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文檔簡介

1、新型冠狀病毒感染的肺炎病例密切接觸者登記表姓名聯(lián)系方式性別年齡與病例關系最早接觸時間最后接觸時間接觸頻率接觸地點接觸方式備注（注明單 次暴露時間）1 .接觸頻率：經常一般 偶爾2 .接觸地點：家中 醫(yī)療機構 工作場所娛樂場所 其他（請在表格中注明）3 .接觸方式：同餐同住 同屋 同床 同室工作學習診療、護理同病房 娛樂活動 其他（請在表格中注明）附件7新型冠狀病毒感染的肺炎病例密切接觸者醫(yī)學觀察登記表疑似 口確診 口感染者病例姓名： 聯(lián)系電話： 發(fā)病日期： 編R姓名性別年齡現(xiàn)住址開始觀察日期臨床表現(xiàn)體溫（C）干嗽其他123456712345671234567注：1、本表適用于新型冠狀病毒感染的

2、肺炎病例和感染者密切接觸者進行醫(yī)學觀察的衛(wèi)生人員使用。2、“是出現(xiàn)以下陶觀”中，體溫”填實狽幅度，出現(xiàn)“咳猿打,否則丁 “X” ；其他癥健寫相應代m寒戰(zhàn)耍奧鼻塞流涕嘛頭®E力肌肉酸痛關節(jié)酸痛氣促呼 吸困難？胸悶？結膜充血？惡心？嘔吐？腹瀉？腹痛填表單位： 填表人： 填表日期： 年 月 日新型冠狀病毒感染的肺炎病例密切接觸者醫(yī)學觀察統(tǒng)計日報表街道/社區(qū)或家庭首例開始觀察日期累計觀察人數(shù)醫(yī)學觀察者出現(xiàn)異常臨床表現(xiàn)人數(shù)最舟-名密切接觸者預 計解除醫(yī)學觀察日期當日觀察人數(shù)解除人數(shù)人數(shù)其中新增當日累計當日新增合計一注：1.本表適用于對新型冠狀病毒感染的肺炎密切接觸者進行醫(yī)學觀察的醫(yī)務人員匯總上報使用。2.異常臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、氣促等癥狀。3.表中涉及的累計數(shù)均指自開展密切接觸者醫(yī)學觀察工作至今的匯總數(shù)。填表單位： （醫(yī)療衛(wèi)生機構）填表人： 填表日期： 年 月 日新型冠狀病毒感染的肺炎病例密切接觸者醫(yī)學觀察每日統(tǒng)計匯總表轄區(qū)首例開始觀察日期累計觀察人數(shù)醫(yī)學觀察者出現(xiàn)異常臨床表現(xiàn)人數(shù)取后名譽切接觸者預計解除醫(yī)學觀察日期當日觀察人數(shù)解除人數(shù)人數(shù)其中新增當日累計當日新增累計合計注：1 .本表可供市、區(qū)級疾控中心統(tǒng)計匯總使用。2 .異常臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、氣促等癥狀。3 .表中涉及的累計數(shù)均指

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