事故反思總結(jié)

1、事故反思總結(jié)（一）8月31在我們碳素廠，發(fā)生一起安全事故，組裝車(chē)間的相某等人 在配合拆卸陽(yáng)極導(dǎo)桿時(shí)，發(fā)現(xiàn)設(shè)備故障時(shí)并未上報(bào)，并違規(guī)操作，造成 相某右大腿 骨折。此次事故的原因很多，懸鏈鐘不可靠，導(dǎo)桿受力不均勻，陽(yáng)極鋼爪存 在內(nèi)傷等等，這些都是客觀存在的，還有一些主觀上的原因：安全意識(shí)薄弱 站在設(shè)備上違規(guī)操作，懸鏈小車(chē)控制失靈后沒(méi)有終 止作業(yè)，員工對(duì)非拆卸位 拆卸陽(yáng)極鋼爪的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不夠。事故發(fā)生 后，合成碳素廠、公司安環(huán)部本 著對(duì)事故四不放過(guò)的原則，對(duì)事故發(fā)生 的原因進(jìn)行了多次詳細(xì)的分析，對(duì)事 故的責(zé)任人進(jìn)行了嚴(yán)肅的經(jīng)濟(jì)處罰，同時(shí)針對(duì)本次事故對(duì)廣大員工開(kāi)展了一 次安全教育。作為一名帶班班長(zhǎng)，我

2、認(rèn)識(shí)到本事故的教訓(xùn)是深刻的，事故不 僅給企業(yè) 造成了損失，也給責(zé)任人及相關(guān)人員帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)損失，同時(shí)給個(gè)人 造成了無(wú)法彌補(bǔ)的精神傷痛。思痛之余，我更加感受到安全的重要性，對(duì)如 何進(jìn)一步做好安全工作有深刻的體會(huì)。一、提高安全素質(zhì)，杜絕事故發(fā)生。本次事故的主要根源是操作工在關(guān)鍵時(shí) 刻失去了對(duì)事故發(fā)生的可能預(yù)見(jiàn)和后果的意識(shí)，也就是平時(shí)所說(shuō)的對(duì)安全的 僥幸心理。為此，抓安全生產(chǎn)必須抓好人的安全文化素質(zhì)、安全思想行為的 教育和提高。二、從多方面來(lái)提高員工的安全意識(shí)。安全工作只有起點(diǎn)，沒(méi)有終點(diǎn)，全體 員工要互教互學(xué)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同提高。要養(yǎng)成專心致志抓安全的 良好習(xí) 慣，操作工在做到三會(huì)' 四懂的前

3、提下，還應(yīng)做到五勤，只有這樣才能更好 地保障生產(chǎn)的安全。三、樹(shù)立安全就是效益的觀念。當(dāng)前公司上下正在轟轟烈烈地開(kāi)展降本增效 活動(dòng)，身為一線員工做好安全生產(chǎn)工作就是最好的降本增效。在工 作中不僅 要熟練掌握各項(xiàng)操作規(guī)程，還要養(yǎng)成良好的安全操作習(xí)慣，杜 絕習(xí)慣性違 章，敢于同身邊的不安全行為較真。每位員工在日常工作中做到相互監(jiān)督、 相互提醒，及時(shí)消除安全隱患。只要人人都來(lái)重視安全，時(shí)刻關(guān)注安全，把安全生產(chǎn)銘記在心，消除任 何對(duì) 安全工作的饒幸心理，公司的安全工作必定能做得更好。事故反思總結(jié)（二）今年3月24日、4月13日、4月28 H全路相繼發(fā)生了兩起一般事故，一 起旅客列車(chē)特大事故，安全周期之短

4、、尤其是4.28事故社會(huì)影響之壞，使 鐵路運(yùn)輸安全工作陷入極大的被動(dòng)局面，全路上下迅速開(kāi)展安全 大檢查、大反思活動(dòng)，問(wèn)題雖然發(fā)生在外局，但面對(duì)這一件件血的事故 教訓(xùn)，我作為一 名機(jī)務(wù)運(yùn)用安全管理人員，面對(duì)身上肩負(fù)的同樣職責(zé)，如履薄冰、如坐針 氈，現(xiàn)結(jié)合自己的崗位工作，認(rèn)認(rèn)真真的對(duì)事故教訓(xùn) 及自身工作不足反思如 下: 一、對(duì)事故教訓(xùn)的反思認(rèn)識(shí)1、管理者對(duì)當(dāng)前乘務(wù)員值乘中存在的突出問(wèn)題管理松懈或者視而不 見(jiàn)。單司機(jī)值乘以來(lái)大大提高了運(yùn)輸效率和減少了作業(yè)環(huán)節(jié)，但是相對(duì) 暴露出值乘中 違規(guī)睡覺(jué)、不按規(guī)定換班疲勞駕駛等問(wèn)題突出，今年劉部長(zhǎng)明確指出要采取有效手段大力整治此問(wèn)題，但是從發(fā)生的3.24 x4.

5、13事故看來(lái)此問(wèn)題沒(méi)有得到責(zé)任單位的重視。2、嚴(yán)管理的思想沒(méi)有深入人心。對(duì)于外局、外段的管理思路和方法我無(wú)法評(píng)價(jià)，但是從發(fā)生的3.24 x4.13事故能夠看出，責(zé)任單位對(duì)發(fā)生 的職工嚴(yán)重問(wèn)題視而不見(jiàn)，在處理上嚴(yán)不起來(lái)，因?yàn)槭鹿实陌l(fā)生決非偶 然，乘務(wù)員打盹 睡覺(jué)的問(wèn)題也絕非發(fā)生在這兩機(jī)班身上，那么作為管理 者是否發(fā)現(xiàn)，或者發(fā) 現(xiàn)后在處理上是否嚴(yán)格足以教育他人，我認(rèn)為這一點(diǎn)沒(méi)有做到位。3、傳達(dá)和吸取他人的事故教訓(xùn)走形式。3月24日濟(jì)南局發(fā)生冒進(jìn)信號(hào)事故后，鐵道部下發(fā)了事故通報(bào)和要求，但是僅隔19天在南昌局又發(fā)生如出一轍的事故，作為管理者難辭其疚，最起碼南寧機(jī)務(wù)段的管理層沒(méi) 有認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)采取措

6、施和加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)抽查來(lái)杜絕類似問(wèn)題的發(fā)生。4、行車(chē)文電、調(diào)度命令管理存在漏洞。4.28事故發(fā)生在奧運(yùn)會(huì)即將召開(kāi)以及改革開(kāi)放30周年和當(dāng)前政治形式壓力期間，使鐵路安全工作在 國(guó)內(nèi)、國(guó) 際上造成了不可挽回的影響。此事故的直接原因是列車(chē)在慢行 地點(diǎn)超速運(yùn)行 導(dǎo)致，但是作為管理方面我認(rèn)為可能有以下幾方面問(wèn)題：（1） x施工命令管理 不規(guī)范，局與局之間、局與段之間從命令的接收、發(fā)布、核對(duì)、公布存在諸 多漏洞（3）、對(duì)運(yùn)行中乘務(wù)員運(yùn)行中是否中斷了望不確認(rèn)到地面行車(chē)標(biāo)志，卡控手段不足。（3）、對(duì)于行車(chē)信息的反饋不重視或解決不及時(shí)，逐級(jí)負(fù)責(zé)制未落實(shí)，相應(yīng)的卡控措施不到位（4）、局、段執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不一致，乘務(wù)員 在

7、執(zhí)行過(guò)程中判斷不清，存在習(xí)慣性行車(chē)行為。二、本職工作存在的問(wèn)題及整改措施（-）、抓調(diào)度室出勤傳達(dá)、寫(xiě)卡、出退勤作業(yè)過(guò)程問(wèn)題意識(shí)不強(qiáng)。4.28事故發(fā)生后，我安排管理人員針對(duì)出勤寫(xiě)卡、驗(yàn)卡環(huán)節(jié)進(jìn)行了檢 查和假 設(shè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)存在諸多問(wèn)題：1、調(diào)度員對(duì)發(fā)放的揭示小票與微機(jī)內(nèi)編輯好的慢行數(shù)據(jù)核對(duì)登記不規(guī) 范，沒(méi)有記錄核對(duì)結(jié)果，管理人員也無(wú)相應(yīng)的檢查考核記錄。2、調(diào)度員核對(duì)小票時(shí)沒(méi)有與原始令核對(duì)，一但小票和微機(jī)揭示同時(shí)出錯(cuò)，調(diào) 度員不易發(fā)現(xiàn)。3、乘務(wù)員驗(yàn)卡方法不掌握，出勤拿到小票后不與公布的揭示核對(duì)，且 驗(yàn)卡時(shí) 執(zhí)行一人唱、一人驗(yàn)制度差。（起止公4、乘務(wù)員驗(yàn)卡內(nèi)容不掌握，只檢查IC卡交路號(hào)、車(chē)次、車(chē)站代碼

8、是否 正確 以及慢行條數(shù)與運(yùn)行揭示小票條數(shù)是否一致，不認(rèn)真核對(duì)三大要素 里標(biāo)、起止時(shí)間、慢行限速）是否與運(yùn)行揭示小票一致。5、運(yùn)行揭示編輯中內(nèi)容過(guò)于繁瑣，未能重點(diǎn)突出乘務(wù)員需要知道的三大要素（起止公里標(biāo)、起止時(shí)間、慢行限速）5外局外段運(yùn)行揭示編輯不 規(guī)范， 字體過(guò)小不便于乘務(wù)員閱讀。6、IC卡文件通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳遞的安全性不能完全保證，文件的復(fù)制粘貼中易出現(xiàn)差錯(cuò)，易將過(guò)期文件與新文件混淆。7、出勤值班員同時(shí)辦理多線乘務(wù)員出勤，存在交叉作業(yè)容易出現(xiàn)寫(xiě)錯(cuò) 線別。&運(yùn)行揭示小票與IC卡內(nèi)容不符，存在IC卡慢行揭示多出運(yùn)行揭示小票 的現(xiàn)象，及運(yùn)行揭示小票按乘務(wù)員值乘區(qū)段編輯發(fā)放，但I(xiàn)C卡內(nèi)容按機(jī)車(chē)

9、擔(dān)當(dāng)區(qū)段編輯，造成乘務(wù)員驗(yàn)卡時(shí)，運(yùn)行揭示小票內(nèi)容與IC卡不符的問(wèn)題, 長(zhǎng)此以往容易造成乘務(wù)員驗(yàn)卡時(shí)發(fā)現(xiàn)多出或少慢行認(rèn)為 時(shí)正常的。9、對(duì)外點(diǎn)派班室檢查的少，桿派班室的管理疏于管理，進(jìn)半年來(lái)沒(méi)有 對(duì)* 派班室值班員的作業(yè)情況進(jìn)行檢查。這些問(wèn)題都是運(yùn)行安全的關(guān)鍵，但是作 為派班室管理的第一負(fù)責(zé)人，我對(duì)此問(wèn)題沒(méi)有引起足夠重視，采取有效卡控 手段和反饋信息，工作存在漏洞，整改措施：1、根據(jù)局' 段要求在派班室設(shè)立專人負(fù)責(zé)施工命令核對(duì)、監(jiān)督乘務(wù)員 驗(yàn)卡工 作，確保施工命令、寫(xiě)卡工作萬(wàn)無(wú)一失。2、立即規(guī)范施工命令接收、復(fù)核' 寫(xiě)卡、檢查、輸卡等環(huán)節(jié)的作業(yè)標(biāo) 準(zhǔn)和檢 查考核制度。3、對(duì)車(chē)間管

10、理人員制定調(diào)度室檢查監(jiān)督調(diào)度員寫(xiě)卡、乘務(wù)員驗(yàn)卡的檢查' 假 設(shè)量化指標(biāo)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)通報(bào)和嚴(yán)格考核。4、對(duì)外折返段及施工臺(tái)存在的問(wèn)題及時(shí)向段運(yùn)用科反饋協(xié)調(diào)解決。5、加強(qiáng)對(duì)外點(diǎn)派班室的管理，經(jīng)常下到現(xiàn)場(chǎng)親自對(duì)外點(diǎn)派班室作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化落 實(shí)、施工命令管理、派班室管理制度等環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，提高外點(diǎn) 派班室值班 員作業(yè)質(zhì)量。（-）、抓乘務(wù)員配班管理工作不細(xì)。運(yùn)用車(chē)間有司機(jī)杯人，目前人員非常緊張，且乘務(wù)員的年齡、文化、業(yè)務(wù)等層次差異非常大，乘務(wù)員合理配 班尤為重要，但在這方面平時(shí)工作還不夠仔細(xì)，對(duì)乘務(wù)員配班的合理性，缺 乏分析和依據(jù)，不能完全保證100%的強(qiáng)弱搭配，同時(shí)對(duì)安全副主任提供的 配班表歸

11、班率低，不僅 增加了指導(dǎo)司機(jī)的管理難度，也大大降低了安全系 能、安全責(zé)任意 識(shí)、反應(yīng)能力、性格差異、綜合素質(zhì)、指導(dǎo)司機(jī)評(píng)價(jià)等方面 的分析，制 定乘務(wù)員配班管理辦法，最大努力做到合理配班，同時(shí)抓好派班 和退勤調(diào)度員的管理，嚴(yán)防關(guān)鍵人搭班出乘和提高歸班率。數(shù)。對(duì)此我的整改措施是:建立乘務(wù)員個(gè)人信息庫(kù)，通過(guò)對(duì)年齡、業(yè)務(wù)技（三）、抓待乘管理工作不到位。去年發(fā)生的7.4 x 7.23事故以及今年發(fā)生的3.24 x 4.13事故均是由于乘務(wù)員運(yùn)行中睡覺(jué)造成，抓好乘務(wù)員待乘 管理是預(yù)防乘務(wù)員值乘過(guò)程中打盹睡覺(jué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，現(xiàn)在我們的卡控措施是 修訂了待乘管理制度和增加單人待乘車(chē)次以及待乘晚點(diǎn)預(yù)報(bào)制度，但是從元

12、 月份至今我們?nèi)匀话l(fā)生待乘晚點(diǎn)枠件，其中乘務(wù)員責(zé)任晚點(diǎn)*件、錯(cuò)叫漏 叫件、計(jì)劃晚出件、不清楚待乘時(shí)間和待乘扯皮件。以及待乘過(guò)程中不看書(shū)看報(bào)、不及時(shí)休息*件等等問(wèn)題。對(duì)這些問(wèn)題自己沒(méi)有認(rèn)真分析和 總結(jié)，找出根本原因，采取減少和避免措施，不僅打亂了夜班人員 計(jì)劃，也使得部分乘務(wù)員增加了非正常待乘時(shí)間，對(duì)段和車(chē)間的待乘管理 制 度存在較大的意見(jiàn)。整改措施:1、結(jié)合實(shí)際和圖定計(jì)劃合理確定特備人員待乘時(shí)間。2、結(jié)合乘務(wù)員的家庭住址以及通勤車(chē)次合理確定叫班時(shí)間，盡可能避 免因計(jì) 劃晚出或錯(cuò)過(guò)車(chē)次造成的人員不能到位待乘晚點(diǎn)。3、組織力量對(duì)乘務(wù)員待乘過(guò)程中的違章違紀(jì)，不按時(shí)休息問(wèn)題進(jìn)行專項(xiàng)整 治，確保待乘質(zhì)量

13、。（四）、抓調(diào)度員作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)效果不明顯2008年是我段的標(biāo)準(zhǔn)化落實(shí)年，調(diào)度室作為運(yùn)輸生產(chǎn)的指揮機(jī)構(gòu)，調(diào) 度員的 工作能力、業(yè)務(wù)素質(zhì)將直接影響其作用的發(fā)揮，雖然我們規(guī)范了調(diào)度員的工 作職責(zé)、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、考核標(biāo)準(zhǔn)、但是今年以來(lái)調(diào)度室調(diào)度員 共發(fā)生違章違紀(jì) 杯件，主要為：臺(tái)帳填寫(xiě)不規(guī)范、出勤傳達(dá)簡(jiǎn)化未督促 乘務(wù)員簽字，標(biāo)準(zhǔn)化 作業(yè)簡(jiǎn)化，乘務(wù)員退勤司機(jī)手帳未蓋章及私自倒名牌。乘務(wù)員出退勤作業(yè)違 章問(wèn)題決*件，主要為：手賬填寫(xiě)不規(guī)范，漏填充排風(fēng)時(shí)間，乘務(wù)員出勤作 業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行差，出勤小組會(huì)召開(kāi)走形式，隨乘司機(jī)不清楚機(jī)班小組會(huì)內(nèi) 容、出勤作業(yè)未按規(guī)定著裝。充分說(shuō)明一是 標(biāo)準(zhǔn)化出退勤作業(yè)落實(shí)不到位， 值班員落實(shí)

14、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)走樣，有管理人員一個(gè)樣無(wú)管理人員又一個(gè)樣。二是臨 時(shí)調(diào)度員的培訓(xùn)卡控不到位，對(duì)標(biāo) 準(zhǔn)不清、要求不嚴(yán)、簡(jiǎn)化作業(yè)問(wèn)題突出。三是關(guān)鍵時(shí)刻、關(guān)鍵值班員崗位盯控幫教不得位。整改措施：1、扭轉(zhuǎn)出退作業(yè)時(shí)的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)走樣，先從值班員的執(zhí)行情況嚴(yán)抓，并利用先進(jìn)的管理手段，對(duì)值班員作業(yè)情況進(jìn)行全程盯控，杜絕值班員辦理出退勤作業(yè)中執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的隨意性。2、對(duì)臨時(shí)頂崗的值班員必須進(jìn)行崗前培訓(xùn)，確保其上崗時(shí)對(duì)本崗位作業(yè)標(biāo) 準(zhǔn)、崗位職責(zé)' 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)清楚，并通過(guò)上崗前培訓(xùn)考核合格，條件允許的情 況下，選擇優(yōu)秀的乘務(wù)員作為，值班員預(yù)備人員，提前進(jìn)行崗位作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的 培訓(xùn)。3、每月對(duì)派班室各崗位值班員執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、作

15、業(yè)情況進(jìn)行排隊(duì)，對(duì)月度排 名后3位的值班員，由車(chē)間運(yùn)用專職管理人員進(jìn)行重點(diǎn)崗位盯控幫教，對(duì)連 續(xù)三個(gè)月排名最后一名的值班員，調(diào)離派班室，并對(duì)負(fù)責(zé)幫教的管理干部掛 鉤講評(píng)。（五）、抓運(yùn)用分析工作主動(dòng)性不高 鐵路現(xiàn)代化企業(yè)管理理念的改革對(duì)我們提出了新的要求，面對(duì)大運(yùn)輸、大安全、大協(xié)調(diào)、大效率、大效益、大穩(wěn) 定的新的管理思路及改革方向，理順各各環(huán)節(jié)之間的矛盾沖突，向安全要效 益、用安全保運(yùn)輸、加 強(qiáng)崗位之間關(guān)系單位之間的工作協(xié)調(diào)提高運(yùn)輸效率, 立足職工隊(duì)伍的思想穩(wěn)定確保運(yùn)輸安全。作為運(yùn)用副主任，車(chē)間運(yùn)用管理職能變化后，未能主動(dòng)著手抓機(jī)車(chē)運(yùn)用 效 率、分析影響機(jī)車(chē)運(yùn)用指標(biāo)的原因，日常的重點(diǎn)工作只放在人

16、員管理中，對(duì) 機(jī)車(chē)運(yùn)用分析工作主動(dòng)上手抓的少，上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及路局抓什么自己才著手抓什 么，工作被動(dòng)。對(duì)某些運(yùn)輸部門(mén)造成的問(wèn)題，存在抵觸心里，認(rèn)為反正與機(jī) 務(wù)無(wú)關(guān)，機(jī)務(wù)也無(wú)能為力改變的問(wèn)題，便繞道，將表面存在的問(wèn)題反饋相關(guān) 部門(mén)既罷，但對(duì)于問(wèn)題是否能解決解決的合理辦 法不過(guò)問(wèn)。整改措施：采取各種方式教育乘務(wù)員按點(diǎn)行車(chē)，按圖行車(chē)意識(shí)，提高現(xiàn)有鐵 路運(yùn)輸效率，認(rèn)真分析乘務(wù)員區(qū)間運(yùn)緩及列車(chē)操作方面存在的原因及不足, 收集整理優(yōu)秀司機(jī)的操作經(jīng)驗(yàn)，推廣先進(jìn)的操作辦法，進(jìn)一步 提高乘務(wù)員操 作水平。主動(dòng)參與機(jī)車(chē)運(yùn)用分析，掌握第一手分析資料，并結(jié)合實(shí)際向上級(jí)有關(guān)部門(mén) 提出合理化建議。事故反思總結(jié)（三）8月31日，

17、在我們碳素廠，發(fā)生一起安全事故，組裝車(chē)間的相某等人 在配合 拆卸陽(yáng)極導(dǎo)桿時(shí)，發(fā)現(xiàn)設(shè)備故障時(shí)并未上報(bào)，并違規(guī)操作，造成 相某右大腿 骨折。此次事故的原因很多，懸鏈鐘不可靠，導(dǎo)桿受力不均勻，陽(yáng)極鋼爪存 在內(nèi)傷等等，這些都是客觀存在的，還有一些主觀上的原因：安全意識(shí)薄弱 站在設(shè)備上違規(guī)操作，懸鏈小車(chē)控制失靈后沒(méi)有終 止作業(yè)，員工對(duì)非拆卸位 拆卸陽(yáng)極鋼爪的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不夠。事故發(fā)生 后，合成碳素廠、公司安環(huán)部本 著對(duì)事故四不放過(guò)的原則，對(duì)事故發(fā)生 的原因進(jìn)行了多次詳細(xì)的分析，對(duì)事 故的責(zé)任人進(jìn)行了嚴(yán)肅的經(jīng)濟(jì)處 罰，同時(shí)針對(duì)本次事故對(duì)廣大員工開(kāi)展了一 次安全教育。作為一名帶班班長(zhǎng)，我認(rèn)識(shí)到本事故的教訓(xùn)是深刻的，事故不僅給企業(yè) 造成 了損失，也給責(zé)任人及相關(guān)人員帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)損失，同時(shí)給個(gè)人造成了無(wú)法彌 補(bǔ)的精神傷痛。思痛之余，我更加感受到安全的重要性，對(duì)如何進(jìn)一步做好 安全工作有深刻的體會(huì)。一、提高安全素質(zhì)，杜絕事故發(fā)生。本次事故的主要根源是操作工在關(guān) 鍵時(shí) 刻失去了對(duì)事故發(fā)生的可能預(yù)見(jiàn)和后果的意識(shí)，也就是平時(shí)所說(shuō)的對(duì)安全的 僥幸心理。為此，抓安全生產(chǎn)必須抓好人的安全文化素質(zhì)、安 全思想行為的 教育和提高。二、從多方面來(lái)提高員工的安全意識(shí)。安全工作只有起點(diǎn)，沒(méi)有終點(diǎn)，全體 員工要互教互