二類疫苗接種知情同意書手冊版(20110324修訂)[1]

1、 脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗（第1針）接種知情同意書 (受種者留存)脊髓灰質(zhì)炎（簡稱脊灰），是由脊髓灰質(zhì)炎病毒感染引起的急性傳染病，主要經(jīng)糞-口途徑傳播。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、皮膚感覺過敏和肢體疼痛，部分病人可發(fā)生肢體遲緩性癱瘓，重者可導(dǎo)致呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)于小兒，故稱“小兒麻痹癥”接種脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗可有效預(yù)防兒童脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹癥）。與傳統(tǒng)脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗相比，脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗無病毒活性、安全性更佳，覆蓋兒童更廣泛?！窘臃N對象】2月齡及以上嬰幼兒?！窘臃N程序】2、3、4月齡進行基礎(chǔ)免疫，18月齡加強免疫。【常見不良反應(yīng)】個別人接種疫苗后出現(xiàn)注射部位疼痛、紅斑、硬結(jié)，中度出現(xiàn)一過性

2、發(fā)熱，可自行緩解，無需特殊處理。【禁忌】已知對疫苗中任何成分過敏者、發(fā)熱或急性疾病期患者應(yīng)推遲接種。&- 脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗（第1針）接種服務(wù)單 （接種單位留存）以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護人填寫： “免疫金卡”卡號： 兒童姓名： ； 性別： 出生日期： 年 月 日； 聯(lián)系電話： 詳細住址： 本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有、無）接種禁忌癥；兒童家長或監(jiān)護人（簽名： ）同意接種該疫苗。以下內(nèi)容由接種人員填寫： 疫苗廠家： ；疫苗批號： ；接種日期： 年 月 日；接種人員簽名： 脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗（第2針）接種知情同意書 (受種者留存)脊髓灰質(zhì)炎（簡稱脊灰），是由脊髓灰質(zhì)炎病毒感染引起

3、的急性傳染病，主要經(jīng)糞-口途徑傳播。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、皮膚感覺過敏和肢體疼痛，部分病人可發(fā)生肢體遲緩性癱瘓，重者可導(dǎo)致呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)于小兒，故稱“小兒麻痹癥”接種脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗可有效預(yù)防兒童脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹癥）。與傳統(tǒng)脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗相比，脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗無病毒活性、安全性更佳，覆蓋兒童更廣泛。【接種對象】2月齡及以上嬰幼兒?！窘臃N程序】2、3、4月齡進行基礎(chǔ)免疫，18月齡加強免疫。【常見不良反應(yīng)】個別人接種疫苗后出現(xiàn)注射部位疼痛、紅斑、硬結(jié)，中度出現(xiàn)一過性發(fā)熱，可自行緩解，無需特殊處理?！窘伞恳阎獙σ呙缰腥魏纬煞诌^敏者、發(fā)熱或急性疾病期患者應(yīng)推遲接種。&

4、- 脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗（第2針）接種服務(wù)單 （接種單位留存）以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護人填寫： “免疫金卡”卡號： 兒童姓名： ； 性別： 出生日期： 年 月 日； 聯(lián)系電話： 詳細住址： 本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有、無）接種禁忌癥；兒童家長或監(jiān)護人（簽名： ）同意接種該疫苗。以下內(nèi)容由接種人員填寫： 疫苗廠家： ；疫苗批號： ；接種日期： 年 月 日；接種人員簽名： 脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗（第3針）接種知情同意書 (受種者留存)脊髓灰質(zhì)炎（簡稱脊灰），是由脊髓灰質(zhì)炎病毒感染引起的急性傳染病，主要經(jīng)糞-口途徑傳播。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、皮膚感覺過敏和肢體疼痛，部分病人可發(fā)生肢體遲緩性癱瘓

5、，重者可導(dǎo)致呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)于小兒，故稱“小兒麻痹癥”接種脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗可有效預(yù)防兒童脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹癥）。與傳統(tǒng)脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗相比，脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗無病毒活性、安全性更佳，覆蓋兒童更廣泛?！窘臃N對象】2月齡及以上嬰幼兒。【接種程序】2、3、4月齡進行基礎(chǔ)免疫，18月齡加強免疫。【常見不良反應(yīng)】個別人接種疫苗后出現(xiàn)注射部位疼痛、紅斑、硬結(jié)，中度出現(xiàn)一過性發(fā)熱，可自行緩解，無需特殊處理?！窘伞恳阎獙σ呙缰腥魏纬煞诌^敏者、發(fā)熱或急性疾病期患者應(yīng)推遲接種。&- 脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗（第3針）接種服務(wù)單 （接種單位留存）以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護人填寫： “免疫金卡”卡號

6、： 兒童姓名： ； 性別： 出生日期： 年 月 日； 聯(lián)系電話： 詳細住址： 本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有、無）接種禁忌癥；兒童家長或監(jiān)護人（簽名： ）同意接種該疫苗。以下內(nèi)容由接種人員填寫： 疫苗廠家： ；疫苗批號： ；接種日期： 年 月 日；接種人員簽名： 脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗（第4針）接種知情同意書 (受種者留存)脊髓灰質(zhì)炎（簡稱脊灰），是由脊髓灰質(zhì)炎病毒感染引起的急性傳染病，主要經(jīng)糞-口途徑傳播。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、皮膚感覺過敏和肢體疼痛，部分病人可發(fā)生肢體遲緩性癱瘓，重者可導(dǎo)致呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)于小兒，故稱“小兒麻痹癥”接種脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗可有效預(yù)防兒童脊髓灰質(zhì)炎（

7、小兒麻痹癥）。與傳統(tǒng)脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗相比，脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗無病毒活性、安全性更佳，覆蓋兒童更廣泛。【接種對象】2月齡及以上嬰幼兒?！窘臃N程序】2、3、4月齡進行基礎(chǔ)免疫，18月齡加強免疫?！境Ｒ姴涣挤磻?yīng)】個別人接種疫苗后出現(xiàn)注射部位疼痛、紅斑、硬結(jié)，中度出現(xiàn)一過性發(fā)熱，可自行緩解，無需特殊處理?！窘伞恳阎獙σ呙缰腥魏纬煞诌^敏者、發(fā)熱或急性疾病期患者應(yīng)推遲接種。&- 脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗（第4針）接種服務(wù)單 （接種單位留存）以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護人填寫： “免疫金卡”卡號： 兒童姓名： ； 性別： 出生日期： 年 月 日； 聯(lián)系電話： 詳細住址： 本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒

8、童（有、無）接種禁忌癥；兒童家長或監(jiān)護人（簽名： ）同意接種該疫苗。以下內(nèi)容由接種人員填寫： 疫苗廠家： ；疫苗批號： ；接種日期： 年 月 日；接種人員簽名： Hib疫苗（第1針）接種知情同意書 (受種者留存)b型流感嗜血桿菌(Hib)侵襲性疾病有多種臨床表現(xiàn)形式，如腦炎、會厭炎、敗血癥、蜂窩組織炎、關(guān)節(jié)炎、肺炎、心包炎、脊髓炎等。Hib侵襲性疾病主要發(fā)生在5歲以下的兒童中，通過鼻咽部形成的飛沫傳播。在發(fā)展中國家，Hib侵襲性疾病是引起嬰幼兒死亡的重要原因。接種Hib疫苗是預(yù)防b型流感嗜血桿菌(Hib)侵襲性疾病的有效手段?！窘臃N對象】2月齡5周歲兒童?！窘臃N程序】26月齡兒童：12月注射一

9、次，共3次,18月齡時加強免疫一次。612月齡兒童：12月注射一次，共2次,18月齡時加強免疫一次。15歲兒童：注射一次?！境Ｒ姴涣挤磻?yīng)】個別人接種疫苗后48小時內(nèi)出現(xiàn)注射部位輕微紅腫和疼痛，該反應(yīng)可自行緩解；全身癥狀表現(xiàn)輕微且自行緩解，這些癥狀包括發(fā)熱、食欲不振、煩躁不安、嘔吐、腹瀉及異常啼哭。【禁忌】已知對疫苗中任何成分過敏者及既往接種b型流感嗜血桿菌后有過敏者、有癲癇及驚厥史者、患有腦部疾患者、患腎臟病及心臟病者、對破傷風(fēng)類毒素過敏者均不能接種b型流感嗜血桿菌疫苗。同其它疫苗一樣，患急性嚴重發(fā)熱性疾病者應(yīng)推遲接種b型流感嗜血桿菌疫苗。【注意事項】對由其他型的流感嗜血桿菌引起的疾病或其他病

10、因引起的腦膜炎無效。&- Hib疫苗（第1針）接種服務(wù)單 （接種單位留存）以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護人填寫： “免疫金卡”卡號： 兒童姓名： ； 性別： 出生日期： 年 月 日； 聯(lián)系電話： 詳細住址： 本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有、無）接種禁忌癥；兒童家長或監(jiān)護人（簽名： ）同意接種該疫苗。以下內(nèi)容由接種人員填寫： 疫苗廠家： ；疫苗批號： ；接種日期： 年 月 日；接種人員簽名： Hib疫苗（第2針）接種知情同意書 (受種者留存)b型流感嗜血桿菌(Hib)侵襲性疾病有多種臨床表現(xiàn)形式，如腦炎、會厭炎、敗血癥、蜂窩組織炎、關(guān)節(jié)炎、肺炎、心包炎、脊髓炎等。Hib侵襲性疾病主要發(fā)

11、生在5歲以下的兒童中，通過鼻咽部形成的飛沫傳播。在發(fā)展中國家，Hib侵襲性疾病是引起嬰幼兒死亡的重要原因。接種Hib疫苗是預(yù)防b型流感嗜血桿菌(Hib)侵襲性疾病的有效手段?！窘臃N對象】2月齡5周歲兒童?！窘臃N程序】26月齡兒童：12月注射一次，共3次,18月齡時加強免疫一次。612月齡兒童：12月注射一次，共2次,18月齡時加強免疫一次。15歲兒童：注射一次?！境Ｒ姴涣挤磻?yīng)】個別人接種疫苗后48小時內(nèi)出現(xiàn)注射部位輕微紅腫和疼痛，該反應(yīng)可自行緩解；全身癥狀表現(xiàn)輕微且自行緩解，這些癥狀包括發(fā)熱、食欲不振、煩躁不安、嘔吐、腹瀉及異常啼哭?！窘伞恳阎獙σ呙缰腥魏纬煞诌^敏者及既往接種b型流感嗜血桿菌

12、后有過敏者、有癲癇及驚厥史者、患有腦部疾患者、患腎臟病及心臟病者、對破傷風(fēng)類毒素過敏者均不能接種b型流感嗜血桿菌疫苗。同其它疫苗一樣，患急性嚴重發(fā)熱性疾病者應(yīng)推遲接種b型流感嗜血桿菌疫苗?！咀⒁馐马棥繉τ善渌偷牧鞲惺妊獥U菌引起的疾病或其他病因引起的腦膜炎無效。&- Hib疫苗（第2針）接種服務(wù)單 （接種單位留存）以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護人填寫： “免疫金卡”卡號： 兒童姓名： ； 性別： 出生日期： 年 月 日； 聯(lián)系電話： 詳細住址： 本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有、無）接種禁忌癥；兒童家長或監(jiān)護人（簽名： ）同意接種該疫苗。以下內(nèi)容由接種人員填寫： 疫苗廠家： ；疫苗批號

13、： ；接種日期： 年 月 日；接種人員簽名： Hib疫苗（第3針）接種知情同意書 (受種者留存)b型流感嗜血桿菌(Hib)侵襲性疾病有多種臨床表現(xiàn)形式，如腦炎、會厭炎、敗血癥、蜂窩組織炎、關(guān)節(jié)炎、肺炎、心包炎、脊髓炎等。Hib侵襲性疾病主要發(fā)生在5歲以下的兒童中，通過鼻咽部形成的飛沫傳播。在發(fā)展中國家，Hib侵襲性疾病是引起嬰幼兒死亡的重要原因。接種Hib疫苗是預(yù)防b型流感嗜血桿菌(Hib)侵襲性疾病的有效手段?！窘臃N對象】2月齡5周歲兒童?！窘臃N程序】26月齡兒童：12月注射一次，共3次,18月齡時加強免疫一次。612月齡兒童：12月注射一次，共2次,18月齡時加強免疫一次。15歲兒童：注射

14、一次?！境Ｒ姴涣挤磻?yīng)】個別人接種疫苗后48小時內(nèi)出現(xiàn)注射部位輕微紅腫和疼痛，該反應(yīng)可自行緩解；全身癥狀表現(xiàn)輕微且自行緩解，這些癥狀包括發(fā)熱、食欲不振、煩躁不安、嘔吐、腹瀉及異常啼哭。【禁忌】已知對疫苗中任何成分過敏者及既往接種b型流感嗜血桿菌后有過敏者、有癲癇及驚厥史者、患有腦部疾患者、患腎臟病及心臟病者、對破傷風(fēng)類毒素過敏者均不能接種b型流感嗜血桿菌疫苗。同其它疫苗一樣，患急性嚴重發(fā)熱性疾病者應(yīng)推遲接種b型流感嗜血桿菌疫苗。【注意事項】對由其他型的流感嗜血桿菌引起的疾病或其他病因引起的腦膜炎無效。&- Hib疫苗（第3針）接種服務(wù)單 （接種單位留存）以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護人填寫：

15、“免疫金卡”卡號： 兒童姓名： ； 性別： 出生日期： 年 月 日； 聯(lián)系電話： 詳細住址： 本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有、無）接種禁忌癥；兒童家長或監(jiān)護人（簽名： ）同意接種該疫苗。以下內(nèi)容由接種人員填寫： 疫苗廠家： ；疫苗批號： ；接種日期： 年 月 日；接種人員簽名： Hib疫苗（第4針）接種知情同意書 (受種者留存)b型流感嗜血桿菌(Hib)侵襲性疾病有多種臨床表現(xiàn)形式，如腦炎、會厭炎、敗血癥、蜂窩組織炎、關(guān)節(jié)炎、肺炎、心包炎、脊髓炎等。Hib侵襲性疾病主要發(fā)生在5歲以下的兒童中，通過鼻咽部形成的飛沫傳播。在發(fā)展中國家，Hib侵襲性疾病是引起嬰幼兒死亡的重要原因。接種Hib

16、疫苗是預(yù)防b型流感嗜血桿菌(Hib)侵襲性疾病的有效手段?！窘臃N對象】2月齡5周歲兒童?！窘臃N程序】26月齡兒童：12月注射一次，共3次,18月齡時加強免疫一次。612月齡兒童：12月注射一次，共2次,18月齡時加強免疫一次。15歲兒童：注射一次?！境Ｒ姴涣挤磻?yīng)】個別人接種疫苗后48小時內(nèi)出現(xiàn)注射部位輕微紅腫和疼痛，該反應(yīng)可自行緩解；全身癥狀表現(xiàn)輕微且自行緩解，這些癥狀包括發(fā)熱、食欲不振、煩躁不安、嘔吐、腹瀉及異常啼哭。【禁忌】已知對疫苗中任何成分過敏者及既往接種b型流感嗜血桿菌后有過敏者、有癲癇及驚厥史者、患有腦部疾患者、患腎臟病及心臟病者、對破傷風(fēng)類毒素過敏者均不能接種b型流感嗜血桿菌疫苗

17、。同其它疫苗一樣，患急性嚴重發(fā)熱性疾病者應(yīng)推遲接種b型流感嗜血桿菌疫苗?！咀⒁馐马棥繉τ善渌偷牧鞲惺妊獥U菌引起的疾病或其他病因引起的腦膜炎無效。&- Hib疫苗（第4針）接種服務(wù)單 （接種單位留存）以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護人填寫： “免疫金卡”卡號： 兒童姓名： ； 性別： 出生日期： 年 月 日； 聯(lián)系電話： 詳細住址： 本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有、無）接種禁忌癥；兒童家長或監(jiān)護人（簽名： ）同意接種該疫苗。以下內(nèi)容由接種人員填寫： 疫苗廠家： ；疫苗批號： ；接種日期： 年 月 日；接種人員簽名： 白百破+滅活脊灰+HIB五聯(lián)疫苗疫苗（第1針）接種知情同意書 (受種者

18、留存)百日咳常引起嬰幼兒驚厥和窒息，多發(fā)生在6月齡以內(nèi)，是嬰幼兒死亡的一個重要原因；白喉可誘發(fā)呼吸道阻塞并引發(fā)全身感染，嚴重時患兒可死于中毒性心肌炎，病死率超過10%；破傷風(fēng)是致死性的感染性疾病，嬰幼兒如不住院和接受加強治療，死亡率幾乎可達100%；脊髓灰質(zhì)炎無特效治療方法，一旦癱瘓將造成終身殘疾；Hib是引起細菌性腦膜炎和兒童肺炎的主要致病菌，2歲以下的兒童特別是嬰兒最易感染。白百破+滅活脊灰+HIB五聯(lián)疫苗可同時預(yù)防百日咳、白喉、破傷風(fēng)、脊髓灰質(zhì)炎和b型流感嗜血桿菌引起的疾病，與以往單苗相比減少了接種針次，降低了副反應(yīng)發(fā)生的概率，更加安全有效?！窘臃N對象】2月齡及以上的嬰幼兒?！窘臃N程序】

19、2、3、4月齡進行3劑次基礎(chǔ)免疫，18月齡進行1劑加強免疫?！境Ｒ姴涣挤磻?yīng)】個別人接種疫苗后48小時內(nèi)出現(xiàn)注射部位輕微紅腫和疼痛，全身癥狀有發(fā)熱、食欲不振、煩躁不安、嘔吐、腹瀉及異常啼哭，上述反應(yīng)絕大多數(shù)可自行緩解?！窘伞恳阎獙σ呙缰腥魏纬煞诌^敏者；患有進行性腦病者；以前接種百日咳疫苗后7天內(nèi)患過腦病者；發(fā)熱或急性疾病期間必須推遲接種。&- 白百破+滅活脊灰+HIB五聯(lián)疫苗疫苗（第1針）接種知情同意書 （接種單位留存）以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護人填寫： “免疫金卡”卡號： 兒童姓名： ； 性別： 出生日期： 年 月 日； 聯(lián)系電話： 詳細住址： 本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有、

20、無）接種禁忌癥；兒童家長或監(jiān)護人（簽名： ）同意接種該疫苗。以下內(nèi)容由接種人員填寫： 疫苗廠家： ；疫苗批號： ；接種日期： 年 月 日；接種人員簽名： 白百破+滅活脊灰+HIB五聯(lián)疫苗疫苗（第2針）接種知情同意書 (受種者留存)百日咳常引起嬰幼兒驚厥和窒息，多發(fā)生在6月齡以內(nèi)，是嬰幼兒死亡的一個重要原因；白喉可誘發(fā)呼吸道阻塞并引發(fā)全身感染，嚴重時患兒可死于中毒性心肌炎，病死率超過10%；破傷風(fēng)是致死性的感染性疾病，嬰幼兒如不住院和接受加強治療，死亡率幾乎可達100%；脊髓灰質(zhì)炎無特效治療方法，一旦癱瘓將造成終身殘疾；Hib是引起細菌性腦膜炎和兒童肺炎的主要致病菌，2歲以下的兒童特別是嬰兒最易

21、感染。白百破+滅活脊灰+HIB五聯(lián)疫苗可同時預(yù)防百日咳、白喉、破傷風(fēng)、脊髓灰質(zhì)炎和b型流感嗜血桿菌引起的疾病，與以往單苗相比減少了接種針次，降低了副反應(yīng)發(fā)生的概率，更加安全有效。【接種對象】2月齡及以上的嬰幼兒。【接種程序】2、3、4月齡進行3劑次基礎(chǔ)免疫，18月齡進行1劑加強免疫。【常見不良反應(yīng)】個別人接種疫苗后48小時內(nèi)出現(xiàn)注射部位輕微紅腫和疼痛，全身癥狀有發(fā)熱、食欲不振、煩躁不安、嘔吐、腹瀉及異常啼哭，上述反應(yīng)絕大多數(shù)可自行緩解?！窘伞恳阎獙σ呙缰腥魏纬煞诌^敏者；患有進行性腦病者；以前接種百日咳疫苗后7天內(nèi)患過腦病者；發(fā)熱或急性疾病期間必須推遲接種。&- 白百破+滅活脊灰+HI

22、B五聯(lián)疫苗疫苗（第2針）接種知情同意書 （接種單位留存）以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護人填寫： “免疫金卡”卡號： 兒童姓名： ； 性別： 出生日期： 年 月 日； 聯(lián)系電話： 詳細住址： 本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有、無）接種禁忌癥；兒童家長或監(jiān)護人（簽名： ）同意接種該疫苗。以下內(nèi)容由接種人員填寫： 疫苗廠家： ；疫苗批號： ；接種日期： 年 月 日；接種人員簽名： 白百破+滅活脊灰+HIB五聯(lián)疫苗疫苗（第3針）接種知情同意書 (受種者留存)百日咳常引起嬰幼兒驚厥和窒息，多發(fā)生在6月齡以內(nèi)，是嬰幼兒死亡的一個重要原因；白喉可誘發(fā)呼吸道阻塞并引發(fā)全身感染，嚴重時患兒可死于中毒性心肌炎，病

23、死率超過10%；破傷風(fēng)是致死性的感染性疾病，嬰幼兒如不住院和接受加強治療，死亡率幾乎可達100%；脊髓灰質(zhì)炎無特效治療方法，一旦癱瘓將造成終身殘疾；Hib是引起細菌性腦膜炎和兒童肺炎的主要致病菌，2歲以下的兒童特別是嬰兒最易感染。白百破+滅活脊灰+HIB五聯(lián)疫苗可同時預(yù)防百日咳、白喉、破傷風(fēng)、脊髓灰質(zhì)炎和b型流感嗜血桿菌引起的疾病，與以往單苗相比減少了接種針次，降低了副反應(yīng)發(fā)生的概率，更加安全有效?！窘臃N對象】2月齡及以上的嬰幼兒?！窘臃N程序】2、3、4月齡進行3劑次基礎(chǔ)免疫，18月齡進行1劑加強免疫?！境Ｒ姴涣挤磻?yīng)】個別人接種疫苗后48小時內(nèi)出現(xiàn)注射部位輕微紅腫和疼痛，全身癥狀有發(fā)熱、食欲不

24、振、煩躁不安、嘔吐、腹瀉及異常啼哭，上述反應(yīng)絕大多數(shù)可自行緩解?！窘伞恳阎獙σ呙缰腥魏纬煞诌^敏者；患有進行性腦病者；以前接種百日咳疫苗后7天內(nèi)患過腦病者；發(fā)熱或急性疾病期間必須推遲接種。&- 白百破+滅活脊灰+HIB五聯(lián)疫苗疫苗（第3針）接種知情同意書 （接種單位留存）以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護人填寫： “免疫金卡”卡號： 兒童姓名： ； 性別： 出生日期： 年 月 日； 聯(lián)系電話： 詳細住址： 本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有、無）接種禁忌癥；兒童家長或監(jiān)護人（簽名： ）同意接種該疫苗。以下內(nèi)容由接種人員填寫： 疫苗廠家： ；疫苗批號： ；接種日期： 年 月 日；接種人員簽名：

25、 白百破+滅活脊灰+HIB五聯(lián)疫苗疫苗（第4針）接種知情同意書 (受種者留存)百日咳常引起嬰幼兒驚厥和窒息，多發(fā)生在6月齡以內(nèi)，是嬰幼兒死亡的一個重要原因；白喉可誘發(fā)呼吸道阻塞并引發(fā)全身感染，嚴重時患兒可死于中毒性心肌炎，病死率超過10%；破傷風(fēng)是致死性的感染性疾病，嬰幼兒如不住院和接受加強治療，死亡率幾乎可達100%；脊髓灰質(zhì)炎無特效治療方法，一旦癱瘓將造成終身殘疾；Hib是引起細菌性腦膜炎和兒童肺炎的主要致病菌，2歲以下的兒童特別是嬰兒最易感染。白百破+滅活脊灰+HIB五聯(lián)疫苗可同時預(yù)防百日咳、白喉、破傷風(fēng)、脊髓灰質(zhì)炎和b型流感嗜血桿菌引起的疾病，與以往單苗相比減少了接種針次，降低了副反應(yīng)

26、發(fā)生的概率，更加安全有效?！窘臃N對象】2月齡及以上的嬰幼兒?！窘臃N程序】2、3、4月齡進行3劑次基礎(chǔ)免疫，18月齡進行1劑加強免疫?！境Ｒ姴涣挤磻?yīng)】個別人接種疫苗后48小時內(nèi)出現(xiàn)注射部位輕微紅腫和疼痛，全身癥狀有發(fā)熱、食欲不振、煩躁不安、嘔吐、腹瀉及異常啼哭，上述反應(yīng)絕大多數(shù)可自行緩解?！窘伞恳阎獙σ呙缰腥魏纬煞诌^敏者；患有進行性腦病者；以前接種百日咳疫苗后7天內(nèi)患過腦病者；發(fā)熱或急性疾病期間必須推遲接種。&- 白百破+滅活脊灰+HIB五聯(lián)疫苗疫苗（第4針）接種知情同意書 （接種單位留存）以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護人填寫： “免疫金卡”卡號： 兒童姓名： ； 性別： 出生日期： 年 月

27、 日； 聯(lián)系電話： 詳細住址： 本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有、無）接種禁忌癥；兒童家長或監(jiān)護人（簽名： ）同意接種該疫苗。以下內(nèi)容由接種人員填寫： 疫苗廠家： ；疫苗批號： ；接種日期： 年 月 日；接種人員簽名： 輪狀病毒疫苗（第1劑）接種知情同意書 (受種者留存) 輪狀病毒感染主要引起輪狀病毒感染性腹瀉，常年均可發(fā)病，流行高峰多在秋冬季，可引起患兒脫水、電解質(zhì)紊亂、嚴重者可導(dǎo)致死亡。接種輪狀病毒疫苗是預(yù)防輪狀病毒感染性腹瀉的有效手段?！窘臃N對象】2月齡3周歲兒童?！窘臃N程序】2月齡3周歲兒童每年接種1次即可?！境Ｒ姴涣挤磻?yīng)】個別人偶有低熱、嘔吐、腹瀉等輕微反應(yīng)，多為一過性，一般無

28、需特殊處理?！窘伞勘酒方糜谝阎獙σ呙绲娜魏谓M份過敏者；身體不適，發(fā)熱，腋溫37.5以上者；急性傳染病或其它嚴重疾患者；免疫缺陷和接受免疫抑制治療者?！咀⒁馐马棥渴褂帽疽呙缜啊⒑箜毰c使用其他疫苗或免疫球蛋白間隔2周以上；請勿使用熱開水送服以免影響疫苗免疫效果。&- 輪狀病毒疫苗（第1劑）接種服務(wù)單 （接種單位留存）以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護人填寫： “免疫金卡”卡號： 兒童姓名： ； 性別： 出生日期： 年 月 日； 聯(lián)系電話： 詳細住址： 本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有、無）接種禁忌癥；兒童家長或監(jiān)護人（簽名： ）同意接種該疫苗。以下內(nèi)容由接種人員填寫： 疫苗廠家： ；疫苗批

29、號： ；接種日期： 年 月 日；接種人員簽名： 輪狀病毒疫苗（第2劑）接種知情同意書 (受種者留存) 輪狀病毒感染主要引起輪狀病毒感染性腹瀉，常年均可發(fā)病，流行高峰多在秋冬季，可引起患兒脫水、電解質(zhì)紊亂、嚴重者可導(dǎo)致死亡。接種輪狀病毒疫苗是預(yù)防輪狀病毒感染性腹瀉的有效手段?！窘臃N對象】2月齡3周歲兒童?！窘臃N程序】2月齡3周歲兒童每年接種1次即可?！境Ｒ姴涣挤磻?yīng)】個別人偶有低熱、嘔吐、腹瀉等輕微反應(yīng)，多為一過性，一般無需特殊處理?！窘伞勘酒方糜谝阎獙σ呙绲娜魏谓M份過敏者；身體不適，發(fā)熱，腋溫37.5以上者；急性傳染病或其它嚴重疾患者；免疫缺陷和接受免疫抑制治療者?！咀⒁馐马棥渴褂帽疽呙缜?、

30、后須與使用其他疫苗或免疫球蛋白間隔2周以上；請勿使用熱開水送服以免影響疫苗免疫效果。&- 輪狀病毒疫苗（第2劑）接種服務(wù)單 （接種單位留存）以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護人填寫： “免疫金卡”卡號： 兒童姓名： ； 性別： 出生日期： 年 月 日； 聯(lián)系電話： 詳細住址： 本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有、無）接種禁忌癥；兒童家長或監(jiān)護人（簽名： ）同意接種該疫苗。以下內(nèi)容由接種人員填寫： 疫苗廠家： ；疫苗批號： ；接種日期： 年 月 日；接種人員簽名： 輪狀病毒疫苗（第3劑）接種知情同意書 (受種者留存) 輪狀病毒感染主要引起輪狀病毒感染性腹瀉，常年均可發(fā)病，流行高峰多在秋冬季，可

31、引起患兒脫水、電解質(zhì)紊亂、嚴重者可導(dǎo)致死亡。接種輪狀病毒疫苗是預(yù)防輪狀病毒感染性腹瀉的有效手段?！窘臃N對象】2月齡3周歲兒童?！窘臃N程序】2月齡3周歲兒童每年接種1次即可?！境Ｒ姴涣挤磻?yīng)】個別人偶有低熱、嘔吐、腹瀉等輕微反應(yīng)，多為一過性，一般無需特殊處理?！窘伞勘酒方糜谝阎獙σ呙绲娜魏谓M份過敏者；身體不適，發(fā)熱，腋溫37.5以上者；急性傳染病或其它嚴重疾患者；免疫缺陷和接受免疫抑制治療者。【注意事項】使用本疫苗前、后須與使用其他疫苗或免疫球蛋白間隔2周以上；請勿使用熱開水送服以免影響疫苗免疫效果。&- 輪狀病毒疫苗（第3劑）接種服務(wù)單 （接種單位留存）以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護人填寫

32、： “免疫金卡”卡號： 兒童姓名： ； 性別： 出生日期： 年 月 日； 聯(lián)系電話： 詳細住址： 本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有、無）接種禁忌癥；兒童家長或監(jiān)護人（簽名： ）同意接種該疫苗。以下內(nèi)容由接種人員填寫： 疫苗廠家： ；疫苗批號： ；接種日期： 年 月 日；接種人員簽名： 水痘疫苗接種知情同意書 (受種者留存) 水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的呼吸道傳染病，以成群的皰疹為特征。且原發(fā)感染后，病毒在體內(nèi)未被清除，而是潛伏存在，可被再次激活而引起復(fù)發(fā)性疾病。初次感染水痘-帶狀皰疹病毒即為水痘，而潛伏的病毒被激活后則為帶狀皰疹，后者多見于成人，以沿身體周圍神經(jīng)分布成簇狀疼痛性水皰為

33、特征。通常還伴有發(fā)熱，最常見的并發(fā)癥是皮膚感染、水痘病毒性肺炎和腦炎。接種水痘疫苗是預(yù)防水痘-帶狀皰疹的有效手段?！窘臃N對象】適用于112歲健康水痘易感者?！窘臃N程序】1歲以上易感人群接種1針即可。【常見不良反應(yīng)】個別人在接種24小時內(nèi)在注射部位可能發(fā)生發(fā)紅、腫脹、疼痛/觸痛、瘙癢等，在多數(shù)情況下于23天內(nèi)自動消失。【禁忌】本品禁用于已知對疫苗的任何組份過敏者、患嚴重疾患、慢性病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者；禁用于免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。禁用于有先天性免疫病史或密切接觸的家庭成員中有先天性免疫疾病史者；禁用于對腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者?！咀⒁馐马棥孔⑸溥^免疫

34、球蛋白者，至少應(yīng)間隔1個月后，方可接種本疫苗。&- 水痘疫苗接種服務(wù)單 （接種單位留存）以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護人填寫： “免疫金卡”卡號： 兒童姓名： ； 性別： 出生日期： 年 月 日； 聯(lián)系電話： 詳細住址： 本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有、無）接種禁忌癥；兒童家長或監(jiān)護人（簽名： ）同意接種該疫苗。以下內(nèi)容由接種人員填寫： 疫苗廠家： ；疫苗批號： ；接種日期： 年 月 日；接種人員簽名： 肺炎疫苗（第1針）接種知情同意書 (受種者留存) 肺炎鏈球菌，即肺炎球菌，是世界范圍內(nèi)引發(fā)疾病和死亡的主要原因。對兒童而言，肺炎球菌的感染是最常見的住院及死亡原因，還是中耳炎的主要細

35、菌病因。對成年人而言，被列為肺炎的第一細菌病因，而且是造成細菌性腦膜炎的最主要的原因。接種23價肺炎疫苗是預(yù)防最常見的23種血清型肺炎球菌感染性疾病的有效手段?！窘臃N對象】2歲以上的兒童、65歲以上的老人、慢性病患者，免疫缺陷者、艾滋病感染者、解剖學(xué)或功能性的無脾者、醫(yī)務(wù)工作者等易感人群?！窘臃N程序】2歲以上易感人群每5年接種1針即可?！境Ｒ姴涣挤磻?yīng)】個別人接種24小時內(nèi)在注射部位可能發(fā)生發(fā)紅、腫脹、疼痛/觸痛、瘙癢等，在多數(shù)情況下于23天內(nèi)自動消失。【禁忌】本品禁用于已知對疫苗的任何組份過敏者、患嚴重疾患、慢性病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者；禁用于正在接受免疫抑制治療者。&- 肺炎疫苗（第1

36、針）接種服務(wù)單 （接種單位留存）以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護人填寫： “免疫金卡”卡號： 兒童姓名： ； 性別： 出生日期： 年 月 日； 聯(lián)系電話： 詳細住址： 本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有、無）接種禁忌癥；兒童家長或監(jiān)護人（簽名： ）同意接種該疫苗。以下內(nèi)容由接種人員填寫： 疫苗廠家： ；疫苗批號： ；接種日期： 年 月 日；接種人員簽名： 肺炎疫苗（第2針）接種知情同意書 (受種者留存) 肺炎鏈球菌，即肺炎球菌，是世界范圍內(nèi)引發(fā)疾病和死亡的主要原因。對兒童而言，肺炎球菌的感染是最常見的住院及死亡原因，還是中耳炎的主要細菌病因。對成年人而言，被列為肺炎的第一細菌病因，而且是造成細菌性

37、腦膜炎的最主要的原因。接種23價肺炎疫苗是預(yù)防最常見的23種血清型肺炎球菌感染性疾病的有效手段?！窘臃N對象】2歲以上的兒童、65歲以上的老人、慢性病患者，免疫缺陷者、艾滋病感染者、解剖學(xué)或功能性的無脾者、醫(yī)務(wù)工作者等易感人群。【接種程序】2歲以上易感人群每5年接種1針即可。【常見不良反應(yīng)】個別人接種24小時內(nèi)在注射部位可能發(fā)生發(fā)紅、腫脹、疼痛/觸痛、瘙癢等，在多數(shù)情況下于23天內(nèi)自動消失。【禁忌】本品禁用于已知對疫苗的任何組份過敏者、患嚴重疾患、慢性病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者；禁用于正在接受免疫抑制治療者。&- 肺炎疫苗（第2針）接種服務(wù)單 （接種單位留存）以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護人填寫：

38、 “免疫金卡”卡號： 兒童姓名： ； 性別： 出生日期： 年 月 日； 聯(lián)系電話： 詳細住址： 本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有、無）接種禁忌癥；兒童家長或監(jiān)護人（簽名： ）同意接種該疫苗。以下內(nèi)容由接種人員填寫： 疫苗廠家： ；疫苗批號： ；接種日期： 年 月 日；接種人員簽名： 重組乙型肝炎疫苗（第1針）接種知情同意書 (受種者留存)乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)展為肝硬化和肝癌。接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的有效手段?！窘臃N對象】所有健康乙肝易感人群

39、?！窘臃N程序】接種3劑，第0、1、6個月各接種1劑?！境Ｒ姴涣挤磻?yīng)】個別人接種疫苗后24小時內(nèi)，在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于23天內(nèi)自行消失?！窘伞浚?）已知對該疫苗所含任何成分，包括輔料以及甲醛過敏者；（2）患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者；（3）患未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者?！咀⒁馐马棥勘疽呙绮荒茴A(yù)防除乙肝病毒以外的病原體導(dǎo)致的肝炎。&- 重組乙型肝炎疫苗（第1針）接種服務(wù)單 （接種單位留存）以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護人填寫： “免疫金卡”卡號： 兒童姓名： ； 性別： 出生日期： 年 月 日； 聯(lián)系電話： 詳細住址： 本人已閱讀該疫苗

40、接種告知書，該兒童（有、無）接種禁忌癥；兒童家長或監(jiān)護人（簽名： ）同意接種該疫苗。以下內(nèi)容由接種人員填寫： 疫苗廠家： ；疫苗批號： ；接種日期： 年 月 日；接種人員簽名： 重組乙型肝炎疫苗（第2針）接種知情同意書 (受種者留存)乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)展為肝硬化和肝癌。接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的有效手段?！窘臃N對象】所有健康乙肝易感人群。【接種程序】接種3劑，第0、1、6個月各接種1劑?！境Ｒ姴涣挤磻?yīng)】個別人接種疫苗后24小時內(nèi)，在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于23天內(nèi)自行消失?！窘伞浚?）已知對該疫苗所含任何成分，包括輔料以及甲醛過敏者；（2）患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者；（3）患未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。【注意事項】本疫苗不能預(yù)防除乙肝病毒以外的病原體導(dǎo)致的肝炎。&am