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文檔簡介
1、 關(guān)于保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作模式探討 我國發(fā)展健康保險(xiǎn)潛力巨大。我國有13億人口,目前享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的只有1.2億人口,其余的人享受不到這種待遇。即使享受到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),有些醫(yī)療費(fèi)用還是由自己承擔(dān)。隨著人們收入增加,生活條件改善,人們對健康保險(xiǎn)需求愿望越來越強(qiáng)烈。但是,保險(xiǎn)公司在開拓健康保險(xiǎn)方面困難重重。既有保險(xiǎn)人無法估測疾病風(fēng)險(xiǎn)損失程度,又有在現(xiàn)存醫(yī)療體制下,醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為給保險(xiǎn)公司帶來不確定的風(fēng)險(xiǎn)更難以估計(jì)。因此,解決這一問題的根本出路在于醫(yī)保合作。 一、發(fā)展健康保險(xiǎn)必須走醫(yī)保合作之路 我們知道,保險(xiǎn)公司推出各種險(xiǎn)種,是根據(jù)大數(shù)法則經(jīng)營同質(zhì)確定的風(fēng)險(xiǎn)。通過保險(xiǎn)公司運(yùn)作,把少數(shù)被保險(xiǎn)人
2、遭遇風(fēng)險(xiǎn)而產(chǎn)生的損失由大多數(shù)被保險(xiǎn)人共同承擔(dān)損失??梢姡kU(xiǎn)公司在險(xiǎn)種供給過程中,實(shí)際起到承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、控制風(fēng)險(xiǎn)和分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)的作用。支出最少的經(jīng)營成本,獲取最大的經(jīng)濟(jì)效益。但是,在健康保險(xiǎn)的供給中,保險(xiǎn)公司除了承擔(dān)保險(xiǎn)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)外還要承擔(dān)不可控制的衍生風(fēng)險(xiǎn)。比如,在健康保險(xiǎn)中,參與人不僅包括保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人,還涉及到醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)行為對改變疾病風(fēng)險(xiǎn)的損失概率或損失幅度影響很大。在市場經(jīng)濟(jì)大潮下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了提高經(jīng)濟(jì)效益誘導(dǎo)患者進(jìn)行各方面檢查,以便最大限度地提高醫(yī)療儀器設(shè)備的利用率。有的醫(yī)院為了招攬患者,為冒名就醫(yī)者網(wǎng)開一面;有的醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)虛開高價(jià)或牟取回扣等。所有這些致使醫(yī)療費(fèi)用支出大大
3、超過實(shí)際需要,而這些費(fèi)用最終又全部轉(zhuǎn)移到由保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)??梢姳kU(xiǎn)公司發(fā)展健康保險(xiǎn)必須走醫(yī)保合作之路,共同控制醫(yī)療服務(wù)中的衍生風(fēng)險(xiǎn),否則是沒有出路的。 那么保險(xiǎn)公司堅(jiān)持與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作是否具備了一定的基礎(chǔ)和條件: 1、保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作具備優(yōu)勢互補(bǔ)。在市場經(jīng)濟(jì)條件下,各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間競爭激烈,大家都希望有更多的患者前來就診。而保險(xiǎn)公司對投保健康保險(xiǎn)的客戶采取定點(diǎn)就醫(yī)的措施,將這些保戶鎖定在合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi),這樣為合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了穩(wěn)定的客源。而合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)為保險(xiǎn)公司的保戶提供合理的醫(yī)療服務(wù),這正是保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的目的。因此,醫(yī)保合作既可以發(fā)揮各自的優(yōu)勢,又可以彌補(bǔ)對方的不足。 2、利益共
4、享,風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。醫(yī)保合作的目的是控制醫(yī)療費(fèi)用,降低保險(xiǎn)公司給付成本,提高經(jīng)濟(jì)效益,利益共享。為了達(dá)到這一目的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)中為病人提供必要的和恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù),同時(shí)提高診斷率與治愈率,杜絕冒名就醫(yī),人情處方,甚至為病人提供虛假病情證明等。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過特定的服務(wù)網(wǎng)絡(luò),利用主管醫(yī)師把關(guān)制度控制對醫(yī)療服務(wù)提供者的償付費(fèi)用,經(jīng)常對服務(wù)提供者進(jìn)行考核與評價(jià),以及采取病例管理、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、獎(jiǎng)勵(lì)等多種控制手段,以達(dá)到保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn),同享利益之目的。 3、追求利潤最大化是醫(yī)保合作的動(dòng)力。在市場經(jīng)濟(jì)條件下,公司經(jīng)營目標(biāo)以利潤為中心,醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司合作最大的動(dòng)力源于追求利潤最大化。保險(xiǎn)公司在醫(yī)
5、療機(jī)構(gòu)的配合下有效地控制整個(gè)醫(yī)療成本,為保險(xiǎn)公司收益最大化成為現(xiàn)實(shí)。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保險(xiǎn)公司的支持下贏得了一批又一批潛在的客戶,這為醫(yī)院業(yè)績的提升增加了動(dòng)力。因此,醫(yī)保合作是一種雙贏行為。 二、醫(yī)保合作模式 根據(jù)我國目前狀況,保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作模式可以采用以下三種: 1、協(xié)議合作。這種合作模式由保監(jiān)會(huì)代表一家或多家保險(xiǎn)公司同醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署合作協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容主要包括以下幾項(xiàng):杜絕冒名就診患者;控制患者醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用;提高診斷率與治愈率。通過合作達(dá)到利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān);共同監(jiān)管、相互配合。 2、以收購或參與股權(quán)形式介入醫(yī)院管理。由一家或多家保險(xiǎn)公司聯(lián)合收購或參與股權(quán)形式,介入健康保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院,共同參與
6、管理。被收購的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級以區(qū)級醫(yī)院為宜,這類醫(yī)院規(guī)模適中,醫(yī)療儀器設(shè)備齊全,醫(yī)務(wù)人員配套,醫(yī)技力量能夠治療常規(guī)疾病。收購這類醫(yī)院比新建一所醫(yī)院既省事又便于管理。保險(xiǎn)公司應(yīng)該努力爭取這種模式,這種模式有利于保險(xiǎn)公司掌握管理主動(dòng)權(quán),對醫(yī)療服務(wù)中的風(fēng)險(xiǎn)易于控制,便于杜絕被保險(xiǎn)人的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí),為投保健康保險(xiǎn)的客戶,享受必要的醫(yī)療服務(wù)提供方便,被保險(xiǎn)人就診憑卡計(jì)賬,這樣既方便客戶又使醫(yī)療服務(wù)過程中的風(fēng)險(xiǎn)得以控制。 3、籌建保健診所。有條件的保險(xiǎn)公司可以在社區(qū)內(nèi)建立簡易的保健診所。這樣使投保健康保險(xiǎn)的客戶,隨時(shí)得到醫(yī)療咨詢、保健服務(wù)。有病治病,無病防病。使傷風(fēng)感冒在社區(qū)診所就予解決,達(dá)到早預(yù)
7、防、早治療。同時(shí),杜絕小病不治或小病大治的現(xiàn)象,避免不必要的風(fēng)險(xiǎn)。社區(qū)建立保健診所它所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效應(yīng)是非常好的,現(xiàn)在中青年人工作很忙,無暇顧及治病,老年人出入不便,社區(qū)有了保健診所,為他們提供就近醫(yī)療,這樣會(huì)吸引更多的居民參加健康保險(xiǎn),這對分散健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)也是有利的。 上述三種模式各有特色,根據(jù)我國醫(yī)療體制狀況和保險(xiǎn)公司的經(jīng)營情況,三種模式綜合運(yùn)用比較妥當(dāng),主要鑒于以下幾點(diǎn)考慮: 上述三種模式,實(shí)際上涵蓋了三類不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)它所提供醫(yī)療服務(wù)水準(zhǔn)有高低,保險(xiǎn)公司擁有不同層次的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),根據(jù)客戶病癥輕重提供不同檔次的醫(yī)療服務(wù),這是符合實(shí)際的也是比較經(jīng)濟(jì)的。
8、在我國醫(yī)療體制改革尚未完善的情況下,采取三種模式同時(shí)并舉對保險(xiǎn)公司比較有利。因?yàn)楸kU(xiǎn)公司在發(fā)展健康保險(xiǎn)的同時(shí),需要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的情況進(jìn)行比較總結(jié),從而在經(jīng)驗(yàn)積累的基礎(chǔ)上,確定一至二種模式,然后全面推廣。這種操作方式符合事物發(fā)展的規(guī)律。 據(jù)估計(jì),我國投保健康保險(xiǎn)的潛在客戶有10億多人口。這部分人口隨著經(jīng)濟(jì)條件改善,他們對投保健康保險(xiǎn)的意識會(huì)進(jìn)一步加強(qiáng),投保份額進(jìn)一步增加,這給保險(xiǎn)公司發(fā)展帶來潛在的經(jīng)濟(jì)效益。保險(xiǎn)公司發(fā)展健康保險(xiǎn)一定要有自己的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以便于管理,降低公司經(jīng)營成本。如果保險(xiǎn)公司一直采取協(xié)議合作的模式,那么監(jiān)管成本難以降低,不利于公司的發(fā)展。 三、醫(yī)保合作措施 保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作
9、能否成功,檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)視雙方是否遵循風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān),利益同享的準(zhǔn)則,為了達(dá)到這一準(zhǔn)則,應(yīng)該采取以下措施: 1、明確保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自的責(zé)任。保險(xiǎn)公司推出健康保險(xiǎn)的目的是取得經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。為了達(dá)到這一目的,保險(xiǎn)公司對投??蛻暨M(jìn)行審核、篩選、體檢以及投保后在保單內(nèi)規(guī)定一定期限的觀察期等,其目的是降低承擔(dān)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)。而客戶投保健康保險(xiǎn)的目的是取得保險(xiǎn)保障,這種保障功能在健康保險(xiǎn)中表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)。通過醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用,根據(jù)保單上的約定由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。這些責(zé)任保險(xiǎn)公司都是清楚的。問題是醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者(被保險(xiǎn)人)提供服務(wù)的彈性很大,他們可以人為的增加醫(yī)療服務(wù)需求,從而影響和改變健康保險(xiǎn)損失概率的估算。因
10、此,明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任,關(guān)系到保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營的穩(wěn)定性。保險(xiǎn)公司可以通過利益共享,風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的原則,限制和約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的行為,保證客戶合法的利益。 2、完善激勵(lì)措施,合理分配利益。在市場經(jīng)濟(jì)條件下保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作成功與否,最關(guān)鍵的因素是利益分配。利益是協(xié)調(diào)矛盾的手段,保險(xiǎn)公司為促進(jìn)業(yè)務(wù)發(fā)展,對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效的激勵(lì)尤為重要,但激勵(lì)的措施不應(yīng)該是短期行為,激勵(lì)對象既要考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體,又要充分認(rèn)識到在整個(gè)醫(yī)保合作中,具體工作需要基層工作人員實(shí)施,激勵(lì)措施和利益分配要落實(shí)到基層。同時(shí),激勵(lì)的手段應(yīng)多樣化。 3、完善信息系統(tǒng),共同監(jiān)管。保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作應(yīng)該運(yùn)用現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù),建立統(tǒng)一的操作平臺,實(shí)現(xiàn)電子化管理。這樣對患者(被保險(xiǎn)人)享受的醫(yī)療服務(wù)合理與否?可以公開評判、鑒定,作出賞罰。這樣有利于醫(yī)務(wù)人員與保險(xiǎn)公司同心同德規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),也有利于保險(xiǎn)公司進(jìn)一步發(fā)展健康保險(xiǎn)。 總之,保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作成功,可以為國家
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