不典型肺栓塞

1、不典型肺栓塞的臨床表現(xiàn)及救治 不典型表現(xiàn) 里面最詳細(xì)的一篇綜述是山東臨清市人民醫(yī)院賈衛(wèi)濱大夫?qū)懙摹Ｎ墨I(xiàn)篩選了 2001 年到 2004 年間 110 篇誤診肺栓塞（ PE ）的文獻(xiàn)。共計(jì)：誤診患者 1540 例，誤診 1678 次。 本綜述統(tǒng)計(jì)的誤診疾病譜分布：呼吸系統(tǒng) 23 種，占 31.5% ；心血管系統(tǒng) 16 種，占 21.9% ；神經(jīng)系統(tǒng) 6 種， 8.2% ；外科 5 種， 6.8% ；其他 23 種， 31.5% 。合計(jì) 73 種疾病，由于不典型肺栓塞（ PE ）癥狀與呼吸系統(tǒng)癥狀很類似，所以很容易誤診。 1 、不典型肺栓塞誤診心血管系統(tǒng)疾?。汗谛牟?449 例，占 26

2、.8% ，占第一位；心衰 142 例；心肌病 41 例；原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 37 例；高血壓 26 例；風(fēng)心 21 例；心肌炎 15 例；心內(nèi)膜炎 7 例；高血壓性心臟病 7 例；心臟?。ǘ喾N） 7 例；心律失常 6 例；心包炎（積液） 5 例；左（右）心房黏液瘤 5 例；先天性心臟病 2 例；冠心病猝死 2 例；主動(dòng)脈夾層 2 例；心源性暈厥 2 例；病竇綜合征有 1 例。誤診成心血管系統(tǒng)疾病共計(jì) 18 種， 777 例，原文是 16 種疾病，講者在本節(jié)中將一些疾病又進(jìn)一步細(xì)分成 18 種疾病。 2 、呼吸系統(tǒng)疾?。悍窝?217 例，占 12.9% ；胸膜炎 114 例，占 6.8% ，肺部感

3、染 58 例，占 3.5% ；首診肺栓塞 49 例，占 2.9% ；慢支 48 例，占 2.9% ；哮喘 37 例，占 2.0% ；肺癌 33 例，占 1.9% ； COPD 32 例，占 1.9% ；肺心病 28 例，占 1.7% ；肺結(jié)核 20 例，占 1.2% ；胸腔積液 18 例，占 1.1% ；支擴(kuò) 18 例，占 1.1% ；肺氣腫 10 例，占 0.6% ； ARDS 9 例，占 0.5% ；肺部其他疾病 8 例 , 占 0.5% ；肺內(nèi)占位 8 例 , 占 0.5% ；肺膿瘍 7 例 , 占 0.4% ；呼吸衰竭 5 例 , 占 0.3% ；呼吸道感染 2 例；氣胸 1 例；支氣

4、管周圍炎 1 例；肺水腫 1 例；肺不張 1 例；共計(jì) 23 種疾病， 727 例。 3 、神經(jīng)系統(tǒng)疾病：腦血管意外 15 例； TIA 短暫的腦缺血 6 例；癔病 2 例；腦動(dòng)脈硬化 2 例；癲癇 1 例；神經(jīng)官能癥 1 例，共計(jì) 6 種， 27 例。 4 、外科系統(tǒng)疾病，下肢靜脈炎、血栓性靜脈炎 31 例；骨折 6 例；膽囊炎 3 例；頸椎病 2 例；外傷肺部感染 1 例；一共 5 種， 43 例。 5 、其它，胸痛待查 12 例；休克 10 例；糖尿病 4 例；猝死 4 例；腎病綜合征 2 例；妊高癥心衰 2 例；敗血癥 1 例；尿毒癥 1 例；術(shù)后虛弱 1 例；頸源性暈厥 1 例；甲亢

5、、血液病、氣功偏差、肺出血 - 腎炎綜合征各 1 例；其他疾病 11 例；診斷不清 34 例，一共 16 種， 87 例次。 綜上所述，誤診診斷共計(jì) 73 種疾病，其中前十二位誤診疾病依次為：冠心病、肺炎、心衰、胸膜炎、肺部感染、慢支、心肌病、哮喘、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肺癌、 COPD 和肺心病。 誤診分析 （一）冠心病 北京宣武醫(yī)院總結(jié) 02 年到 12 年 10 年間肺栓塞 132 例。誤診為冠心病的 22 例，占 16.7% ，誤診肺部疾病的 11 例，占 8.3% 。 誤診為冠心病（ ACS ）主要有三個(gè)原因： a 、胸悶或胸疼； b 、心電圖示心肌缺血改變（ V1 V4 T 波倒置或者

6、 V1 V6 ST 段壓低、 V1 V4 ST 段抬高）； c 、心肌損傷的標(biāo)志物升高。本文獻(xiàn)病例按 3 項(xiàng)當(dāng)中至少有 2 項(xiàng)同時(shí)存在作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，提示 ACS 的患者達(dá) 70 例，占 53% 。這對于分析 PE 被誤診為冠心病很有意義。 心電圖改變特點(diǎn)： a 、其中 V1- V4 T 波倒置的是 85 例，占 64.5% ； b 、 V1-V6 ST 段降低的 14 例，占 10.6% ； c 、 V1-V4 ST 段抬高的 1 例，占 0.8% ； S1Q3T3 有 58 例，占 43.9% ；完全或不完全 RBBB 有 16 例，占 12.1% ；房顫 4 例， 3.0% 。 心肌損傷標(biāo)

7、志物升高（ cTnT 0.05 g/L ， cTnI 0.02 g/L ）：有 21 例，占 15.9% ； 所以仔細(xì)分析 134 例患者發(fā)現(xiàn)： a 、胸痛 + 心電圖改變 + 心肌酶升高，三項(xiàng)都具備的 13 例，占 9.8% ； b 、胸痛 + 心肌酶升高 4 例，占 3.0% ； c 、胸痛 + 心電圖缺血性改變的 49 例，占 37.1% ； d 、心肌酶升高 + 心電圖缺血性改變的 4 例，占 3.0% ； e 、單項(xiàng)升高的，單項(xiàng)陽性的有 52 例，占 39.4% ； f 、無上述 3 項(xiàng)表現(xiàn)者的 12 例，占 9.1% ；共計(jì) 134 例。為什么肺栓塞容易誤診為急性冠脈綜合征？因?yàn)樾?/p>

8、痛、心電圖改變、心肌酶升高這三項(xiàng)都可能同時(shí)存在，所以容易造成誤診。 結(jié)論：肺栓塞若存在如下三項(xiàng)：缺血性胸痛、缺血性心電圖改變、心肌酶升高，就容易誤診成 ACS 。 北京安貞醫(yī)院總結(jié) 1999 年 2 月至 2005 年 10 月，共計(jì) 5 年 8 個(gè)月中收治的肺栓塞 576 例，誤診為冠脈綜合征的有 66 例，占 11.46% ，而宣武醫(yī)院只占 16.7% ，可能是安貞醫(yī)院病例數(shù)比較多，經(jīng)驗(yàn)也相對較多，所以誤診率比宣武醫(yī)院低一些，但是數(shù)據(jù)大體上還是一致的。 （ 1 ）、（急 / 門診）診療經(jīng)過： a 、年齡 37 74 歲； b 、癥狀類似，有胸悶、呼吸困難，部分患者有胸痛、暈厥等； c 、心

9、電圖出現(xiàn)酷似冠心病的表現(xiàn)： V1 V3 出現(xiàn) , 甚至 V1 V4 出現(xiàn)不同程度的 T 波倒置，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) Q 波或 T 波倒置，少數(shù)出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高； d 、 cTnl 升高，甚至心肌酶（ CKMB ）升高。 符合以上幾點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)被診斷為急性冠狀動(dòng)脈綜合征的，有 49 例收入心內(nèi)科病房， 17 例收入監(jiān)護(hù)室。 安貞醫(yī)院診斷依據(jù)為：年齡，癥狀，心電圖，心肌酶；宣武醫(yī)院診斷依據(jù)為：胸痛，心電圖，心肌酶。 （ 2 ）、入院后診療經(jīng)過： a 、詳細(xì)詢問病史和其癥狀； b 、仔細(xì)的體格檢查：發(fā)現(xiàn) P2>A2 ，有些患者伴有頸靜脈充盈、怒張，下肢這個(gè)腫脹；這個(gè)三個(gè)體征是很重要， P2>A

10、2 體征大家一般都不會注意，以后一定要盡量鑒定； c 、血?dú)猓翰荒芙忉尩牡脱跹Y、低碳酸血癥及肺泡 - 動(dòng)脈氧分壓差增大； d 、 D- 二聚體升高； e 、結(jié)合超聲心動(dòng)圖提示右心室功能障礙及胸片異常，高度懷疑肺栓塞的診斷； f 、通過放射性核素肺掃描及螺旋 CT 、磁共振、肺動(dòng)脈造影檢查； 完善以上住院檢查及診斷后才能最終明確診斷。而其中有 36 例行冠狀動(dòng)脈造影正常后才考慮到肺栓塞的診斷。 3 、誤診原因： 根據(jù)以上對安貞和宣武醫(yī)院 PE 誤診為 ACS 的兩篇文獻(xiàn)，將誤診原因歸納為： （ 1 ）癥狀類似：最常見的癥狀有胸悶、呼吸困難，發(fā)生率約 73 %；其次是胸痛，約占 66 %。很多教

11、科書上都寫肺栓塞的胸痛是胸膜性胸痛，宣武醫(yī)院的研究認(rèn)為是缺血性胸痛，因?yàn)榉嗡ㄈ院?，由肺靜脈回心血量減少了，冠脈供血不足導(dǎo)致；常見的體征為呼吸急促和心動(dòng)過速，但以上兩點(diǎn)均無特異性，冠心病患者也可出現(xiàn)這些癥狀和體征。 （ 2 ）心電圖（最主要的誤診原因）：病理生理學(xué)：肺栓塞患者由于栓子堵塞，致肺動(dòng)脈壓突然升高，使右心室后負(fù)荷急劇增加，繼而出現(xiàn)右心室功能不全。心電圖可出現(xiàn)右心室負(fù)荷過重的表現(xiàn)。表現(xiàn)為： a 、新發(fā)的 S1Q3T3 圖形； b 、完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯； c 、 V1 V3 導(dǎo)聯(lián) T 波倒置； d 、心電圖 V1 V3 或者 V4 導(dǎo)聯(lián) T 波倒置，這一項(xiàng)在總共 66 例的研究中

12、有 6l 例出現(xiàn)，占 92.4 %； e 、呈前壁心外膜下缺血的圖形； f 、倒置的 T 波對稱、深度不等； g 、大面積或次大面積肺栓塞； h 、前壁 T 波倒置與肺栓塞嚴(yán)重性顯著相關(guān)； i 、出現(xiàn)前壁 T 波倒置提示大面積肺栓塞。 （ 3 ）肌鈣蛋白及心肌酶升高：病理生理學(xué)：由于右心室壓力負(fù)荷增加導(dǎo)致室壁張力及需氧量增加，冠脈灌注血流減低、氧供量減少，從而導(dǎo)致區(qū)域性心肌缺血。 肌鈣蛋白為微小心肌細(xì)胞損傷時(shí)敏感性與特異性較高的標(biāo)記物，血液中的肌鈣蛋白升高，提示肺栓塞患者存在微量的心肌損傷，其主要原因是右心室壓力負(fù)荷增加導(dǎo)致的心肌缺血。 在 66 例病歷里面 CTnI 升高的有 38 例，占

13、57 6 %，均為大面積及次大面積肺栓塞； 38 例里面 34 例輕度升高（ 0.06-9.7ng/ml ，平均 2.79 ± 2.58ng/ml ）； 4 例顯著升高 （ 17.2-33.0ng/ml ，平均 26.4ng/ml ），同時(shí)病人 CK 為： 498-1980 u/L ，平均 942u/L （正常： 24-195u/L ）； CK-MB 為 21-89u/L ，平均 48u/L （ 0-10u/L ）?；颊?CTnI 升高，心肌酶也升高，所以很容易被誤診為急性冠脈綜合征。 4 、避免誤診策略： （ 1 ）重視危險(xiǎn)因素：創(chuàng)傷骨折、外科手術(shù)、長期臥床、旅行、靜脈曲張、腫瘤、

14、中心靜脈插管等； （ 2 ）癥狀：勞累性胸痛 / 勞累性呼吸困難； （ 3 ）體征： P2>A2 ；下肢浮腫； （ 4 ）血?dú)狻?D- 二聚體； （ 5 ）及早做超聲心動(dòng)圖； （ 6 ）通氣 - 灌注掃描； 87%-95% ；本組 50% （ 7 ）無法鑒別時(shí)，先冠脈造影，再肺動(dòng)脈造影。 5 、 66 例肺栓塞誤診為冠心病的疾病統(tǒng)計(jì)情況： 誤診疾病 大面積 次大面積 小面積 小計(jì) 前壁心梗 下壁心梗 4     3 1 非 ST 段抬高 / 非 Q 波心梗 13 10   23 不穩(wěn)定心絞痛   32 7 39 合計(jì) 17 42 7 66 （三）肺

15、炎 1 、文獻(xiàn)一：報(bào)道北京宣武醫(yī)院 2002 年至 2012 年間 132 例當(dāng)中一共 11 例誤診為肺病占 8.3% 。 誤診為肺部疾病，主要有三個(gè)原因： a 、呼吸困難； b 、發(fā)熱； c 、咳嗽。3 項(xiàng)當(dāng)中有 2 項(xiàng)同時(shí)存在的，提示肺部疾病的患者達(dá) 42 例，占 31.8% 。所以當(dāng) PE 有發(fā)燒、咳嗽、呼吸困難再加上胸片提示肺部有陰影等癥狀和體征時(shí)，臨床上 PE 與肺炎是很難鑒別的。 臨床表現(xiàn)提示容易被誤診為肺病的有 42 例，占 132 例總數(shù)的 31.8% ；呼吸困難 + 發(fā)熱 + 咳嗽的 11 例占 8.3% ；呼吸困難 + 發(fā)熱的 6 例占 4.5% ；呼吸困難和咳嗽的 24

16、例占 18.2% ；發(fā)熱 + 咳嗽的 1 例占 0.8% ；單獨(dú)存在的，單獨(dú)的有 81 例占 61.4% ；無上述 3 項(xiàng)表現(xiàn)的有 11 例占 8.3% ，這里經(jīng)筆者計(jì)算一共是 134 例，文獻(xiàn)報(bào)道的可能有一點(diǎn)誤差。 2 、文獻(xiàn)二：報(bào)道青島市立醫(yī)院 8 例肺栓塞誤診肺炎原因。 （ 1 ）臨床表現(xiàn)不典型癥狀： a 、咳嗽、胸痛、發(fā)熱； b 、胸片：片狀陰影或肺紋理增重； c 、年齡：年輕病人更易誤診（ 8 例中有 5 例是年輕人，在年齡在 23 歲 34 歲之間）。 （ 2 ）易感因素認(rèn)識不足： a 、肥胖（超過標(biāo)準(zhǔn)體重 20% ） + 長期靜坐是深部靜脈血栓形成的重要危險(xiǎn)因素 ( 本組有 7

17、例長時(shí)間靜坐在電腦前或玩牌；超重 5 例 ) 。 b 、入院時(shí)有 2 例有下肢水腫，治療過程中有 3 例雙下肢水腫（這個(gè)治療過程指按照肺炎治療的過程），抗感染治療效果無效方考慮到 PE 的可能。 （四）肺部感染跟胸腔積液 文獻(xiàn)：中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科系報(bào)道 28 例肺栓塞誤診肺部感染及胸腔積液原因。 1 、癥狀不典型：發(fā)熱、咳嗽的 4 例或發(fā)熱、咳嗽、氣短的 6 例。 2 、未重視易感因素：有骨折、外科手術(shù)、外傷、手術(shù)、房顫、長期臥床和癌癥病史的占 64.3% 。 3 、警惕性差：有 6 例下肢水腫； 2 例肺癌胸片里面有右下肺動(dòng)脈增粗； 2 例深靜脈血栓（ DVT ）溶栓以后出現(xiàn)胸痛、氣

18、短，胸片示雙側(cè)肺部感染，僅給抗感染治療，而實(shí)際上溶栓以后胸痛、氣短、胸片有肺部感染，這就已經(jīng)提示臨床醫(yī)師該患者很可能有肺栓塞。 4 、基層醫(yī)院檢查手段有限：無 CT 檢查；有肺部陰影時(shí)只能抗生素升級。 （五）慢性心衰合并慢性肺栓塞 文獻(xiàn)：福建安溪縣醫(yī)院心內(nèi)科報(bào)道 19 例肺栓塞誤診為慢性心力衰竭合并慢性肺栓塞分析。 1 、診斷：病人初均僅診斷為慢性心衰，經(jīng)吸氧、強(qiáng)心、利尿治療后效果不佳，其中 14 例完善相關(guān)檢查，結(jié)合心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸部增強(qiáng) CT 檢查確診為慢性心衰并肺栓塞； 5 例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行放射性核素肺灌注確診慢性心衰并慢性肺栓塞。漏診時(shí)間為 5-30 天不等。 2 、治療結(jié)果：經(jīng)抗

19、凝治療， 12 例顯著好轉(zhuǎn)，無明顯的氣喘， 4 例好轉(zhuǎn)， 3 例無效。 3 、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)： 1 ）兩?。孕牧λソ吆头嗡ㄈ┖芏喟Y狀、體征類似應(yīng)特殊注意； 2 ）臨床可用于鑒別的癥狀、體征和檢查：下肢不對稱型的水腫 2 例； D- 二聚體； S1Q3T3 ； 3 ）另外治療無效：做增強(qiáng) CT 或通氣 - 灌注掃描。 （六）慢性心衰合并急性肺栓塞 文獻(xiàn)：四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科陽遠(yuǎn)舟、葉明華發(fā)表的慢性心衰患者肺栓塞的早期診斷和處理。該文獻(xiàn)報(bào)道了 93 年 1 月至 08 年 12 月， 15 年間共收治成人慢性心衰患 2025 例，有 4 例患者被診斷為肺栓塞（急性），其中 3 例死亡，

20、1 例搶救成功。肺栓塞總的發(fā)生率為 0.19 %， 2025 例里面 4 例。具體病例如下： 例一，男 65 歲。反復(fù)頭昏 15 年，活動(dòng)后氣短 4 年入院。住院第 11 天晨起小便后感到心悸、胸悶、出汗、呼吸困難明顯。第 11 天晨起小便后突然心悸、胸悶、出汗、呼吸困難明顯。心電圖有 S1Q3T3 ， D- 二聚體 1650ng/ml 。 CT ：右肺動(dòng)脈主干增寬，呈 “ 軌道征 ” 。確診肺栓塞，經(jīng)尿激酶溶栓治愈。 例二，女， 68 歲，因 “ 氣短 20 年，下肢浮腫 15 年，加重伴咳嗽 1 天 ” 入院。以擴(kuò)張型心肌病多次入院。查體：煩躁不安，呼吸急促，口唇發(fā)紺。 BP 70 48

21、mmHg ，右小腿直徑大于左小腿。心電圖：快室率心房顫動(dòng)，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，左室肥厚。血?dú)夥治觯?PCO2 ： 23 mmHg ， PO2 ： 68 mmHg （都降低）。 D- 二聚體 1820 ng/ml 。考慮：急性肺栓塞。搶救 10min 后，呼吸心跳停止。 例三，男， 48 歲，因 “ 活動(dòng)后氣短 1 年，雙下肢浮腫 3 月，加重 7 天 ” 入院。診斷：擴(kuò)張型心肌病，左房室增大，竇性心律，心功能級。經(jīng)強(qiáng)心、擴(kuò)冠、利尿后，心衰癥狀緩解。住院第 5 天，晨起大便后突然劇烈咳嗽，暈倒。 BP 0 0 mmHg ， R 30 次 min ， HR 130 bpm 。 ECG ：竇性心動(dòng)

22、過速，頻發(fā)房性早搏，肢導(dǎo)聯(lián)低電壓，左房室肥大， S1Q3T3 。搶救 15 min 呼吸心跳驟停，考慮大面積肺栓塞。 例四，男， 63 歲，因 “ 反復(fù)胸痛 2 年，活動(dòng)后氣短伴下肢浮腫 8 月，加重 10 天 ” 入院。診斷：冠心病，陳舊下壁心肌梗死，缺血性心肌病，慢性心力衰竭，心功能 IV 級。入院第 8 天罹患腦梗塞。第 10 天突發(fā)右側(cè)胸痛伴咳嗽、呼吸困難、心慌。血壓 80 50 mmHg 。心電圖：不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。血?dú)?: PaCO2 ： 28.5mmHg ， Pa02 ： 76 mmHg 。 D- 二聚體 1200 ng ml 。診斷：急性肺栓塞。經(jīng)溶栓搶救無效， 25 分鐘

23、后心臟驟停。 小結(jié)，總結(jié)以上 4 例病例，本文講者提出“組合診斷法”，組合診斷法就是指不依靠單一指標(biāo)，要多考慮多個(gè)指標(biāo)，進(jìn)行綜合診斷分析。第一例住院第 11 天發(fā)生突然的病情改變；第三例是住院第五天突然發(fā)生的；第四例也是住院第十天突然發(fā)生的；其中兩例是晨起上廁所突然發(fā)生的；四例中發(fā)生低血壓；有下肢小腿直徑增大的；第一例、第三例、第四例都有心電圖異常；心電圖有 S1Q3T3 ；第二例、第四例低氧血癥、低碳血癥；有三例 D- 二聚體明顯升高：第一例 1650ng/ml 、第二例 1820ng/ml 、第四例 1200ng/ml 。如果采用組合的診斷療法，比如第二例血壓低的，再結(jié)合小腿腫脹，或者再結(jié)

24、合 D- 二聚體，就可以考慮肺栓塞；第三例血壓是 0/0 ，看到心電圖也是 S1Q3T3 ，就可以判斷是肺栓塞。所以一定要組合診斷，光單獨(dú)憑一個(gè)指標(biāo)，鑒別診斷比較困難，需結(jié)合另外幾個(gè)指標(biāo)，就能夠明確肺栓塞的診斷。 （七）心電圖的臨床意義 心電圖是我們臨床最常用的工具，現(xiàn)對相關(guān)的心電圖做專門的總結(jié)見表： 心電圖 35 例（ % ） 85 例（ 98% 陽性） S1Q3T3 21 （ 60.00 ） 32.9% S1(>0.1mV) 29 （ 82.86 ） 55.3% Q3   60.0% T3 31 （ 88.57 ） 34.7% V1-2 T 波倒置 13 （ 37.14 ）   V1-3 T 波倒置 18 （ 51.43 ） 42.4% V1-4 T 波倒置 12 （ 34.29 ）   1 、 1Q3T3 陽性：在 35 例研究中有 21 例陽性，占 60% ；北大人民醫(yī)院占 32.9% ； 2 、 S1(>0.1mV)