急性呼吸衰竭的診斷及急救

1、急性呼吸衰竭的診斷及急救【概述】呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致 不能進行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從 而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。在海平大氣壓下， 于靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量 降低等情況后，動脈血氧分壓（PaQ）低于8kPa （60mmHg）,或伴 有二氧化碳分壓（PaCQ）高于6.65kPa （50mmHg）,即為呼吸衰竭（簡稱呼衰）。別稱呼衰，急性呼吸衰竭，慢性呼吸衰竭【診斷要點】一、病因1.呼吸道病變支氣管炎癥、支氣管痙攣、異物等阻塞氣道，引起通氣不足，氣體 分布不勻?qū)е峦?血流比例

2、失調(diào)，發(fā)生缺氧和二氧化 病因碳潴留。 2.肺組織病變肺炎、重度肺結(jié)核、肺氣腫、彌散性肺纖維化、成人呼吸窘迫綜合 征（ARDS）等，可引起肺容量、通氣量、有效彌散面積減少，通氣 /血流比例失調(diào)導(dǎo)致肺動脈樣分流，引起缺氧和（或）二氧化碳潴留。 3.肺血管疾病肺血管栓塞、肺梗死等，使部分靜脈血流入肺靜脈，發(fā)生缺氧。4 .胸廓病變?nèi)缧乩鈧⑹中g(shù)創(chuàng)傷、氣胸和胸腔積液等，影響胸廓活動和肺臟 擴張，導(dǎo)致通氣減少吸入氣體不勻影響換氣功能。5 .神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)呼吸肌疾患腦血管病變、腦炎、腦外傷、藥物中毒等直接或間接抑制呼吸中樞； 脊髓灰質(zhì)炎以及多發(fā)性神經(jīng)炎所致的肌肉神經(jīng)接頭阻滯影響傳導(dǎo)功 能；重癥肌無力

3、和等損害呼吸動力引起通氣不足。二、臨床表現(xiàn)1 .分類（1）按動脈血氣分析分類 I型呼吸衰竭 缺氧無CO 2潴留，或伴 CO2降低（I型）見于換氣功能障礙（通氣/血流比例失調(diào)、彌散功 能損害和肺動-靜脈樣分流)的病例。II型呼吸衰竭 系肺泡通氣不 足所致的缺O(jiān)2和CO2潴留，單純通氣不足，缺 O2和CO2的潴留的 程度是平行的，若伴換氣功能損害，則缺 O2更為嚴重。只有增加肺 泡通氣量，必要時加氧療來糾正。(2)按病程分類按病程又可分為急性和慢性。急性呼衰是指前述五 類病因的突發(fā)原因，引起通氣，或換氣功能嚴重損害，突然發(fā)生呼衰 的臨床表現(xiàn)，如腦血管意外、藥物中毒抑制呼吸中樞、呼吸肌麻痹、 肺梗塞

4、、ARDS等，如不及時搶救，會危及患者生命。慢性呼衰多見于慢性呼吸系疾病，如慢性阻塞性肺病、重度肺結(jié)核 等，其呼吸功能損害逐漸加重，雖有缺 O2,或伴CO2潴留，但通過 機體代償適應(yīng)，仍能從事日常活動。2 .癥狀除原發(fā)病癥狀外主要為缺氧和二氧化碳潴留的表現(xiàn)，如呼吸困難、 急促、精神神經(jīng)癥狀等，并發(fā)肺性腦病時，還可有消化道出血。3 .查體發(fā)現(xiàn)可有口唇和甲床發(fā)絹、意識障礙、球結(jié)膜充血、水腫、撲翼樣震顫、 視神經(jīng)乳頭水腫等。4 .輔助檢查.血氣分析靜息狀態(tài)吸空氣時動脈血氧分壓(PaO2)<8.0Kpa (60mmHg ) 動脈血二氧化碳分壓(PaCO 2) >6.7Kpa (50mmHg

5、 )為II型呼吸衰 竭，單純動脈血氧分壓降低則為1型呼吸衰竭電解質(zhì)檢查呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時， 常伴有高鉀血癥；呼吸性酸中 毒合并代謝性堿中毒時，常有低鉀和低氯血癥。痰液檢查痰涂片與細菌培養(yǎng)的檢查結(jié)果，有利于指導(dǎo)用藥。其他檢查如肺功能檢查、胸部影像學(xué)檢查等根據(jù)原發(fā)病的不同而有相應(yīng)的發(fā) 現(xiàn)。5 .診斷本病主要診斷依據(jù)，急性的如溺水、電擊、外傷、藥物中毒、嚴 重感染、休克；慢性的多繼發(fā)于慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性阻塞性肺 疾病等。結(jié)合臨床表現(xiàn)、血氣分析有助于診斷?！局委熞c】1 .首先積極治療原發(fā)病，合并細菌等感染時應(yīng)使用敏感抗生素，去 除誘發(fā)因素。2 .保持呼吸道通暢和有效通氣量，可給于解

6、除支氣管痙攣和祛痰藥 物，如沙丁胺醇(舒喘靈)、硫酸特布他林(博利康尼)解痙，乙酰 半胱氨酸、鹽酸氨澳索(沐舒坦)等藥物祛痰。必要時可用腎上腺皮 質(zhì)激素靜脈滴注。3 .糾正低氧血癥，可用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，嚴重缺氧和伴有二氧化 碳潴留，有嚴重意識障礙，出現(xiàn)肺性腦病時應(yīng)使用機械通氣以改善低 氧血癥。4 .糾正酸堿失衡、心律紊亂、心力衰竭等并發(fā)癥?！绢A(yù)防】1 .減少能量消耗解除支氣管痙攣，消除支氣管黏膜水腫，減少支氣管分泌物，降低 氣道阻力，減少能量消耗。2 .改善機體的營養(yǎng)狀況增強營養(yǎng)提高糖、蛋白及各種維生素的攝入量，必要時可靜脈滴注 復(fù)合氨基鼓、血漿、白蛋白。3 .堅持鍛煉每天作呼吸體操，增強呼

7、吸肌的活動功能。急性呼吸衰竭搶救常規(guī)1、建立通暢的氣道。在氧療和改善通氣之前，必須采取各種措施，使呼吸道保持通暢。保持呼吸道通暢的方法：(1)患者昏迷，應(yīng)將其仰臥，頭后仰，托起下頜并將打開。(2)清除氣到內(nèi)異物及分泌物。(3)必要時建立人工氣道。即簡便人工氣道、氣管插管、氣管切開。2、氧療。I型呼衰患者無C02潴留，可采取不限制給氧或按需給氧， 使Pa02 達到8.0kPa (60mmHg)以上。裝置：鼻導(dǎo)管、鼻塞或面罩。II型呼衰患者有C02潴留，氧療原則為低濃度(<35%)持續(xù)給氧。 因為II型呼衰呼吸中樞對 C02的敏感性降低，主要靠缺氧刺激外周 化學(xué)感器興奮呼吸，若不限制給氧，氧

8、分壓醫(yī)學(xué)教、育網(wǎng)搜集整理迅速達到較高水平，低氧對呼吸的興奮作用減弱或消失，呼吸被抑制。 3.改善通氣：建立和保持通暢的呼吸道是改善通氣的先決條件。(1)呼吸興奮劑的應(yīng)用：一般來說，對于中樞抑制為主的患者，呼 吸興奮劑有較好的療效；對于神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌病變，以及肺炎、 肺水腫和廣泛間質(zhì)纖維化的醫(yī)學(xué)教、育網(wǎng)搜集整理換氣功能障礙者， 呼吸興奮劑有弊無利，不宜使用。(2)機械通氣：當(dāng)一般治療措施不能奏效時，可采取機械通氣治療。4 .控制感染：抗菌素聯(lián)合應(yīng)用。5 .糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂：呼吸性酸中毒是因為肺泡通氣不足，二氧化碳潴留所致，只有增加 肺泡通氣量才能有效地糾正呼吸性酸中毒。 呼吸性酸中

9、毒合并代謝性 堿中毒，后者常由于應(yīng)用機械通氣時二氧化碳排出過快、補充較多堿性藥物、長期應(yīng)用皮質(zhì)激素和大量利尿劑等所致。治療上應(yīng)首先預(yù)防 或減少醫(yī)源性因素，機械通氣時通氣量不要過大，使 PaC02漸緩下 降，同時注意補充氯化鉀。呼吸性酸中醫(yī)學(xué)教 、育網(wǎng)搜集整理毒合并 代謝性酸中毒時，后者由于缺氧、血容量不足、心功能障礙、周圍循 環(huán)不良等因素使固定酸如乳酸等增加，當(dāng) pH<7.22時除提高通氣量， 糾正二氧化碳潴留外，可以考慮應(yīng)用少量堿劑，補堿使 pH保持在 7.307.35之間。呼吸性堿中毒時要去除過度通氣的原因，充分給氧、 必要時可予重復(fù)呼吸。6 .肺性腦病的治療：治療肺性腦病時，除給予相應(yīng)處理呼衰措施外，還應(yīng)給予降低顱內(nèi) 壓、減輕腦水腫的措施，并控制精神癥狀。(1)糖皮質(zhì)激素：常選用地塞米松或琥珀酸氫化可的松。(2)脫水劑：一般選用20%甘露醇。(3)鎮(zhèn)靜劑：必須嚴格掌握應(yīng)用指征?？勺们檫x用對呼吸中樞影響 小，作用時間短的鎮(zhèn)靜劑。7 .