減重訓(xùn)練的研究進(jìn)展及對卒中后偏癱步態(tài)康復(fù)的影響

1、減重訓(xùn)練的研究進(jìn)展及對卒中后偏癱步態(tài)康復(fù)的影響楊永紅軀干和下肢承重能力下降是導(dǎo)致步行不能的重要原因。傳統(tǒng)康復(fù)治療已采用減重的方式進(jìn)行早期步行訓(xùn)練，例如利用水、各類拐杖或助行器減少下肢負(fù)重等。但是都存在一些不足，例如水中運(yùn)動(dòng)需要特殊環(huán)境，拐杖或助行器需要患者增加上肢用力，造成步行時(shí)身體姿態(tài)異常等。減重訓(xùn)練(partial weight support，PWS)是以傳統(tǒng)實(shí)踐為依據(jù)，利用懸吊裝置不同程度地減少上身體重對下肢的負(fù)荷，在理論上有利于支撐能力不足的患者早期進(jìn)行各種步行訓(xùn)練 。目前減重訓(xùn)練已經(jīng)開始臨床應(yīng)用研究，但其價(jià)值尚未最后定論。本文介紹國際國內(nèi)的研究進(jìn)展.減重訓(xùn)練的理論基礎(chǔ)一、步行中樞步

2、行是一種“簡單”活動(dòng)。一般情況下，步行不需要大腦皮質(zhì)參與。一些動(dòng)物在去大腦后仍然可以爬行，提示脊髓存在爬行或“步行”中樞。但是人類步行又與大腦皮質(zhì)的功能有密切聯(lián)系，在復(fù)雜情況和特殊任務(wù)時(shí)，大腦皮質(zhì)直接參與步行姿態(tài)控制。Fukuyama等 采用PET研究發(fā)現(xiàn)，步行時(shí)大腦皮質(zhì)能量代謝活動(dòng)增加，提示大腦皮質(zhì)參與了步行活動(dòng)。而在大腦功能障礙時(shí)，皮質(zhì)下和脊髓中樞的作用就釋放或強(qiáng)化，導(dǎo)致異常的代償性活動(dòng)。大腦皮質(zhì)、腦干、小腦和脊髓功能直接受損或傳導(dǎo)通路障礙可導(dǎo)致不同類型的步行功能障礙，其內(nèi)在的調(diào)控機(jī)制十分復(fù)雜，以致于學(xué)術(shù)界迄今為止仍無法確定人類步行中樞的部位及功能 。二、脊髓中樞模式激動(dòng)源理論(centr

3、al pattern generator，CPG)CPG指脊髓中樞在某種刺激后產(chǎn)生反復(fù)神經(jīng)激動(dòng)的機(jī)制，這是減重訓(xùn)練的理論基礎(chǔ)。Grillner和Debuc等， 提出哺乳動(dòng)物脊髓存在CPG，產(chǎn)生諸如胃腸蠕動(dòng)和步行中屈肌和伸肌交替轉(zhuǎn)換的神經(jīng)沖動(dòng)；CPG存在于脊髓的腹側(cè)和中部的兩側(cè)，之間有神經(jīng)信號通訊，以脊髓頸膨大和腰膨大處最多；神經(jīng)環(huán)路與其它神經(jīng)環(huán)路關(guān)聯(lián)，最后在L2 一3 整合。Shepherd 將貓的胸段脊髓橫斷，然后采用懸吊方式將貓?jiān)诨顒?dòng)平板上啟動(dòng)“步行”，記錄貓后肢的動(dòng)作以及肌電活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)貓可以在活動(dòng)平板上進(jìn)行肢體交替式行動(dòng)，并且記錄到規(guī)律的肌電活動(dòng)。提示在脊髓中樞產(chǎn)生了循環(huán)發(fā)放的神經(jīng)沖動(dòng)。

4、這種神經(jīng)沖動(dòng)與中間神經(jīng)元的調(diào)控有關(guān)。Barbeau等發(fā)現(xiàn)貓脊髓橫斷8d后，鞘內(nèi)注射氯壓定(clonidine)可激活主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，提示CPG的活動(dòng)與脊髓神經(jīng)介質(zhì)的活動(dòng)有關(guān)。步行時(shí)屈肌和伸肌自發(fā)性交替活動(dòng)的CPG 理論是，屈肌興奮性沖動(dòng)通過中間神經(jīng)元抑制伸肌活動(dòng)，屈肌興奮完成后伸肌的神經(jīng)興奮釋放，引起伸肌活動(dòng)，從而在步行動(dòng)作啟動(dòng)之后，產(chǎn)生自發(fā)性屈肌一伸肌交替興奮 (圖1)。三、步行控制的主要因素脊髓中樞的興奮釋放導(dǎo)致肢體痙攣、僵硬、顫動(dòng)等，多見于腦卒中、腦外傷和高位脊髓損傷。下行控制的阻斷導(dǎo)致肢體無力和麻痹，多見于外周神經(jīng)損傷和脊髓前角病變。影響步行控制的主要因素包括 ：(1)髖關(guān)節(jié)屈肌的牽伸刺激，

5、這是誘導(dǎo)CPG的重要因素。限制貓后肢的后伸動(dòng)作可顯著限制后肢肌電活動(dòng)，因此屈髖肌攣縮的患者一定要加強(qiáng)牽伸訓(xùn)練。(2)下肢負(fù)重的兩重性。一方面減重訓(xùn)練是通過減輕身體負(fù)重，以促進(jìn)步行，另一方面要注意負(fù)重本身可以促進(jìn)下肢伸肌群的活動(dòng)。下肢負(fù)重降低不改變肌電的時(shí)相，但是降低肌電振幅 J。減重的幅度要降低到患者可以啟動(dòng)步行的最小程度。(3)步態(tài)的影響：加快步速不顯著改變步行的擺動(dòng)相，但顯著縮短支撐相。(4)大腦皮質(zhì)對步行動(dòng)作有直接的控制作用。(5)適當(dāng)下肢負(fù)重有利于促進(jìn)感覺反饋對步行動(dòng)作的調(diào)節(jié)作用。四、神經(jīng)功能的自然恢復(fù)失神經(jīng)支配的過程可以部分甚至全部自然恢復(fù)。Barbeau等 發(fā)現(xiàn)去皮質(zhì)的貓可以自發(fā)性

6、地恢復(fù)運(yùn)動(dòng)、避開障礙物、覓食和進(jìn)行復(fù)雜運(yùn)動(dòng)的全部技能。因此在減重訓(xùn)練的研究中必須設(shè)立對照組，以避免錯(cuò)誤的結(jié)論。臨床應(yīng)用進(jìn)展一、歷史回顧減重訓(xùn)練的臨床應(yīng)用可以追溯到1958年，Margaret等 出版了專著“康復(fù)治療中的懸吊療法”。但是由于方法的局限和認(rèn)識不足，沒有得到發(fā)展。將減重訓(xùn)練用于神經(jīng)癱瘓患者的新熱潮始于加拿大學(xué)者Visintin等 1989年的報(bào)道，他們發(fā)現(xiàn)痙攣性癱瘓者進(jìn)行40PWS活動(dòng)平板訓(xùn)練6周后，平衡功能、步行速度和步行耐力均顯著高于常規(guī)訓(xùn)練組；隨訪3個(gè)月時(shí)訓(xùn)練組的步行速度和運(yùn)動(dòng)恢復(fù)得分進(jìn)一步提高。1973年Grillnerl 證明出生后1周的小貓?jiān)谙滦囟嗡狡茐募顾瑁? d后將

7、其后肢放于活動(dòng)平板(treadmill，TM)上可行走。其后，有學(xué)者證明了相同的結(jié)論，并提出將這一原理應(yīng)用于人類。20世紀(jì)80年代末，Visintin等在不完全性脊髓損傷所致截癱患者身上采用減重步行訓(xùn)練(body weigh support treadmill training，BWSTT)取得了較好療效，部分輪椅依賴患者可不依賴輪椅了。90年代以后，此裝置被陸續(xù)應(yīng)用在截癱、偏癱、腦癱 J、Parkinson病 和下肢骨關(guān)節(jié)病患者 的步行訓(xùn)練中，獲得了一定的成功。二、減重負(fù)荷Colby等 研究不同減重負(fù)荷(0 、20 、40 )對平板運(yùn)動(dòng)(134 ms，5 min次)時(shí)肌肉活動(dòng)的影響，發(fā)現(xiàn)40

8、PWS時(shí)股四頭肌肌電降低，但在20PWS時(shí)不降低；吸氧量降低分別為12 和6 。Finch等 觀察0 、30 、50 和70 PWS步態(tài)訓(xùn)練的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)70 PWS的步態(tài)與其它減重條件的步態(tài)有別。減重的程度越高(即懸吊的重量越大)，單腿和雙腿支撐相時(shí)間越短、最大髖膝擺動(dòng)角越小，肌電活動(dòng)越低，步速受到限制。因此需要根據(jù)患者的實(shí)際情況和訓(xùn)練目標(biāo)選擇恰當(dāng)?shù)臏p重程度。國際上普遍采用的減重程度為40 體重 。三、脊髓損傷Dobkin等 報(bào)告5例完全性和4例不完全性胸脊髓損傷患者，進(jìn)行45 50 PWS訓(xùn)練，活動(dòng)平板速度05 10 kmh，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)EMG活動(dòng)與步行動(dòng)作一致。不完全損傷者啟動(dòng)擺步的能力較強(qiáng)

9、，與步行動(dòng)作一致，提示肌電活動(dòng)與牽張反射無關(guān)。結(jié)果還提示腰脊髓的感覺反饋(肢體負(fù)荷和本體感受)可以造成節(jié)律性的EMG 活動(dòng)(即使沒有皮質(zhì)脊髓束的參與)。因此認(rèn)為交互步態(tài)促進(jìn)下肢感覺反饋，通過CPG機(jī)制產(chǎn)生節(jié)律性屈肌和伸肌的電活動(dòng)。感覺反饋、活動(dòng)平板速度、關(guān)節(jié)負(fù)荷和髖關(guān)節(jié)位置均可改變肌電的振幅和時(shí)間，因此PWS活動(dòng)平板訓(xùn)練是完全和不完全性脊髓損傷康復(fù)有效的針對性訓(xùn)練方法。這一發(fā)現(xiàn)提示CPG在人類可能存在。并有可能是脊髓損傷患者康復(fù)治療的重要基礎(chǔ)。但是研究的例數(shù)過少。Wernig等 報(bào)告。8例不完全性脊髓損傷患者(其中5例肢體運(yùn)動(dòng)功能完全喪失，但保留部分感覺)在損傷520個(gè)月開始進(jìn)行PWS訓(xùn)練，時(shí)

10、間157個(gè)月(每周5 d。30 60 mind，減重0 40 )，療程結(jié)束時(shí)步行距離達(dá)到200410 m。步行速度從010 mrain增加到1423 mmin。更重要的是，盡管患者安靜時(shí)仍然缺乏下肢的抗重力運(yùn)動(dòng)能力，但仍然可以步行100200 m。1例障礙較輕者恢復(fù)了獨(dú)立步行能力。1例患者曾經(jīng)過7年平行杠訓(xùn)練無效，但本次訓(xùn)練后可以扶拐步行40 m。Protas等 最近報(bào)告3例不完全性胸髓損傷患者，訓(xùn)練為40PWS平板運(yùn)動(dòng)，20 min次，5次周，共計(jì)12周，患者的步行速度和耐力顯著提高，而能量消耗顯著降低。其它報(bào)道也支持PWS TT練對于脊髓損傷步行能力的效果優(yōu)于傳統(tǒng)方法的結(jié)論 。四、骨關(guān)節(jié)疾

11、病研究27例骨關(guān)節(jié)炎患者，平均年齡68歲，病史超過12年，采用活動(dòng)平板訓(xùn)練，減重0 、20 或40 。研究發(fā)現(xiàn)減重20 和40 時(shí)運(yùn)動(dòng)時(shí)間延長，但對減輕疼痛無作用。Hesse等 研究19例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，在15 減重的條件下進(jìn)行步態(tài)評估，發(fā)現(xiàn)患者在活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)和持拐步行時(shí)，步頻降低，步幅加大，手術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)外展能力提高，步行對稱性改善。五、腦卒中神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)是腦卒中患者傳統(tǒng)的訓(xùn)練方式，其共同目標(biāo)是：(1)改善肌肉收縮力；(2)增加功能穩(wěn)定性；(3)促進(jìn)運(yùn)動(dòng)模式的再學(xué)習(xí)；(4)促進(jìn)對多方向外力的反應(yīng)能力；(5)增加運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元募集；(6)增加步態(tài)控制能力；(7)增加下肢的承重能力。但是神經(jīng)促進(jìn)技

12、術(shù)本身并不能直接改善步態(tài)。Svendsen 認(rèn)為新的治療目標(biāo)應(yīng)該是：合理的肌肉激活、和諧的肌肉收縮時(shí)相、足夠的承重能力和耐力。PWS是最有效的腦卒中步態(tài)訓(xùn)練技術(shù)。Hesse等 發(fā)現(xiàn)9例腦卒中后129 d仍然不能步行的患者，行常規(guī)腦卒中康復(fù)治療3周以上步態(tài)無顯著改善。但經(jīng)過25周減重步態(tài)訓(xùn)練，步態(tài)功能(滿分5級)增加22級，Rivermead總體運(yùn)動(dòng)功能評估增加39分。腿和軀干功能增加32分，步態(tài)參數(shù)也顯著改善，而癱瘓下肢的肌肉張力和肌力無顯著改變，提示這些患者的步態(tài)改善有肌肉張力和肌力之外的因素參與。此外，對14例無步行能力的慢性期腦卒中患者的研究發(fā)現(xiàn)，PWS可以使患者步行對稱性改善，髖關(guān)節(jié)擺

13、動(dòng)相的伸展能力提高、抗重力肌肉的興奮性增高，股二頭肌活動(dòng)增加，同時(shí)非受累側(cè)脛前肌活動(dòng)降低，需幫助步態(tài)訓(xùn)練的治療師由2人減少為1人。Visintin等 對50例腦卒中患者采用40 PWS平板步態(tài)訓(xùn)練，另50例進(jìn)行非減重行走訓(xùn)練。6周訓(xùn)練后，減重組的平衡功能、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)、步行速度和步行耐力均顯著高于常規(guī)步態(tài)訓(xùn)練組；隨訪3個(gè)月時(shí)減重組的步行速度和運(yùn)動(dòng)恢復(fù)得分進(jìn)一步提高。日本學(xué)者Suzuki等 報(bào)道，34例男性腦卒中患者發(fā)病3月后進(jìn)行8周計(jì)算機(jī)輔助步態(tài)訓(xùn)練。在試驗(yàn)前、第4周和第8周評估快速步行10 m 的速度、足壓力偏離中心點(diǎn)、最大伸膝等速肌力。發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練8周后步速從404 mmin增加到765 mmin

14、；訓(xùn)練前步速的決定因素是平衡控制(相關(guān)程度454)，而第4周和第8周的決定因素轉(zhuǎn)換為患側(cè)的伸膝肌力；試驗(yàn)前的步速是步態(tài)恢復(fù)最好的預(yù)測因子之一。傳統(tǒng)的拐杖步行和平行杠步行訓(xùn)練的目標(biāo)是減輕患肢的負(fù)重。Hesse等 和Tyson等 均報(bào)告偏癱患者使用不同的拐杖、助行器或平行杠訓(xùn)練，對步態(tài)無顯著有利的影響。相反由于訓(xùn)練需要患者有強(qiáng)大的上肢支撐力量，上身姿勢往往錯(cuò)誤，而形成新的不正確步態(tài)。采用40 PWS訓(xùn)練，其步行訓(xùn)練效果優(yōu)于平行杠訓(xùn)練，因此PWS有可能成為最有效的步行訓(xùn)練工具 。1 實(shí)驗(yàn)裝置及訓(xùn)練方法（1）TM多為康復(fù)專用電動(dòng)跑步機(jī)，速度調(diào)節(jié)范圍較大，尤其是低速，可低至001 ms，以適應(yīng)偏癱患者的

15、步行要求。（2）懸吊系統(tǒng)多為一個(gè)過頭的鋼架懸吊裝置，通過特制的減重背心作用于患者，提供減重和保護(hù)。減重背心主要有2種形式：一種是泳裝式，受力部位主要在腹股溝區(qū)、腰部和雙腋下；另一種是背心式，通過吊帶連于雙側(cè)大腿，受力部位主要在胸部、腰部、雙腋下和大腿。不論何種形式，應(yīng)以患者穿戴舒適為原則，不應(yīng)使活動(dòng)受限，不應(yīng)有局部軟組織受壓訓(xùn)練時(shí)。患者通過減重背心懸吊于固定的鋼架上，在TM 上行走。2名治療師進(jìn)行輔助，1名站在患者身后，幫助旋轉(zhuǎn)軀干和骨盆，完成患側(cè)重心轉(zhuǎn)移；另1名坐在患側(cè)，幫助患足邁步和保證足跟先著地，防止支撐中期膝反張，使步幅對稱，從而使患者在正確步態(tài)模式下行走，以糾正偏癱步態(tài)。2 實(shí)驗(yàn)機(jī)制

16、21 生理學(xué)機(jī)制脊髓或腦干有中樞模式發(fā)生器(central pattern generator，CPG)，它接受特定的本體感覺節(jié)段的傳人，經(jīng)過整合產(chǎn)生節(jié)律性電活動(dòng)而產(chǎn)生循環(huán)式步態(tài)運(yùn)動(dòng) 。脊髓損傷(SCI)患者在BWSTT下下肢肌電圖(EMG)無或僅有很小的不足以產(chǎn)生步行的主動(dòng)活動(dòng)，但患者獲得了地面行走能力，它似乎是對步態(tài)循環(huán)中脊髓運(yùn)動(dòng)池本體感覺輸入的整合引起的，這證明人類也保留了其他哺乳動(dòng)物那樣的脊髓CPG。在偏癱患者中，上位中樞對脊髓的傳人受損，但存在于脊髓的CPG具有運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)能力。BWSTT中來自髖、膝和足的本體感覺傳人到脊髓運(yùn)動(dòng)區(qū)，對腰骶運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和中間神經(jīng)元產(chǎn)生影響，包括長期潛在的影響

17、。這一影響達(dá)到一定程度時(shí)可被小腦和更高級運(yùn)動(dòng)中樞的傳出整合系統(tǒng)所接受，這些傳人有可能擴(kuò)大皮質(zhì)和皮質(zhì)下運(yùn)動(dòng)代表區(qū)的活動(dòng)，對皮質(zhì)代表區(qū)可塑性產(chǎn)生影響，反過來又影響脊髓的CPG。靈長類動(dòng)物在像脊髓貓一樣的條件下不能產(chǎn)生邁步運(yùn)動(dòng)，因?yàn)殪`長類動(dòng)物的步行更依賴于脊髓上位的傳人刺激，其中在脊髓腹側(cè)下行的網(wǎng)狀脊髓運(yùn)動(dòng)通路對邁步和步行是必不可少的。偏癱患者的這一通路常保存，所以BWSTT可以刺激潛在的CPG，促進(jìn)步態(tài)的恢復(fù)。另一支持BWSTT的理論是“運(yùn)動(dòng)控制動(dòng)力系統(tǒng)理論”。這一理論強(qiáng)調(diào)對運(yùn)動(dòng)的控制是通過與行為有關(guān)的目標(biāo)來組織的，這意味著對某些功能性任務(wù)，如步態(tài)的干預(yù)應(yīng)重點(diǎn)糾正運(yùn)動(dòng)的錯(cuò)誤，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)控制的某些特點(diǎn)

18、。除這些運(yùn)動(dòng)控制理論外，應(yīng)用反饋信息、語言刺激和觸覺暗示等均可提高功能 。通過BWSTT進(jìn)行重復(fù)的、特定任務(wù)訓(xùn)練也是一種強(qiáng)制性使用。Nudo的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)支持強(qiáng)制性使用理論。在此實(shí)驗(yàn)中，對猴的手進(jìn)行重復(fù)康復(fù)訓(xùn)練，與未進(jìn)行訓(xùn)練的猴相比，其皮質(zhì)神經(jīng)元可見軸索發(fā)芽。電生理檢查發(fā)現(xiàn)，猴的手皮質(zhì)代表區(qū)擴(kuò)大，并延伸至其他代表區(qū)，表明重復(fù)特定任務(wù)訓(xùn)練可提高功能，促進(jìn)康復(fù) 。以上理論均支持通過外力訓(xùn)練可誘發(fā)正常步態(tài)，如BWSTT。這些觀點(diǎn)構(gòu)成了腦損傷后偏癱患者進(jìn)行BWSTT的理論基礎(chǔ)。22 機(jī)械力學(xué)機(jī)制以往常規(guī)的步態(tài)康復(fù)項(xiàng)目是對步行各要素，如平衡、患肢負(fù)重、重心轉(zhuǎn)移和邁步等的分解單獨(dú)訓(xùn)練。一項(xiàng)復(fù)雜技巧中的關(guān)鍵性因

19、素的單獨(dú)練習(xí)最終會(huì)提高該項(xiàng)技巧的能力，然而事實(shí)并非如此。單獨(dú)練習(xí)時(shí)，成分性因素可能與在一個(gè)完整技巧中的表現(xiàn)有所不同，如患者在進(jìn)行重心轉(zhuǎn)移練習(xí)時(shí)并不同時(shí)做步行中的肢體交互運(yùn)動(dòng)，而后者可能需要更大的力量和能量。與常規(guī)步態(tài)康復(fù)項(xiàng)目相比，減重步行允許在損傷早期開始步態(tài)訓(xùn)練，利用可塑性和潛力影響運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。步行中可在正確的步行原則下同時(shí)訓(xùn)練步態(tài)循環(huán)中的不同成分(負(fù)重、前進(jìn)、邁步和重心轉(zhuǎn)移等)。傳送帶的強(qiáng)迫性運(yùn)動(dòng)對支撐末期髖關(guān)節(jié)屈肌有拉緊作用，而這一牽拉可能會(huì)提高髖部屈肌的收縮，后者可使擺動(dòng)期開始時(shí)肢體向前擺動(dòng)；同樣，支撐末期對腓腸肌的牽拉可增加踝關(guān)節(jié)跖屈。許多神經(jīng)殘疾患者的步態(tài)偏倚是患側(cè)下肢在支撐期不

20、能承重所所致。換言之，不能產(chǎn)生必要的伸肌力量來支持和推進(jìn)身體是產(chǎn)生錯(cuò)誤步態(tài)的主要障礙。減重步行使用減重背心為患者解決了這一問題，即使是嚴(yán)重下肢伸肌無力的患者也可完成步態(tài)循環(huán)。此外，減重背心給患者提供了安全保障。總之，應(yīng)用減重步行的幾個(gè)主要益處包括：(1)可使患者重復(fù)練習(xí)完整的步態(tài)循環(huán)。(2)在支撐末期傳送帶產(chǎn)生的強(qiáng)迫邁步可通過牽拉幫助髖關(guān)節(jié)屈曲和踝關(guān)節(jié)跖屈。(3)下肢肌肉有機(jī)會(huì)主動(dòng)或被動(dòng)地進(jìn)行大量重復(fù)訓(xùn)練，這可防止廢用并強(qiáng)化訓(xùn)練效果。如在一個(gè)30 min的TM單元中，患者最高可達(dá)到1 000個(gè)步態(tài)循環(huán)，而在一個(gè)常規(guī)PT單元?jiǎng)t平均少于50步。(4)TM速度可調(diào)節(jié)，以保證個(gè)體采用最優(yōu)的步行方式，迫

21、使患者走得更快。(5)患者可自行練習(xí)或在指導(dǎo)下完成訓(xùn)練。(6)如果強(qiáng)度增大，TM步行可增加耐受力和心血管的適應(yīng)性。當(dāng)減重量增加時(shí)：(1)在患者有足夠的肌力負(fù)重前，以更對稱的步態(tài)練習(xí)行走。(2)通過改變減重量，使患肢根據(jù)負(fù)重能力來負(fù)重。(3)迫使雙下肢邁步可阻止患者只依賴健肢，防止“獲得性失用”(1earned no use)。(4)不必?fù)?dān)心摔倒，增加了安全性。(5)減少了適應(yīng)性運(yùn)動(dòng)的需要，如采用肢具來代償力弱的下肢。3 .實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與參數(shù)31 TM 速度大多數(shù)學(xué)者選擇TM 速度是基于這樣一個(gè)原則:即低于地面輔助行走速度以便對步態(tài)進(jìn)行糾正和延長訓(xùn)練期，并根據(jù)患者的舒適程度、步頻和步長等進(jìn)行調(diào)節(jié)。多

22、為較慢的TM 速度，如Hesse等采用的TM速度開始為007011 ms，結(jié)束時(shí)達(dá)012023 ms，其他學(xué)者采用的最高速度可達(dá)043 ms 。但美國洛杉磯加利福尼亞大學(xué)(UCLA)的學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)采取更加功能化的速度，即接近正常閑逛的速度，如06751125 ms，因?yàn)樽渲泻笫覂?nèi)運(yùn)動(dòng)一般平均速度為058 ms，社區(qū)活動(dòng)為068 ms .32 減重量和持續(xù)時(shí)間大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，減重量應(yīng)維持在能保證正常步態(tài)模式和安全性的最低水平，即患者能夠伸展髖部，患腿足夠負(fù)重，通常負(fù)體重的10 45。一旦患者在訓(xùn)練中取得進(jìn)步，應(yīng)盡快減少減重量，直至達(dá)到全負(fù)重，但仍給予減重背心保護(hù)。Hesse等曾對不同減重量療效進(jìn)

23、行過對比，發(fā)現(xiàn)減重量不應(yīng)超過30 ，否則患肢抗重力肌得不到有效刺激和鍛煉。在減重持續(xù)時(shí)間方面，大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為應(yīng)盡可能縮短，因?yàn)锽WSTT減少了相應(yīng)負(fù)重肌的活動(dòng)。Hesse等發(fā)現(xiàn)，9例偏癱患者中7例經(jīng)過6個(gè)單元的訓(xùn)練后不再需要減重。在VMntin等的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，60患者在4周時(shí)只需要10或不需要減重，90在訓(xùn)練的第6周不需要減重。33 BWSTT訓(xùn)練的頻率和時(shí)程對一項(xiàng)特定技巧性運(yùn)動(dòng)來說，練習(xí)越多提高越快。但具體實(shí)施強(qiáng)度還應(yīng)根據(jù)患者的體力、耐受力、心血管狀況和醫(yī)療保險(xiǎn)所允許的時(shí)程而定。多數(shù)研究者采用每一訓(xùn)練單元為l530 min，因?yàn)檫^久的訓(xùn)練會(huì)使患者會(huì)感到疲勞，痙攣更明顯，會(huì)出現(xiàn)病態(tài)步行模

24、式；治療師也會(huì)疲勞，從而降低效率。訓(xùn)練時(shí)程多為5周2個(gè)月。4. 效果評定不同研究者采用了不同的評價(jià)指標(biāo)，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。41 步行能力有些學(xué)者在研究中采用功能性步行分類(functional ambulation category，F(xiàn)AC)來評價(jià)步行能力，有些采用APECS(adapted patient evaluationconference system)評估步行能力，以l0l5m距離進(jìn)行評價(jià)。幾乎所有的研究均得出BWSTT可提高步行能力的結(jié)論，訓(xùn)練前后有顯著差異。在Hesse等的一項(xiàng)研究中，所有患者的FAC水平平均增長了22分，且基礎(chǔ)水平越低的患者提高越顯著，年齡和卒中后時(shí)間不影響

25、步態(tài)能力的提高。對于一項(xiàng)需要多組肌肉協(xié)同收縮運(yùn)動(dòng)來說，應(yīng)在正確的感覺下以正確的模式進(jìn)行大量重復(fù)的訓(xùn)練，BWSTT可使患者在治療師的精心管理下通過穩(wěn)定軀干、有效地重心轉(zhuǎn)移、患肢承重、抗重力肌收縮完成正確而完全的步態(tài)，提高步行能力。42 步態(tài)循環(huán)參數(shù)研究者多采用l015 m步行測量步速、步長和步頻。讓患者以最快速度行走，用跑表記時(shí)，并數(shù)出走了幾個(gè)單步，由此算出速度和步頻，再根據(jù)以下公式計(jì)算平均復(fù)步長，平均復(fù)步長=2 X速度步頻。每次評價(jià)走2遍，取平均值。步態(tài)循環(huán)參數(shù)通過Infotronic鞋測量，此鞋在足跟和第一足趾頭部安放電極，當(dāng)足跟著地和足趾離地時(shí)可記錄信號，并被放大處理，以測量每側(cè)支撐期、擺

26、動(dòng)期和雙肢支撐期，同時(shí)還可測量垂直地面應(yīng)力?；颊叽┐诵赥M 和地面行走，每次通過l0步的測量結(jié)果進(jìn)行平均。結(jié)果顯示，經(jīng)BWSTT后患者地面步行的平均速度和步長均有顯著提高，患側(cè)單肢支撐期延長，雙肢支撐期縮短，步態(tài)對稱性提高，負(fù)重對稱比(患側(cè)健側(cè))和擺動(dòng)對稱比(健側(cè)患側(cè))均明顯優(yōu)于對照組。偏癱步態(tài)以患側(cè)單肢支撐期短，雙肢支撐期長為主要特征。在BWSTT情況下，健肢可更早開始擺動(dòng)而減少雙肢支撐期，治療師可通過使患側(cè)髖過伸，人為地增加患側(cè)單肢支撐期，從而糾正步態(tài)的不對稱性。而髖過伸又可提高患側(cè)抗重力肌的活動(dòng)。BWSTT中患側(cè)與健側(cè)垂直地面應(yīng)力均小于地面步行應(yīng)力，患側(cè)減小更顯著，健側(cè)減少的量少于預(yù)先

27、設(shè)定的減重量，說明患側(cè)更依賴于減重吊架來減少負(fù)重，而健側(cè)則主要依靠健腿本身來負(fù)重。43 表面肌電圖研究者在患側(cè)脛骨前肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、股二頭肌、股外側(cè)肌、臀中肌、豎脊肌和健側(cè)脛骨前肌表面安放電極記錄肌電活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)在TM上患側(cè)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的早期活動(dòng)和脛骨前肌的協(xié)同收縮顯著減少；豎脊肌的電活動(dòng)中第一峰顯著減少，第二峰保持不變，更加呈生理性；股外側(cè)肌的平均活動(dòng)傾向減少，但無顯著差異。以前的研究提示，患側(cè)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的早期活動(dòng)是偏癱足跖屈和內(nèi)翻的主要原因，同時(shí)脛骨前肌的協(xié)同收縮也造成了步態(tài)的紊亂，BWSTT使這兩者活動(dòng)減少，從而使偏癱步態(tài)得以糾正。豎脊肌的2個(gè)電活動(dòng)峰值分別與雙肢支撐期起始與終末的向前

28、方(第一峰)和側(cè)方(第二峰)位移有關(guān)。BWSTT使第一峰活動(dòng)減少，反映中心懸吊系統(tǒng)妨礙了矢狀位的位移，這是有益的，因?yàn)槠c患者不能有效地阻止身體前進(jìn)，破壞了步態(tài)中的動(dòng)勢能轉(zhuǎn)換；第二峰電活動(dòng)未變，說明懸吊系統(tǒng)未妨礙身體側(cè)方移動(dòng)，而這有利于重心轉(zhuǎn)移。股外側(cè)肌的電活動(dòng)減少，說明減重減少了抗重力肌的刺激和鍛煉，因此應(yīng)盡快減少減重量 。44 平衡多數(shù)研究者通過站立平衡試驗(yàn)(standing balarlce test，SBT)測定平衡 ，也有人用Berg平衡表測試平衡能力。結(jié)果表明，經(jīng)BWSTT后，患者的平能力較對照組明顯提高。45 耐力V'tsintin等用患者最大步行距離測量耐力，減重組顯著

29、優(yōu)于未減重組。多數(shù)研究者測試氧和CO2，消耗量作為耐力指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)BWSTT后氧消耗量均顯著降低，其原因是BWSTT減少了主動(dòng)肌一拮抗肌的協(xié)同收縮，減少了肢體和軀干的痙攣和步行中不必要的運(yùn)動(dòng)，故肌肉做功減少，運(yùn)動(dòng)能力峰值增高，心血管適應(yīng)性提高 。46 其他還有些研究者采用Rivermead運(yùn)動(dòng)評估量表評估腿、軀干和總體功能，通過運(yùn)動(dòng)力指數(shù)(motricity index)評價(jià)患側(cè)肌力，采用改良Ashworth量表評價(jià)肌張力等。結(jié)果顯示，所有患者經(jīng)BWSTT后平均Rivermead評分提高，且起始步行能力越差的患者提高越明顯，而肌張力和平均運(yùn)動(dòng)力指數(shù)指數(shù)保持不變，說明BWSTT不會(huì)增高肌張

30、力，對患側(cè)肢體肌力也無影響，但因姿勢控制、平衡反射和運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)步，與日常生活有關(guān)的運(yùn)動(dòng)功能也會(huì)得到提高。5. 問題一些治療師擔(dān)心BWSTT會(huì)導(dǎo)致一種“非生理性步態(tài)模式”，而事實(shí)是經(jīng)BWSTT后豎脊肌、脛骨肌、股外側(cè)肌和腓腸肌的肌電圖活動(dòng)更加生理化，患者在特定的干預(yù)中走得更對稱，痙攣更少。一些治療師認(rèn)為，TM訓(xùn)練會(huì)引起“整體協(xié)同”，增加痙攣，而在最近關(guān)于殘疾的本質(zhì)和TM 的研究中均未發(fā)現(xiàn)這一情況?，F(xiàn)在普遍接受的痙攣定義是，過度牽拉反射導(dǎo)致肌腱活動(dòng)過激，肌張力速度依賴性地增加。有研究者認(rèn)為，TM步行與地面步行不同，但對比研究發(fā)現(xiàn)，二者下肢肌肉肌電圖表現(xiàn)無明顯差異，但一些運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)有所不同，如在TM

31、上步頻更快、步長更短、擺動(dòng)期更短、雙肢支撐期更長。TM 上步頻更快可能是因?yàn)楫?dāng)支撐肢受驅(qū)使自動(dòng)地處于身體后時(shí)有一種使擺動(dòng)足盡快著地的緊迫感，也可能是因TM有限的長度使個(gè)體不自覺地縮短步長，而這反過來又需要更快的步頻以維持既定的步行速度。TM上擺動(dòng)期更短與步頻更快和步長更短有關(guān)。也曾發(fā)現(xiàn)，TM上雙肢支撐期相對較長，是為了在移動(dòng)的TM表面盡可能縮短不穩(wěn)定的單肢支撐期 ?？傊?，BWSTT雖已在偏癱和截癱患者中進(jìn)行了部分臨床試驗(yàn)，獲得了一定的成功。但尚不能作為一項(xiàng)成熟的技術(shù)推廣使用，因?yàn)檫€缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)。減重訓(xùn)練的一些重要參數(shù)的組合尚需進(jìn)一步確定。國際上的研究尚沒有達(dá)到循證醫(yī)學(xué)水平的論證，而且開始

32、有負(fù)面的報(bào)道 。美國6所大型康復(fù)機(jī)構(gòu)和加拿大2所大學(xué)于2002開始進(jìn)行大規(guī)模隨機(jī)化多中心研究，預(yù)計(jì)2005年完成。因此，我們提倡進(jìn)行多中心大樣本的減重步行試驗(yàn)，并結(jié)合功能性電刺激、機(jī)械訓(xùn)練和藥物干預(yù)等手段進(jìn)一步發(fā)掘減重步行的潛在益處。前言步行訓(xùn)練是腦卒中患者康復(fù)的重要組成部分，約有1312的患者3個(gè)月內(nèi)不能恢復(fù)獨(dú)立步行。為了恢復(fù)正常的行走功能，治療師需要花費(fèi)大量的精力對患者進(jìn)行訓(xùn)練。腦卒中后絕大部分患者存在肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙， 方法BWSTT)減重量從減30 開始以后酌情減l5到O ，調(diào)速范圍0205 ms，一般04 ms，平板坡度為0，開始南2名治療師進(jìn)行輔助步行，其中1名治療師坐在偏癱側(cè)，幫

33、助促進(jìn)患側(cè)下肢擺動(dòng)，確保足跟先著地，防止膝過伸，保證兩腿站立時(shí)間與步長對稱；另一治療師站在患者身后，保證髖伸展，骨盆旋轉(zhuǎn)。軀干正直。隨著步態(tài)改善過渡到1名治療師輔助，最終獨(dú)立完成全負(fù)重活動(dòng)，時(shí)間從5 rain開始，以后酌情增加至15 min。每天1次。4周為1個(gè)療程。三、評定方法康復(fù)治療前、后評定以下4項(xiàng)指標(biāo)：(1)FuglMeyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評定，分值為034分(分值越高，運(yùn)動(dòng)功能越好)；(2)FuglMeyer平衡功能評定，分值為0 14分(分值越高，平衡功能越好)；(3)Holden步行功能分級，評價(jià)步行能力，分為為05級，0級 患者不能行走或需2人以上的幫助，l級 患者齋要1人持續(xù)有

34、力地幫助轉(zhuǎn)移蓖量，2級 患者持續(xù)或間斷需要1人幫助平衡或協(xié)調(diào)，3級 患者需1人口頭管理或伴行而無身體上接觸，4級 患者在平面上可獨(dú)立步行。但在上臺(tái)階、斜面或不平的表面時(shí)需要幫助，5級 患者可獨(dú)立地去仔何地方(級別越高、步行功能越好)；(4)改良Ashworth法下肢伸肌張力評價(jià)。分為05級(級別越高、痙攣越明顯)。結(jié) 果2組康復(fù)治療后的Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評定、Fugl-Meyer平衡功能評定、改良Asworth法下肢肌張力評定、Holder步行能力分級評定值與康復(fù)治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<001)討 論早期離床、早期步行和早期生活自理已成為急性腦卒中早期康復(fù)原則E4，恢復(fù)和提高步行能力是腦卒中患者的康復(fù)目標(biāo)。但患者早期不足以承重、平衡功能差以及異常的運(yùn)動(dòng)模式是影響步態(tài)恢復(fù)的主要因素。減重步行訓(xùn)練能支持負(fù)重，支持平衡。支持感覺，糾正步態(tài)。國際上普遍采用減重程