工傷相關(guān)事項(xiàng)辦事指引工傷保險(xiǎn)待遇申報(bào)與審核流程圖

1、工傷相關(guān)事項(xiàng)辦事指南工傷保險(xiǎn)待遇申報(bào)及審核流程一、申報(bào)工傷待遇所需材料1、工傷醫(yī)療費(fèi)：工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)及結(jié)算表一式三份并加蓋企業(yè)公 章，工傷認(rèn)定書（工傷發(fā)生30天內(nèi)到勞動(dòng)局社?？普J(rèn)定電話67854816超期認(rèn)定的在申報(bào)認(rèn)定之前發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷），身份證復(fù)印件，正規(guī)發(fā)票原件（須蓋收費(fèi)章），與發(fā)票對(duì)應(yīng)的病歷、清單、處方；其中一次性住院醫(yī)療 費(fèi)5萬元以上的為大額，需報(bào)市工傷中心復(fù)核，故以上材料需報(bào)送兩套，發(fā)票復(fù) 印。2、傷殘待遇：工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)及結(jié)算表一式三份并加蓋企業(yè)公章， 工傷認(rèn)定書，身份證復(fù)印件，工傷鑒定結(jié)論書（勞動(dòng)局社保科鑒定電話67854816）, 一次性申報(bào)；領(lǐng)取傷殘津貼和生

2、活護(hù)理費(fèi)的，需提供本人賬號(hào)（工 商銀行）加蓋參保單位公章。其中鑒定費(fèi)由勞動(dòng)鑒定委員會(huì)墊付， 鑒定檢查費(fèi)由 指定檢查醫(yī)院墊付，由社保局直接支付給勞動(dòng)鑒定委員會(huì)和檢查醫(yī)院。傷殘待遇須在鑒定結(jié)論出來的3個(gè)月內(nèi)申報(bào)。3、工亡待遇：工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)及結(jié)算表一式三份并加蓋企業(yè)公章， 工亡認(rèn)定書，身份證復(fù)印件，死亡醫(yī)學(xué)證明和火化證復(fù)印件。 領(lǐng)取撫恤金的家屬 需提供本人賬號(hào)（工商銀行）加蓋參保單位公章，身份證復(fù)印件、戶口復(fù)印件、 與工亡職工關(guān)系證明、無生活來源證明及其他相關(guān)證明。 工亡待遇須在認(rèn)定3個(gè) 月內(nèi)申報(bào)。4、輔助器具配置申報(bào)：工傷職工配置輔助器具時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建議，本人申請(qǐng)，經(jīng)勞動(dòng)能 力鑒定委員會(huì)

3、確認(rèn)，社保局待遇審核科同意，方可到到協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)配置輔助器具。特殊情況，經(jīng)過醫(yī)院證明，由于病情需要，確需在鑒定結(jié)論前安裝輔助器具 的，須由參保企業(yè)及時(shí)向待遇審核科提出書面申請(qǐng)，不能擅自配置輔助器具。相關(guān)表格：工傷職工配置輔助器具申請(qǐng)表、工傷職工配置輔助器具費(fèi)用審核表。5、交通事故和意外傷害事故：需提交交通事故性質(zhì)認(rèn)定書、 公安部門的 相關(guān)證明，責(zé)任方和保險(xiǎn)公司（第三方）賠付證明，工傷保險(xiǎn)基金僅支付差額部 分。其他材料的提交參照以上1、2、3、4條。6、舊傷復(fù)發(fā)中報(bào)：需填寫重慶市工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表一式 三份，由單位、醫(yī)院、江北區(qū)社保局蓋章，其中一份在申報(bào)待遇時(shí)交社保局。7、享受工傷定期待

4、遇（撫恤金、傷殘津貼、護(hù)理費(fèi)）資格生存驗(yàn)證：每 年3月，享受工傷定期待遇的職工或家屬本人持有效證件到社保局基金監(jiān)督科 （67711804）進(jìn)行生存驗(yàn)證。二、工傷待遇審核1、工傷醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)支付范圍及審核標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)渝勞社辦發(fā)200543號(hào)文，以重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥 品目錄作為工傷保險(xiǎn)藥品審核標(biāo)準(zhǔn)。渝勞社辦發(fā)2006121號(hào)文，工傷診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施支付范圍原則上 按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的實(shí)施辦法（渝勞社辦發(fā)1999179號(hào)文）中我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的項(xiàng)目執(zhí)行。目錄中甲、乙類由工傷保險(xiǎn)基金支付，丙類和限額項(xiàng)目的超標(biāo)部分為自 費(fèi)項(xiàng)目。床位費(fèi)和外傷骨科

5、治療用耗材為限額項(xiàng)目。工傷醫(yī)療中的掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)（不含專家門診診查費(fèi)）、病歷工本費(fèi)（不超過 0.5元/本），每年7、8、9 月空調(diào)費(fèi)及12、1、2月取暖費(fèi)納入工傷保險(xiǎn)基金支付范圍。限額項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)是:項(xiàng)目限額標(biāo)準(zhǔn)人工晶體640.00人工牌關(guān)節(jié)（半牌）5600.00人工牌關(guān)節(jié)（全牌）8000.00其他人工關(guān)節(jié)6400.00人工間盤10000.00脊柱內(nèi)固定器5600.00椎間盤融合器5600.00脊柱、骨盆內(nèi)固定鋼板5600.00四肢內(nèi)固定鋼板3200.00四肢內(nèi)固定髓內(nèi)釘（含丫釘、股骨牌上釘）5600.00螺絲釘（含可吸收螺絲釘、空心釘、怫釘）800.00蹊骨聚蹊器800.00鈦板2400.00球

6、囊3250.00特殊縫線120.00氣管導(dǎo)管80.00氣管套管160.00骨水泥384.00留置靜脈針18.00腰麻硬膜外聯(lián)合套件120.00硬膜外套件120.00一級(jí)醫(yī)院床位費(fèi)9元/天二級(jí)醫(yī)院床位費(fèi)11元/天三級(jí)醫(yī)院床位費(fèi)12元/天燒傷床位費(fèi)原基礎(chǔ)+5兀/天需特別強(qiáng)調(diào)的是：工傷職工治療與工傷無關(guān)疾病，工傷基金不予支付， 由基本醫(yī)療保險(xiǎn)按相關(guān)規(guī)定支付。職工住院治療工傷的，由所在單位按照本單位因公出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的 70啾給住院伙食補(bǔ)助費(fèi)；經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，工傷職工因 病情需要到統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)的，所需交通、食宿費(fèi)用由所在單位按照本單位職工因 工出差標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷；職工因工傷需要暫停工作

7、接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付；生活不能自理的工傷職工在停工留 薪期需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)責(zé)。2、配置輔助器具費(fèi)用限額表（渝勞社辦發(fā)2004162號(hào)文）項(xiàng)目年限安裝配置費(fèi)備注1懈斷知眺腋510800 元/具含訓(xùn)練費(fèi)2大腿假肢57400/具含訓(xùn)練費(fèi)3小腿假肢54600/具含訓(xùn)練費(fèi)4半足21200/具5上臂假肢52970/具6前臂假肢52790/具7假手2600/具8輪椅10850/輛9假眼5300/只10助聽器5800/個(gè)11矯型鞋21000/2 雙（一單一棉）12拐杖5150/ 付13矯型器（頸）5200/具14矯型器（腰）5800/具15矯型器（胸）

8、51300/具；16矯型器（腿）51500/具17眼鏡5500/ 付18假牙5門牙365/顆側(cè)牙200/顆3、傷殘待遇審核標(biāo)準(zhǔn)：傷殘待遇包括：傷殘鑒定費(fèi)、鑒定檢查費(fèi)、一次 性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)（經(jīng)鑒定）。一次性傷殘補(bǔ)助金：分為一至十級(jí)，由工傷基金一次性支付。標(biāo)準(zhǔn)為本 人工資*傷殘等級(jí)對(duì)應(yīng)的月數(shù)（十級(jí)最低，為 6個(gè)月本人工資，每上一級(jí)加2個(gè) 月工資）傷殘津貼：一至四級(jí)傷殘，保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位，由工傷基金 按月支付傷殘津貼（標(biāo)準(zhǔn)分別為：本人工資的90% 85% 80% 75%/M）;五、六級(jí)傷殘、且與用人單位保留勞動(dòng)關(guān)系但難以安排工作的由 用人單位按月發(fā)放傷殘津貼（標(biāo)準(zhǔn)分別為

9、：本人工資的 70% 60%/月）。傷殘津貼低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY 標(biāo)準(zhǔn)的，按照當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放。生活護(hù)理費(fèi)：經(jīng)鑒定有生活護(hù)理依賴的傷殘人員由工傷基金按月發(fā)放。（完全不能自理、大部分不能自理、部分不能自理三個(gè)等級(jí)，標(biāo)準(zhǔn)分別為本人工資的50% 40% 30%/月）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：五至六級(jí)傷殘，由工傷職工 本人提出與用人單位解除或終止勞動(dòng)關(guān)系的，由用人單位根據(jù)重慶市工傷保險(xiǎn)實(shí)施暫行辦法的規(guī)定支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，并終止工傷保險(xiǎn)關(guān)系；七至十級(jí)傷殘，由工傷職工本人提出與用人單位解除或終止勞動(dòng)關(guān) 系的，或用人單位依據(jù)勞動(dòng)法第二十五條規(guī)定解除勞動(dòng)關(guān)系，或工傷職工合

10、同到期用人單位難以安排工作而終止勞動(dòng)關(guān)系的，由用人單位根據(jù)重慶市工傷保險(xiǎn)實(shí)施暫行辦法的規(guī)定支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，終止工傷保險(xiǎn)關(guān)系。4、工亡待遇審核標(biāo)準(zhǔn)：分為喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬 撫恤金。喪葬補(bǔ)助金和一次性工亡補(bǔ)助金分別為 6個(gè)月和54個(gè)月的全市上年度職 工月平均工資。供養(yǎng)親屬撫恤金由工亡的次月開始享受，由工傷保險(xiǎn)基金通過工商銀行 按月發(fā)放。標(biāo)準(zhǔn)為：配偶、孤寡老人、孤兒按本人工資的 40%用，其他供屬按本 人工資的30%/M發(fā)放。勞動(dòng)和社會(huì)保障部發(fā)布的因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍 規(guī)定，專門明確了供養(yǎng)親屬撫恤金的發(fā)放范圍及停止領(lǐng)取撫恤金的條件。（以上所稱職工本人

11、工資為工傷職工遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個(gè)月平均月繳費(fèi)工資。）三、有關(guān)工傷待遇申報(bào)的說明參保企業(yè)經(jīng)辦人申報(bào)工傷保險(xiǎn)待遇，應(yīng)提供辦理申領(lǐng)待遇所需資料，社 保局受理申報(bào)后，由單位經(jīng)辦人在待遇接收登記本上登記。申報(bào)時(shí)間為每月25日至次月5日，從材料交齊之日計(jì)算。待其材料補(bǔ)正齊全后重新予以受理。中報(bào) 時(shí)需將發(fā)票粘在中領(lǐng)表左上角，單位帳號(hào)和開戶行（必須是本單位的帳號(hào)）清楚打印在中領(lǐng)表右上角，復(fù)印件用 A4紙。每月25-30日領(lǐng)取當(dāng)月待遇支付結(jié)果。四、數(shù)據(jù)維護(hù)審核的同時(shí)完成金保系統(tǒng)的待遇錄入，參保身份、參保時(shí)間、繳費(fèi)情況 的確定。之后由審核人、科長(zhǎng)、分管領(lǐng)導(dǎo)在工傷待遇申領(lǐng)及結(jié)算表上簽字，加蓋 社保局公

12、章。結(jié)算表一份交財(cái)務(wù)、一份交單位經(jīng)辦人（領(lǐng)取時(shí)需簽字）、一份由 待遇審核科歸檔。五、工傷待遇支付待遇審核科每月20日前根據(jù)審核結(jié)果編制當(dāng)月工傷待遇支付情況統(tǒng)計(jì) 表，由審核人、科長(zhǎng)、分管領(lǐng)導(dǎo)、單位負(fù)責(zé)人簽字并加蓋待遇審核專用章和社保 局公章，和工傷醫(yī)療發(fā)票一起報(bào)基金財(cái)務(wù)科，由財(cái)務(wù)科支付。審核結(jié)果存檔聯(lián)，由單位于每月25-30日到待遇審核科簽字領(lǐng)取，如對(duì)審核結(jié)果有疑問的請(qǐng)一并咨 詢。工傷的社會(huì)化發(fā)放表由待遇審核人員審核后生成，于每月 15日前報(bào)基金財(cái) 務(wù)科，由財(cái)務(wù)科支付當(dāng)月的社會(huì)化發(fā)放。六、審核資料歸檔及統(tǒng)計(jì)報(bào)表每月最后一周將當(dāng)月支付的審核資料整理歸檔，并注明年度、月份，編 號(hào)，與待遇支付統(tǒng)計(jì)表裝

13、訂在一起。根據(jù)基金財(cái)務(wù)報(bào)表的數(shù)據(jù)，按照規(guī)定格式編制工傷保險(xiǎn)待遇統(tǒng)計(jì)報(bào)表，報(bào)表由經(jīng)辦人、科長(zhǎng)、分管領(lǐng)導(dǎo)簽字并蓋公章，按照規(guī)定時(shí)間（月表在次月前、季表和年表在次月10日前）及時(shí)向市工傷中心基金科傳送并存檔。統(tǒng)計(jì)報(bào) 表工作必須做到數(shù)字真實(shí)、內(nèi)容完整、編制及時(shí)。七、政策咨詢待遇審核科負(fù)責(zé)工傷保險(xiǎn)待遇的業(yè)務(wù)咨詢、查詢、宣傳等服務(wù)。實(shí)行首 問責(zé)任制，確保為企業(yè)和群眾提供準(zhǔn)確、合理的政策咨詢。八、工傷就醫(yī)要求工傷職工就醫(yī)程序：（渝勞社發(fā)200423號(hào)）參保職工受到事故傷害后，應(yīng)到工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，尚未開展 工傷保險(xiǎn)的地區(qū)，可選擇醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就診；（1）江北區(qū)工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院有：324醫(yī)院，江北一

14、院、江北中醫(yī)院、 長(zhǎng)安、江陵、望江醫(yī)院，東風(fēng)造船工業(yè)公司職工醫(yī)院，川東鉆探公司職工醫(yī)院， 重慶石油醫(yī)院，通用醫(yī)院，騎士醫(yī)院，長(zhǎng)城醫(yī)院。在工傷職工施救過程中的特殊 情況，也要按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（2）市級(jí)工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院有：重醫(yī)附一、二院，重慶市口腔科醫(yī)院， 重慶市中山醫(yī)院，三軍醫(yī)大附屬西南、大坪、新橋醫(yī)院，重慶市第四、六院，沙 區(qū)林園（手外科），長(zhǎng)城醫(yī)院，重慶市精神衛(wèi)生中心、重慶市煤礦工人療養(yǎng)院， 重慶市煤礦工業(yè)局職業(yè)病醫(yī)院。工傷職工由江北區(qū)工傷定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)往市級(jí)定點(diǎn)醫(yī) 院就醫(yī)，需填寫重慶市工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表一式三份，由單位、醫(yī)院、 江北區(qū)社保局、市工傷中心蓋章后， 由市工傷中心開墊付通知書，交市級(jí)醫(yī)院由 醫(yī)