比例Geerts W et al. NEJM 1996;335:701-7(the subgroup with leg fractures)P=0.017ACCP推薦: 常規(guī)預(yù)防 (1A) 安全的情況下盡快使用LMWH (1A) 如果有禁忌癥, 采