醫(yī)院新技術(shù)新項目申報表

1、xxxxxxx醫(yī)院新技術(shù)新工程申報表申報時間 年 月日技術(shù)工程名稱方案完 成時間年 月日至年 月日技術(shù)水平以,表示國際 口國內(nèi) 口 省內(nèi) 口室內(nèi) 口院內(nèi)口工程負責 人科室意見協(xié)作科室 或單位無口 有口選擇“有時填寫卜列內(nèi)容單位或科 室名稱協(xié)作責任工程負責 人及主要 研究人員 情況姓名性別年齡學歷職務/職稱專業(yè)方 向培訓經(jīng)歷工程安排工程完成情況申報例 數(shù)技術(shù)委員會審批 例數(shù)外請專家完成,工程組人員協(xié)助例數(shù)專家現(xiàn)場指導,工程組獨立完成例數(shù)工程組獨立完成技術(shù)成熟例數(shù)醫(yī)務科意 見年 月 日技術(shù)委員 會審核意 見年 月 日倫理委員 會意見年 月 日Xxxxxxxx醫(yī)院新技術(shù)新工程完成首例報告表工程名稱責

2、任科室參加科室工程負責人患者姓名性別年齡住院號聯(lián)系 現(xiàn)住址臨床診斷手術(shù)名稱一助二助三助外請專家姓名性別年齡職稱/職務現(xiàn)從事專業(yè)所在單位適應癥禁忌癥療效判定并發(fā)癥有口無口發(fā)生并發(fā)癥的原因及改良舉措:醫(yī)務處審核意見：繼續(xù)口 終止口 年 月日新技術(shù)新工程進度調(diào)查表年 月曰工程名稱責任科室工程負責人首例完成時間首例病案號已開展病例數(shù)占方案完成例數(shù)比例技術(shù)工程開展情況匯報完成例數(shù)、質(zhì)量與平安、療效評估、費用：該工程是否繼續(xù)進行工程負責人簽字醫(yī)務處意見年 月曰技術(shù)委員會意見：年 月曰Xxxxxxxx醫(yī)院院新技術(shù)新工程驗收申請表工程名稱工程負責人完成科室經(jīng)加科至工程首創(chuàng)單位及時間國內(nèi)首用單位及時間科室引進工

3、程時間今日£月獨立應用時 問年 月 日專家指導完成病 例數(shù)獨立完成病 例數(shù)死亡例數(shù)獨立完成10例 病行號等級自評1、填補國內(nèi)空白2、填補省內(nèi)空白3、填補市內(nèi)空白4、填補 院內(nèi)空白新技 術(shù)特 點及性能 指標工程可行性報告：1、 該工程技術(shù)創(chuàng)新點、先進性、適應癥、禁忌癥、療效判定指標;2、 工程組人員培訓情況；3、 該工程所需根本條件：醫(yī)療設備、醫(yī)用材料、工作環(huán)境；4、 診療標準、操作規(guī)程；5、 風險評估及防范舉措；Xxxxxxxx醫(yī)院院新技術(shù)新工程終止報告表工程名稱責任科室工程負責人新技術(shù)新工程終止原因：工程負責人簽名：科主任簽名：年 月日年 月 日醫(yī)務處意見：年 月 日技術(shù)委員會意見：年 月 日對引進的新技術(shù)科室有無改良有口無口技術(shù)改良說明：療效的判定與評價及科室產(chǎn)生的社會和經(jīng)濟效益說明：存在的問