ESCESA 非心臟手術(shù)心血管疾病評(píng)估及防治最新指南

1、 ESC/ESA 非心臟手術(shù)心血管疾病評(píng)估及防治最新指南2014年8月1日，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）與歐洲麻醉學(xué)會(huì)（ESA）聯(lián)合發(fā)布了非心臟手術(shù)中心血管疾?。–VD）的評(píng)估及防治的最新指南。該指南匯集當(dāng)今歐洲醫(yī)學(xué)界非心臟手術(shù)方面的最新進(jìn)展，同時(shí)繼承了已往指南的合理內(nèi)容。有趣的是，除了 ESC/ESA發(fā)布的最新指南， ACC/AHA也發(fā)布了非心臟手術(shù) CVD評(píng)估防治指南（詳見2014ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期受體阻滯劑評(píng)估意見），建議讀者綜合兩者長處進(jìn)行閱讀學(xué)習(xí)。以下為 ESC/ESA非心臟手術(shù) CVD評(píng)估及防治最新指南要點(diǎn)概述，其中涉及到的指南內(nèi)容推薦等級(jí)及證據(jù)等級(jí)參考 ACC/AHA

2、成人穩(wěn)定型缺血心臟病指南更新的附表一。一、重視 CVD并發(fā)癥ESC/ESA在新指南指出了當(dāng)前非心臟手術(shù)中 CVD并發(fā)癥帶來的治療損失，而且統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示隨著歐洲老齡化等問題日趨嚴(yán)重，非心臟手術(shù) CVD并發(fā)癥比例也相應(yīng)升高。嚴(yán)格來說，非心臟手術(shù)后 CVD并發(fā)癥好發(fā)于明確診斷或無癥狀的缺血型心臟?。↖HD）、左室功能不全、心臟瓣膜疾?。╒HD）及心律失常的患者。非心臟手術(shù)引起長時(shí)間血液動(dòng)力學(xué)異常及心臟異常負(fù)荷。造成圍手術(shù)期心肌缺血的機(jī)制主要有兩點(diǎn)：l 冠脈狹窄引起血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，造成血流受限，進(jìn)而出現(xiàn)因代謝需求異常引起的血液供需比例失調(diào)。l 壓力異常引起的不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊破裂導(dǎo)致急性冠脈綜合征（A

3、CS），常伴有血管炎癥、血管收縮功能改變及凝血異常。指南指出老齡化自身對(duì)于非心臟手術(shù) CVD并發(fā)癥的影響較小，急癥或重癥心臟、肺部及腎臟疾病與 CVD并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)率關(guān)聯(lián)性更為顯著。因此，以上因素也應(yīng)納入 CVD并發(fā)癥的評(píng)估指標(biāo)。下表為各種介入或手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)率歸類。低危（1%）表淺手術(shù)、胸部、牙科、甲狀腺、眼部、置換型手術(shù)、無癥狀頸動(dòng)脈手術(shù)、微小整形術(shù)、微小婦科手術(shù)、微小泌尿外科手術(shù)。中危（1% 至 5%）腹膜內(nèi)手術(shù)、癥狀型頸動(dòng)脈手術(shù)、外周動(dòng)脈成形術(shù)、血管瘤修復(fù)術(shù)、頭頸部手術(shù)、大型神經(jīng)手術(shù)、大型婦科手術(shù)、大型整形術(shù)、大型泌尿外科手術(shù)、腎移植、非大型胸腔內(nèi)手術(shù)。高危（5%）主動(dòng)脈及主要大血管手術(shù)、開

4、放式下肢血運(yùn)重建術(shù)、開放式下肢截肢術(shù)、開放式下肢血栓栓塞清除術(shù)、十二指腸 - 胰腺手術(shù)、肝部分切除術(shù)、膽管手術(shù)、食管切除術(shù)、腸穿孔修復(fù)術(shù)、腎上腺切除術(shù)、膽囊全切術(shù)、肺切除術(shù)、肺或肝移植。l 多數(shù)穩(wěn)定型心臟病患者可以承受低中度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)治療，無需進(jìn)一步評(píng)估。l 對(duì)于存在潛在或已知 CVD風(fēng)險(xiǎn)且風(fēng)險(xiǎn)因素較為復(fù)雜的患者，必須全面評(píng)估其手術(shù)造成的 CVD風(fēng)險(xiǎn)。二、非心臟手術(shù)術(shù)前評(píng)估ESC/ESA指南術(shù)前評(píng)估方面進(jìn)行了全方面的指導(dǎo)，下列是術(shù)前評(píng)估指南推薦要點(diǎn)：l 對(duì)于接受低中度危險(xiǎn)非心臟手術(shù)的心臟病患者，建議在麻醉師輔助下評(píng)估期 CVD風(fēng)險(xiǎn)率，優(yōu)化治療。（b，C）l 對(duì)于接受高危非心臟手術(shù)的已知心臟病患者

5、或 CVD高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議組合多學(xué)科專家組進(jìn)行會(huì)診評(píng)估圍手術(shù)期 CVD風(fēng)險(xiǎn)率。（a，C）1.手術(shù)引起的 CVD風(fēng)險(xiǎn)l 手術(shù)引起機(jī)體包括體液、交感及溫度在內(nèi)多方面得到應(yīng)激反應(yīng)，這些應(yīng)激導(dǎo)致心肌供氧需求增高，增加 CVD風(fēng)險(xiǎn)。l 手術(shù)可導(dǎo)致凝血功能及纖溶功能紊亂，在冠脈上表現(xiàn)為血液高凝狀態(tài)。l 減少侵入性麻醉使用可以降低 CVD中高危患者的死亡率，限制圍手術(shù)期 CVD并發(fā)癥。2.手術(shù)方式 CVD風(fēng)險(xiǎn)率差異l 若患者需接受開放式手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，建議評(píng)估患者 CVD風(fēng)險(xiǎn)率。（，C）l 若腹主動(dòng)脈瘤（AAA）患者病變55mm，且適宜血管內(nèi)主動(dòng)脈瓣重建術(shù)（EAVR），在可風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果理想基礎(chǔ)上，開放式手

6、術(shù)或血管內(nèi)手術(shù)修復(fù)均可。（，A）l 若無癥狀型 AAA患者不適宜開放手術(shù)，可以考慮在最優(yōu)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行 EAVR。 （b，B）l 若下肢動(dòng)脈疾病患者需進(jìn)行血運(yùn)重建術(shù)，臨床專家組應(yīng)在綜合考慮患者解剖因素、合并癥、及當(dāng)?shù)刂委煑l件的基礎(chǔ)上制定最優(yōu)方案。（a，B）3.評(píng)估患者功能能力ESC/ESA新指南明確提出評(píng)估患者功能能力（Functional capacity，F(xiàn)C）是評(píng)估圍手術(shù)期 CVD風(fēng)險(xiǎn)率的重要一步，具體方式為，借助代謝當(dāng)量（METs）進(jìn)行 FC評(píng)估。l 若患者 MET4，F(xiàn)C較差，患者圍手術(shù)期 CVD事件發(fā)生率較高。l 僅胸外科手術(shù)可見 FC降低與患者預(yù)后死亡率升高存在相關(guān)性，其他非心

7、臟手術(shù)未見。l FC升高與預(yù)后理想相關(guān)，即使患者有 IHD或其他風(fēng)險(xiǎn)因素。4.風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)ESC/ESA匯總研究結(jié)果，根據(jù)修正后風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，下列因素為 CVD風(fēng)險(xiǎn)因素：IHD、心衰、卒中或短暫性腦缺血、腎功能不全、糖尿病且需胰島素治療。l 推薦臨床使用風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)進(jìn)行患者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)分層。（，B）l 在圍手術(shù)期心臟事件風(fēng)險(xiǎn)率分層方面，推薦使用 NSQIP模型或 Lee風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。（，B）l 對(duì)于高危組患者，可考慮在術(shù)前及大手術(shù)后 48至 72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行肌鈣蛋白檢測(cè)。（b，B）l 對(duì)于高危組患者，可考慮檢測(cè) NT-proBNP和 BNP以獲得有關(guān)患者圍手術(shù)期及長期的獨(dú)立預(yù)后信息。（b，B）l 不推薦使用普適性常

8、規(guī)圍手術(shù)期生物標(biāo)志物進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層及 CVD預(yù)防。（，C）4.無創(chuàng)性檢測(cè)心電圖（ECG）l 若患者存在風(fēng)險(xiǎn)因素（見 4. 風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)）且接受中高危手術(shù)，推薦術(shù)前 ECG。（，C）l 若患者存在風(fēng)險(xiǎn)因素且接受低危手術(shù)，可考慮術(shù)前 ECG。（b，C）l 若患者無風(fēng)險(xiǎn)因素，但年齡超過 65歲且接受中度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，可考慮術(shù)前 ECG。（b，C）l 若患者無風(fēng)險(xiǎn)因素，且接受低危手術(shù)，不推薦將 ECG作為術(shù)前常規(guī)檢查。（，B）5. 無創(chuàng)性檢測(cè)心臟超聲若患者無癥狀且無心臟病指征或心電圖異常，指南如下：l 若患者接受高危手術(shù)，可考慮靜息超聲心動(dòng)圖。（b，C）l 若患者接受低中危手術(shù)，不推薦將超聲心動(dòng)圖最為術(shù)前常規(guī)檢

9、查。（，B）6.影像學(xué)應(yīng)激試驗(yàn)l 若患者存在兩個(gè)以上風(fēng)險(xiǎn)因素，F(xiàn)C4，且近期接受高危手術(shù)，推薦影像學(xué)應(yīng)激試驗(yàn)。（，C）l 若患者存在 1或 2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，F(xiàn)C4，且近期接受中高危手術(shù)，可考慮影像學(xué)應(yīng)激試驗(yàn)。（b，C）l 無論患者是否存在臨床風(fēng)險(xiǎn)，不推薦在低危手術(shù)前行影像學(xué)應(yīng)激試。（，C）7.有創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈造影l(fā) 圍手術(shù)期患者接受冠脈造影及血運(yùn)重建的適應(yīng)癥與非手術(shù)背景的患者相同。（，C）l 若患者存在急性 ST抬高型心肌梗死，且接受非急診、非心臟手術(shù)，推薦行急診冠脈造影。（，A）l 若 NSTE-ACS患者接受非急診、非心臟手術(shù)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估推薦行急診或早期介入治療。（，B）l 若患者診斷有心肌

10、缺血伴不穩(wěn)定胸痛，且接受適宜治療，近期接受非急診、非心臟手術(shù)，推薦行術(shù)前冠脈造影。（，C）l 若患者心臟狀況穩(wěn)定，且接受非急診頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，可考慮行術(shù)前冠脈造影。（b，B）l 若患者心臟狀況穩(wěn)定，且接受低危手術(shù)，不推薦術(shù)前冠脈造影。（，C）三、降 CVD風(fēng)險(xiǎn)率的措施1.受體阻滯劑l 若患者近期正在服用受體阻滯劑，推薦術(shù)前繼續(xù)服用。（，B）l 若患者存在兩個(gè)以上風(fēng)險(xiǎn)因素或 ASA評(píng)分3，可考慮術(shù)前受體阻滯劑治療。（b，B）l 若患者診斷有 IHD或心肌缺血，可考慮術(shù)前受體阻滯劑治療。（b，B）l 可考慮阿替洛爾或比索洛爾作為非心臟手術(shù)患者的術(shù)前口服用藥。（b，B）l 不推薦術(shù)前使用不加滴定的

11、大劑量受體阻滯劑治療。（，C）l 不推薦接受低危手術(shù)的患者術(shù)前使用受體阻滯劑治療。（，C）2.他汀l 若患者服用他汀為長半衰期或緩釋型，推薦術(shù)前繼續(xù)使用。（，C）l 若患者接受血管手術(shù)，可考慮至少在術(shù)前 2周開始他汀治療。（a，B）3. ACEIs 及 ARBs藥物l 若患者存在左室功能不全及心衰，但狀況穩(wěn)定，可考慮在密切觀察病情的基礎(chǔ)上，繼續(xù)使用 ACEIs 及 ARBs藥物治療。（a，C）l 若患者存在左室功能不全及心衰，但狀況穩(wěn)定，至少應(yīng)在術(shù)前 1周開始 ACEIs 及 ARBs藥物治療。（a，C）l 若患者有高血壓，可考慮在非心臟手術(shù)前短暫停用 ACEIs 及 ARBs藥物。（a，C）

12、注：新指南討論了煙酸類藥物、鈣離子通道拮抗劑、2激動(dòng)劑及利尿劑的現(xiàn)階段研究進(jìn)展，但認(rèn)為尚不足以構(gòu)成合理的指南推薦內(nèi)容。4.抗血小板治療l 除非阿司匹林造成嚴(yán)重出血事件，否則推薦阿司匹林應(yīng)在裸金屬支架（BMS）放置后使用 4周或藥物洗脫支架（DES）放置后使用 3至 12個(gè)月。（，C）l 若患者已往服用阿司匹林，可在權(quán)衡利弊，尊重患者選擇的基礎(chǔ)上考慮術(shù)前繼續(xù)使用。（a，B）l 若預(yù)計(jì)患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)狀況難以控制，可考慮停用阿司匹林。（a，B）l 除非造成嚴(yán)重出血事件，否則 P2Y12阻滯劑應(yīng)在裸金屬支架（BMS）放置后使用 4周或藥物洗脫支架（DES）放置后使用 3至 12個(gè)月。（a，C）l

13、若患者服用 P2Y12阻滯劑，且需行手術(shù)治療，除非有嚴(yán)重缺血事件，否則可考慮停用替卡格雷或氯吡格雷 5天后再手術(shù)，或停用普拉格雷 7天后再手術(shù)。（a，C）5.根據(jù)介入史擇期手術(shù)l 若患者已往 6年間曾接受 CABG治療，除非風(fēng)險(xiǎn)率較高，否則推薦非急診、非心臟手術(shù)無須行血管造影評(píng)估。（，B）l 若患者接受過 BMS治療，則至少 4周后，最佳 3個(gè)月后可考慮非急診、非心臟手術(shù)。（a，B）l 若患者接受過 DES治療，則非急診、非心臟手術(shù)宜在術(shù)后至少 12個(gè)月后進(jìn)行，對(duì)于二代 DES，此數(shù)值為 6個(gè)月。（a，B）l 若患者近期接受球囊擴(kuò)張術(shù)，則非心臟手術(shù)至少宜推遲 2周。（a，B）6.血運(yùn)重建（預(yù)防

14、型）l 若患者為穩(wěn)定型冠心病，推薦遵照適用指南行心肌血運(yùn)重建術(shù)。（，B）l 若患者為穩(wěn)定型冠心病，且適應(yīng)癥符合 ESC指南，可考慮在非心臟手術(shù)成功后行晚期血運(yùn)重建術(shù)。（，C）l 根據(jù)手術(shù)應(yīng)激造成的灌流缺損程度，可考慮高危術(shù)前行預(yù)防型血運(yùn)重建術(shù)。（b，B）l 不推薦為確診 IHD的患者行低中危術(shù)前預(yù)防型血運(yùn)重建。（，B）7.血運(yùn)重建（常規(guī)）l 若 NSTE-ACS患者非心臟手術(shù)可安全延期實(shí)施，推薦依照 NSTE-ACS指南診治。（，A）l 極其特殊情況下需分析討論 NSTE-ACS血運(yùn)重建術(shù)與非心臟手術(shù)的先后順序。（a，C）l 對(duì)于非心臟手術(shù)后患者，推薦根據(jù) NSTE-ACS指南給予積極的血運(yùn)重

15、建治療。（，B）l 若半緊急術(shù)前患者存在 PCI指征，推薦二代 DES治療、BMS治療或球囊擴(kuò)張治療。（，B）四、疾病個(gè)論1心衰l 若患者確診或疑似心衰，且近期接受中高危手術(shù)，推薦術(shù)前行食管超聲評(píng)估左室功能且 /或檢測(cè)利鈉肽水平。（，A）l 若患者確診心衰，且近期接受中高危手術(shù)，推薦遵照 ESC指南，在使用受體阻滯劑、ACEIs 或 ARBs藥物、鹽皮質(zhì)激素拮抗劑及利尿藥的基礎(chǔ)上，優(yōu)化治療。（，A）l 若患者最近確診心衰，推薦至少在心衰治療 3月后，行中高危手術(shù)。目的是穩(wěn)定左室功能。（，C）l 推薦心衰患者術(shù)前繼續(xù)服用受體阻滯劑；術(shù)前早晨應(yīng)根據(jù)患者血壓，決定是否停用 ACEIs 或 ARBs藥

16、物，若決定使用，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血液動(dòng)力學(xué)情況并及時(shí)調(diào)整劑量。（，C）l 除非有充足的劑量滴定時(shí)間，否則不推薦心衰患者術(shù)前服用大劑量受體阻滯劑。（，B）2.高血壓l 若患者最近確診高血壓，推薦術(shù)前監(jiān)測(cè)患者終末器官損傷情況及心血管風(fēng)險(xiǎn)因素。（，C）l 避免高血壓患者術(shù)前血壓過大波動(dòng)。（a，B）l 若患者收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg，臨床醫(yī)生可考慮不推遲該患者的非心臟手術(shù)時(shí)間。（b，B）3.瓣膜心臟?。╒HD）l 若 VHD換接受擇期中高危手術(shù)，推薦行心臟超聲檢查評(píng)估心功能。（，C）l 若主動(dòng)脈瓣狹窄患者癥狀嚴(yán)重，且可以排除手術(shù)高危因素，則推薦在擇期低中危非心臟手術(shù)前進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。（

17、，B）l 若主動(dòng)脈瓣狹窄患者癥狀嚴(yán)重，且可以排除手術(shù)高危因素，則可以考慮在擇期高危危非心臟手術(shù)前進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（a，C）l 若主動(dòng)脈瓣狹窄患者無明顯癥狀，既往無主動(dòng)脈瓣手術(shù)史，則可以考慮在擇期低中危非心臟手術(shù)前進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。（a，C）l 若主動(dòng)脈瓣狹窄患者癥狀嚴(yán)重，且瓣膜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過高，則可以考慮在專家組指導(dǎo)下行主動(dòng)脈球囊瓣膜成形術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（TAVI）。（a，C）l 若患者存在嚴(yán)重瓣膜反流，無嚴(yán)重左室功能異常及心衰，可以考慮行擇期非心臟手術(shù)。（a，C）l 若患者存在嚴(yán)重二尖瓣狹窄及肺動(dòng)脈高壓癥狀，則可以考慮在擇期中高危非心臟手術(shù)前行經(jīng)皮二尖瓣連合處分離術(shù)。（a，C）4.室

18、性心律失常l 推薦一般室性心律失?；颊咝g(shù)前繼續(xù)服用抗心律失常藥物。（，C）l 推薦持續(xù)性室速患者圍手術(shù)期服用抗心律失常藥物。（，C）l 不推薦給予室性早搏患者抗心律失常藥物治療。（，C）5.室上性心律失常l 推薦此類患者術(shù)前繼續(xù)服用抗心律失常藥物。（，C）l 若患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，推薦電復(fù)律治療。（，C）l 若室上速患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，推薦迷走神經(jīng)刺激法或抗心律失常治療。（，C）6.緩慢型心律失常及起搏器l 術(shù)前臨時(shí)起搏器適應(yīng)癥與永久起搏器相同。（，C）l 推薦醫(yī)院委派專人負(fù)責(zé)圍手術(shù)期起搏器事宜。（，C）l 若患者有植入型心臟除顫器，但已停用，則推薦術(shù)中監(jiān)測(cè)患者心功能，并準(zhǔn)備體外除顫裝置。（

19、，C）l 若雙束支或三束支傳導(dǎo)阻滯患者無癥狀，則不推薦將術(shù)前臨時(shí)起搏作為常規(guī)治療。（，C）7.腎功能不全l 若患者接受對(duì)比劑影像學(xué)檢查，需評(píng)估患者對(duì)比劑導(dǎo)致腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)。（a，C）以下適用于中度或中高度慢性腎?。–KD）患者。l 在給予患者對(duì)比劑前，推薦注射生理鹽水，通過水合作用降低損傷。（，A）l 推薦低滲或等滲對(duì)比劑。（，A）l 盡可能以最小有效劑量使用對(duì)比劑。（，A）l 在給予患者對(duì)比劑前，可考慮注射碳酸氫鈉溶液，通過水合作用降低損傷。（a，A）l 可考慮短期大劑量他汀治療。（a，B）嚴(yán)重 CKD患者l 若患者為 4或 5期 CKD，推薦在中高危手術(shù)前行透析治療。（b，B）l 若患者為

20、3期以下 CKD，不推薦行術(shù)前透析。（，B）8.頸動(dòng)脈疾病l 若患者在術(shù)前 6個(gè)月內(nèi)有短暫性腦缺血（TIA）或卒中發(fā)作，推薦術(shù)前腦部及頸動(dòng)脈影像學(xué)檢查。（，C）l 若患者接受血管外科手術(shù)，可考慮行術(shù)前常規(guī)頸動(dòng)脈影像學(xué)檢查。（b，C）l 頸動(dòng)脈疾病患者應(yīng)在圍手術(shù)期盡可能維持已往的抗血小板及他汀治療。（a，C）l 接受非心臟手術(shù)的頸動(dòng)脈疾病患者血運(yùn)重建術(shù)適應(yīng)癥與一般人群相同。（a，C）l 不推薦將頸動(dòng)脈影像學(xué)檢查作為頸動(dòng)脈疾病的非心臟手術(shù)常規(guī)術(shù)前檢查。（，C）9.外周動(dòng)脈疾?。≒AD）l 若 PAD患者存在超過 2個(gè) CVD風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)該評(píng)估其 IHD風(fēng)險(xiǎn)，并考慮術(shù)前應(yīng)激試驗(yàn)或影像學(xué)檢查。（a，C）10.肺部疾病l 推薦肺動(dòng)脈高壓（PAH）患者在專業(yè)機(jī)構(gòu)擇期手術(shù)。（，C）l 高危 PAH患者的介入治療應(yīng)征詢多個(gè)學(xué)科專家意見。（，C）l 術(shù)前盡可能優(yōu)化 PAH治療方案。（，C）l 保證 PAH治療在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后順利實(shí)施。（，C）l PAH患者術(shù)后檢測(cè)時(shí)間不少于 24小時(shí)。（，C）l 若 PAH患者術(shù)后出現(xiàn)右心衰，推薦使用利尿藥，并在需要的情況下給予血管活性藥物。（，C）l 推薦 COPD患者術(shù)前至少戒煙 2月。（，C）l 若 PAH患者術(shù)后右心衰嚴(yán)重，推薦給予