2019年缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范試行

1、缺血性腦卒中篩查及防控指璜循范第一部分：缺血性腦卒中篩查規(guī)范第二部分： 缺血性腦卒中的干預(yù)原則第三部分：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及支架技術(shù)規(guī)范附件：1、腦卒中篩查基本信息表2 、頸動(dòng)脈篩查記錄單3 、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD記錄單4 、起草專家名單5 、參考文獻(xiàn)第一部分：缺血性腦卒中篩查規(guī)范一、缺血性腦卒中篩查一般要求(一)缺血性腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素1、主要危險(xiǎn)因素(1)高血壓或者正在服用降壓藥物(2)高膽固醇血癥或者正在服用降血脂藥物(3)糖尿病(4)心房纖維性顫動(dòng)或有其它的心臟疾病2、一般危險(xiǎn)因素(1)心房纖維性顫動(dòng)或有其他的心臟疾病(2)呼吸睡眠暫停(3)直系親屬中有過(guò)卒中或心臟病史(父親、母親、兄

2、弟姐妹、兒女)(4)吸煙(5)大量飲酒(6)缺乏體育運(yùn)動(dòng)，每周不能堅(jiān)持做 3次(每次至少2030分鐘)(7)膳食中含飽和脂肪酸或油脂過(guò)多(8)肥胖(9)男性(10)牙齦經(jīng)常出血、腫痛，牙齦萎縮、牙齒松動(dòng)、脫落(11)缺血性眼病史(12)突發(fā)性耳聾具有以上2項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素，或具有1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素和2項(xiàng)以上(包括 2項(xiàng))一般危險(xiǎn)因素，或既往有卒中/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的病史者， 建議接受腦卒中篩查。(二)篩查內(nèi)容包括患者既往心腦血管病史、血生化檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、頸動(dòng)脈超 聲檢查及經(jīng)顱多普勒檢查(TCD等，具體見病例報(bào)告表(CRF。(附件1)(三)篩查流程頸動(dòng)脈篩查路徑：卒中高危人群及缺血性

3、卒中/TIA患者填寫CRF表頸部血管聽診、頸部血管超聲（填寫頸動(dòng)脈篩查記錄單-附件2）、血生化全套、神經(jīng)系統(tǒng)查體。缺血性卒中/TIA患者：加做TCD（填寫TCDi己錄表-附件3）完善CRFS錄入數(shù)據(jù)庫(kù)注意事項(xiàng)：根據(jù)病情需要增加必要檢查如：超聲心動(dòng)、MRI MRA CTA DSA?頸部血管聽診注意事項(xiàng)：1 .選用鐘型聽診器；2 .準(zhǔn)確的體表標(biāo)志；3 .注意雜音的最強(qiáng)部位和雜音性質(zhì)；4 .適當(dāng)加壓注意雜音變化。二、超聲篩查（一）頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈多普勒超聲檢查1、目的頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈超聲檢查可對(duì)頸部血管病變的部位、范 圍、嚴(yán)重程度以及顱外動(dòng)脈血流異常情況作客觀評(píng)估。（1）評(píng)估頸部

4、血管正常解剖結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)信息，血管走行是否正常，管腔有無(wú)擴(kuò)張、狹窄、扭曲和受壓。(2)評(píng)估各種原因引起的頸動(dòng)脈狹窄或閉塞性病變導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)及血 流動(dòng)力學(xué)的變化。如有無(wú)內(nèi)-中膜增厚或斑塊形成、斑塊穩(wěn)定性評(píng)估及 動(dòng)脈狹窄程度的分級(jí)。(3)評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄介入治療后支架的位置、擴(kuò)張程度、殘余狹窄及治療后相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)改變等信息。(4)超聲引導(dǎo)下的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及術(shù)后動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力 學(xué)改變的隨訪評(píng)估。(5)評(píng)價(jià)鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征。(6)評(píng)價(jià)頸部血管的先天性發(fā)育不良。2、適應(yīng)證(1)正常人群或腦血管病高危人群(高血壓、糖尿病、高脂血癥等)的篩查；(2)對(duì)腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作(

5、TIA)、可逆性神經(jīng)功能缺陷(RIND、 黑朦等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人進(jìn)行評(píng)價(jià)；(3)對(duì)無(wú)癥狀性頸部血管雜音、伴有心臟雜音患者進(jìn)行評(píng)價(jià)；(4)對(duì)實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前、 術(shù)中、術(shù)后評(píng)價(jià)及隨訪；(5)對(duì)實(shí)施頸部動(dòng)脈、腦血管病變手術(shù)或介入治療患者進(jìn)行評(píng)價(jià)及隨訪；(6)對(duì)不能接受腦血管造影(DSA的患者，頸動(dòng)脈超聲檢查是首選 方法；(7)對(duì)頸部搏動(dòng)性腫塊、懷疑或確定頸部血管疾病患者進(jìn)行評(píng)價(jià)及隨訪。3、禁忌證和局限性頸動(dòng)脈超聲檢查通常無(wú)禁忌證，但出現(xiàn)以下情況時(shí)存在一定的局限性：1)重癥腦血管??；2)不合作患者及不能耐受檢查者；3)頸部術(shù)后傷口敷料等影響超聲檢測(cè)。4、儀器設(shè)備彩色多普勒超聲儀。常規(guī)

6、采用512MH線陣探頭。部分患者頸動(dòng)脈分 叉位置高、血管位置較深、體型肥胖或頸部短粗，必要時(shí)可用25MH名陣探頭或58MH小凸陣探頭或23.5MHZ!形(相控陣)探頭。術(shù)中超聲采 用510MH或更高頻率的線陣探頭。5、檢查前準(zhǔn)備頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈超聲檢查前一般無(wú)需特殊準(zhǔn)備。檢查前 應(yīng)詢問(wèn)病史，如患者有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腦缺血及頸動(dòng)脈疾病的相關(guān)臨床 癥狀、頸動(dòng)脈支架或內(nèi)膜剝脫術(shù)病史以及既往相關(guān)的影像學(xué)檢查資料。6、檢查技術(shù)及診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）頸動(dòng)脈超聲檢查步驟正常頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈的超聲檢查： 采用灰階顯像方式先以橫切面再以縱切面，右側(cè)自無(wú)名動(dòng)脈分 叉處、左側(cè)從主動(dòng)脈弓起始處開始，連

7、續(xù)觀察頸總動(dòng)脈（近、中、 遠(yuǎn)段）、頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈（近、中、遠(yuǎn)段）、頸外動(dòng) 脈主干及分支。 觀察頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈球部、頸內(nèi)動(dòng)脈近段血管壁的三層結(jié)構(gòu)， 包括內(nèi)膜、中膜、外膜，測(cè)量?jī)?nèi)一中膜厚度（IMT）。 縱切面分別在頸內(nèi)、外動(dòng)脈水平上下方 11.5cm范圍內(nèi)測(cè)量頸 總動(dòng)脈遠(yuǎn)段（分叉下方）、頸總動(dòng)脈球部（分叉部）、頸內(nèi)動(dòng)脈近 段（分叉上方）直徑、動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）;觀察有無(wú)動(dòng)脈硬 化斑塊。 采用彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察上述動(dòng)脈血流充盈狀態(tài)。 采用脈沖多普勒超聲測(cè)量頸總動(dòng)脈（近段、遠(yuǎn)段）、頸動(dòng)脈球 部、頸內(nèi)動(dòng)脈（近段、遠(yuǎn)段）、頸外動(dòng)脈的峰值、舒張末期血流速 度并計(jì)算頸內(nèi)動(dòng)

8、脈與頸總動(dòng)脈（或狹窄遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈）流速比值，分 析血流頻譜特征并鑒別頸內(nèi)、外動(dòng)脈（表1）表1頸內(nèi)、外動(dòng)脈的鑒別頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈內(nèi) 徑較細(xì)解剖特征無(wú)分支多個(gè)分支檢測(cè)位置后外側(cè)前內(nèi)側(cè)頻譜形態(tài)低阻力型高阻力型顆淺動(dòng)脈叩擊試驗(yàn)傳導(dǎo)震顫性血流波形（2）椎動(dòng)脈的超聲檢查步驟 椎動(dòng)脈的檢測(cè)應(yīng)包括頸段（V1段）、椎間段（V浸）、枕段（V鍛）， 觀察椎動(dòng)脈的灰階圖像，測(cè)量V1段（特別是開口處）、V2段（C2C血管直徑。以CDF或能量多普勒顯像觀察椎動(dòng)脈從 V1V珪程血流充盈狀態(tài) 及走形。以脈沖多普勒超聲檢測(cè)VI、V2、V3血流頻譜及測(cè)量VI、V2的峰值及 舒張末期流速。(3)鎖骨下動(dòng)脈的超聲檢查步驟 以灰階顯像

9、從無(wú)名動(dòng)脈上行或從頸總動(dòng)脈下行觀察左、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)，測(cè)量相關(guān)血管內(nèi)徑。以CDF觀察鎖骨下動(dòng)脈血流充盈情況。以脈沖多普勒超聲檢測(cè)鎖骨下動(dòng)脈的血流頻譜，測(cè)量收縮期峰值及 舒張末期血流速度，血管狹窄時(shí)要注意鑒別狹窄的位置與椎動(dòng)脈開 口位置的關(guān)系。(4)頸動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)IM飯斑塊的界定 頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度A 1.0mW內(nèi)膜增厚，局限 性內(nèi)-中膜厚度A 1.5mnfe義為斑塊。斑塊的評(píng)價(jià)根據(jù)斑塊聲學(xué)特征：均質(zhì)回聲斑塊：分低回聲、等回聲及強(qiáng)回聲斑塊；不均質(zhì)回聲斑塊：斑塊內(nèi)部包含強(qiáng)、中、低回聲。根據(jù)斑塊形態(tài)學(xué)特征：規(guī)則型：如扁平斑塊，基底較寬，表面纖維 帽光滑，回聲均勻，形態(tài)規(guī)則；不規(guī)則型：如潰

10、瘍斑塊，表面不光滑， 局部血流充盈缺損，形成 “火山口”征。目前國(guó)際采用的頸動(dòng)脈狹窄標(biāo)準(zhǔn)是 2003美國(guó)放射年會(huì)超聲會(huì)議公布的 標(biāo)準(zhǔn)(表2)。表2頸動(dòng)脈狹窄超聲評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)狹窄程度PSV (cm/s)EDV (cm/s)PSVCa/PSVcca正?；?0%125402.050% 69%125, 40, 2,0, 2301004.0閉塞無(wú)血流彳乃(5)常見頸部動(dòng)脈狹窄和閉塞性病變頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞檢測(cè)確定動(dòng)脈硬化斑塊病變的位置、形態(tài)、大小、回聲特性；采用灰 階超聲測(cè)量病變血管殘余及原始管徑及面積。測(cè)量狹窄近段、狹窄段、狹窄遠(yuǎn)段（通常距狹窄段34cmt最低血流速度為取值結(jié)果）的峰值、舒張 末期血流速度

11、，計(jì)算狹窄段/狹窄近段（或遠(yuǎn)段）比值。同側(cè)頸外動(dòng)脈峰值、 舒張末期血流速度與管徑的測(cè)量。鑒別血栓或斑塊造成的血管閉塞或狹窄。椎動(dòng)脈狹窄和閉塞狹窄程度分類：椎動(dòng)脈狹窄目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，表3為參考標(biāo)準(zhǔn)：表3椎動(dòng)脈起始段狹窄評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)狹窄程度PSV (cm/s)EDV(cm/s)PSV段/PSV椎間隙段正?；騰 50%v 17034 170, 34, 2.5, 200604.1閉塞無(wú)血流信號(hào)無(wú)血流信號(hào)無(wú)血流信號(hào)閉塞分類：A、全程閉塞B、節(jié)段閉塞C、顱內(nèi)段閉塞鎖骨下動(dòng)脈狹窄和閉塞狹窄與竊血程度分類：A:狹窄小于50%局部血流速度稍高于健側(cè)，但頻譜形態(tài)正常。當(dāng)狹 窄率接近50%寸，患側(cè)椎動(dòng)脈收

12、縮期加速度時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，收縮峰 出現(xiàn)小切跡頻譜特征，為隱匿型竊血（I級(jí)竊血）。B:狹窄50%-69%狹窄段血流速度高于健側(cè)，頻譜改變。同側(cè)椎動(dòng)脈 表現(xiàn)為收縮期達(dá)峰時(shí)間延長(zhǎng)，伴切跡加深或收縮期逆轉(zhuǎn)的低速血流 信號(hào)，出現(xiàn)不典型振蕩型血流頻譜，為部分型竊血（II級(jí)竊血）。 健側(cè)椎動(dòng)脈血流速度相對(duì)升高。C:狹窄70%-99% 一般情況下狹窄程度 90%寸，狹窄段血流速度明 顯升高，頻譜改變。患側(cè)椎動(dòng)脈出現(xiàn)典型的振蕩型血流頻譜，同樣可以確定為部分型竊血。當(dāng)狹窄A 90%寸，患側(cè)椎動(dòng)脈以逆轉(zhuǎn)的正 向血流信號(hào)為主，舒張期負(fù)向血流信號(hào)微弱，接近完全型竊血。D:鎖骨下動(dòng)脈閉塞或狹窄）90%（開口處）血管腔內(nèi)充填

13、均質(zhì)或不均質(zhì)回聲斑塊或血栓，觀察不到清晰的血流信號(hào)或血流信號(hào)消失， 開口以遠(yuǎn)探及低速低阻力類似顱內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)。 患側(cè)椎動(dòng)脈血流 方向完全逆轉(zhuǎn)，為完全型竊血（田級(jí)竊血）。7、操作注意事項(xiàng)注意儀器的調(diào)節(jié)，包括聚焦、灰階及彩色多普勒增益、脈沖重復(fù)頻率、 濾波等。多普勒超聲檢測(cè)血流速度時(shí)一定要注意聲束與血流之間的角度W 60。注意重度狹窄與閉塞的鑒別。對(duì)于重度狹窄或可疑閉塞的血管病變， 可采用能量多普勒超聲檢測(cè)微弱血流信號(hào)。8、報(bào)告基本內(nèi)容和要求應(yīng)包括超聲描述、超聲診斷和可能的建議三部分，前兩者為必須內(nèi)容。 以頸動(dòng)脈粥樣硬化為例具體闡述如下：超聲描述：常規(guī)超聲描述：應(yīng)包括病變的位置、大小、范圍、數(shù)量

14、（如內(nèi) -中膜厚 度、斑塊等）、病變程度（有無(wú)狹窄；狹窄程度；有無(wú)閉塞及側(cè)支循環(huán)情 況）及相關(guān)信息。超聲診斷：包括定位、定性、定量（狹窄程度）、診斷結(jié)論。（二）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD常規(guī)篩查1、目的：通過(guò)檢測(cè)深度、血流速度、血管搏動(dòng)指數(shù)、血流音頻評(píng)估 腦血管功能及病變；通過(guò)血流方向的變化判斷顱內(nèi)外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的開放。2、適應(yīng)證動(dòng)脈狹窄和閉塞、腦血管痙攣、腦血管畸形、顱內(nèi)壓增高、腦死亡、 腦血流微栓子監(jiān)測(cè)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中監(jiān)測(cè)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中監(jiān)測(cè)。3、禁忌證和局限性TC席規(guī)檢測(cè)通常無(wú)禁忌證。但是在經(jīng)眼眶探測(cè)時(shí)必須減低探頭發(fā)射 功率（采用功率5% 10% ,當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，檢查存在一定的

15、局限 性：患者意識(shí)不清晰，不配合；檢測(cè)聲窗穿透不良，影響檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性。4、儀器設(shè)備超聲儀：TC0查采用的超聲儀應(yīng)配備1.6 MHz或2 MHZ永沖波探頭， 具有多普勒頻譜分析功能。檢查床：普通診查床。5、檢查前準(zhǔn)備TC蹌查前一般無(wú)需特殊準(zhǔn)備，但要告知受檢者（上午檢查者）應(yīng)注 意正常進(jìn)餐，適量飲水，以減少血液黏度升高導(dǎo)致的腦血流速度的減低， 影響檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。超聲檢查前應(yīng)簡(jiǎn)略詢問(wèn)相關(guān)病史及危險(xiǎn)因素。相關(guān)信息：既往是否接受過(guò)同類檢查及結(jié)果。高血壓、糖尿病、 高脂血癥、吸煙或戒煙等病史或相關(guān)危險(xiǎn)因素的時(shí)間及用藥類型。腦缺血病變的相關(guān)癥狀及體征。與腦血管病變相關(guān)的其他影像學(xué)檢查結(jié)果， 如CT C

16、TA MRI MRA DS噂影像圖片資料。是否進(jìn)行過(guò)腦動(dòng)脈介入治 療和相關(guān)用藥及治療后時(shí)間、影像資料。儀器的調(diào)整：調(diào)整好檢測(cè)的角度（儀器預(yù)設(shè)置多普勒角度W30。）、深度、取樣容積的大小、多普勒頻譜信號(hào)噪音比、濾波的大小、音頻信號(hào) 的強(qiáng)度、血流速度的量程等。6、檢查技術(shù)（1）檢測(cè)部位及檢測(cè)動(dòng)脈 題窗：分前、中、后三個(gè)聲窗，通常后窗是檢測(cè)大腦半球動(dòng)脈的 最佳選擇，易于聲波穿透顱骨及多普勒探頭檢測(cè)角度的調(diào)整。通過(guò)題窗分 別檢測(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA、前動(dòng)脈（ACA、后動(dòng)脈（PCA和頸內(nèi)動(dòng)脈末 段（TICA）,并可通過(guò)壓迫頸總動(dòng)脈判斷前交通動(dòng)脈 （AcoA）和后交通動(dòng)脈 （PcoA）。 眼窗：探頭置于閉合

17、的眼瞼上，聲波發(fā)射功率降至 5%- 10%通過(guò) 眼窗可以檢測(cè)眼動(dòng)脈（OA）、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部（C0各段：海綿竇段（C4S）、 膝段（C鍛）和床突上段（C2）。在融窗透聲不良時(shí)可通過(guò)眼窗檢測(cè)對(duì)側(cè) ACA MCA0 TICA。枕窗：探頭置于枕骨粗隆下方發(fā)際上1c在右，枕骨大孔中央或旁枕骨大 孔，通過(guò)枕窗檢測(cè)雙側(cè)椎動(dòng)脈（VA）、小腦后下動(dòng)脈（PICA）和基底動(dòng)脈（BA）。（2）動(dòng)脈檢測(cè)鑒別MCA經(jīng)顆窗檢測(cè)，取樣容積深度為30 65 mm主干位于4060 mm 血流方向朝向探頭，正向頻譜。壓迫同側(cè) CCA血流速度明顯減低但血流信 號(hào)不消失。對(duì)于MCA檢測(cè)，要求在主干信號(hào)的基礎(chǔ)上逐漸減低深度，連續(xù) 探測(cè)到

18、3040mm）MC越端M盼支水平，要注意血流信號(hào)的連續(xù)性。TICA:沿MC/干連續(xù)加深檢測(cè)深度在6070mme圍，調(diào)整聲束角度使負(fù)向 血流信號(hào)ACAS近消失；獲得單純的正向血流頻譜為 TICA。壓迫同側(cè)的CCA 時(shí)TICA血流消失并出現(xiàn)短暫尖小的負(fù)向血流信號(hào)即可確定TICA。當(dāng)進(jìn)一步向下調(diào)整探查角度時(shí)，可以獲得頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部的血流頻譜，經(jīng)同側(cè)CCAE迫試驗(yàn)與同側(cè)的PCA1鑒別。ACA在TICA7k平深度在6075 mmfi負(fù)向血流頻譜即為ACA深度在75 85mm可以檢測(cè)到對(duì)側(cè)半球的ACA（向血流頻譜）。當(dāng)AcoA育正常時(shí)，同 側(cè)CCAE迫試驗(yàn)，AC前流頻譜從負(fù)向逆轉(zhuǎn)為正向，對(duì)側(cè) ACAi流速

19、度明顯升當(dāng)顆窗透聲不良時(shí)，可經(jīng)眼窗檢測(cè)，聲束向內(nèi)上方傾斜，與正中矢狀 面的夾角為1530 ,深度為6075 mm通過(guò)CCAE迫試驗(yàn)鑒別。眼窗 探測(cè)到對(duì)側(cè)ACM正向血流頻譜，MC的負(fù)向血流頻譜。PCA經(jīng)顆窗檢測(cè)深度為5570 mm以MCA/ACA參考血流信號(hào)，將探 頭向枕部、下頜方向調(diào)整，當(dāng)MCA/ACA流信號(hào)消失，隨后出現(xiàn)的相對(duì)低流 速、音頻低于同側(cè)半球其他腦動(dòng)脈的正向血流頻譜為PCA勺交通前段（P1段），探頭方向進(jìn)一步向后外側(cè)調(diào)整，可檢測(cè)到負(fù)向血流頻譜，PCA通后段（P2段）。當(dāng)PC如流來(lái)自BA PCoAfe育正常時(shí)，壓迫同側(cè)CCAI使P1、 P2段血流速度增加。若PC前供來(lái)自ICA,無(wú)P1

20、段血流信號(hào)，僅獲得負(fù)向的 P2段血流頻譜，壓迫同側(cè)CCA寸，P2段血流下降。OA經(jīng)眼窗探頭發(fā)射功率5%-10%聲束基本與眼球軸線垂直或稍向內(nèi) 傾斜1015 ,檢測(cè)深度為4050 mm血流頻譜為正向，PI值大于1.10。 壓迫同側(cè)CCA寸，OAa流速度減低或消失。CS:經(jīng)眼窗探測(cè)。首先獲得0皿流信號(hào)后，增加取樣容積深度為 55 75 mm聲束向內(nèi)下或內(nèi)上，海綿竇段（C4S）血流為正向，膝部為雙向血 流頻譜（C鍛），床突上段（C酸）為負(fù)向血流頻譜。VA、PIC所HBA取坐位或側(cè)臥位均可。探頭放置在枕骨大孔中央或旁 枕骨大孔，選擇深度為5590 mm通過(guò)調(diào)整檢測(cè)角度，分別獲得左右側(cè)椎 動(dòng)脈負(fù)向血流頻

21、譜及小腦后下動(dòng)脈正向血流頻譜。檢查者應(yīng)以不間斷的椎 動(dòng)脈血流信號(hào)為基準(zhǔn)，逐漸增加檢測(cè)深度，在90120 mmf以獲得負(fù)向、相對(duì)V冊(cè)高的基底動(dòng)脈血流頻譜。（3）正常腦動(dòng)脈功能的評(píng)價(jià)TCD寸腦動(dòng)脈功能檢測(cè)評(píng)價(jià)主要通過(guò)以下幾方面完成。 取樣深度：雙側(cè)半球同名動(dòng)脈檢測(cè)取樣深度基本對(duì)稱。血流速度：通常血流速度的計(jì)量單位是cm/s,包括峰值流速（peak velocity 或systolic velocity, Vp或Vs）、平均血流速度（meanvelocity, Vm、舒張末期流速（end of diastolic velocity, Vd ）。血流速度參考 標(biāo)準(zhǔn)見表1、表2。 血流方向：朝向探頭血流

22、為正向，頻譜位于基線上方；血流背離探 頭為負(fù)向，頻譜位于基線下方。當(dāng)多普勒取樣容積位于血管的分支處或血 管走向彎曲時(shí)，可以檢測(cè)到雙向血流頻譜。-10 - 血管搏動(dòng)指數(shù)（PI）和血管阻力指數(shù)（RI） : PI和RI是評(píng)價(jià)顱內(nèi)動(dòng) 脈彈性和血管阻力及腦血流灌注狀態(tài)高低的指標(biāo)， PI=VpVd/Vmi RI= Vp -Vd/Vpo常規(guī)TC險(xiǎn)測(cè)結(jié)果分析以PI指數(shù)更為準(zhǔn)確，正常顱內(nèi)動(dòng)脈的 PI值 為 0.651.10。頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)：壓迫頸動(dòng)脈的位置應(yīng)在鎖骨上窩水平頸總動(dòng)脈的 近段，不要在甲狀軟骨水平，避免壓迫頸動(dòng)脈球部，引起不良反應(yīng)。通過(guò) 頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)鑒別所檢查的動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)功能狀態(tài)。血流頻

23、譜形態(tài)分析：TCQE常血流頻譜周邊顯示為明亮色彩（如紅 色或粉黃色），中間接近基線水平為相對(duì)低流速狀態(tài)，顯示為藍(lán)綠色或相 對(duì)周邊色減低形成“頻窗”特征。正常 TC畫譜特征為收縮期S1峰（心臟收 縮后形成收縮峰）、S獨(dú)（血液進(jìn)入大動(dòng)脈后出現(xiàn)的血管搏動(dòng)波）及心臟舒 張?jiān)缙谛纬傻牟ǚ? （圖1）,表4、5。表4顱內(nèi)動(dòng)脈TC蹌測(cè)正常值（Aaslid 1982 ）檢測(cè)動(dòng)脈嚴(yán)窗深度mm血流方向平均血流速度MVMCA顆窗30 60正向55 土 12 cm/sACA顆窗60 85負(fù)向50 土 11 cm/sPCA顆窗60 70正向、負(fù)向40 10 cm/sTICA顆窗55 65正向39 土 09 cm/sCS

24、眼窗60 80正向、雙向、負(fù)向45 土 15 cm/sOA眼窗40 60正向20 10 cm/sVA枕窗60 80負(fù)向38 土 10 cm/sBA枕窗80110負(fù)向41 土 10 cm/s表5顱內(nèi)動(dòng)脈血流速正常值（cm/s）（國(guó)內(nèi)參照標(biāo)準(zhǔn)）年齡 （歲）30-3940-4950 596069血管VsVdVsVdVsVdVsVdMCA97 1344 796 1244891 1240 790 14386ACA84 1538 984+1439=879 1536均78 1535工 10PCA58 1228 755 1027%51 1226 551 12236-11 -TICA101 俎448-999+1

25、246-890+1540-887 十14376VA54 4626 553妁26米51 6234550 921 5BA64 4929-6634828+760+826+10574-9243（4）注意事項(xiàng) 注意患者頭部位置，根據(jù)患者的頭圍大小調(diào)整檢測(cè)深度、 聲束方向 檢測(cè)動(dòng)脈血流信號(hào)的連續(xù)性是觀察血流動(dòng)力學(xué)正常與否的重要因素。 注意顱內(nèi)動(dòng)脈的解剖位置關(guān)系。 注意動(dòng)脈血流頻譜方向的改變。比較雙側(cè)半球顱內(nèi)同名動(dòng)脈血流速度和血管搏動(dòng)指數(shù)的對(duì)稱性。 正確利用頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)，分析鑒別 TC瞼測(cè)結(jié)果。（5）不同生理因素對(duì)腦血流速度的影響。見表 6表6常見生理因素對(duì)腦血流速度的影響生理影響因素血流動(dòng)力學(xué)變化年齡（

26、隨年齡增長(zhǎng)）血流速度逐漸減低腦脊液壓力（顱內(nèi)壓升高）血流速度減低中心靜脈壓升高血流速度減低動(dòng)脈血二氧化碳分壓增加（PaC血管擴(kuò)張血流速度升高心輸出量增加血流速度相對(duì)減低（以維持正常 CBF血液黏度升高血流速度減低貧血血流速度升高血管擴(kuò)張藥物血流速度升高血管收縮藥物血流速度減低CBF:腦血流量7、檢查報(bào)告TC險(xiǎn)查報(bào)告包括臨床診斷、超聲描述和超聲診斷三部分，后兩者為必 須內(nèi)容。（1）超聲描述： 首先對(duì)所有被檢測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈的血流速度、血管搏動(dòng)指數(shù)（PI）進(jìn)行 兩兩比較是否對(duì)稱；若存在不對(duì)稱性改變，應(yīng)指出何者為異常；并列出異 常動(dòng)脈的Vs/Vdo 血流頻譜形態(tài)、血流音頻的描述。-12 -血流方向的評(píng)價(jià)。

27、 實(shí)施CCAE迫試驗(yàn)結(jié)果分析，提出側(cè)支循環(huán)建立與檢測(cè)依據(jù)。（2）超聲診斷：檢查結(jié)論應(yīng)包括解剖結(jié)構(gòu)名稱（如大腦中動(dòng)脈、前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈等） 和血流動(dòng)力學(xué)異常診斷，如血管狹窄和閉塞、血管痙攣（繼發(fā)于蛛網(wǎng)膜下 腔出血后多見）、顱內(nèi)壓升高等。8、臨床常見病變的TCO測(cè)及診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄 血流速度的變化：典型血管狹窄的特點(diǎn)是節(jié)段性血流速度異常，狹 窄段流速升高，狹窄近端流速正常或相對(duì)減低，狹窄遠(yuǎn)端流速減低（狹窄 50% 。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（狹窄 50% 40歲年齡組）血流速度診斷標(biāo)準(zhǔn)參見表7。表7 40歲以上患者顱內(nèi)血管狹窄50%勺流速參考值（cm/s）血管臨界值診斷值VsVmVsVmMCA1401

28、6080 100160100ACA10012060 8012080PCA80 10050 7010070CS10012060 8012080VA BA80 10050 7010070狹窄程度的判斷：根據(jù)血流速度， 音頻的改變進(jìn)行分析判斷。并結(jié)合狹窄后血流速度、頻譜和 血流頻譜特征：隨狹窄程度的增加，頻譜基線上下出現(xiàn)湍流及弧形或索條狀對(duì)稱分布的血管雜音所特有的高強(qiáng)度血流信號(hào)形成的特征性頻譜。 血流音頻改變：隨狹窄程度增加，音頻出現(xiàn)低調(diào)或高調(diào)粗糙雜音以 及樂音性或機(jī)械樣血流雜音形成的音頻特征。（2）顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞MC闞塞MC刷塞可以分為急性閉塞與慢性閉塞。MC生干急性閉塞：沿MC莊干至遠(yuǎn)端M像分支均

29、無(wú)血流信號(hào)，同側(cè)ACAPCA TICAB流速度正常-13 -MC度干慢性閉塞：主干至遠(yuǎn)端分支水平檢測(cè)范圍內(nèi)可以檢測(cè)到低流 速、低搏動(dòng)指數(shù)的血流頻譜，隨檢測(cè)深度變化血流信號(hào)不連續(xù)。病變同側(cè) AC?？冢ɑ颍㏄C前流速度代償性增快。VA閉塞一側(cè)VAC&流頻譜測(cè)不到，一側(cè)VA&流速度明顯升高（代償），B端速 與健側(cè)V航速一致。（3）顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄以頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄A 70%W變程度為標(biāo)準(zhǔn)所檢測(cè)到的典型血流動(dòng)力學(xué)特 征： 病變側(cè)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈血流速度異常升高，高于健側(cè)同名動(dòng)脈流速1.5倍以上，患側(cè)MCA TICA、C流速減低，健側(cè)AC硫速相對(duì)升高（AcoM 放），患側(cè)PC航速升高（PcoAff放）。 患

30、側(cè)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈可探測(cè)到湍流頻譜，雙側(cè)顱內(nèi)同名動(dòng)脈血流頻 譜形態(tài)不同，患側(cè)MCA ACA TICA峰融合、峰鈍。患側(cè)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈的血流音頻高調(diào)粗糙，可聞及湍流形成的紊亂 血流音頻或血管雜音。 患側(cè)MCA TICA、ACA PCA OAPI值明顯低于健側(cè)。 側(cè)AC剛流方向由負(fù)向逆轉(zhuǎn)為正向（前交通支開放）。患側(cè)OAa流方向由正向逆轉(zhuǎn)為負(fù)向（頸內(nèi)一外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)開放），伴血流速度相對(duì) 減低或升高（與側(cè)支循環(huán)血流量相關(guān)）。查患側(cè)MCAt,壓迫健側(cè)CCA患側(cè)MC流速明顯減低（前交通動(dòng)脈 開放征）。檢查患側(cè)PCA壓迫健側(cè)CCA寸，,思側(cè)PCA1對(duì)升高，證實(shí)患側(cè)后 交通動(dòng)脈開放。（4）顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞頸

31、內(nèi)動(dòng)脈閉塞與頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄（A 70%的區(qū)別，在于前者顱外段 頸內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)消失，而顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化與頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄基本 一致。（5）鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征 雙側(cè)椎動(dòng)脈流速不對(duì)稱，患側(cè)椎動(dòng)脈流速低于健側(cè)。 雙側(cè)椎動(dòng)脈血流頻譜不對(duì)稱。患側(cè)椎動(dòng)脈出現(xiàn)收縮期切跡（隱匿型 竊血，I級(jí)）；患側(cè)椎動(dòng)脈血流方向部分逆轉(zhuǎn)，血流頻譜呈現(xiàn)雙向“振 蕩型”改變（部分型竊血，II級(jí)）；患側(cè)椎動(dòng)脈血流方向完全逆轉(zhuǎn)，頻-14 - 譜呈單向“脈沖型”改變（完全型竊血，m級(jí)）。健側(cè)椎動(dòng)脈血流速度相對(duì)升高（代償），基底動(dòng)脈血流速度與健側(cè) 椎動(dòng)脈流速高低一致。 患側(cè)上肢動(dòng)脈流速減低，失去周圍動(dòng)脈血流頻譜特征，呈相對(duì)低搏 動(dòng)

32、性血流特征。 患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈流速異常升高（狹窄特征）或近段血流信號(hào)探測(cè)不 到，遠(yuǎn)段流速減低伴低搏動(dòng)性改變（鎖骨下動(dòng)脈閉塞）。 隱匿型鎖骨下動(dòng)脈竊血患者經(jīng)束臂試驗(yàn)（患側(cè)上肢袖帶加壓試驗(yàn)前 后，椎動(dòng)脈血流方向出現(xiàn)部分逆轉(zhuǎn)改變）可證實(shí)竊血改變，稱束臂試驗(yàn)陽(yáng) 性。（6）頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞側(cè)枝循環(huán)開放的診斷標(biāo)準(zhǔn) 前交通動(dòng)脈（AcoA）開放：患側(cè)大腦前動(dòng)脈血流反向，健側(cè)大腦前 動(dòng)脈流速代償性增高，壓迫健側(cè)頸總動(dòng)脈時(shí)患側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度下降；后交通動(dòng)脈（PcoA）開放：患側(cè)大腦后動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈血流速 度均增快，提示可能有后交通動(dòng)脈開放； 頸內(nèi)-外動(dòng)脈側(cè)枝（OA開放：同側(cè)眼動(dòng)脈血流方向反向，頻譜顱 內(nèi)

33、動(dòng)脈化。（7）鎖骨下動(dòng)脈起始部狹窄或閉塞時(shí)竊血程度和路徑的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)鎖骨下動(dòng)脈狹窄同側(cè)VAfc流頻譜和方向的改變，鎖骨下動(dòng)脈竊血 程度可劃分為：I級(jí)竊血（VA攵縮期有切跡）；II級(jí)竊血（V敏向血流即收縮期逆轉(zhuǎn)舒張期正常）；III級(jí)竊血或完全型竊血（椎動(dòng)脈血流完全逆轉(zhuǎn)）。改變不明顯時(shí)可 行束臂試驗(yàn)。-15 -第二部分：缺血性腦卒中的干預(yù)原則一、缺血性卒中/TIA的行為干預(yù)措施（生活指導(dǎo)）（一）戒煙1、戒煙咨詢：包括自我教育（閱讀、視聽有關(guān)宣傳資料）及個(gè)別和 集體心理咨詢。但最為有效的方法是保健人員與吸煙者之間一對(duì)一的，或 由多個(gè)保健人員組成的集體咨詢。一般而言，咨詢次數(shù)越多，時(shí)間越長(zhǎng)， 成功率

34、越局，一般47次最為有效。2、藥物戒煙：目前主要采用尼古丁替代治療。給藥途徑包括經(jīng)口 （口 香糖式）、經(jīng)皮（粘貼）及經(jīng)鼻（氣霧）三種。推薦藥物治療與行為咨詢 相結(jié)合。（二）控制體重1、勸說(shuō)超重者和肥胖者通過(guò)采用健康的生活方式、增加體力活動(dòng)等措 施減輕體重，降低卒中發(fā)病的危險(xiǎn)。2、體重指數(shù)（BMI）目標(biāo)在18.5 - 24.0 kg/m2 。腰圍男性 90cm 女 性80cni BM計(jì)算方法：體重（kg） /身高2 （m2。（三）合理飲食提倡多吃蔬菜、水果，適量進(jìn)食谷類、牛奶、豆類和肉類等，使能量 的攝入和消耗達(dá)到平衡。限制紅肉的攝入量，減少飽和脂肪（10%/d總熱量）和膽固醇（300mg/d）

35、的攝入量；限制食鹽攝入量（6g/d）。（四）體育鍛煉增加規(guī)律、適度的體育運(yùn)動(dòng)是健康生活方式的一個(gè)重要組成部分。成 年人每周至少進(jìn)行3次適度的體育鍛煉活動(dòng)，平均每天活動(dòng)的時(shí)間不少于 30 分鐘（如快走、慢跑或其他有氧代謝運(yùn)動(dòng)等）。（五）健康教育目的：1、讓人們了解腦血管病的嚴(yán)重危害，引起足夠的重視，主動(dòng)采取積 極的預(yù)防措施；2、宣傳腦血管病發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素和誘發(fā)因素并知道如何預(yù)防；3、了解腦卒中的主要癥狀，以及應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)。內(nèi)容：1、了解自己的血壓-16 -有高血壓病史的人應(yīng)該經(jīng)常測(cè)量血壓，以便了解自己的血壓變化、服 藥的效果，以及是否需要調(diào)整藥物或劑量等。無(wú)高血壓病史的中年人和小 于35歲但

36、有高血壓家族史者，也應(yīng)該半年至一年測(cè)量血壓一次。一旦確診 為高血壓后，即應(yīng)開始非藥物生活調(diào)理或藥物治療，并要持之以恒。2、定期體檢40歲以上的人定期體檢是非常必要的保健措施。一般每年檢查一次為 宜?？闪私庾约旱男呐K功能有無(wú)異常，特別是有無(wú)房顫或缺血性改變。同 時(shí)也應(yīng)檢測(cè)血糖（包括餐后血糖或糖耐量檢測(cè)）和血脂水平，發(fā)現(xiàn)異常后 即應(yīng)積極治療。3、改變不健康的生活方式不健康的生活方式包括：體力活動(dòng)過(guò)少、休息時(shí)間不規(guī)律、膳食營(yíng)養(yǎng) 成份攝入不合理、吸煙和大量飲酒等等。要教育人們注意采用健康的生活 方式，多參加一些體育鍛煉活動(dòng)，注意勞逸結(jié)合。多吃一些含纖維素較高 的食物如：蔬菜、水果、谷、薯、豆類食物等，

37、少吃鹽和高脂飲食。吸煙 肯定對(duì)健康有害，更容易引起腦血管病，應(yīng)下決心徹底戒除，否則不但害 己，而且影響他人的健康。飲酒要適度，不能過(guò)量。4、了解以下的腦卒中預(yù)警癥狀1）突發(fā)的一側(cè)面部或肢體的麻木或無(wú)力；2）突發(fā)的視力模糊或失明，尤其是單側(cè)；3）失語(yǔ)，說(shuō)話或理解語(yǔ)言困難；4）突發(fā)嚴(yán)重的原因不明的頭痛；5）不明原因的頭暈，走路不穩(wěn)或是突然跌倒，尤其是伴有上述任何一 個(gè)癥狀的時(shí)候；以上癥狀的持續(xù)時(shí)間可能短到幾秒鐘。但不論時(shí)間長(zhǎng)短，只要發(fā)生以 上癥狀，就應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。二、缺血性卒中/TIA的抗栓治療抗血小板1、非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（腦動(dòng)脈粥樣硬化性、腔隙性 和病因不明性），為減少卒中復(fù)發(fā)

38、或其他血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，建議使用抗血 小板藥物，而不能用其他任何藥物替代。2、缺血性卒中/TIA后，應(yīng)盡早啟動(dòng)抗血小板治療。3、如果沒有禁忌證，應(yīng)該長(zhǎng)期使用抗血小板藥物。-17 -4、氯毗格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50325 mg/d）、緩釋雙喀達(dá)莫 （200 mg）與阿司匹林（25 mg）復(fù)方制劑（2次/d ）均可作為首選的抗血 小板藥物。5、依據(jù)各種抗血小板治療藥物的獲益、相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用進(jìn)行個(gè)體化治 療。6、動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有腦梗死病史、冠心病、 糖尿病或周圍血管病者優(yōu)先考慮氯毗格雷（75mg/d）。7、伴有不穩(wěn)定性心絞痛、無(wú)CMI或冠脈支架置入術(shù)者，氯毗格雷

39、和 阿司匹林聯(lián)用（氯口比格雷300mg首劑量，此后75mg/d）+阿司匹林 （75150mg/d）,治療應(yīng)持續(xù)912個(gè)月。8、不適于抗凝的心源性腦栓塞患者，應(yīng)給予抗血小板治療?？鼓委?、對(duì)于伴有持續(xù)性或陣發(fā)性房顫的缺血性卒中或TIA患者，推薦服用抗凝藥華法林，并調(diào)整劑量（目標(biāo)INRM2.5, INR范圍2.0-3.0 ）。2.對(duì)于無(wú)法口服華法林的患者，推薦服用阿司匹林 75-100mg/d+氯毗格 雷 75mg/d。附：注：*腦動(dòng)脈支架置入術(shù)者，首次給予氯毗格雷 300mg此后氯毗格雷 （75mg/d）聯(lián)合阿司匹林（75150mg/d）治療，治療30d后，改為單用氯毗-18 - 格雷（75m

40、g/d） 912個(gè)月。經(jīng)重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后，決定下一步抗血小板藥物 的選擇。注意事項(xiàng)：1、用藥前檢查血小板及凝血功能。2、服用阿司匹林出現(xiàn)過(guò)敏或既往阿司匹林治療失敗的患者，使用氯毗 格雷 75mg/d。3、有中高度出血并發(fā)癥危險(xiǎn)的患者，建議使用低劑量阿司匹林，50-100 mg/ do4、輕度皮膚粘膜及活動(dòng)性消化道出血，出血停止一周后根據(jù)臨床情況 調(diào)整用藥。三、缺血性卒中/TIA的降壓治療對(duì)患高血壓的腦卒中患者的血壓控制目標(biāo)為：高血壓患者卒中恢復(fù)期，血壓應(yīng) 140/90mmHg心衰或腎功能不全者， 血壓應(yīng)130/85 mmHg糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高危患者，血壓應(yīng) 2.6mmo l/L (1

41、00mg/dL) 者。標(biāo)準(zhǔn)他汀治療目標(biāo)化LDL-C 降至 2.1mmol/L （80mg/dL）以下或下降幅 度40%以上。目標(biāo)化LDL-C 降至 2.6mmol/L (100mg/dL)或下降幅度 30% -40%。注意事項(xiàng)：1、他汀治療前及治療中， 應(yīng)定期監(jiān)測(cè)臨床癥狀及肝酶（ALD、肌酸 激酶（CK變化，如出現(xiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素 ，應(yīng)減量或 停藥觀察。（ALTF常上限3倍，CK正常上限5倍,停藥觀察）。2、他汀劑量依據(jù)藥物降脂水平?jīng)Q定，從最小劑量服起，監(jiān)測(cè)血脂，逐 漸加至有效劑量。3、強(qiáng)化他汀治療是指：LDL-續(xù)降到80mg/dl以下， 如果不達(dá)到此水 平至少使LDL-C下

42、降的幅度40%4、標(biāo)準(zhǔn)他汀治療是指：LDL-囁降到100mg/dl以下或LDL-C下降的幅度 達(dá) 30% -40%五、缺血性卒中/TIA的血糖控制-21 -1、飲食和運(yùn)動(dòng)是控制糖尿病高血糖的基本措施，如患者有典型的癥狀 或有嚴(yán)重的高血糖，飲食和生活方式改變很難使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)及時(shí)采 用藥物治療。）2、對(duì)伴有缺血性腦卒中或TIA的糖尿病患者，建議在不發(fā)生低血糖的 情況下盡可能接近正常水平。血糖控制目標(biāo)必須遵循個(gè)體化原則，老年人、 有嚴(yán)重或頻發(fā)低血糖史以及有嚴(yán)重合并癥患者的血糖控制目標(biāo)不宜太嚴(yán) 格。3、糖尿病患者應(yīng)給予更加嚴(yán)格控制血壓和血脂。雖然所有種類的降壓 藥物都適于控制血壓，但多數(shù)病人需要

43、 1種以上的制劑。因ACEIs和ARBs 對(duì)防止腎損害有益，所以被推薦為糖尿病病人的首選藥物。附：我國(guó)采用WH01999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L（mg/dL）1 .糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加a）隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖）或b）空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少 8小時(shí)沒有 進(jìn)食熱量）或c）葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖2 .無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測(cè)定血糖明 確診斷11.1 (200)7.0 (126)11.1 (200)表8糖代謝分類WHO 1999 糖代謝分類FBG2hPBG正常血糖（NGR） 6.1 7.8、一，

44、 . 、 一 一 血糖值為mmol/L 均為單純IFG或IGT表9糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)6 空腹血糖受損（IFG）6.1- 7.0 7.8糖尿量減低（IGT） 6.17.8- 7.0 11.1-22 -表10中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo)指標(biāo)目標(biāo)值血糖mmol/L空腹：4.46.1非空腹：4.48.0HbA1c (%)6.5血壓（mmHg130/80BMI ( Kg/m2)男性：25女性：24TC (mmol/L)4.5HDL-C (mmol/L)1.0TG (mmol/L)1.5LDL-C (mmol/L)2.5尿白蛋白/肌酎比值（mg/mmoD男性：2.5 (22mg/g)女性：3.5 (31mg/g

45、)主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）150（中國(guó)2型糖尿病防治指南2007年版）六、頸動(dòng)脈狹窄干預(yù)措施1、對(duì)無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類 藥物治療。2、對(duì)近期有TIA或近6個(gè)月有缺血性卒中史的同側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄 （70%-99%）的患者，推薦行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)（CEA。3、最近有缺血性卒中或TIA的同側(cè)頸動(dòng)脈中度狹窄（50%-69%）的患者, 可以行CEA但需考慮病人的一些特殊情況如：年齡，性別，并發(fā)癥和始發(fā) 癥狀的嚴(yán)重程度等。4、對(duì)有癥狀的頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（70%）的病人，可以考慮使用CAS5、有癥狀的頸動(dòng)脈閉塞的病人，不推薦常規(guī)行顱內(nèi)或顱外的旁道分流 術(shù)。-23 -第三部分

46、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及支架技術(shù)規(guī)范一、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA手術(shù)規(guī)范（一）手術(shù)指征及技術(shù)要求1、無(wú)癥狀患者對(duì)于狹窄率60殂100%勺無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者，可考慮進(jìn)行頸動(dòng)脈 內(nèi)膜剝脫術(shù)。但須結(jié)合患者的合并癥情況、預(yù)期壽命及其它個(gè)人因素進(jìn)行 嚴(yán)格的選擇；還要全面評(píng)估患者的其它可以治療的中風(fēng)原因。手術(shù)須由圍 手術(shù)期致殘率和死亡率3%勺外科醫(yī)生來(lái)實(shí)施。2、有癥狀患者對(duì)于6個(gè)月內(nèi)有過(guò)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或缺血性腦卒中，且同側(cè) 頸動(dòng)脈高度狹窄（70%-99%的患者，建議由圍手術(shù)期卒中發(fā)生率和病死率 6%勺外科醫(yī)師對(duì)其施行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA 。近期發(fā)作過(guò)TIA或缺 血性腦卒中，且同側(cè)頸動(dòng)脈中度狹窄

47、（50%-69%的患者，建議依據(jù)患者的 具體情況決定是否實(shí)施CEA這些具體情況包括年齡、性別、伴發(fā)疾病以及 首發(fā)癥狀的嚴(yán)重程度。當(dāng)狹窄程度 50%寸，則不是CEA勺手術(shù)指征。當(dāng)有TIA或腦卒中發(fā)作史的患者具有CEA勺手術(shù)指征時(shí)，建議應(yīng)在2周內(nèi) 對(duì)其施行手術(shù)。對(duì)于有癥狀且頸動(dòng)脈狹窄程度非常嚴(yán)重（ 70%的患者，其病變處于 外科手術(shù)不可及的部位，或其臨床狀況會(huì)大大增加手術(shù)的危險(xiǎn)性，或者存 在其它一些特殊情況，如放射治療誘發(fā)的再狹窄或 CEAI再狹窄，這時(shí)應(yīng)考 慮采取頸動(dòng)脈支架植入術(shù)（CAS。CA甑由圍手術(shù)期卒中發(fā)生率和病死率 6%勺醫(yī)生來(lái)實(shí)施。（二）手術(shù)禁忌證1、難控制的高血壓。 血壓高于24/1

48、5kPa （180/110mmHg時(shí)不宜手術(shù)。 因?yàn)閲?yán)重持續(xù)性高血壓，手術(shù)后易發(fā)生顱內(nèi)出血、心肌梗塞、腦梗塞等。2、心肌梗塞后6個(gè)月以內(nèi)者手術(shù)死亡率明顯增加。心絞痛的發(fā)生影響 心臟收縮，同樣也增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性。3、慢性腎衰、嚴(yán)重肺功能不全、肝功能不全。4、特別肥胖、頸強(qiáng)直者，因具體位限制，手術(shù)暴露血管困難，易導(dǎo)致 局部或全身并發(fā)癥。5、嚴(yán)重神經(jīng)功能不全。6、惡性腫瘤晚期。-24 -（三）圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素的控制1、高血壓內(nèi)膜剝脫術(shù)后血壓控制不良會(huì)增加腦高灌注綜合癥的危險(xiǎn)。頸動(dòng)脈內(nèi) 膜剝脫術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)并積極控制血壓，尤其是先前有腦高灌注綜合征的 患者。對(duì)有腦高灌注綜合征的患者，術(shù)后應(yīng)該監(jiān)測(cè)血壓

49、數(shù)天，有頭痛或神 經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者應(yīng)最少監(jiān)測(cè)7天。2、吸煙吸煙可以使腦卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)從1.5增加到2.2。卒中的發(fā)生危險(xiǎn)隨著 吸煙數(shù)量的增加而上升。已經(jīng)證明吸煙是狹窄復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，戒煙應(yīng)作 為內(nèi)膜剝脫術(shù)患者術(shù)后護(hù)理的一部分。3、血脂他汀類調(diào)脂對(duì)降低一些腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)有效，所以應(yīng)對(duì)頸動(dòng)脈病變 的患者的血脂水平進(jìn)行評(píng)估和治療。4、大量飲酒大量飲酒會(huì)增加腦卒中的危險(xiǎn)，應(yīng)盡量避免。5、抗血小板治療抗血小板治療可降低圍手術(shù)期卒中、術(shù)后長(zhǎng)期的卒中發(fā)生率以及術(shù)中或術(shù)后冠脈事件的發(fā)生率。術(shù)前服用阿司匹林非 CE期術(shù)禁忌。（四）術(shù)前準(zhǔn)備1、術(shù)前評(píng)估心肺腎肝臟及凝血功能。2、口服華法林者術(shù)前三天改用靜脈肝素滴

50、入。3、口服氯毗咯雷至少停用57天。手術(shù)當(dāng)日停用阿司匹林。4、術(shù)前血糖控制在10mmol/L以下，血壓控制在150/90mmHg右。（五）術(shù)后并發(fā)癥處理圍手術(shù)期并發(fā)癥包括腦卒中、心肌梗塞和死亡。術(shù)后并發(fā)癥有顱神經(jīng) 損傷、傷口血腫、高血壓、低血壓、高灌注綜合征、腦出血、癲癇以及復(fù) 發(fā)性狹窄。這些并發(fā)癥中，只有顱神經(jīng)損傷和復(fù)發(fā)性狹窄與術(shù)后早期護(hù)理 無(wú)直接關(guān)系。1、傷口血腫術(shù)后傷口血腫是相對(duì)常見的一個(gè)并發(fā)癥。傷口血腫一般相對(duì)較小，幾 乎很少引起不適。大的血腫或有擴(kuò)散傾向的需要緊急處理。如氣道未發(fā)生 阻塞，則應(yīng)在手術(shù)室對(duì)患者進(jìn)行緊急血腫清理操作。如氣道被血腫堵塞，-25 - 則應(yīng)該盡快打開傷口，清理血腫。在內(nèi)膜剝脫術(shù)后關(guān)閉切口時(shí)進(jìn)行細(xì)致的 止血，是減少這一并發(fā)癥的重要因素。2、高血壓高血壓是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后一個(gè)很重要的并發(fā)癥。血壓控制不良會(huì) 增加一些術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的危險(xiǎn)，如頸部血腫和高灌注綜合征。術(shù)前高血壓是出現(xiàn)術(shù)后高血壓的一個(gè)重要的決定因素。大約有 21%勺血壓正 ?；颊咴陬i動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后血壓都會(huì)升高，且最多的是在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。大約73.5%的患者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)血壓都是不穩(wěn)定的，這往往只是短 暫的，血壓持續(xù)升高者很少見。但是要注意，接受雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 后容易出現(xiàn)一種“壓力反射衰竭綜合征”（即壓力感受器反射受損，患者 表現(xiàn)為血壓波動(dòng)明顯，對(duì)