糖尿病的分型及鑒別診斷

1、1糖尿病的分型及鑒別診斷副標題2 糖尿病的診斷及分型糖尿病的診斷及分型 糖尿病常見臨床鑒別診斷糖尿病常見臨床鑒別診斷 總結(jié)總結(jié)123目錄頁目錄頁Yang WY, Lu JM, Weng JP, et al. N Engl J Med. 2010; 362:1090-101.中國2型糖尿病防治指南2013年版糖尿病前期糖尿病1614121086420患病率9.7%人數(shù)0.92億億患病率15.5%人數(shù)1.48億億患病率（%）我國糖尿病現(xiàn)狀：高患病率，低診斷率我國糖尿病現(xiàn)狀：高患病率，低診斷率60.7%的糖尿病患者 未被診斷# 糖尿病的診斷標準參考WHO(1999)標準；血糖值為靜脈血漿葡萄糖值*

2、高血糖所導致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn) 注：兒童的糖尿病診斷標準與成人一致高血糖是診斷糖尿病的重要依據(jù)高血糖是診斷糖尿病的重要依據(jù)中國2型糖尿病防治指南2013年版 隨機血糖11.1mmol/L + 糖尿病癥狀* 空腹血糖7.0mmol/L 葡萄糖負荷后2h血糖 11.1mmol/L滿足一條，即可診斷糖尿病#若無糖尿病癥狀者，需改日重復檢查明確診斷5整理pptDate 糖尿病的診斷分型進展糖尿病的診斷分型進展1980年以來國際上通用WHO提出的糖尿病診斷標準分型，1985年再次肯定，沿用至今為世界各國作為糖尿病診斷分型標準。1997年鑒于是10多年來的研

3、究進展，以美國糖尿病協(xié)會（ADA）為代表提出了關于修改糖尿病診斷和分類標準的建議。1998年7月，WHO報告公布實行。1999年10月，我國糖尿病學會決定采納新的診斷標準高血糖的檢測指標高血糖的檢測指標中國2型糖尿病防治指南2013年版中國2型糖尿病防治指南(基層版討論稿）隨機血糖：一天中任何時間的血糖值空腹血糖：至少禁食過夜8h所測葡萄糖負荷后2h血糖：OGTT負荷后2h所測提供診斷依據(jù)空腹血糖餐后2h血糖：從吃第一口飯開始計時，2h后所測糖化血紅蛋白(HbA1C)：檢測時間無限定提供治療依據(jù)高血糖的檢測方法高血糖的檢測方法中國2型糖尿病防治指南2013年版中國2型糖尿病防治指南(基層版討論

4、稿）1. 血漿血糖是診斷糖尿病的依據(jù)，而尿糖檢測不能作為診斷依據(jù)2. 指血血糖可監(jiān)測患者的血糖水平3. OGTT用于糖尿病和糖尿病前期的診斷OGTT,口服葡萄糖耐量試驗糖代謝分類 靜脈血漿葡萄糖(mmol/L)空腹血糖(FPG)糖負荷* 后2h血糖 (2hPPG)正常血糖(NGR)6.17.8空腹血糖受損(IFG)6.17.07.8糖耐量減低(IGT）7.07.811.1糖尿?。―M）7.011.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）中國2型糖尿病防治指南2013年版OGTT是診斷糖尿病及前期的重要方法是診斷糖尿病及前期的重要方法糖代謝狀態(tài)的分類(WHO 1999)*糖負荷指

5、OGTT試驗中國2 型糖尿病防治指南2013年版 常用兩點法 空腹810小時于晨79點間口服溶于300ml的75克無水葡萄糖粉， 5分鐘內(nèi)飲完，在前臂的采血時間如下：時間(min)03060120OGTT試驗的方法試驗的方法注意事項血標本盡早送檢前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等37天試驗中不喝茶、咖啡，不吸煙，不劇烈運動OGTT,口服葡萄糖耐量試驗180無法測血糖時可采用進行自我監(jiān)測對發(fā)現(xiàn)低血糖沒有幫助控制目標：陰性腎糖閾增高(如老年人)或降低(妊娠)時，沒有意義尿糖僅作為檢測血糖的補充尿糖僅作為檢測血糖的補充中國2 型糖尿病防

6、治指南2013年版11整理pptDate尿糖陽性或血糖過高的鑒別診斷尿糖陽性或血糖過高的鑒別診斷 腎性尿糖：因腎糖閾降低所致。雖尿糖陽性，但血糖及OGTT正常。 大量VitC，水楊酸鹽，丙磺舒等可引起尿糖假陽性反應。 急性應激、心梗、腦血管病、創(chuàng)傷、手術(shù)燈，胰島素對抗激素升高，出現(xiàn)一過性血糖升高，尿糖陽性應激過后可恢復正常。中國2 型糖尿病防治指南2013年版中國2 型糖尿病防治指南2013年版 長期血糖控制最重要的評估指標 指導臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù)之一反映近23月體內(nèi)的平均血糖水平正常值46%，達標值7%治療之初至少每3個月一次；治療達標后可每6個月一次多數(shù)通過靜脈血糖測得，檢測時間無

7、限定HbA1C的檢測和意義的檢測和意義由于各種各樣的原因，使得某些實驗室的HbA1c測定結(jié)果難以做到可比，導致參考范圍差別很大。因此尚未被指南采納用于診斷的金標準。明確診斷后該怎樣分型？明確診斷后該怎樣分型？糖尿病分型糖尿病分型 臨床階段 正常血糖正常糖耐量階段 高血糖階段糖調(diào)節(jié)受損糖尿病 病因分型 1型糖尿?。簝蓚€亞型 2型糖尿病 其他特殊類型糖尿?。喊藗€亞型 妊娠期糖尿病中國2 型糖尿病防治指南2013年版臨床分型特 點臨床常見1型糖尿病細胞數(shù)量顯著減少或消失所致胰島素分泌顯著下降或缺失2型糖尿病 胰島素抵抗和/或胰島細胞功能缺陷所致胰島素分泌減少妊娠糖尿病在妊娠期間被診斷的糖尿病，不包括

8、糖尿病合并妊娠臨床不常見其他特殊類型糖尿病病因?qū)W相對明確一些的高血糖狀態(tài)，如胰島細胞功能/胰島素作用的基因缺陷，胰腺外分泌病、內(nèi)分泌病等中國2型糖尿病防治指南2013年版糖尿病的病因分型糖尿病的病因分型采用WHO(1999年)的糖尿病病因?qū)W分型體系臨床上有哪些常用的實驗室方法來幫助分型呢？階段類型正常血糖 高血糖正常糖耐量糖調(diào)節(jié)受損（IGT及/或IFG）糖尿病無需胰島素需胰島素以控制需胰島素以生存1型 自身免疫性 特發(fā)性2型 胰島素抵抗為主 胰島素分泌缺陷為主其他特殊類型妊娠糖尿病* 部分患者可能需胰島素以維持生存病因分型與臨床階段的關系病因分型與臨床階段的關系 Joslin糖尿病學第14版徐

9、曼音主編.糖尿病學(第2版).上海科學技術(shù)出版社,2010年5月;44-55.常用糖尿病分型的實驗室檢查方法常用糖尿病分型的實驗室檢查方法 針對胰島針對胰島細胞功能細胞功能 血漿胰島素/C肽釋放試驗：判斷胰島細胞功能，輔助判斷分型 針對病因和發(fā)病機制針對病因和發(fā)病機制 胰島自身抗體（ICA/IAA/GAD）：輔助判斷分型 胰島素敏感性、基因分析：輔助判斷分型廖二元等主編.內(nèi)分泌學(第二版).人民衛(wèi)生出版社,2010年6月圖：圖：胰島素釋放試驗中正常人、T1DM與T2DM肥胖者 的血漿胰島素濃度對比0 15 30 45 6090120150180 min50100150200250口服100g葡

10、萄糖放射免疫法測定血漿胰島素濃度(u / ml)2型糖尿病肥胖者正常人1型糖尿病時間血漿胰島素和血漿胰島素和C肽測定肽測定反映胰島素儲備和反映能力;根據(jù)血糖和胰島素或C肽的比值可判斷是否存在胰島素抵抗血漿胰島素放免法：5-20U/ml餐后2h，升高5-10倍0.8-3.0 ng/ml（空腹）峰值在30-60min，可升高3-5倍血漿C肽意義遲家敏主編.實用糖尿病學(第3版),人民衛(wèi)生出版社;2010年3月:110-7.胰島相關自身抗體測定胰島相關自身抗體測定除了實驗室檢查外，不同類型糖尿病患者的臨床特點各有差異，如何將臨床特點與實驗室檢查相結(jié)合來明確分型診斷呢？21 糖尿病的診斷及分型糖尿病的

11、診斷及分型 糖尿病常見臨床鑒別診斷糖尿病常見臨床鑒別診斷 總結(jié)總結(jié)123目錄頁目錄頁22免疫介導免疫介導1型糖尿病型糖尿病 1.HLA基因DQA、 DQB、 DQR位點的某些等位基因或其組成的單倍體型頻率增高或者減少 2.體液中存在針對胰島細胞的單株抗體 3.易伴隨其他自身免疫病，如Graves病，橋本甲狀腺炎及Addison病 4.多發(fā)生于青少年，但可發(fā)生于任何年齡 5.很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性 本型因免疫介導使胰島細胞破壞而發(fā)病。起病緩急不一，兒童多較急，成人多緩起（成人隱匿性自身免疫糖尿病，LADA）指有任何自身免疫機制參與證據(jù)的1型糖尿病23特發(fā)性特發(fā)性1型糖尿病型糖尿病

12、 病因未明，且沒有胰島細胞自身免疫損傷的證據(jù) 臨床表現(xiàn)差異很大，目前已知有3種不同類型。病程中多不需用胰島素控制血糖診斷流程如下：ZHOU ZH.G etc Chin J Diabetes，April 2004，Vol 12，No 2徐曼音主編.糖尿病學,上海科學技術(shù)出版社;2010年2月第2版;14-5. 診斷標準：診斷標準： 30歲起病 有一種以上的胰島自身抗體（+） 診斷糖尿病后至少6個月無需胰島素治療 臨床特點：臨床特點： 起病緩慢，早期通常多無自覺癥狀 可伴肥胖，也存在胰島素抵抗 急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒的發(fā)生率早期都很低 ICA、GAD抗體陽性 胰島細胞功能減退比2型快，最終需胰島素

13、替代治療LADA屬于遲發(fā)型屬于遲發(fā)型1型糖尿病型糖尿病LADA,成人隱匿性自身免疫性糖尿病1.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）2.劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.2004年;1254.鑒別點1型糖尿病2型糖尿病臨床特點發(fā)病年齡多30歲多 40歲起病體重正?；蛳莩鼗蚍逝制鸩∏闆r急，癥狀典型緩慢，癥狀不典型急性代謝紊亂并發(fā)癥易發(fā)生酮癥酸中毒酮癥傾向小實驗室分型輔助檢查胰島素/C肽低下或缺乏早期正?；蛏撸尫欧逯笛舆t抗體(ICA、GAD、ICA512等)陽性陰性1型與型與2型糖尿病的鑒別要點型糖尿病的鑒別要點妊娠合并糖尿病診斷. 中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.201

14、4年孕前糖尿?。ㄔ星疤悄虿。≒GDM）：）： 在孕前已確診或在妊娠期首次被診斷者，首次產(chǎn)前檢查時，血糖升高達到以下任何一項： 空腹血漿葡萄糖7.0 mmol/L 75g OGTT試驗，2h血糖 11.1 mmol/L 伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，同時隨機血糖 11.1 mmol/L HbA1c6.5%妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病(GDM)： 妊娠24-28周及28周以后，首次就診時行發(fā)生的糖耐量減低或糖尿?。?FPG5.1 mmol/L，可直接診斷GDM,不必行OGTT 4.4mmol/LFPG5.1 mmol/L，應盡早行OGTT妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病27整理pptDate妊娠期血糖

15、控制目標單位單位mmol/L餐前餐前夜間夜間餐后餐后2hHbA1cGDM5.33.36.75.5%PGDM3.3-5.65.6-7.16.0%妊娠合并糖尿病血糖控制目標妊娠合并糖尿病血糖控制目標經(jīng)過飲食和運動管理，妊娠期血糖達不到上述標準時，應及控制血糖。應用胰島素治療的糖尿病孕婦，推薦每2個月檢測一次。中國2 型糖尿病防治指南2013年版中國2型糖尿病防治指南2013年版老年糖尿病老年糖尿病 定義：定義：年齡60歲的糖尿病患者 臨床特點：臨床特點：起病緩慢，“三多一少”典型癥狀較少見部分以并發(fā)癥為首發(fā)；部分有潛在伴隨疾病少數(shù)表現(xiàn)為體溫低、多汗、神經(jīng)性惡病質(zhì)、認知減退急性并發(fā)癥的死亡率高；慢性并發(fā)癥多且嚴重 我國患病率達20%以上，絕大多數(shù)為T2DM年輕的成年發(fā)病型糖尿?。贻p的成年發(fā)病型糖尿病（MODY)臨床診斷標準臨床診斷標準 常染色體顯性遺傳，父母、同胞及子女三代中均有糖尿病患者 家族內(nèi)至少有一個患者起病于25歲以前 確認為糖尿病后初兩年無需用胰島素治療 中國2 型糖尿病防治指南2013年版小結(jié)小結(jié)診斷糖尿病需要依據(jù)靜