醫(yī)院慢病工作制度工作流程慢病工作計劃

1、35 歲 以上病人首 診測血壓工作制度1 、免費為 35 歲以上首診病人測量血壓， 以提高高血壓 病人的檢出率。2、全科診室（內、外、婦科）、慢性病管理室、中醫(yī)門診等科室，把 35 歲以上病人首診測血壓做為常規(guī)檢查內 容，并在門診日志和病歷中記錄血壓值。3、發(fā)現(xiàn)高血壓病人，門診醫(yī)生應填寫慢性病患者報告 卡，交給該公共衛(wèi)生管理科醫(yī)生，并向患者進行面對面的健 康指導，發(fā)放健康教育處方，指導正規(guī)治療，宣傳高血壓防 治知識。4、責任醫(yī)生將高血壓病人按照規(guī)范服務要求納入隨訪 管理。5 、衛(wèi)生院公衛(wèi)科定期對各科室 35 歲以上病人首診測量 血壓的落實情況， 進行督導檢查， 并列入院內工作考核范圍。 慢性病

2、雙向轉診制度一、組織領導 建立健全組織領導體系，加強雙向轉診管理，高度重視雙向 轉診工作，將其作為工作的重點任務之一。二、轉診原則 確保病人的安全，最大限度發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生的優(yōu)勢 及二者的協(xié)同作用。三、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉向綜合醫(yī)院 對有以下情況之一者， 填寫鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高血壓 / 糖尿病患者轉 診單，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院T綜合醫(yī)院，將病人轉到綜合醫(yī)院進行處 置。1、高血壓、糖尿病患者對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓或者血糖控制 不滿意者。2、高血壓、糖尿病患者出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重 的患者。3、高血壓、糖尿病患者服藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良 反應者。4 、高血壓、糖尿病患者出現(xiàn)急、慢性并發(fā)癥，需要調整治 療方

3、案患者。5、高血壓、糖尿病患者出現(xiàn)新的嚴重臨床情況或靶器官損 害患者。四、綜合醫(yī)院轉回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務機構 對具備以下情況者，填寫綜合醫(yī)院高血壓 / 糖尿病患者轉診 單，綜合醫(yī)院T鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，將病人轉回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院繼續(xù)治 療。1、診斷明確。2、治療方案確定。3 、血壓、血糖和臨床情況已經(jīng)控制穩(wěn)定。慢性病隨訪制度1、對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進行指導，對35歲以上人群實行門診首診測血壓，對確診高血壓和糖尿病患者進行登記管理，定期進行隨訪。2、高血壓患者每年隨訪不少于 4次，并進行相應的健 康指導，每次提供服務后及時將相關信息記入檔案。3、糖尿病患者每年至少 4次隨訪，對糖尿病患者要每 年至少測量

4、4次空腹血糖，并進行相應的健康指導，每次提 供服務后及時將相關信息記入檔案。慢性病患者體檢制度1、高血壓患者每年進行一次較全面的健康體檢，內容包 括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺 淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視 力、聽力和運動功能等進行粗測判斷，據(jù)實填寫體檢表。2、糖尿病患者每年進行一次全面的健康體檢，體檢內容 包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、 淺淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、 視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷，據(jù)實填寫體檢表。3、體檢時要熟練掌握血壓測量、足背動脈觸摸等操作要 領，準確掌握各項檢查、化驗指標的

5、臨床意義和臨界點，正 確理解各項檢查指標，據(jù)實填寫。死因定期考核評比通報制度1、實行定期與不定期考核相結合原則；2、實行分級考核檢查與上級抽查相結合原則；3、根據(jù)實情針對不同機構制定具有可操作性的考核標準； 每年至少對各村及相關科室考核一次；不定期考核根據(jù)具體 情況而定。4、考核要作好考核記錄以備查；5、對檢查中發(fā)現(xiàn)重大問題的要及時向同級或上級相關部門 匯報；6 、全年考核完成后應當及時向上級匯報結果；鼓勵在轄區(qū) 內實時進行通報。死亡信息核實補充制度1. 審核過程中發(fā)現(xiàn)不明原因死亡病例，要按照全國不明原因肺炎病例監(jiān)測實施方案（試行） 的要求辦理。2. 對不明原因死亡病例要及時進行調查核實。3.

6、 定期與戶籍管理部門核對數(shù)據(jù)，及時進行查漏補報；4、定期與殯葬管理部門核對數(shù)據(jù)，及時進行查漏補報；5、定期與婦幼管理部門核對數(shù)據(jù)，及時進行查漏補報；6、每年對醫(yī)療機構進行死亡漏報調查，如發(fā)現(xiàn)漏報，及時進行查漏補報；死因登記報告管理制度1 、要及時、準確、完整地填寫死亡醫(yī)學證明書 ，指定專門人員審核并按程序完成網(wǎng)絡上報；2、做好死亡醫(yī)學證明書的日常管理與原始憑證保 存；3、參加疾控中心召開的例會和培訓，不斷提高自身業(yè) 務素質；4、協(xié)助疾控中心和婦幼保健機構開展死因登記信息的 質量控制和相關調查；5、對轄區(qū)內需要進行調查的死亡個案進行入戶調查， 填報死亡醫(yī)學證明書6 、定期與公安、民政等管理部門核

7、對出生、 死亡資料， 發(fā)現(xiàn)漏報和錯報，應及時組織進行入戶調查，并及時按照程 序補報和訂正。腫瘤監(jiān)測登記報告制度 為全面掌握轄區(qū)內腫瘤發(fā)病、死亡情況，特制定腫瘤監(jiān) 測登記報告制度如下。一、登記報告范圍 轄區(qū)內內常住居民中全部惡性腫瘤和神經(jīng)系統(tǒng)的良性 腫瘤的新發(fā)病例和死亡病例。二、責任報告人執(zhí)行職務的所有醫(yī)務人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生為腫瘤登記報告 的責任人。三、報告要求1、凡本市常住人口，在各級醫(yī)療機構門診、病房就診 和健康體檢、疾病普查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)臨床、病理、 X 線或 CT 等 檢查，首次確診的新發(fā)病例，或是我市居民在外地醫(yī)療機構 確診的新發(fā)病例，按腫瘤發(fā)病登記報告。2、經(jīng)各級醫(yī)療機構確診的腫瘤死亡病例按腫

8、瘤死亡登 記報告。四、報告程序 村衛(wèi)生室負責所在村的各級醫(yī)療機構確診的腫瘤新發(fā) 病例和死亡病例報告卡的填寫， 于每月 5 日前將上月的報告 卡報所在地鎮(zhèn)衛(wèi)生院；鎮(zhèn)衛(wèi)生院專人負責本鎮(zhèn)腫瘤報告資料 的審核，剔重后登記在腫瘤病例登記冊上，并于每月 10 日前將上月腫瘤發(fā)病和死亡病例全部錄入到管理系統(tǒng)，并將 報告卡報市疾控中心。 次年 1 月底前將上年度所在鎮(zhèn)的全部 腫瘤發(fā)病患者完成一次隨訪，并及時上報隨訪結果。腫瘤登記報告工作檔案管理制度1 、腫瘤報告卡至少保存 5 年，盡可能長期保存； 2、各種紙質數(shù)據(jù)報表、分析長期保存；3、電子數(shù)據(jù)（個案、報表、分析等）長期保存，并至少有 兩處備份；4、所有發(fā)文

9、、總結分析等均需向上級疾控中心報送一份， 自動存檔至少一份；5、有指定的安全可靠的地方保存文檔和電子數(shù)據(jù)；6、未經(jīng)單位領導同意，不得私自向外提供數(shù)據(jù)；7、涉及國家另有規(guī)定的內容時，按保密法執(zhí)行管理；8、管理做到科學、分類化管理。9、實行分級指導，上級抽查指導制度。腫瘤登記報告工作網(wǎng)絡直報制度1、配備專門的計算機及至少一名專兼職網(wǎng)絡直報人員。2、直報人員負責收卡、錄入、初審工作。3、網(wǎng)絡直報人員要妥善保管好用戶編碼及密碼，確保直報 系統(tǒng)處于正常、安全的運行狀態(tài)。4、紙質卡片是電子疫情資料形成的重要原始依據(jù)，至少保 留三年備查。5 、各單位網(wǎng)絡直報人員原則上短期內（至少2 年）不能更換，如需更換上

10、報至衛(wèi)生局備案。腫瘤登記報告培訓工作制度1、及時舉辦新知識新技術培訓班，實行分級負責培訓制，市- 鎮(zhèn)-村分級培訓；2、對新上崗人員實時進行培訓或輔導，所有新參加工作人 員或新替換人員必須接受培訓，可采取集中培訓或個別輔 導；3、鼓勵在日常工作中以會代訓，長抓不懈；4 、單位有接受上級單位培訓的權利和義務;5 、各種培訓要作好記錄和登記以備查 .腦卒中、冠心病登記報告工作檔案管理制度1 、腦卒中、冠心病報告卡至少保存 5 年，盡可能長期保存；2、各種紙質數(shù)據(jù)報表、分析長期保存；3、電子數(shù)據(jù)（個案、報表、分析等）長期保存，并至少有 兩處備份；4、所有發(fā)文、總結分析等均需向上級疾控中心報送一份， 自

11、存留檔至少一份；5、有指定的安全可靠的地方保存文檔和電子數(shù)據(jù)；6、未經(jīng)單位領導同意，不得私自向外提供數(shù)據(jù)；7、涉及國家另有規(guī)定的內容時，按保密法執(zhí)行管理；8、管理做到科學、分類化管理。9、實行分級指導，上級抽查指導制度。腦卒中、冠心病登記報告培訓工作制度1、及時舉辦新知識新技術培訓班，實行分級負責培訓制，市- 鎮(zhèn)-村分級培訓；2、各級對新上崗人員實時進行培訓或輔導，所有新參加工 作人員或新替換人員必須接受培訓，可采取集中培訓或個別 輔導；3、鼓勵在日常工作中以會代訓，長抓不懈；4 、單位有接受上級單位培訓的權利和義務 ;5 、各種培訓要作好記錄和登記以備查 .腦卒中、冠心病登記報告工作 網(wǎng)絡直

12、報制度 1、配備專門的計算機及至少一名專兼職網(wǎng)絡直報人員。 2、直報人員負責收卡、錄入、初審工作。 3、網(wǎng)絡直報人員要妥善保管好用戶編碼及密碼，確保直報 系統(tǒng)處于正常、安全的運行狀態(tài)。4、紙質卡片是電子疫情資料形成的重要原始依據(jù)，至少保 留三年備查。5 、各單位網(wǎng)絡直報人員原則上短期內（至少 2 年）不能更 換，如需更換上報至衛(wèi)生局備案。腦卒中、冠心病監(jiān)測登記報告制度為全面掌握全市腦卒中、冠心病發(fā)病、死亡情況，特制定腦卒中、冠心病監(jiān)測登記報告制度如下。一、登記報告范圍 全鎮(zhèn)范圍內常住居民中腦卒中、冠心病的新發(fā)病例和死 亡病例。二、責任報告人 執(zhí)行職務的所有醫(yī)務人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生為腦卒中、冠心病 登

13、記報告的責任人。三、報告要求1、凡本市常住人口，在各級醫(yī)療機構門診、病房就診 發(fā)現(xiàn)，經(jīng)臨床、病理、 X 線或 CT 等檢查，首次確診的新發(fā) 病例，或是我市居民在外地醫(yī)療機構確診的新發(fā)病例，按腦 卒中、冠心病發(fā)病登記報告。2、經(jīng)各級醫(yī)療機構確診的腦卒中、冠心病死亡病例按 腦卒中、冠心病死亡登記報告。四、報告程序 村衛(wèi)生室負責所在村的各級醫(yī)療機構確診的腦卒中、冠 心病新發(fā)病例和死亡病例報告卡的填寫， 于每月 5 日前將上 月的報告卡報所在地鎮(zhèn)衛(wèi)生院；鎮(zhèn)衛(wèi)生院專人負責本鎮(zhèn)腦卒 中、冠心病報告資料的審核，剔重后登記在腦卒中、冠心 病病例登記冊上，并于每月 10 日前將上月腦卒中、冠心 病發(fā)病和死亡病例

14、全部錄入到管理系統(tǒng)，并將報告卡報市疾 控中心。次年 1 月底前將上年度所在鎮(zhèn)的全部腦卒中、冠心 病發(fā)病患者完成一次隨訪，并及時上報隨訪結果。附件 8附件 9附件 10*鎮(zhèn)衛(wèi)生院2014年慢性病防治工作計劃隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高 血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和死亡 率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身 心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔，因此，慢性 病的防治尤為重要。慢性病的防治重心在基層，基層預防是 慢性病防治最有效的手段，基層基本公共衛(wèi)生服務的好壞直 接關系到慢性病防治的效果。*衛(wèi)生院充分認識到慢性病防 治的重要性，以指派專人

15、管理，成立慢性病工作領導小組等 多種方法進行規(guī)范管理，將高血壓、糖尿病的防治納入基本 公共衛(wèi)生服務工作的重點。根據(jù)上級慢性病防治相關文件的 要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。一、主要工作目標1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對糖尿病和 高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理 工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。我院安排 專人每季度對慢性病工作進行檢查、督導。2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種 方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病 的早診率和早治率。3、通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔案基本 信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加

16、強邵莊鎮(zhèn)轄區(qū) 內高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的 規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理 知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、加強健康教育和健康促進，定期展開高血壓、糖尿 病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病 的防治知識，控制各種危險因素，進步人群的健康意識。5、以衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎，從群體防治著眼，個 體防治入手，探索建立衛(wèi)生院負責管理、評價，綜合性醫(yī)院 協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛(wèi)生室隨訪管 理高血壓、糖尿病的管理模式和機制。6、進一步建立規(guī)范高血壓、糖尿病的電子檔案信息管 理系統(tǒng)。7、對轄區(qū)內高血壓、糖尿

17、病人進行一年一次的免費體 檢，并做好紙質體檢表的歸檔及電子檔案的錄入工作。二、居民健康檔案的建檔工作目標1、建立居民健康電子檔案，高血壓、糖尿病患者電子 檔案錄入率達到100%。2、發(fā)現(xiàn)并積極登記高血壓、糖尿病患者，健康管理率 達到60%以上；3、對高血壓、糖尿病患者進行規(guī)范管理，每年至少提 供4次隨訪，并且每年進行一次健康體檢，規(guī)范管理率達到 80%以上。三、實施計劃建立并健全慢病工作制度，成立慢性病工作領導小組， 對轄區(qū)內人群開展高血壓和糖尿病患者預防控制工作，建立 綜合防治機制。（一）建立慢性病工作報告制度，責任落實到人。對今 年新發(fā)的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔和管理。（二）高血壓、

18、糖尿病患者的管理1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案，健康體檢，村衛(wèi)生室和社 區(qū)衛(wèi)生服務站的診療、免費測血壓和血糖、主動監(jiān)測、首診 測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。2、高血壓、糖尿病的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者納入慢性病管理系統(tǒng)，信 息錄入數(shù)據(jù)庫，進行規(guī)范化管理。3、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉診對檢出的高血壓、糖尿病患者根據(jù)患者的臨床情況判定 患者需要的管理種別進行隨訪和管理，對高血壓、糖尿病患 者實行藥物和非藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉診情況的病情 時，及時轉診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回村衛(wèi)生 室（站）繼續(xù)治療和隨訪。四、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。依照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過平常診 療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、 糖尿病高危人群。2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，展