XXX醫(yī)院臨床路徑實(shí)施方案

1、XXX醫(yī)院臨床路徑實(shí)施方案吉安市XXX醫(yī)院臨床路徑實(shí)施方案根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）要求，為提高醫(yī)療質(zhì)量, 保障醫(yī)療安全，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，現(xiàn)制定以下辦法：一、臨床路徑組織管理1、臨床路徑管理委員會主任：副主任：委員：2、臨床路徑評價(jià)組：組長：副組長：成員：3、內(nèi)科臨床路徑實(shí)施小組：組長：副組長：成員：內(nèi)科全體醫(yī)師、護(hù)士4、 大外科臨床路徑實(shí)施小組：組長：副組長：成員：外科全體醫(yī)師、護(hù)士5、 婦產(chǎn)科臨床路徑實(shí)施小組：組長：副組長：成員：婦產(chǎn)科全體醫(yī)師、護(hù)士二、 工作職責(zé)1、 管理委員會：負(fù)責(zé)制訂醫(yī)院臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度； 協(xié)調(diào)臨床路徑管理中遇到的問題；確

2、定實(shí)施臨床路徑的病種；審核臨床路徑 文本；組織臨床路徑的培訓(xùn)工作； 審核臨床路徑的評價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施； 在 試行臨床路徑管理取得經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，逐步在全院推行開展臨床路徑管理工 作。2、 指導(dǎo)評價(jià)組：對臨床路徑管理、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；制訂臨床路徑的 評價(jià)指標(biāo)和評價(jià)程序；對臨床路徑的評價(jià)指標(biāo)和效果進(jìn)行評價(jià)和分析；根據(jù) 評價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。3、 實(shí)施小組：負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；負(fù)責(zé)提出科 室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像等部門制訂臨床路徑 文本；結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；參與臨床路 徑的實(shí)施過程和效果評價(jià)與分析，并根據(jù)臨床

3、路徑實(shí)施的實(shí)際情況對科室醫(yī) 療資源進(jìn)行合理調(diào)整。三、 臨床路徑的開發(fā)與制訂按照衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行），原則上選擇常見病、多 發(fā)病，選擇治療方案相對明確、技術(shù)相對成熟、診療費(fèi)用相對穩(wěn)定、疾病診 療過程中變異相對較少的病種；選擇衛(wèi)生行政部門已制定的臨床路徑推薦參 考文本病種。根據(jù)上述原則，醫(yī)院結(jié)合本院臨床實(shí)際情況，逐步在各臨床科 室推廣實(shí)施。醫(yī)院遵循循證醫(yī)學(xué)原則，負(fù)責(zé)開發(fā)與制訂臨床路徑管理診療項(xiàng)目，包括 醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目。醫(yī)囑類項(xiàng)目按照衛(wèi)生部臨床路徑并結(jié)合本院實(shí)際，制訂社區(qū)獲得性肺炎、腹股溝疝、輸卵管妊娠等三個病種的診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥

4、、手術(shù)等項(xiàng)目。非醫(yī)囑類項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支付等項(xiàng)目。在上述項(xiàng)目上，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時(shí)間，包括住院 總時(shí)間和主要診療階段的時(shí)間范圍。醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)做好臨床路徑管理，院、科二級評估實(shí)證依據(jù)及關(guān)鍵工 作的病歷質(zhì)控工作。臨床路徑表是從時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的 診療項(xiàng)目，依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來。告知單是用于告知患者其 需要接受的診療服務(wù)過程的表單。四、臨床路徑的實(shí)施仁實(shí)施條件：按照以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，確保臨床路徑文本診療項(xiàng) 目的可及性、連續(xù)性；做好相關(guān)科室流程管理文本和訓(xùn)練；保障關(guān)鍵環(huán)節(jié)的 質(zhì)控；具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度

5、能力評估。2、流程實(shí)施(1)經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進(jìn) 行臨床路徑的準(zhǔn)入評估；(2)符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī) 師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì) 劃，并將評估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；(3)相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診 療服務(wù)計(jì)劃(含術(shù)前注意事項(xiàng))以及需要給予配合的內(nèi)容；(4)經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化, 對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；(5)醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后， 執(zhí)行(負(fù)責(zé))人應(yīng)當(dāng)在相 應(yīng)的簽名欄簽名。

6、3、進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并 癥，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。如患者出現(xiàn)以下情 況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：(1)在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原 治療方案的；(2)在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而 需退出臨床路徑的；(3)發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；(4)其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立緊急情況警告值管理制度。 警告值是指患者在臨床 路徑實(shí)施過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況， 處于危險(xiǎn)邊緣的情況， 應(yīng)當(dāng)迅速給予患 者有效的干預(yù)措施和治療。5、臨床路徑的變異是指患者在接受

7、診療服務(wù)的過程中， 出現(xiàn)偏離臨床路 徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng) 遵循以下步驟：(1)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng) 當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡明。(2)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處 理措施。(3)對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處 理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討 論。五、臨床路徑評價(jià)與改進(jìn)1、實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)指導(dǎo)評價(jià)小 組。指導(dǎo)評價(jià)小組每季度對臨床路

8、徑實(shí)施的過程和效果進(jìn)行評價(jià)、分析并提 出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案， 并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評價(jià)小組。2、評價(jià)內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí) 施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。3、 非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程 度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī) 療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。4、 手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥 物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù) 后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、