護理病歷書寫原則

1、護理文件書寫原則護理文件書寫是指護理人員在醫(yī)療活動過程中通過詢問、查體、檢查、治療、護理等活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成護理活動記錄的行為。護理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等。護理病歷書寫應(yīng)遵循以下原則：1、護理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料相一致，避免矛盾。2、護理文件書寫使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫用藍黑墨水筆。3、護理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的

2、字跡。4、記錄日期統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”順序書寫；時間記錄采用 24 小時計時制。5、護理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，書寫人員應(yīng)當(dāng)簽全名。實習(xí)、進修、 未注冊護士書寫的記錄要有有資質(zhì)的帶教護士審閱、 修改并復(fù)簽名，修改用筆要與書寫用筆一致。6、使用電子病歷應(yīng)按電子病歷規(guī)范要求。一、體溫單的書寫內(nèi)容及要求體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況， 內(nèi)容包括患者的姓名、 性別、年齡、入院日期、科室、 床號、住院號、手術(shù)后日數(shù)，入/ 出院、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間，體溫、脈博、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過敏藥物等。其書寫要求如下：書寫要求1. 使用藍黑或黑墨水筆填寫眉欄各項，包

3、括：姓名、年齡、性別、科室、床號、入院日期、住院號，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述。2. 住院日期首頁第一日及跨年度第一日需填寫“年- 月 - 日” （如：2016-01-01 ） 。每頁體溫單的第一日及跨月的第一日需填寫“月 - 日”03-01 ）其余均填寫日期。3. 使用藍黑或黑墨水筆填寫“住院天數(shù)” ，自入院當(dāng)日起為“ 1 ”繼續(xù)寫至出院；用紅筆填寫“手術(shù)（分娩）后天數(shù)”時，以手術(shù)（分娩）次日為第一天， 依次填寫至 14 天為止。 若在 14 天內(nèi)進行第 2 次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第 2 次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。例：3/7 ” ，分母 7 代表第一次手術(shù)后 7 天，分子 3 代表

4、地二次手術(shù)后3天。4. 患者入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡等時間，用紅筆縱向在“40C42”之間相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫，按24 小時制用中文書寫，精確到， 。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。如果體溫、脈搏與上述內(nèi)容相遇時，可移向右側(cè)格中填寫。2、體溫的繪制口腔溫度以藍點表示；腋下溫度以藍叉“X”表示；直腸溫 度以藍圈表示。相鄰兩次溫度用藍線相連。高熱采取降溫措施30 分鐘后測體溫，測得的體溫繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。體溫不開時，在35c線處畫藍叉“X” （或藍點、藍圈。）并與 相鄰溫度相連，在其藍叉下方畫箭頭“，長度不超過兩個小格。體溫

5、若突然上升或下降與病情不符時應(yīng)予復(fù)試， 核實無誤后在原體溫上方用藍筆寫一小英文字母“v” （Verified ，核實） 。測體溫時若患者不在，回來后要及時補測，如果長時間離院時，在 體溫單35c34c之間用紅筆縱向注明“外出”字樣，以后的體溫、 脈搏曲線不再與先前的相連。3. “脈搏或心率”的記錄將每次測得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時間格內(nèi)。脈搏以紅點表示，心率以紅圈表示，相鄰脈搏或心率之間用紅線相連。脈搏短絀時， 相鄰脈搏之間、 相鄰心率之間以及同一時間的脈搏和心率之間均用紅線相連。當(dāng)脈搏與體溫重疊時，先畫體溫符號，再用紅筆在外畫紅圈。如腋下體溫，先畫藍“X”表示體溫，再將紅畫于其

6、外，表示脈搏。如相鄰兩次體溫、脈搏均重疊時，中間用紅線相連?！昂粑睓?、在“呼吸”欄相應(yīng)時間內(nèi)填寫測得的患者呼吸次數(shù), 用數(shù)字表示、紅筆填寫。相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯開，先上后下。2、 應(yīng)用機械通氣的患者， 記錄時用“ R” 表示，記錄在相應(yīng)時間欄內(nèi)?！按蟊愦螖?shù)”欄1、記錄患者前一日 24 小時的大便次數(shù)，以數(shù)字表示，紅筆填寫。2、無大便記“0”；人工肛門、大便失禁者以表示；灌腸以“E'表示。例如， 3/E 表示“灌腸后大便三次” ， 1 2/E 表示自行排便一次，灌腸后又排便二次?！把獕骸睓?、為實際測得的患者血壓，以“mmHg表示，用紅筆填寫在血壓格內(nèi)。2、新入院患者常規(guī)測量、記

7、錄一次，以后每周至少測量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行?！翱?cè)肓?、總出量”?、記錄患者前一日24小時的總?cè)肓?出量，以ml計算，用紅筆填寫。2、總?cè)肓堪ㄟM食量 、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。3、總?cè)肓?/ 出量每 24小時總結(jié)、填寫一次，不足24 小時的以實際時間總結(jié)、 填寫， 例如， 12 小時內(nèi)總?cè)肓?00ml， 記為 “ 12h800”。“引流量”欄1、 記錄患者前一日 24 小時的總引流量， 以 ml 計算， 用紅筆填寫。2、引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液等。3、每 24 小時總結(jié)、填寫一次，不足24 小時的以實際時

8、間總結(jié)、填寫?！吧砀?、體重”欄1、記錄患者實測身高、體重，體重以 kg 、身高以 cm 計數(shù)，用紅筆填寫。2、新入院患者常規(guī)測量體重一次（必要時測量身高） ，以后每周測量并填寫一次；危重或臥床不能測量的患者，應(yīng)在該項目欄內(nèi)填寫“臥床” ?！斑^敏藥物”欄記錄患者過敏藥物的名稱，用紅筆逐頁填寫。用藍黑或黑墨水筆按順序逐頁填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。體溫、脈搏、呼吸的測量與記錄要求1. 住院患者常規(guī)日測體溫、脈搏、呼吸至少一次；手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后增加一次；手術(shù)前一天晚上和術(shù)日晨起測血壓一次。2. 新入院患者于住院當(dāng)日測體溫、脈搏、呼吸2 次，連續(xù) 3 天。3. 體溫在39（口腔溫度）以上者，每四小時測量體溫、脈搏

9、、呼吸一次；體溫在38.938者，每日測量4 次；體溫在37.937.5 者，每日測量3 次（ 6:0014:0018:00 ）至正常。4. 重癥患者每四小時測體溫一次、 新生兒日測體溫至少四次。 特殊情況遵醫(yī)囑。二、醫(yī)囑單的書寫內(nèi)容及要求醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單是醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。醫(yī)囑書寫基本要求（一）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。（二）書寫醫(yī)囑用藍黑、黑墨水筆填全眉欄和醫(yī)囑各項內(nèi)容。（三）醫(yī)囑內(nèi)容包括：護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（注明劑量、用法、時間） 、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備等。（四）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑

10、應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，應(yīng)注明下達時間并具體到分鐘。兩項醫(yī)囑之間不得留有空格。（五）一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救患者需要下達口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可先執(zhí)行，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。長期、臨時醫(yī)囑的書寫（一）長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑與長期備用醫(yī)囑。前者指醫(yī)囑有效時間在 24小時以上， 當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑失效； 后者指醫(yī)囑有效時間在24 小時以上，必要時用（PRN） 。2、長期醫(yī)囑、長期備用醫(yī)囑書寫在長期醫(yī)囑單上。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括：患者姓名、科別、住院病歷號（ 或病案號 ） 、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名

11、、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。3、書寫長期醫(yī)囑醫(yī)師要在“日期”欄內(nèi)寫明下達醫(yī)囑的具體年、月、日， “時間”書寫具體到分鐘；書寫“醫(yī)囑”內(nèi)容包括：護理常規(guī)、 護理級別、 病?；虿≈?、 隔離種類、 飲食種類、 體位及活動范圍、各種檢查和治療、 藥物名稱、 劑量和用法等， 在“醫(yī)師簽名欄” 簽名。護士執(zhí)行后在“護士簽名欄”簽名。4、長期醫(yī)囑停止時，醫(yī)師在長期醫(yī)囑單“停止”欄內(nèi)寫明停止日期、時間并簽名；護士將醫(yī)囑注銷后，要在 “停止”欄內(nèi)簽名。（二）臨時醫(yī)囑1、臨時醫(yī)囑包括臨時醫(yī)囑與臨時備用醫(yī)囑。前者指醫(yī)囑有效時間在24 小時以內(nèi)、 在短時間內(nèi)或立即執(zhí)行；后者指醫(yī)囑在12 小時內(nèi)有效、必要時用（SOS）

12、、只執(zhí)行一次。2、臨時醫(yī)囑、臨時備用醫(yī)囑書寫在臨時醫(yī)囑單上。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括： 患者姓名、 科別、 住院病歷號（ 或病案號 ） 、 頁碼、 日期、 時間、醫(yī)囑、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名。3、醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單的 “日期”欄寫明下達醫(yī)囑的具體年、月、日； “時間”書寫具體到分鐘；書寫“醫(yī)囑”內(nèi)容包括：藥物、治療、檢查、 手術(shù)、 會診、 出院、 轉(zhuǎn)科、 死亡及各項特殊檢查、 特殊要求等；在“醫(yī)師簽名”欄簽名。4、需要即刻執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑后標(biāo)明即刻或st. 字樣，護士應(yīng)當(dāng)首先執(zhí)行。5、臨時醫(yī)囑先執(zhí)行后簽字，執(zhí)行者在“執(zhí)行時間”、 “執(zhí)行者簽名”欄內(nèi)簽上執(zhí)行時間和全名。 臨時備用醫(yī)囑執(zhí)行后，

13、執(zhí)行者簽上執(zhí)行時間與全名， 12 小時內(nèi)未用則用紅筆在該項醫(yī)囑的執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未用”兩字。幾種特殊情況醫(yī)囑的書寫凡已書寫在醫(yī)囑單上的醫(yī)囑，開錯或取消時，長期醫(yī)囑按停止醫(yī)囑處理； 臨時醫(yī)囑在該醫(yī)囑的起始與結(jié)尾處用紅筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。在手術(shù)、分娩或轉(zhuǎn)科前醫(yī)囑的最后一項下面用紅筆劃一橫線， 表示紅線以上的醫(yī)囑自行停止， 然后在紅線以下開寫新醫(yī)囑。凡長期醫(yī)囑調(diào)整項目較多時需重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑在原醫(yī)囑最后一項下面用紅筆劃一橫線， 在紅線下用藍黑、 黑墨水筆寫“重整醫(yī)囑” ，在日期時間欄內(nèi)寫明當(dāng)天日期、時間，再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑，按原日期、時間的排列順序抄于紅線下。抄錄完畢核對無誤后，由

14、重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。在長期醫(yī)囑單的最后一項醫(yī)囑下劃一紅線，表示紅線以上的醫(yī)囑自行停止?？陬^醫(yī)囑執(zhí)行后的補記，要在“時間”欄內(nèi)填寫補記的時間， “醫(yī)囑”欄內(nèi)寫“補記醫(yī)囑”字樣，將需要補記的醫(yī)囑逐條按原下達時間填寫在相應(yīng)的欄內(nèi)。 “執(zhí)行時間”也要填寫實際的執(zhí)行時間。三、護理記錄單的書寫內(nèi)容及要求護理記錄分為：一般患者護理記錄和重癥患者護理記錄。一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號 ） 、床位號、 記錄日期和時間、 病情觀察情況、 護理措施和效果、 護士簽名等。一般患者護理記錄分為： “護理評估單”與“護理記錄” ?！白o理評

15、估單”書寫（一）適用于新入院、轉(zhuǎn)入患者的首次記錄，必須在患者入院后本班 內(nèi)完成。（二）按規(guī)定的內(nèi)容逐項填寫齊全，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；有選項內(nèi)容在小 方格內(nèi)打。（三）書寫要求：1、填寫眉欄各項要字跡清楚、內(nèi)容真實、不空項。2、 “入院時間”，應(yīng)與體溫單時間一致。3、 “入院診斷”，填寫入院時主要診斷。4、 “入院病情”，根據(jù)患者入院時的狀況進行評估、選項。5、 “入院方式”，依據(jù)實際情況選項。6、“護理評估”是護士對患者全面檢查后的情況記錄，要求逐項檢查，依據(jù)評估結(jié)果進行填寫、選項。所有記錄要真實、完整，不漏項。7、 “時間”填寫記錄完成的時間，與入院時間同年、月、日的只記錄時、分，跨年、月、日應(yīng)加記

16、年、月、日?！白o理記錄”書寫“護理記錄”是繼“護理評估單”之后，對患者病情觀察和護理過程所進行的連續(xù)性記錄。（二）各種記錄內(nèi)容和時間相對應(yīng)，能反應(yīng)護理過程及護理效果，描述要重點突出、簡明扼要。（三）書寫要求：1、眉欄 各項填寫要字跡清楚、內(nèi)容真實、不空項。2、 “日期”第一格應(yīng)記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應(yīng)加記年份。3、 “時間”應(yīng)填寫記錄時間，具體到分鐘。4、 “內(nèi)容”記錄患者病情、重要的治療、檢查及時間、所給予的護理措施和效果等，能及時、準(zhǔn)確、連續(xù)地反映患者住院過程中的護理和病情變化。5、新入院/ 轉(zhuǎn)入患者的首次記錄內(nèi)容：入院 / 轉(zhuǎn)入的原因、病史和主訴，異常癥狀與體征；入院 / 轉(zhuǎn)入當(dāng)天給予的主要治療、護理（包括護理級別、臥位、飲食） 、特殊檢查、搶救等情況；采取的主要護理措施及實施后的效果；與疾病有關(guān)的重要告知和宣教內(nèi)容。6、給予特殊藥物要寫明給藥時間、原因、劑量、用法、用藥后反應(yīng)；特殊檢查要記錄檢查名稱、 檢查前準(zhǔn)備、 檢查后護理觀察； 特殊治療、操作要記錄實施的時間、結(jié)果和患者反應(yīng)。7、手術(shù)患者記錄內(nèi)容: 術(shù)前一日應(yīng)記錄生命體征、術(shù)前準(zhǔn)備（包括常規(guī)或特殊的健康宣教內(nèi)容以及患者心理反應(yīng)） 、 手術(shù)時間、 麻醉方式、手術(shù)名稱；術(shù)后應(yīng)記錄返回病房時間、術(shù)后生命