靜脈血栓栓塞癥2008

1、靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥 2008State of the art靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥2008關(guān)注焦點關(guān)注焦點靜脈血栓栓塞癥的循證醫(yī)學(xué)研究慢性栓塞性肺動脈高壓相關(guān)研究靜脈血栓栓塞癥的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究2008年版ACCP臨床實踐指南發(fā)表國內(nèi)靜脈血栓栓塞癥領(lǐng)域的研究靜脈血栓栓塞癥未來的研究方向PTE-DVT診斷的循證醫(yī)學(xué)研究診斷的循證醫(yī)學(xué)研究o肺栓塞診斷的前瞻性研究(Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis ,PIOPED) PTE診斷領(lǐng)域主流研究 反映了影像技術(shù)的進步 制定了相應(yīng)的診斷策略o其他相關(guān)的的前瞻性研究（

2、目前有40項注冊） 急診診斷策略 D-Dimer評價、危險分層、積分評價等 補充完善影像診斷策略肺栓塞診斷的前瞻性研究肺栓塞診斷的前瞻性研究PIOPED 國際上經(jīng)典的前瞻性診斷研國際上經(jīng)典的前瞻性診斷研究究 Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED)（肺栓塞診斷的前瞻性研究） 1983-1989: PIOPED 2001-2005: PIOPED 2006-2009: PIOPED Sponsored by ：National Heart,Lung,and Blood Institute(NHLBI) P

3、IOPED 前瞻性診斷研究（前瞻性診斷研究（PIOPED II ） PIOPED II研究中研究中, 7889懷疑肺栓塞的患者懷疑肺栓塞的患者o18.6% 存在腎功能不全o3.9%碘造影劑過敏 o4.7% 為妊娠女性o24.4%的患者至少存在一項行CTPA禁忌 對這些患者，有必要制定相應(yīng)的診斷策略 選擇其他手段? 評價其他手段?繼續(xù)加強對繼續(xù)加強對VTE的研究的研究 前瞻性診斷研究（前瞻性診斷研究（PIOPED III） 解決PIOPED II的存在問題 血Cr升高、碘過敏、妊娠等 評價 Gd-MRA-MRV的診斷價值 特異性和靈敏度 多中心研究 2005.8-2009 .9進行 PIOPED

4、 III研究進展o截至2008年上半年，1000余名患者入選 o初步發(fā)現(xiàn)n MRI 能夠制作很好的圖像n 對操作人員的要求較高n 腎臟損害n 腎臟系統(tǒng)性纖維化 (NSF)發(fā)生率低n 屏氣時間27-30秒n 吸氣屏氣時間長，限于肺功能正常的患者PTE-DVT治療的循證醫(yī)學(xué)研究治療的循證醫(yī)學(xué)研究 溶栓治療方案與指征的探討溶栓治療方案與指征的探討 長療程與短療程長療程與短療程 危險分層與評估危險分層與評估 新型抗凝藥物的開發(fā)與研究新型抗凝藥物的開發(fā)與研究 Fondaparinux, 磺達肝癸鈉磺達肝癸鈉 Rivaxibin, 利伐沙班利伐沙班 Dabigatran, 達比加群達比加群 Idrapar

5、inux, 依達肝素依達肝素新型抗凝藥物的開發(fā)與研究新型抗凝藥物的開發(fā)與研究 新型抗凝藥物的研究方向新型抗凝藥物的研究方向 應(yīng)用方便（比如口服制劑）應(yīng)用方便（比如口服制劑） 無需監(jiān)測及進行劑量調(diào)節(jié)無需監(jiān)測及進行劑量調(diào)節(jié) 不受食物及代謝機制影響不受食物及代謝機制影響 起效快、生物利用度高、半衰期長起效快、生物利用度高、半衰期長 臨床效果顯著，耐受性良好臨床效果顯著，耐受性良好 Fondaparinux, Rivaxibin, Dabigatran, Idraparinux新型抗凝藥物的開發(fā)與研究已經(jīng)成為國際學(xué)術(shù)界關(guān)注的熱點新型抗凝藥物的開發(fā)與研究已經(jīng)成為國際學(xué)術(shù)界關(guān)注的熱點國際上新近國際上新近V

6、TE指南制訂情況指南制訂情況 來源于循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)論來源于循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)論 2006國際血管醫(yī)學(xué)聯(lián)盟國際血管醫(yī)學(xué)聯(lián)盟(IUA) Prevention and treatment of venous thromboembolism : International Consensus Statement (guidelines according to scientific evidence).Int Angiol. 2006 Jun;25(2):101-61. 2007年美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院年美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院/家庭醫(yī)師學(xué)院家庭醫(yī)師學(xué)院(ACP/AFCP) Evidence based guide

7、lines for the diagnosis treatment and prevention of venous thromboembolism 2008年美國胸科醫(yī)師學(xué)院年美國胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP) Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)第第8版版ACCP循證醫(yī)學(xué)指南循證醫(yī)學(xué)指南2008年年6月發(fā)月發(fā)表表新近新近VTE指南推薦意見指南推薦意見 來源于來源于A

8、CCP-8指南的結(jié)論指南的結(jié)論 第8版ACCP循證醫(yī)學(xué)指南的變化 以前指南的基礎(chǔ)上做了全面更新 對臨床問題進行明確定義 對引用證據(jù)的入選條件給予清晰描述 對相關(guān)隨機臨床試驗的方法學(xué)進行評價 對推薦意見特別相關(guān)的價值取向、選擇偏好與資源進行必要考慮 更加重視患者群體的利益 充分考慮整合資源分配和成本-效益分析問題新近新近VTE指南推薦意見指南推薦意見 ACCP-8指南涉及指南涉及VTE的諸多方的諸多方面面 抗凝藥物的開發(fā)與評價 注射用抗凝藥物 肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥 VKAs的藥理學(xué)及臨床應(yīng)用 靜脈血栓栓塞癥的抗栓治療 抗凝藥物治療 抗凝治療的圍手術(shù)期管理 VTE抗凝藥物治療 VTE、易栓癥、抗

9、栓治療與妊娠 新生兒和兒童抗栓治療 溶栓治療 靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防 推薦所有綜合性醫(yī)院建立正式、有效的VTE預(yù)防方案（Grade 1A） 推薦各醫(yī)院均以書面形式建立血栓預(yù)防方案，并在全院內(nèi)統(tǒng)一實施（Grade 1C） 推薦應(yīng)用持續(xù)有效的血栓預(yù)防方案 應(yīng)用計算機決策支持系統(tǒng)（Grade 1A） 預(yù)先印制工作規(guī)則（Grade 1B） 定期的審核和反饋（Grade 1C） 不推薦通過被動方式作為單獨的血栓預(yù)防方案（Grade 1B） 諸如分發(fā)學(xué)習(xí)材料或組織學(xué)習(xí)班等VTE預(yù)防預(yù)防醫(yī)院內(nèi)血栓預(yù)防方案醫(yī)院內(nèi)血栓預(yù)防方案VTE預(yù)防預(yù)防醫(yī)院內(nèi)血栓預(yù)防方案醫(yī)院內(nèi)血栓預(yù)防方案 機械性血栓預(yù)防措

10、施 機械性血栓預(yù)防措施主要用于高出血風(fēng)險患者（Grade 1A） 在應(yīng)用抗凝藥物的基礎(chǔ)上的輔助應(yīng)用（Grade 2A） 對于應(yīng)用機械性血栓預(yù)防措施的患者，推薦給予密切的關(guān)注，以確?；颊吣軌蛘_的堅持應(yīng)用（Grade 1A） 阿司匹林與血栓預(yù)防 對于任何人群，都不推薦單獨應(yīng)用阿司匹林預(yù)防VTE（Grade 1A）VTE預(yù)防預(yù)防腎功能損害腎功能損害 在應(yīng)用LMWH、fondaparinux等時，必須慎重考慮腎功能的情況，以決定是否應(yīng)用及應(yīng)用劑量 對老年人、糖尿病以及高出血風(fēng)險的患者應(yīng)尤其關(guān)注（Grade 1A） 推薦采用以下預(yù)防方法中的一種 當(dāng)患者存在腎功能損害時，避免應(yīng)用可造成體內(nèi)蓄積的抗凝劑

11、應(yīng)用低劑量的抗凝劑，監(jiān)測藥物體內(nèi)水平或抗凝效果（Grade 1B）VTE預(yù)防預(yù)防麻醉、外科手術(shù)與創(chuàng)傷麻醉、外科手術(shù)與創(chuàng)傷 神經(jīng)軸索麻醉或外周神經(jīng)阻斷 所有行神經(jīng)軸索麻醉的患者，在應(yīng)用抗凝藥進行血栓預(yù)防時應(yīng)慎重（Grade 1A） 行外周神經(jīng)阻斷的患者，在應(yīng)用抗凝藥進行血栓預(yù)防同樣需要慎重（Grade 1C） 外科高危人群 普外科、血管科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、腹腔鏡、肥胖、胸外科及冠脈搭橋手術(shù) 骨科科手術(shù)擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)擇期膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)髖部骨折手術(shù)擇期脊柱外科手術(shù) 神經(jīng)外科手術(shù) 創(chuàng)傷、脊髓損傷、燒傷 VTE預(yù)防預(yù)防內(nèi)科基礎(chǔ)疾病內(nèi)科基礎(chǔ)疾病 充血性心力衰竭或嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病入院的急性病

12、患者 臥床并具有一種或更多危險因素（包括活動期惡性腫瘤，既往VTE史，敗血癥，嚴(yán)重神經(jīng)性疾病或炎癥性腸?。﹐推薦應(yīng)用LMWH（Grade 1A），LDUH（1A）或fondapainux（1A）預(yù)防血栓o對于存在VTE危險性因素，且存在抗凝禁忌的患者，推薦恰當(dāng)應(yīng)用機械性的GCS或IPC預(yù)防血栓（Grade 1A）VTE預(yù)防預(yù)防癌癥患者癌癥患者 將要進行外科手術(shù)的癌癥患者 推薦常規(guī)應(yīng)用的適合其手術(shù)的血栓預(yù)防措施(Grade 1A) 臥床并患有急癥的癌癥患者 推薦像其他血栓高?；颊吣菢討?yīng)用血栓預(yù)防措施(Grade 1A) 留置中心靜脈導(dǎo)管的癌癥患者 推薦應(yīng)用預(yù)防劑量的LMWH(Grade 1B)或

13、者小劑量的華法令 (Grade 1B)來預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)栓塞 正在接受化療或激素治療的癌癥患者 不推薦常規(guī)應(yīng)用血栓預(yù)防措施預(yù)防VTE (Grade 1C) 不推薦常規(guī)通過進行血栓的一級預(yù)防來提高生存率(Grade 1B)VTE預(yù)防預(yù)防重癥監(jiān)護病房重癥監(jiān)護病房(ICU) 入住ICU的患者 推薦常規(guī)進行VTE風(fēng)險評估，并對多數(shù)患者常規(guī)應(yīng)用血栓預(yù)防(1C) 入住ICU并具有中度VTE風(fēng)險的患者（如內(nèi)科疾病或外科術(shù)后） 推薦應(yīng)用LMWH或LDUH進行血栓預(yù)防（1A） 存在高血栓風(fēng)險的ICU患者（例如嚴(yán)重創(chuàng)傷后或骨科術(shù)后） 推薦應(yīng)用LMWH進行血栓預(yù)防（1A） 存在高出血危險的ICU患者 推薦恰當(dāng)應(yīng)用機械性

14、的GCS和/或IPC預(yù)防血栓，直到出血危險降低（1A） 當(dāng)出血危險性下降后，推薦應(yīng)用藥物替代機械性血栓預(yù)防措施預(yù)防血栓，或與機械性血栓預(yù)防措施聯(lián)用（1C）VTE預(yù)防預(yù)防長途旅行長途旅行 對于乘坐飛機時間大于8小時的旅行者，推薦如下一般性的方法 避免下肢或腰部穿戴緊身衣物 保持充足的水分和頻繁收縮小腿肌肉（1C） 對于存在其他VTE危險因素的長途旅行者，仍推薦上述一般性方法。 如果認為存在較高的VTE的風(fēng)險而考慮應(yīng)用積極的血栓預(yù)防措施 適當(dāng)應(yīng)用膝下GCS，在腳踝處給予15到30mm Hg的壓力（2C） 或應(yīng)用一次預(yù)防劑量的LMWH，于出行前注射（ 2C） 對于長途旅行者，不推薦應(yīng)用阿斯匹林預(yù)防V

15、TE（1B） VTE治療治療抗凝治療抗凝治療 VTE的初始治療o皮下注射LMWH（Grade 1A）o靜脈注射UFH（Grade 1A）o監(jiān)測條件下的皮下注射UFH（Grade 1A）o固定劑量的皮下注射UFH（Grade 1A）o皮下注射Fondaparinux（Grade 1A） 同時應(yīng)該常規(guī)評估急性肺栓塞的患者是否適合溶栓治療VTE治療治療抗凝治療抗凝治療 初始應(yīng)用LMWH、UFH、或者Fondaparinux治療至少5天，直至INR2.0并持續(xù)時間達到24小時（Grade 1C） 急性非大面積PE，相對于靜脈注射UFH，更推薦給予LMWH作為初始治療（Grade 1A） 急性大面積PE

16、患者，由于皮下注射可能影響藥物吸收以及患者可能進行溶栓治療；因此，相對于皮下注射LMWH、Fondaparinux或者UFH，更建議應(yīng)用靜脈注射UFH（Grade 2C）。 接受LMWH治療患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測抗a因子水平（Grade 1A） 合并嚴(yán)重腎功能衰竭的急性PE的患者，更推薦應(yīng)用UFH（Grade 2C） 推薦從治療的第一天便給予VKA并重疊LMWH、UFH、或者Fondaparinux治療，而不是延遲應(yīng)用VKA治療（Grade 1A）VTE治療治療溶栓治療溶栓治療 對所有PE患者，應(yīng)進行快速的危險分層（Grade 1C） 明確存在血流動力學(xué)異常的患者，推薦溶栓治療 除非存在出血的主

17、要禁忌證（Grade 1B） 由于可能發(fā)生不可逆性的休克，溶栓治療應(yīng)盡快實施 某些高?；颊?，即使無低血壓，如經(jīng)評估出血風(fēng)險較小，仍建議給予溶栓治療（Grade 2B） 是否采取溶栓治療取決于臨床醫(yī)生對肺栓塞的嚴(yán)重程度、患者預(yù)后及出血風(fēng)險的評估 對于大部分患者，不推薦用溶栓治療（Grade 1B） 給予溶栓藥物時，推薦經(jīng)外周靜脈給藥，而不是通過置入肺動脈導(dǎo)管直接給藥（Grade 1B） 給予溶栓藥物時，推薦短程給藥（如2小時滴注）而不是長程給藥（如24小時滴注）Grade 1BVTE治療治療長期抗凝治療長期抗凝治療 對于無明確危險因素，推薦至少3個月的VKA治療（Grade 1A） 在3個月抗凝

18、治療后，應(yīng)該評估所有患者長期治療的風(fēng)險-受益比（Grade 1C） 長期抗凝治療無明確危險因素的初發(fā)患者，無明顯出血風(fēng)險，且有條件進行抗凝監(jiān)測時（Grade 1A） 復(fù)發(fā)的沒有明確危險因素的VTE患者（Grade 1A） 合并惡性腫瘤的患者，推薦在長期抗凝治療前先給予36月LMWH治療（Grade 1A） 對于的患者，應(yīng)每隔一定周期評估每位患者繼續(xù)治療的風(fēng)險-受益比（Grade 1C） VKA的劑量調(diào)整 全部治療期間，應(yīng)當(dāng)調(diào)整VKA的劑量保持INR達到目標(biāo)值2.5（INR的范圍，2.03.0）（Grade 1A） 無明確危險因素患者，推薦在最初3個月的常規(guī)強度抗凝治療（INR范圍2.03.0）

19、后，采用低強度的抗凝治療（INR范圍，1.51.9），同時減少監(jiān)測INR的次數(shù)，而不能停止抗凝治療（Grade 1A）VTE治療治療介入或手術(shù)治療介入或手術(shù)治療 導(dǎo)管取栓或碎栓 對于大部分肺栓塞患者，不推薦通過介入導(dǎo)管技術(shù)進行治療（Grade 1C） 對于某些高危患者，由于出血風(fēng)險無法實施溶栓治療，或病情嚴(yán)重不允許足夠的時間進行系統(tǒng)溶栓治療，如果技術(shù)條件允許，建議可采用介入導(dǎo)管技術(shù)進行治療 血栓切除術(shù) 某些高?；颊?，由于出血風(fēng)險無法實施溶栓，或病情嚴(yán)重不允許足夠的時間進行系統(tǒng)溶栓，如果技術(shù)條件允許，可采用血栓切除術(shù)（Grade 2C） 靜脈濾器 大部分患者，不推薦在抗凝治療的基礎(chǔ)上常規(guī)置入靜脈

20、濾器（Grade 1A） 如因出血風(fēng)險而不能接受抗凝治療，推薦置入下腔靜脈濾器（Grade 1C） 對于置入下腔靜脈濾器替代抗凝治療的患者，推薦當(dāng)出血的風(fēng)險消除時，應(yīng)該續(xù)以常規(guī)療程的抗凝治療（Grade 1C）VTE治療治療CTEPH治療治療 某些CTEPH患者，如病變位于中央部位，在有經(jīng)驗的外科/內(nèi)科醫(yī)療團隊治療下，推薦行肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)（Grade 1C） 行肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)的CTEPH患者，建議在術(shù)前或手術(shù)時置入永久性下腔靜脈濾器（Grade 2C） 所有CTEPH患者，推薦VKA終生治療，維持INR目標(biāo)值到達2.03.0（Grade 1C） 不能手術(shù)的CTEPH患者，建議轉(zhuǎn)至專

21、門的肺動脈高壓中心以便準(zhǔn)確評估病情并采取其他的治療手段 血管擴張劑或球囊肺動脈血管成形術(shù)(Grade 2C)ACCP指南指南對我們的啟示對我們的啟示 指南應(yīng)不斷更新，適應(yīng)新的臨床要求 制定臨床推薦意見時，對引用證據(jù)質(zhì)量行分級(A、B、C等) 應(yīng)考慮研究的精密度、一致性、因果關(guān)系及報告偏倚 應(yīng)考慮研究的方法學(xué)質(zhì)量、對引用證據(jù)質(zhì)量的總體判斷和研究發(fā)現(xiàn)的摘要等進行集中評議 明確定義指南或推薦意見中提出的問題 清晰地敘述引用證據(jù)的入選條件、全面地檢索證據(jù) 評價研究質(zhì)量、對研究進行概述、平衡備選管理策略利與弊 確認推薦意見引起的價值取向與選擇偏好國內(nèi)國內(nèi)VTE領(lǐng)域的研究領(lǐng)域的研究“十五十五”課題課題 取

22、得了國人的基礎(chǔ)資料o部分特定人群DVT流行病學(xué)資料o國人PTE發(fā)病特點的描述醫(yī)學(xué)資料 建立了PTE規(guī)范性診斷方法，規(guī)范了技術(shù)操作 提出了適于國人的抗凝和溶栓治療方案 完成PTE相關(guān)系列基礎(chǔ)研究，深化了對PTE發(fā)病機制認識國內(nèi)國內(nèi)VTE領(lǐng)域的研究領(lǐng)域的研究“十五十五”課題課題 以實際數(shù)據(jù)說明PTE并非少見病，而是“多發(fā)而少見” 國內(nèi)普遍提高了對PTE的警惕性和診斷意識 建立了全國VTE防治協(xié)作網(wǎng) 鍛煉了PTE防治研究隊伍 培養(yǎng)了PTE防治研究人才 為進一步開展PTE的防治工作探索了經(jīng)驗 為“十一五”PTE的防治奠定了基礎(chǔ) 為充實國人客觀數(shù)據(jù)，修訂指南奠定了基礎(chǔ)VTE研究方向研究方向“十一五十一五

23、”課題確定的目標(biāo)課題確定的目標(biāo) 研究新的溶栓治療方案 區(qū)別肺中心型與外周型血栓的技術(shù)方法 探討基層醫(yī)療單位適用的肺栓塞診斷方案 提高慢性肺栓塞的外科治療技術(shù) 提出特定人群深靜脈血栓形成(DVT)流行病學(xué)數(shù)據(jù) DVT形成的預(yù)防和治療方案目前PTE和DVT(VTE)防治研究中的關(guān)鍵問題VTE研究方向研究方向“十一五十一五”課題主要工作思路課題主要工作思路 以新VTE的診斷治療與預(yù)防指南為臨床工作藍本 以十五期間形成的多中心研究協(xié)作組為主要研究團隊 拓展PTE研究至VTE研究,全方位推進防治研究工作 逐項完成申報指南要求的研究項目 爭取通過本研究,進一步較全面地推進國內(nèi)防治工作VTE未來研究方向未來

24、研究方向“十一五十一五”課題主要研究內(nèi)容課題主要研究內(nèi)容 VTE診斷方案研究o 建立DVT-PTE患者注冊系統(tǒng)，構(gòu)建數(shù)據(jù)庫o 建立診斷流程的循證經(jīng)濟學(xué)評價方法 肺栓塞治療方法的研究o 不同溶栓藥物、溶栓方案及指征探究o 新型抗凝藥物治療的相關(guān)研究o CTEPH內(nèi)科與外科治療學(xué)研究 VTE流行病學(xué)及預(yù)防策略研究o 調(diào)查特定住院人群的VTE的危險因素和預(yù)防現(xiàn)狀o 調(diào)查特定住院人群的DVT和PTE發(fā)病情況內(nèi)科疾病人群：COPD急性發(fā)作期、肺癌活動期、心力衰竭、ICU外科相關(guān)人群：骨科、神經(jīng)外科婦產(chǎn)科(圍生期婦科手術(shù))靜脈血栓栓塞癥（靜脈血栓栓塞癥（VTE, PTE+DVT) 一個重要的學(xué)術(shù)發(fā)展平臺一

25、個重要的學(xué)術(shù)發(fā)展平臺 過去八年間國內(nèi)變化巨大過去八年間國內(nèi)變化巨大 更須努力更須努力PIOPED 前瞻性診斷研究（前瞻性診斷研究（PIOPED II ） PIOPED II研究中研究中, 7889懷疑肺栓塞的患者懷疑肺栓塞的患者o18.6% 存在腎功能不全o3.9%碘造影劑過敏 o4.7% 為妊娠女性o24.4%的患者至少存在一項行CTPA禁忌 對這些患者，有必要制定相應(yīng)的診斷策略 選擇其他手段? 評價其他手段?繼續(xù)加強對繼續(xù)加強對VTE的研究的研究 前瞻性診斷研究（前瞻性診斷研究（PIOPED III） 解決PIOPED II的存在問題 血Cr升高、碘過敏、妊娠等 評價 Gd-MRA-MRV的診斷價值 特異性和靈敏度 多中心研究 2005.8-2009 .9進行新型抗凝藥物的開發(fā)與研究新型抗凝藥物的開發(fā)與研究 新型抗凝藥物的研究方向新型抗凝藥物的研究方向 應(yīng)用方便（比如口服制劑）應(yīng)用方便（比如口服制劑） 無需監(jiān)測及進行劑量調(diào)節(jié)無需監(jiān)測及進行劑量調(diào)節(jié) 不受食物及代謝機制影響不受食物及代謝機制影響 起效快、生物利用度高、半衰期長起效