河北綠色建材評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí)專家委員會(huì)專家登記表

1、河北省綠色建材評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí)專家委員會(huì)專家登記表姓 名性別出生日期民族近期一寸免冠彩照職 務(wù)職 稱畢業(yè)院校學(xué)歷及學(xué)位工作單位政治面貌現(xiàn)住址通訊地址郵 編辦公電話移動(dòng)電話傳 真電子郵箱所學(xué)專業(yè)現(xiàn)從事專業(yè)時(shí) 間學(xué)習(xí)與工作簡(jiǎn)歷（從大學(xué)開始）主要學(xué)術(shù)成就及業(yè)績(jī)簡(jiǎn)介其他需要說明的情況申請(qǐng)人簽名：年 月 日所在單位推薦意見：?jiǎn)挝唬ㄉw章）年 月 日附件材料：1.申請(qǐng)人身份證復(fù)印件；2.申請(qǐng)人學(xué)歷及學(xué)位證明；3.申請(qǐng)人職稱證明；4.申請(qǐng)人所在單位需填寫推薦意見，并單位加蓋公章。申請(qǐng)編號(hào)： 綠色建材評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)表機(jī)構(gòu)名稱： （蓋章） 備案級(jí)別： o三星級(jí) o二星級(jí) o 一星級(jí) 備案領(lǐng)域： 備案日期： 年 月填 表

2、 說 明（請(qǐng)?jiān)谔顚憘浒副砑跋嚓P(guān)文件前認(rèn)真閱讀本說明）1本備案表適用于一、二、三星級(jí)綠色建材評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)的備案。2本備案表中帶有的條款為選擇項(xiàng)，請(qǐng)?jiān)谶m用的中打。3本備案表所有填報(bào)項(xiàng)目（含表格）頁(yè)面不足時(shí)，可另附頁(yè)。4本備案表應(yīng)用電腦打印，并清晰、準(zhǔn)確。5請(qǐng)認(rèn)真填寫本備案表及后附的表格/資料，任何瞞報(bào)/誤報(bào)/漏報(bào)（無論是有意或無意造成）均將導(dǎo)致本備案無效。6本備案表及相關(guān)備案文件填好后，需提交至相應(yīng)的主管部門。機(jī) 構(gòu) 名 稱（法人單位）組織機(jī)構(gòu)代碼主管部門所屬省市成立時(shí)間單 位 類 型o國(guó)有企業(yè) o股份制公司 o集體所有制企業(yè)o合資企業(yè) o民營(yíng)企業(yè) o事業(yè)單位 o社團(tuán)法人地址、郵編法定代表人電 話聯(lián)

3、系 人職 務(wù)電 話手 機(jī)傳 真郵 箱備案評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)級(jí)別o三星級(jí) o二星級(jí) o一星級(jí)備案評(píng)價(jià)建材領(lǐng)域（請(qǐng)根據(jù)綠色建材評(píng)價(jià)產(chǎn)品二級(jí)目錄填寫）一、資質(zhì)能力（申報(bào)機(jī)構(gòu)從事綠色建材相關(guān)的檢測(cè)、認(rèn)證和評(píng)價(jià)資質(zhì)）檢測(cè)資質(zhì)o實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定（計(jì)量認(rèn)證）證書號(hào)： o實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定（授權(quán)證書）證書號(hào)： o國(guó)家實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可證書號(hào)： o其他： 認(rèn)證資質(zhì)o認(rèn)證機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書號(hào)： 含：o產(chǎn)品認(rèn)證資質(zhì)o質(zhì)量管理體系認(rèn)證資質(zhì)o環(huán)境管理體系認(rèn)證資質(zhì)o職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證資質(zhì)o能源管理體系認(rèn)證資質(zhì)o低碳產(chǎn)品認(rèn)證資質(zhì)o其他： 評(píng)價(jià)資質(zhì)o綠色建筑評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu) （批準(zhǔn)部門： ）o綠色建筑技術(shù)評(píng)價(jià)依托單位（批準(zhǔn)部門： ）o其他： 二、相關(guān)工作業(yè)績(jī)

4、簡(jiǎn)介（包括但不限于評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)所開展的相檢驗(yàn)、認(rèn)證、評(píng)價(jià)等相關(guān)工作經(jīng)歷、相關(guān)專家配置和業(yè)績(jī)介紹）三、相關(guān)科研成果承擔(dān)的相關(guān)科研項(xiàng)目主（參）編的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)獲得的相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)文檔可自由編輯打印四、人員配備1、技術(shù)負(fù)責(zé)人姓 名性別出生年月學(xué) 歷畢業(yè)院校專業(yè)從事專業(yè)技術(shù)職稱職務(wù)電 話通訊地址郵政編碼傳 真電子信箱手機(jī)主 要工 作業(yè) 績(jī)2、相關(guān)專業(yè)人員序號(hào)姓 名性別出生年月學(xué)歷所學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱職務(wù)現(xiàn)從事專業(yè)從事本崗位年限1234五、推薦意見推薦單位：（蓋章） 年 月 日六、聲明我代表本機(jī)構(gòu)鄭重聲明：1、本機(jī)構(gòu)自愿進(jìn)行綠色建材評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)備案，按規(guī)定從事綠色建材評(píng)價(jià)工作；2、本機(jī)構(gòu)愿意遵守綠色建材評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí)管理辦法和綠色

5、建材評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí)管理辦法實(shí)施細(xì)則的各項(xiàng)規(guī)定和要求；3、本機(jī)構(gòu)鄭重聲明，本機(jī)構(gòu)已按本表所列內(nèi)容對(duì)本機(jī)構(gòu)的填報(bào)的有關(guān)情況進(jìn)行了認(rèn)真的檢查，保證本表及其附件所提供的信息準(zhǔn)確、屬實(shí)，若所報(bào)信息不實(shí)或有意隱瞞，本機(jī)構(gòu)愿意接受相關(guān)處理。法定代表人（簽名）： 備案機(jī)構(gòu)（蓋章）日期：附件材料：一、 綠色建材評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)備案報(bào)告，要求3000字以上，報(bào)告具體內(nèi)容包括：1、 已開展檢測(cè)、認(rèn)證或評(píng)價(jià)相關(guān)工作的基礎(chǔ)；2、 具備開展綠色建材評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí)工作的能力（包括：科研情況、人員配備、設(shè)施條件、相關(guān)資質(zhì)等方面）；3、 相關(guān)工作業(yè)績(jī)介紹。二、 相關(guān)證明材料：1、 法人資格證書復(fù)印件；2、 相關(guān)檢驗(yàn)、認(rèn)證資質(zhì)證書及附件復(fù)印件，包括

6、計(jì)量認(rèn)證證書及附件、國(guó)家實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可證書及附件、產(chǎn)品認(rèn)證機(jī)構(gòu)認(rèn)可證書及附件3、 省級(jí)及以上主管部門認(rèn)定開展相關(guān)評(píng)價(jià)工作的證明文件；4、 備案單位技術(shù)人員的職稱證書、身份證、社保證明等材料復(fù)印件；5、 近三年來的評(píng)價(jià)、認(rèn)證或檢測(cè)報(bào)告目錄和代表性報(bào)告；6、 取得的相關(guān)科研成果證書或證明材料。附件3 申請(qǐng)編號(hào)： 河北省綠色建材評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí)申報(bào)書申報(bào)企業(yè)： （蓋章） 申報(bào)產(chǎn)品： 申報(bào)級(jí)別： o三星級(jí) o二星級(jí) o一星級(jí) 申報(bào)日期： 填 表 說 明（請(qǐng)?jiān)谔顚懮暾?qǐng)表及申請(qǐng)文件前認(rèn)真閱讀本說明）1本申報(bào)書適用于國(guó)家綠色建材評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí)一、二、三星級(jí)標(biāo)識(shí)的申請(qǐng)。2本申報(bào)書中帶有o的條款為選擇項(xiàng)，請(qǐng)?jiān)谶m用的o中打。3.

7、本申報(bào)書表格中不適用的欄目或數(shù)據(jù)不詳?shù)模趯?duì)應(yīng)的欄中打“/”。4本申報(bào)書所有填報(bào)項(xiàng)目（含表格）頁(yè)面不足時(shí)，可另附頁(yè)。5本申報(bào)書應(yīng)用電腦打印，并清晰、準(zhǔn)確。6請(qǐng)認(rèn)真填寫本申報(bào)書及后附的資料，任何瞞報(bào)/誤報(bào)/漏報(bào)（無論是有意或無意造成）均將導(dǎo)致本申請(qǐng)無效。7本申報(bào)書及相關(guān)申請(qǐng)文件填好后，需將電子版及紙質(zhì)文本寄送至綠色建材評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)。申 請(qǐng) 企 業(yè) 聲 明 我單位自愿申請(qǐng)綠色建材評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí)，申報(bào)書內(nèi)容由本單位組織填寫，本單位承諾所填寫內(nèi)容和提供的文件均真實(shí)、有效，承擔(dān)所有因失實(shí)而引發(fā)的各種后果。本單位保證遵守綠色建材評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí)管理辦法、綠色建材評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí)管理辦法實(shí)施細(xì)則及其他配套的規(guī)章制度，接受綠色建材評(píng)價(jià)

8、機(jī)構(gòu)對(duì)本單位申報(bào)材料進(jìn)行的相關(guān)評(píng)價(jià)和監(jiān)督管理。本單位承諾獲得綠色建材評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí)后按規(guī)定使用綠色建材標(biāo)識(shí)證書和標(biāo)志，并對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量負(fù)全部責(zé)任。 法人代表（簽名）： 申請(qǐng)單位（公章）： 年 月 日一、申報(bào)企業(yè)基本情況企業(yè)名稱生產(chǎn)地址郵政編碼注冊(cè)資金企業(yè)性質(zhì)成立時(shí)間員工數(shù)主營(yíng)產(chǎn)品年產(chǎn)量負(fù)責(zé)人職務(wù)手機(jī)電話傳真E-mail經(jīng)辦人部門手機(jī)電話傳真E-mail近三年經(jīng)營(yíng)狀況（萬元）年度產(chǎn)值利潤(rùn)利稅出口額201_201_201_管理體系認(rèn)證情況o通過GB/T 19001質(zhì)量管理體系認(rèn)證o通過GB/T 24001環(huán)境管理體系認(rèn)證o通過GB/T 28001 職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證o通過GB/T 23331 能源管理

9、體系認(rèn)證大氣污染物排放水平執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別污水排放水平執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別工作場(chǎng)所環(huán)境執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別二、申報(bào)產(chǎn)品基本情況產(chǎn)品名稱規(guī)格型號(hào)注冊(cè)商標(biāo)執(zhí)行的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品年產(chǎn)量年銷售額產(chǎn)品類別o砌體材料o保溫材料o預(yù)拌混凝土o建筑節(jié)能玻璃o陶瓷磚o衛(wèi)生陶瓷o預(yù)拌砂漿行業(yè)準(zhǔn)入批文號(hào)（適用時(shí)）生產(chǎn)許可證號(hào)（適用時(shí)）產(chǎn)品技術(shù)指標(biāo)（請(qǐng)按檢測(cè)報(bào)告如實(shí)填寫）序號(hào)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)或技術(shù)導(dǎo)則要求產(chǎn)品指標(biāo)值123申 報(bào) 材 料 說 明申請(qǐng)企業(yè)應(yīng)填寫綠色建材評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí)申報(bào)書，并與所需附件材料裝訂成冊(cè)并加蓋企業(yè)公章后，報(bào)送至綠色建材評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)。以下為附件材料清單。1. 企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件（加蓋公章）；2. 行業(yè)準(zhǔn)入證明

10、或生產(chǎn)許可證復(fù)印件（適用時(shí)）；3. 法定檢測(cè)機(jī)構(gòu)出具的距申請(qǐng)日一年內(nèi)的產(chǎn)品抽樣檢測(cè)報(bào)告，其中申請(qǐng)三星級(jí)標(biāo)識(shí)的提供的抽樣檢測(cè)報(bào)告應(yīng)由國(guó)家級(jí)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具，檢測(cè)報(bào)告應(yīng)涵蓋與所申請(qǐng)產(chǎn)品對(duì)應(yīng)的綠色建材技術(shù)要求規(guī)定的項(xiàng)目；4. 符合相應(yīng)綠色建材技術(shù)要求中規(guī)定的涉及生產(chǎn)企業(yè)要求的證明材料，包括有效期內(nèi)的質(zhì)量管理體系、環(huán)境管理體系、職業(yè)健康安全管理體系和能源管理體系認(rèn)證證書，產(chǎn)品能耗、資源綜合利用、清潔生產(chǎn)、職業(yè)衛(wèi)生評(píng)價(jià)報(bào)告、產(chǎn)品環(huán)境聲明（EPD）報(bào)告等能證明企業(yè)符合綠色建材技術(shù)要求中對(duì)生產(chǎn)企業(yè)要求的文件（加蓋公章）；5. 產(chǎn)品生產(chǎn)使用報(bào)告（包括產(chǎn)品介紹、生產(chǎn)控制和工程應(yīng)用等，按模板要求編寫）；6. 其他與申

11、報(bào)產(chǎn)品相關(guān)的材料，包括用戶使用證明、產(chǎn)品獲得的獎(jiǎng)勵(lì)、推廣應(yīng)用證書等復(fù)印件（加蓋公章）。× × 產(chǎn) 品 生 產(chǎn) 使 用 報(bào) 告（編寫大綱）一、 產(chǎn)品介紹說明：詳細(xì)介紹所申報(bào)產(chǎn)品本身的性能特點(diǎn)、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)用范圍和領(lǐng)域，必要時(shí)可附圖說明。1.1 產(chǎn)品簡(jiǎn)介1.2 產(chǎn)品規(guī)格1.3 產(chǎn)品技術(shù)參數(shù)1.4 產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)1.5 產(chǎn)品應(yīng)用領(lǐng)域與適用范圍二、生產(chǎn)控制說明：請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述所申報(bào)產(chǎn)品的原材料組成、原材料供應(yīng)商選擇、生產(chǎn)設(shè)備型號(hào)、生產(chǎn)工藝流程以及質(zhì)量控制手段和措施等，必要時(shí)可附圖說明。2.1 原料選用2.2 生產(chǎn)設(shè)備2.3 生產(chǎn)工藝2.4 質(zhì)量控制三、工程應(yīng)用說明：請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述所申報(bào)產(chǎn)品的施工安裝說明，包括施工工藝、施工要求等，以及典型的工程應(yīng)用案例，必要時(shí)可附圖說明。3.1 施工安裝說明3.2 工程應(yīng)用案例× × 產(chǎn) 品 自 評(píng) 估 報(bào) 告一、 自評(píng)概括1、控制項(xiàng)條文號(hào)條文內(nèi)容自評(píng)結(jié)果小結(jié)注：符合打“”，不符合打“×”，不參